Obat Prolanis 2020

DAFTAR OBAT PROLANIS (TIDAK TERMASUK KEMOTERAPI INJEKSI)
NO NAMA OBAT HARGA RETRIKSI

1 ABILIFY DISCMELT 10 MG Aripiprazol tab discmelt 10 mg 23,034 Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa. Maks 30 tab/bulan.
2 ABILIFY DISCMELT 15 MG Aripiprazol tab discmelt 15 mg 32,400 Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa Maks. 30 tab/bln
3 ABILIFY Oral Solution Aripiprazol Sirup 1 mg/mL,btl 150 mL 492,698 Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa. Maks 5 btl/bln
4 ACTRAPID HM PENFILL Bpha Human insulin fast acting 100 80,502 Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari.
UI/mL, 3mL
5 ACTRAPID HM VIAL Bpha Human insulin fast acting vial 10 144,763 Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari.
ml
6 Adalat Oros Bayr 30 mg tab oros 30 mg 3,948 Maks. 30 tab/bulan
7 Akarbose 100 Dexa tab 100 mg 831 Maks 90 tab/bln
8 Akarbose 50 Dexa tab 50 mg 600 Maks 90 tab/bln
9 Allopurinol 100 Mers tab 100 mg 105 Tidak untuk nyeri akut. Maks 30 tab/bln
10 Alprazolam 0.25 Dexa tab 0,25 mg 316 a. Hny dpt diresepkan oleh Dr SpKJ dan Internis Psikosomatik; b. Hanya untuk kasus panic attack, panic disorder c. Peresepan
oleh Dr SP.PD maks 5 hari/bulan. Maks 2 minggu/kasus, 30 tab/bulan
11 Alprazolam 0.5 Mers tab 0,5 mg 94 a. Hny dpt diresepkan oleh Dr SpKJ dan Internis Psikosomatik; b. Hanya untuk kasus panic attack, panic disorder c. Peresepan
12 Alprazolam 1 Mers tab 1 mg 128 a. Hny dpt diresepkan oleh Dr SpKJ dan Internis Psikosomatik; b. Hanya untuk kasus panic attack, panic disorder c. Peresepan
13 Aminopyline Mari 200 mg 95 NULL
14 Amitriptyline Infa 25 mg 167 Maks 60 tab/bulan.
15 Amlodipin 10 Temp tab 10 mg 99 Untuk angina dengan bradiaritmia dan antihipertensi. Maks. 30 tab/bln
16 Amlodipin 5 Temp tab 5 mg 75 a. Untuk angina dengan bradiaritmia; b. untuk antihipertensi. Maks 30 tab/bulan
17 Apidra Solostar 1000 Aven inj 100 UI/ml, vial @ 10 mL 210,014 Pada kondisi khusus (misal: perioperatif) maka DM tipe 2 dapat langsung diberikan insulin. Dalam kondisi tertentu, Dokter di
Faskes Tk. 1 dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari
18 Apidra Solostar Aven inj 100 UI/ml, pen @ 3ml 87,000 Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari.
19 Arimidex Anastrozol 1 Asca tab 1 mg 5,980 Dapat digunakan untuk kanker payudara post menopause dengan pemeriksaan reseptor estrogen/progesteron positif. Maks
30 tab/bulan.
20 Aromasin Pfiz 25 mg tab 25 mg 43,000 Dpt digunakan untk kanker payudara post menopause, ER dan/atau PR positif. Maks 30 tab/bln
21 Asam asetilsalisilat (asetosal) 100 SK2018 tab sal 100 mg 133 Maks 30 tab/bln
22 Asam Folat 1 Mari tab 1 mg 75 NULL

23 Asam Ursodeoksikholik 250 Dexa tab 250 mg 2,268 NULL
24 Asetazolamid 250 mg SK2018 tab 250 mg 2,600 a.Tdk u/jgk pnjg b. Hati2 pd px dgn ggn ginjal c.sbg penanganan awal di PKM pd px glaukoma akut sblm dirujuk. Maks 50
tab/bulan, utk glaukoma akut:1 mgg (paket CBG)
25 Atovastatin 10 mg Lapi tab 10 mg 1,100 Maks pemberian adalah selama 3 bulan.Pasien ASCVD (post PCI, CABG, stroke iskemi dan/atau PAD, pasca infark) yang
dibuktikan dengan EKG atau MSCT atau riwayat angiografi. Target LDL adalah = 70 mg/dL, yang harus diperiksa setiap 3 bulan.
Maks 30 tab/bul
26 Atovastatin 20 Ferr tab 20 mg 835 Maks pemberian adalah selama 3 bulan.Pasien ASCVD (post PCI, CABG, stroke iskemi dan/atau PAD, pasca infark) yang
dibuktikan dengan EKG atau MSCT atau riwayat angiografi. Target LDL adalah = 70 mg/dL, yang harus diperiksa setiap 3 bulan.
Maks 30 tab/bul
27 Avodart 0.5 Gski Dutasterid Kap lunak 0,5 mg 4,935 Maks 30 tab/bulan
28 Basaglar Analog insulin Bayr inj 100 UI/ml, pen @ 3ml 83,950 Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari.
29 Berotec Boeh 100 mcg/puff inh 200 dosis 83,190 Hanya untuk serangan asma akut. Maks 1 tbg/bulan
30 Berotec Solution Boeh 0,1% Boeh btl 50 mL 130,190 Hanya untuk serangan asma akut. Maks 1 tbg/bulan
31 Betahistine mesilat 6 mg Dexa tab 6 mg 110 a. Hny utk sindrom meniere n vertigo perifer. b. Utk sindrom meniere n vertigo non BPPV di F TK 2 dan3. Maks BPPV 1 mggu.
Non BPPV 30tab/bln
32 Betaksolol 0.5% SK2018 tts mata 0.5% 20,800 Maks 1 btl/kasus
33 Binecap Kapesitabin 500 mg Ferr tab 500 mg 18,033 a. Untuk kanker kolorektal; b. untuk kanker payudara metastatik setelah gagal dengan terapi lain. Maks 2500 mg/m2/hari
selama 2 minggu diulang tiap 3 minggu
34 Bioprexum Dava tab 5 mg 2,706 Maks 60 tab/bln
35 Bisoprolol 5 Nove tab 5 mg 252 a. Untuk kasus HT. Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai dari dosis terkecil hingga
tercapai dosis dengan outcome tekanan darah terbaik. b. untuk gagal jantung kronis dgn penurunan fs ventrikular sistolik yang
sd
36 Bricasma Turbuhaler Asca 0,5 mg turbu 100 dosis 62,161 Hanya untuk serangan asma akut dan/atau PPOK. Maks 1 tbg/bln
37 Brilinta 90 Asca tab 90 mg 8,323 Untuk pasien kasus PCI dengan Acute Coronary Syndrome (ACS). 60 tab/bulan maks 1 th
38 Bronsolvan 150 Kalb Teofilin tab 150 mg 315 NULL
39 Candesartan Cilexetil 16 Dexa 16 mg tab 16 mg 943 Utk pasien yg tlh mendapat ACE inhibitor sebelumnya sekurang2nya 1 bln dan mengalami intoleransi thdp ACE inhibitor yg
dibuktikan dgn melampirkan resep sebelumnya. Maks 30 tab/bulan.
40 Candesartan Cilexetil 8 Dexa tab 8 mg 545 Utk pasien yg tlh mendapat ACE inhibitor sebelumnya sekurang2nya 1 bln dan mengalami intoleransi thdp ACE inhibitor yg
41 Captopril 12.5 Kifa tab scored 12,5 mg 66 Maks 90 tab/bln
42 Clopidogrel 75 Dexa tab 75 mg 1,404 Sesuai Fornas. Saat akan dilakukan tindakan PTCA diberikan 4-8 tab. Maintenance: 1 tab/hari selama 1 tahun.
43 Clozapine 100 Dexa 100 mg 3,622 a. Hanya untuk pengobatan psikosis yang sudah resisten terhadap antipsikotik lain, b.untuk skizofrenia yang
resisten/intoleran, c. lakukan cek leukosit secara berkala (hati-hati agranulositosis. Maks 90 tab/bulan.
44 Clozapine 25 Dexa tab 25 mg 1,121 Hanya untuk pengobatan psikosis yang sudah resisten terhadapantipsikotik lain. Maks 60 tab/bln
45 Colcitine 500 Imph tab 500 mcg 2,299 Maks 30 tab/bulan
46 Coralan 5 Dava tab 5 mg 7,260 Hanya dapat digunakan untuk pasien dengan ejection fraction < 35%. Bisa untuk Antiangina, penggunaan sesuai Fornas. Maks
60 tab/ bulan. Utk angina 60 tab/bln maks 3 bln
47 Depakote Abbt 250 mg tab salut 250 mg 1,200 Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general epilepsy) maks 90 tab/bulan. Untuk gangguan bipolar 60 tab/bln
48 Depakote ER 250 Abbt Natrium Valproat tab ER 250 mg 2,954 Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general epilepsy). Maks 120 tab/bulan. Untuk gangguan bipolar 60 tab/bln
49 Depakote ER 500 Abbt Natrium Valproat tab 500 mg 5,928 Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general epilepsy) Maks 60 tab/bulan. Untuk gangguan bipolar maks 60 tab/bln
50 Diamicron MR 60 Dava tab 60 mg 3,014 Maks 30 tab/bln

51 Diazepam 2 mg Yari tab 2 mg 86 Maks 30 tab/bln
52 Diazepam 5 Mers tab 5 mg 114 Maks 30 tab/bln
53 Digoksin 0.25 Yari tab 0,25 mg 104 Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau sinus takikardia. Maks 30 tab/bln
54 Diltiazem 30 Kifa tab 30 mg 142 Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai dari dosis terkecil hingga tercapai dosis
dengan outcome tekanan darah terbaik. Maks 90 tab/bulan
55 Donepezil Eter tab 5 mg 1,760 Hanya untuk demensia alzheimer ringan sampai sedang.Hanya diresepkan oleh neurologi brdsrkn pemeriksaan
neurobehaviour. Maks 30 tab/bulan
56 Dopamet 250 Acta tab 250 mg 946 Selektif untuk wanita hamil. Maks 90 tab/bulan selama hamil.
57 Dorner 20 Ciph tab 20 mcg 4,873 Untuk hipertensi pulmonal. Maks untuk 90 tab/bln
58 Euthyrox 100 Merc tab 100 mcg 1,072 Maks 60 tab/bln
59 Euthyrox 50 Merc Tab 50 mcg 771 Untuk substitusi 150-200 mcg/hari. Maks 90 tab/bulan.
60 Ezelin Kalb Analog insulin long acting inj 100 IU/mL, pen 3 83,950 Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari.
mL
61 Fenitoin Ikap kaps 100 mg 158 Maks 120 kaps/bulan
62 Fenobarbital 100 SK2018 tab 100 mg 242 Maks 60 tab/bln
63 Fenobarbital Kifa tab 30 mg 171 Maks 120 tab/bulan.
64 Fenofibrat 100 Hexp tab 100 mg 1,191 a) Hanya utk hipertrigliseridemia dgn kadar trigliserida > 250 mg/dL. b) Pemeriksaan trigliserida dilakukan pd pasien yg tlh
menjalani puasa. Maks 30 tab/bulan
65 Fenofibrat 300 Hexp tab 300 mg 1,446 a) Hanya utk hipertrigliseridemia dgn kadar trigliserida > 250 mg/dL. b) Pemeriksaan trigliserida dilakukan pd pasien yg tlh
66 Furosemide 40 Kifa tab 40 mg 82 Maks 120 tab/bulan.
67 Gabapentin 300 Nove kaps 300 mg 1,067 Hanya untuk neuralgia pascaherpes atau nyeri neuropati diabetikum.. Maks kaps 30/bln
68 Glibenklamide Infa 5 mg 119 Dosis maks 15 mg per hari. Maks 90 tab/bulan.
69 Gliclazide 80 Temp tab 80 mg 235 Maks 60 tab/bln
70 Gliklazid 30 SK2018 tab SR 30 mg 2,260 Maks 30 tab/bln
71 Glikuidon 30 Dexa tab 30 mg 1,140 Maks 90 tab/bulan.
72 Glimepiride 1 Dexa tab 1 mg 174 Maks 60 tab/bln
73 Glimepiride 2 Dexa tab 2 mg 207 Maks 60 tab/bulan.
74 Glimepiride 3 Dexa tab 3 mg 245 Maks 60 tab/bulan.
75 Glimepiride 4 Infa tab 4 mg 270 Maks 30 tab/bln
76 Haloperidol 5 Mers tab 5 mg 60 Maks 90 tab/bln
77 Haloperidol Yari 0,5 mg 55 Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa. Maks 90 tab/bulan.
78 Haloperidol Yari 1,5 mg 59 Maks 90 tab/bulan.
79 Harnal D 0,2 Comb tab 0,2 mg 7,788 Maks 30 tab/bln
80 Harnal Ocas 0,4 Comb tab 0,4 mg 5,115 Maks 30 tab/bln
81 Herbesser CD 100 Tana kap 100 mg 4,460 Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai dari dosis terkecil hingga tercapai dosis
dengan outcome tekanan darah terbaik. Maks 30 kaps/bulan
82 Herbesser CD 200 Tana kap 200 mg 4,835 Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai dari dosis terkecil hingga tercapai dosis
83 Hidroklorotiazid (HCT) 25 Kifa tab 25 mg 155 Maks 30 tab/bulan
84 Humalog Kwikpen Bayr Inj 100 UI/ml, prefilled pen @ 3ml 87,000 Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari.
85 Humalog Mix 25 Kwikpen Bayr Inj 100 UI/ml, prefilled pen 110,968 Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari.
@ 3ml
86 HUMALOG MIX 50 KWIKPEN Bayr prefilled, pen 3 mL 110,968 Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari.
87 Humulin R Kwikpen Bayr fast acting inj 100 UI/ml, pen @ 85,904 Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari.
3ml
88 Humulin R Vial Bayr fast acting inj 100 UI/ml, vial 10 ml 154,477 Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari.
89 Irbesartan 150 SK2018 tab 150 mg 400 Utk pasien yg tlh mendapat ACE inhibitor sebelumnya sekurang2nya 1 bln dan mengalami intoleransi thdp ACE inhibitor yg
90 Isosorbid dinitrat 10 SK2018 tab 10 mg 268 Maks 90 tab/bulan
91 Isosorbid Dinitrat 5 Yari tab 5 mg 89 Maks 90 tab/bulan.
92 Kalitake 5 Dipa serbuk 5 gram 4,999 15-30 gram/hari dibagi dlm 2-3 kali pemberian. Maks slm 5 hr sampai dg dialisis dilakukan
93 Kalium Aspartat 300 SK2018 tab 300 mg 549 Maks 90 tab/bulan
94 Kalsitriol 0,25 SK2018 1,650 Hanya untuk penyakit ginjal kronis grade 5 dan pasien hipoparatiroid pemeriksaan kadar kalsium ion 1,1 - 2,5 mmol. 90
kaps/bulan
95 Kalsium Karbonat 500 SK2017 tab 500 mg 432 NULL
96 Kalsium Laktat 500 Mers tab 500 mg 63 Untuk hipoparatiroidisme.
97 Karbamazepin 200 Mers tab 200 mg 245 NULL
98 Karbamazepin sir SK2018 sirup 100mh/5 ml 46,386 maks 4 btl/bulan.
99 Kendaron 200 Dava tab 200 mg 1,027 Maks 30 tab/bln
100 Klobazam 10 Dexa tab 10 mg 776 Maks 60 tab/bln
101 Klorokuin 250 SK2018 tab 250 mg 493 a. Untuk SLE; b. Untuk RA
102 Klorpromazin 25 Phap Klorpromazin tab 25 mg 181 NULL
103 Klorpromazin Mers 100 mg tab sal 100 mg 157 Maks 90 tab/bulan
104 KSR 600 Merc tab 600 mg 1,842 Maks 90 tab/bln
105 Lansoprazole 30 Infa kap 30 mg 323 Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, tukak duodenum dan refluks esofagitis. Diberikan 1 jam sebelum
makan. Maks 30 tab/bln
106 Lantus Solostar Aven inj 100 UI/ml, pen @ 3ml 83,950 Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari.
107 LEVEMIR FLEXPEN Beta 100 IU pen/flexpen, 3 mL 83,950 Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari.
108 Levopar 125 Mepr komb kap 125 mg 1,030 Maks 120 tab/bulan
109 Lezra Acta tab 2,5 mg 3,900 Untuk kanker payudara pada postmenopause dengan reseptor ER/ PR positif. Maks 30 tab/bln.
110 Lisinopril 10 Dexa tab 10 mg 259 Maks 30 tab/bulan.
111 Lisinopril 5 Nove tab 5 mg 220 Maks 30 tab/bulan.
112 Loratadine 10 Hexp tab 10 mg 131 Urtikaria kronik: maks 30 tab/bulan, hanya dilakukan di Faskes Tk. 2 dan 3
113 Loratadine 10 Prom tab 10 mg 131 Urtikaria kronik: maks 30 tab/bulan, hanya dilakukan di Faskes Tk. 2 dan 3
114 Lorazepam 2 mg Mers tab 2 mg 864 Maks 30 tab/bulan
115 Metformin 500 Temp tab 500 mg 102 Maks 90 tab/bulan. Dosis efektif 1.500-2.500 mg/hari
116 Metformin 850 Temp tab 850 mg 160 Maks 60 tab/bln
117 Metilprednisolon 16 Dexa Kap 16 mg 551 NULL
118 Metilprednisolon 4 Mole tab 4 mg 143 Jika sebagai Anti Asma maka maks 10 tab/kasus.
119 Metilprednisolon 8 SK2018 tab 8 mg 316 NULL
120 Micardis Boeh 40 mg tab 40 mg 3,045 Digunakan untuk hipertensi dengan nilai eGFR < 30 mL/menit/1,73 m2. Maks 30 tab/bln
121 Micardis Boeh 80 mg tab 80 mg 5,409 Digunakan untuk hipertensi dengan nilai eGFR < 30 mL/menit/1,73 m2. Maks 30 tab/bln
122 Miniaspi Mers 80 mg tab 80 mg 105 Maks. 30 tab/bln
123 N-Asetil Sistein 200 Infa kaps 200 mg 382 Maks 10 kaps/kasus
124 Natrium diklofenak 25 Phap tab 25 mg 137 Maks 30 tab/bulan
125 Natrium diklofenak 50 Phap tab 50 mg 123 Maks 30 tab/bulan
126 Neukine 300 Sanb inj 300 mcg/mL 190,000 1. Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan neutrophil kurang dari
1500/mm3); 2. Pemakaian protokol FLAG dan RICE. Maks 1 vial/hari selama 5 hr
127 Nifedipin 10 SK2018 tab 10 mg 105 90 tab/bulan
128 Nitrokaf Retard 2.5 Kifa tab 2,5 mg 1,560 Maks 90 tab/bln
129 Nitrokaf Retard Forte 5 Kifa tab 5 mg 2,402 Maks 90 tab/bln
130 Notisil 2 Nove 2 mg 746 NULL
131 NOVOMIX 30 FLEXPEN Bpha Mix Insulin flexpen/catridge 110,968 Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari.
132 NOVORAPID FLEXPEN Beta inj 100 IU/ml, flexpen 3 mL 87,000 Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari.
133 Olanzapin 10 Dexa tab 10 mg 4,725 Hny dpt diresepkan olhDokter Sp.KJ. a) utk skizofrenia. b) Adjunctive treatment pada kasus bipolar yg tdk memberikan
respons dgn pemberian litium atau valproat. Maks 60 tab/bulan
134 Olanzapin 5 Dexa tab 5 mg 3,150 Hny dpt diresepkan olhDokter Sp.KJ. a) utk skizofrenia. b) Adjunctive treatment pada kasus bipolar yg tdk memberikan
135 Omeprazol 20 Noph kap 20 mg 139 Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, tukak duodenum dan refluks esofagistis. Diberikan 1 jam sebelum
makan. Maks 30 kaps/bulan
136 Onbrez Breezhaler Nova serb ih 150 mcg 11,750 NULL
137 Onbrez Breezhaler Nova serb ih 300 mcg 11,750 NULL
138 Oscal 0.5 mcg Dank Kalsitriol tab 0.5 mcg 3,041 Hny utk penyakit GGK grade 5 dan pasien hipoparatiroid pemeriksaan kadar kalsium ion 1,1 - 2,5 mmol. Maks 9 kaps/bulan.
Maks 90 kaps/bulan
139 Pioglitazon 15 mg Prat tab 15 mg 2,145 Tidak diberikan pada pasien dengan gagal jantung dan/atau riwayat keluarga bladder cancer. Maks 30 tab/bulan.
140 Pioglitazon 30 mg Prat tab 30 mg 3,575 Tidak diberikan pada pasien dengan gagal jantung dan/atau riwayat keluarga bladder cancer. Maks 30 tab/bulan.
141 Piridoksin HCl (Vitamin B6) 25 mg SK2018 tab 25 mg 222 Maks 30 tab/bln
142 Pletaal SR 100 Otsu Cilostazol tab SR 100 mg 5,800 Secondary prevention pada pasien stroke dengan Cerebral Small Vessel Disease (CSVD). Maks 60 tab/bln
143 Prednison Holi tab 5 mg 73 NULL
144 Probenid Dexa tab 500 mg 1,914 Maks 30 tab/bln
145 Propiltiourasil 100 mg SK2018 tab 100 mg 342 Untuk bulan pertama maks180 tab/bulan.
146 Propranolol 10 Holi tab 10 mg 58 a) Untuk kasus dengan gangguan tiroid b) untuk tremor esensial, tremor distonia, dan tremor holmes. Maks 90 tab/bulan
147 Propranolol Holi 40 mg tab 40 mg 81 NULL

148 Pulmicort Turbuhaler 100 dosis Asca 200 mcg/puff inh 112,088 Tidak untuk serangan asma akut. Asma persisten ringan-sedang: 1 tbg/bulan. Asma persisten berat : 2 tbg/bulan
149 Ramipril 10 Nove tab 10 mg 704 Maks 30 tab/bulan

150 Ramipril 2.5 Dexa tab 2,5 mg 295 Maks 30 tab/bln
151 Ramipril 5 Dexa tab 5 mg 245 Maks 30 tab/bulan.
152 Ranitidin 150 SK2018 tab 150 mg 105 Maks 30 tab/bln
153 Risperidon 1 Dexa tab 1 mg 240 a) Utk skizofrenia. b) Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak memberikan respons dengan pemberian litium atau
valproat. Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa. Mak 60 tab/bulan.
154 Risperidon 2 Dexa tab 2 mg 287 a) Utk skizofrenia. b) Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak memberikan respons dengan pemberian litium atau
155 Risperidon Dexa 3 mg tab 3 mg 440 a) Utk skizofrenia. b) Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak memberikan respons dengan pemberian litium atau
156 Salbutamol Kifa 2 mg tab 2 mg 67 NULL

157 Salbutamol Rotacaps refill SK2018 200 mcg/kap refill kap 468 Hanya untuk serangan asma akut dan / atau bronkospasme yang menyertai PPOK atau SOPT .Asma persisten ringan-sedang,
SOPT: 1 tbg/bulan. Asma persisten berat, PPOK: 2 tbg/bulan.
158 Salbutamol Rotahaler 200 SK2018 200 mcg/puff inh 6,812 Hanya untuk serangan asma akut dan / atau bronkospasme yang menyertai PPOK atau SOPT .Asma persisten ringan-sedang,
SOPT: 1 tbg/bulan. Asma persisten berat, PPOK: 2 tbg/bulan.
159 Salofalk 250 Mesalazin Dava 250 mg 3,575 Untuk episode akut colitis ulcerativa dan colitis ulcerativa yang hipersensitif terhadap sulfonamida
160 Seretide Diskus 100 Glax 100 mcg/puff inh 60 dosis 109,008 Tidak diberikan pada kasus asma akut. Maks 1 tbg/bln
161 Seretide Diskus 250 Glax 250 mcg/puff inh 60 dosis 122,521 Tidak diberikan pada kasus asma akut. Maks 1 tbg/bln
162 Seretide Diskus 500 Glax 500 mcg/puff 133,998 Untuk PPOK. Maks 1 tbg/bln
163 Seretide Inhaler 50 Glax 50 mcg/puff 57,750 Tidak diberikan pada kasus asma akut. Maks 1 tbg/bln
164 Silostazol 100 mg SK2018 tab 100 mg 7,198 Hny utk kss PAD atau pasien Yg tlh resisten terhadap asam asetilsalisilat, ditunjukkan dgn hsl pemeriksaan resistensi asam
asetilsalisilat. Maks 60 tab/bln
165 Simvastatin 20 Temp tab 20 mg 217 Sesuai Fornas. Stlh 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien thdp kontrol diet dan hasil LDL dilampirkan setiap 6 bulan.
Maksimal 30 tab/bulan.
166 Simvastatin Yari 10 mg tab 10 mg 117 Sesuai Fornas. Stlh 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien thdp kontrol diet dan hasil LDL dilampirkan setiap 6 bulan.
167 Spiriva respimat 5 Boeh Tiotropium Respimat ih 5 445,000 Maks 1 tabung/bln
mcg/semprot
168 Spironolacton Dexa 100 mg tab 100 mg 575 Untuk penyakit sirosis hepatik 30 tab/bulan.
169 Spironolacton Dexa 25 mg tab 25 mg 208 Maks 30 tab/bulan
170 Sulfasalazin 500 mg Bern tab 500 mg 1,500 Untuk episode akut colitis ulcerativa dan colitis ulcerativa yang hipersensitif terhadap sulfonamida.
171 Symbicort 120 dosis Asca 160/4.5mcg inh 149,266 Utk trp rumatan pd asma. Utk trp pelega pd asma persisten sdg-berat.Utk trp rumatan pd PPOK.Tdk utk bronkhospasme
akut.Maks Asma persisten sdg:2tbg/bln. Asma berat:3-4 tbg/bln.PPOK:2tbg/bln
172 Symbicort 60 dosis Asca 160/4.5mcg inh 134,284 Utk trp rumatan pd asma. Utk trp pelega pd asma persisten sdg-berat.Utk trp rumatan pd PPOK.Tdk utk bronkhospasme
173 Symbicort 60 dosis Asca 80/4.5 mcg inh 134,284 Utk terapi rumatan pada penderita asma. Utk trp pelega pd asma presisten rgn-berat. Tdk utk bronkhospasme. Rmaks Asma
persisten ringan-sedang 3 tbg/bln. Asma persisten berat : 4 tbg/bln
174 Tamofen 10 Kalb Tamoksifen tab 10 mg 1,987 Untuk kanker payudara pada premenopause dan post menopause dengan reseptor ER dan/atau PR positif. Maks 60 tab/bulan
175 Thiamin (Vit B1) 50 Noph tab 50 mg 91 NULL

176 Thyrozol Merc 10 mg tab 10 mg 1,286 Untuk bulan pertama maks 90 tab/bulan.
177 Thyrozol Merc 5 mg tab 5 mg 661 Maks 120 tab/bulan.
178 Triheksilfenidil 2 Mers tab 2 mg 91 Dapat digunakan pada gangguan ekstrapiramidal karena obat. Maks 90 tab/bln
179 Valproat Sirup Mepr 250 mg/5 ml sir 250 mg/5 ml, btl 120 15,789 Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general epilepsy). Maks 5 btl/bln
ml
180 Valsartan 160 mg Eter tab 160 mg 1,056 Utk px yg tlh dpt ACE inhibitor sebelumnya sekurangnya 1 bln dan mengalami intoleransi terhadap ACE inhibitor yang
dibuktikan dengan melampirkan resep sebelumnya. Maks 30tab/bln
181 Valsartan 80 mg SK2018 tab 80 mg 655 Untuk pasien yg tlh dpt ACE inhibitor sebelumnya sekurang2nya 1 bln dan mengalami intoleransi terhadap ACE inhibitor yang
dibuktikan dengan melampirkan resep sebelumnya. Maks 30 tab/bln
182 V-Bloc 6.25 Kalb Karvedilol Carvedilol tab 6.25 mg 1,665 Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikular sistolik yang sudah terkompensasi. Maks 60 tab/bulan
183 Vitamin - B Complex Kifa komb tab 118 NULL

184 Vitamin B 12 (Sianokobalamin) Mari tab 50 mcg 49 NULL
185 Vitamin B6 Piridoksi 10 Kifa tab 10 mg 131 NULL
186 Warfarin 1 Esai tab 1 mg 979 NULL
187 Zoladex 10.8 Asca inj 10,8 mg/vial 2,737,837 Dapat digunakan untuk ca prostat. Maksimal 1 vial/3 bln
188 Zoladex Asca 3.6 inj 3,6 mg/vial 978,829 a. Dpt digunakan untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER/PR) positif premenopause maks 1 vial/bln; b. untuk
prostat boleh diberikan bersama bikalutamid tab 50 mg
NAMA SEDIAAN
Aripiprazol
Aripiprazol
Aripiprazol
Human Insulin Short Acting
Nifedipin
Akarbose
Akarbose
Alopurinol
Alprazolam
Alprazolam
Alprazolam
Aminofilin
Amitriptilin
Amlodipin
Amlodipin
Analog Insulin Rapid Acting
Anastrozole
Eksemestan
Asam asetilsalisilat (asetosal)
Asam Folat
Asam Ursodeoksikholik
Asetazolamid
Atorvastatin
Atorvastatin
Dutasteride
Analog Insulin Long Acting
Fenoterol HBr
Fenoterol HBr
Betahistine mesilat
Betaksolol
Kapesitabin
Perindoprilarginin
Bisoprolol
Terbutalin
Ticagrelor
Teofilin
Kandesartan
Kandesartan
Kaptopril
Klopidogrel
Clozapine
Klozapin
Kolkisin
Ivabradin
Valproat
Valproat
Valproat
Gliklazid
Diazepam
Diazepam
Digoksin
Diltiazem
Donepezil
Metildopa
Beraprost Na
Levotiroksin
Levotiroksin
Analog insulin long acting
Fenitoin
Fenobarbital
Fenobarbital
Fenofibrat
Fenofibrat
Furosemid
Gabapentin
Glibenklamid
Gliklazid
Gliklazid
Glikuidon
Glimepirid
Glimepirid
Glimepirid
Glimepirid
Haloperidol
Haloperidol
Haloperidol
Tamsulosin HCl
Tamsulosin HCl
Diltiazem
Diltiazem
hidroklorotiazid
Analog Insulin Mix Acting
Irbesartan
Issosorbid dinitrat
Issosorbid dinitrat
Kalsium Polistirena Sulfonat
Kalium Aspartat
Calcitriol
Kalsium Karbonat
Kalsium laktat (Kalk)
Karbamazepin
Karbamazepin
Amiodaron
Klobazam
Klorokuin
Klorpromazin
Klorpromazin
Kalium Klorida
Lansoprazol
Antiparkinson DOEN
Letrozol
Lisinopril
Lisinopril
Loratadin
Loratadin
Lorazepam
Metformin
Metilprednisolon
Metilprednisolon
Metilprednisolon
Telmisartan
Telmisartan
Asam asetilsalisilat (asetosal)
N-asetil sistein
Natrium diklofenak
Natrium diklofenak
Filgastrim
Nifedipin
Gliseril trinitrat
Gliseril trinitrat
Warfarin
Olanzapin
Olanzapin
Omeprazol
Indakaterol
Indakaterol
Calcitriol
Pioglitazone
Pioglitazone
Vitamin B6 (Piridoksin HCl)

Cilostazol
Prednison
Probenesid
Propiltiourasil
Propranolol
Propranolol HCl
Budesonid
Ramipril
Ramipril
Ramipril
Ranitidin
Risperidon
Risperidon
Risperidon
Salbutamol
Salbutamol
Salbutamol
Mesalazine
Kombinasi: Salmeterol 50 mcg;
Flutikason propionat 100 mcg
Kombinasi: Salmeterol 50 mcg +
Flutikason Propionate 500 mcg
Cilostazol
Simvastatin
Tiotropium
Spironolakton
Spironolakton
Sulfasalazin
Kombinasi: Budesonide Formoterol
Tamoksifen
Vitamin B1 (Thiamin HCl)

Tiamazol
Tiamazol
Triheksifenidil
Valproat
Valsartan
Valsartan
Carvedilol
Vitamin B Kompleks
Vitamin B12 (Sianokobalamin)
Vitamin B6 (Piridoksin HCl)
Warfarin
Goserelin Asetat
Goserelin Asetat
NAMA OBAT HARGA RETRIKSI NAMA SEDIAAN
4 Epeedo 50 Kifa serb inj 50 mg/vial 25 mL 425,000 Dosis kumulatif maks 750 mg/m2 LPT Epirubisin
4-EPEEDO-10 Kifa epirubisin inj 10mg/5ml 86,000 Dosis kumulatif maks 750 mg/m2 LPT Epirubisin
ABILIFY DISCMELT 10 MG Aripiprazol tab discmelt 10 mg 23,034 Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa. Maks 30 tab/bulan. Aripiprazol
ABILIFY DISCMELT 15 MG Aripiprazol tab discmelt 15 mg 32,400 Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa Maks. 30 tab/bln Aripiprazol
ABILIFY Oral Solution Aripiprazol Sirup 1 mg/mL,btl 150 mL 492,698 Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa. Maks 5 btl/bln Aripiprazol
ABINGEM 1000 gemsitabin serb inj 1000 mg 700,000 a) Untuk NSCLC (st IIIA, IIIB) or meta (st IV).b)Utk adeno ca pankreas (non resectable st II atau st III) or metastatik (st Gemsitabin
IV).Utk muscle invasif bladder ca.Komb dg Paklitaxel utk ca mamae st lanjut. Maks 1000mg/m2/mgg
ABINGEM 200 gemsitabin serb inj 200 mg 145,000 a) Untuk NSCLC (st IIIA, IIIB) or meta (st IV).b)Utk adeno ca pankreas (non resectable st II atau st III) or metastatik (st Gemsitabin
Actatecan 100 Acta inj 20 mg/mL 715,500 a)Hny utk ca kolorektal. Hrs bersama dgn 5-FU dan kalsium folinat (leukovorin, Ca).b)Utk px SCLC dikom dgn Irinotekan
Sisplatin.Maks 125 mg/m2 tiap mgg diulang tiap 3mgg or 180 mg/m2 tiap 2mgg
ACTRAPID HM PENFILL Bpha Human insulin fast acting 100 80,502 Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20 Human Insulin Short Acting
UI/mL, 3mL IU/hari.
ACTRAPID HM VIAL Bpha Human insulin fast acting vial 10 ml 144,763 Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20 Human Insulin Short Acting
IU/hari.
Adalat Oros Bayr 20 mg tab oros 20 mg 3,575 Maks 30 tab/bulan. Nifedipin
Adalat Oros Bayr 30 mg tab oros 30 mg 3,948 Maks. 30 tab/bulan Nifedipin
Akarbose 100 Dexa tab 100 mg 831 Maks 90 tab/bln Akarbose
Akarbose 50 Dexa tab 50 mg 600 Maks 90 tab/bln Akarbose
Alendronat 70 SK2018 tab 70 mg 57,750 Pasien dengan osteoporosis, hasil pemeriksaan BMD DXA, T score < -2,5 (bukan BMD ultrasound) dengan riwayat fraktur Alendronat
dalam 6 bulan terakhir. Maks 4 tab/minggu
ALIMTA 500 Pemetrekset Bayr serb inj 500 mg 2,823,013 Sesuai Fornas. Maks 500 mg/m2, maks 6 siklus. Pemetrekset
Alkeran Glax 2 mg tab 2 mg 12,130 Untuk multiple myeloma Melfalan
Allopurinol 100 Mers tab 100 mg 105 Tidak untuk nyeri akut. Maks 30 tab/bln Alopurinol
Alpentin 100 Acta kap 100 mg 1,045 Hanya untuk neuralgia pascaherpes atau nyeri neuropati diabetikum. Maks 60 kaps/bulan Gabapentin
Alprazolam 0.25 Dexa tab 0,25 mg 316 a. Hny dpt diresepkan oleh Dr SpKJ dan Internis Psikosomatik; b. Hanya untuk kasus panic attack, panic disorder c. Alprazolam
Peresepan oleh Dr SP.PD maks 5 hari/bulan. Maks 2 minggu/kasus, 30 tab/bulan
Alprazolam 0.5 Mers tab 0,5 mg 94 a. Hny dpt diresepkan oleh Dr SpKJ dan Internis Psikosomatik; b. Hanya untuk kasus panic attack, panic disorder c. Alprazolam
Alprazolam 1 Mers tab 1 mg 128 a. Hny dpt diresepkan oleh Dr SpKJ dan Internis Psikosomatik; b. Hanya untuk kasus panic attack, panic disorder c. Alprazolam
Aminopyline Mari 200 mg 95 NULL Aminofilin
Amitriptyline Infa 25 mg 167 Maks 60 tab/bulan. Amitriptilin
Amlodipin 10 Temp tab 10 mg 99 Untuk angina dengan bradiaritmia dan antihipertensi. Maks. 30 tab/bln Amlodipin
Amlodipin 5 Temp tab 5 mg 75 a. Untuk angina dengan bradiaritmia; b. untuk antihipertensi. Maks 30 tab/bulan Amlodipin
Antasida tab Mers 400 mg komb tab kunyah 58 NULL Antasida
Anzatax Paklitaksel 30 Temp inj 30 mg/vial 139,257 Untuk kanker ovarium diberikan dalam kombinasi dengan sisplatin atau karboplatin setiap 3 minggu. Dosis paklitaksel: Paklitaksel
175 mg/m2/kali.
Apidra Solostar 1000 Aven inj 100 UI/ml, vial @ 10 mL 210,014 Pada kondisi khusus (misal: perioperatif) maka DM tipe 2 dapat langsung diberikan insulin. Dalam kondisi tertentu, Analog Insulin Rapid Acting
Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20 IU/hari
Apidra Solostar Aven inj 100 UI/ml, pen @ 3ml 87,000 Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20 Analog Insulin Rapid Acting
IU/hari.
Arava 20 Aven tab 20 mg 23,322 Utk penderita RA (Rheumatoid Arthritis) yg tlh gagal dengan DMARDs. Bukan sebagai initial treatment.Hanya boleh Leflunomide
diresepkan oleh dokter reumatolog
Aricept Evess 10 Esai tab eff 10 mg 12,485 Hanya untuk demensia alzheimer ringan sampai sedang.Hanya diresepkan oleh neurologi brdsrkn pemeriksaan Donepezil
Arimidex Anastrozol 1 Asca tab 1 mg 5,980 Dapat digunakan untuk kanker payudara post menopause dengan pemeriksaan reseptor estrogen/progesteron positif. Anastrozole
Maks 30 tab/bulan.
Aromasin Pfiz 25 mg tab 25 mg 43,000 Dpt digunakan untk kanker payudara post menopause, ER dan/atau PR positif. Maks 30 tab/bln Eksemestan
Asam asetilsalisilat (asetosal) 100 SK2018 tab sal 100 mg 133 Maks 30 tab/bln Asam asetilsalisilat (asetosal)
Asam Folat 1 Mari tab 1 mg 75 NULL Asam Folat
Asam Mefenamat 250 mg SK2018 kaps 250 mg 144 Maks 30 tab/bulan Asam Mefenamat
Asam Ursodeoksikholik 250 Dexa tab 250 mg 2,268 NULL Asam Ursodeoksikholik
Asetazolamid 250 mg SK2018 tab 250 mg 2,600 a.Tdk u/jgk pnjg b. Hati2 pd px dgn ggn ginjal c.sbg penanganan awal di PKM pd px glaukoma akut sblm dirujuk. Maks 50 Asetazolamid
tab/bulan, utk glaukoma akut:1 mgg (paket CBG)
Atovastatin 10 mg Lapi tab 10 mg 1,100 Maks pemberian adalah selama 3 bulan.Pasien ASCVD (post PCI, CABG, stroke iskemi dan/atau PAD, pasca infark) yang Atorvastatin
dibuktikan dengan EKG atau MSCT atau riwayat angiografi. Target LDL adalah = 70 mg/dL, yang harus diperiksa setiap 3
bulan. Maks 30 tab/bul
Atovastatin 20 Ferr tab 20 mg 835 Maks pemberian adalah selama 3 bulan.Pasien ASCVD (post PCI, CABG, stroke iskemi dan/atau PAD, pasca infark) yang Atorvastatin
dibuktikan dengan EKG atau MSCT atau riwayat angiografi. Target LDL adalah = 70 mg/dL, yang harus diperiksa setiap 3
bulan. Maks 30 tab/bul
Atrovent HFA Boeh 20 mcg/puff inh 200 dosis 86,600 Untuk pasien PPOK dengan exacerbasi akut. Tidak untuk jangka panjang. Maks 1 tbg/bln Ipratropium Bromida
Avodart 0.5 Gski Dutasterid Kap lunak 0,5 mg 4,935 Maks 30 tab/bulan Dutasteride
Azopt Alco 1 %, 5 ml 130,000 Maks 1 btl/bln Brinzolamide
Basaglar Analog insulin Bayr inj 100 UI/ml, pen @ 3ml 83,950 Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20 Analog Insulin Long Acting
IU/hari.
BELLOXA oksaliplatin serb inj 100 mg 500,000 a) Untuk terapi ajuvan kanker kolorektal stadium III. b) Dapat digunakan untuk kanker kolorektal metastatik. Maks 12x Oksaliplatin
pemberian.
BELLOXA oksaliplatin serb inj 50 mg 266,775 a) Untuk terapi ajuvan kanker kolorektal stadium III. b) Dapat digunakan untuk kanker kolorektal metastatik. Maks 12x Oksaliplatin
pemberian.
Bendamustin 100 SK2018 serb inj 100 1,650,000 Hanya untuk CLL/SLL (stadium B atau C). Untuk CLL: 100 mg/m2 pada hari 1 dan 2 pada siklus 28 hari. Pemberian maks 6 Bendamustin
siklus.
Bendamustin 25 SK2018 serbinj 25 550,000 Hanya untuk CLL/SLL (stadium B atau C). Untuk CLL: 100 mg/m2 pada hari 1 dan 2 pada siklus 28 hari. Pemberian maks 6 Bendamustin
siklus.
Berodual Aerosol Boeh Komb: Ipratropium Br 0,02 mg 131,250 Sesudah rujuk balik, dapat diberikan maksimal hingga 3 bulan di Faskes Tk. 1. Kombinasi Ipratropium bromida 0,02 mg
Fenoterol H2Br 0,05 mg Fenoterol hidrobromida 0,05 mg
Berotec Boeh 100 mcg/puff inh 200 dosis 83,190 Hanya untuk serangan asma akut. Maks 1 tbg/bulan Fenoterol HBr
Berotec Solution Boeh 0,1% Boeh btl 50 mL 130,190 Hanya untuk serangan asma akut. Maks 1 tbg/bulan Fenoterol HBr
Betablok 100 Kalb Atenolol tab 100 mg 752 Maks 30 tab/bulan Atenolol
Betahistine mesilat 6 mg Dexa tab 6 mg 110 a. Hny utk sindrom meniere n vertigo perifer. b. Utk sindrom meniere n vertigo non BPPV di F TK 2 dan3. Maks BPPV 1 Betahistine mesilat
mggu. Non BPPV 30tab/bln
Betaksolol 0.5% SK2018 tts mata 0.5% 20,800 Maks 1 btl/kasus Betaksolol
Binecap Kapesitabin 500 mg Ferr tab 500 mg 18,033 a. Untuk kanker kolorektal; b. untuk kanker payudara metastatik setelah gagal dengan terapi lain. Maks 2500 mg/m2/hari Kapesitabin
selama 2 minggu diulang tiap 3 minggu
Bioprexum Dava tab 5 mg 2,706 Maks 60 tab/bln Perindoprilarginin
Bisoprolol 5 Nove tab 5 mg 252 a. Untuk kasus HT. Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai dari dosis terkecil Bisoprolol
hingga tercapai dosis dengan outcome tekanan darah terbaik. b. untuk gagal jantung kronis dgn penurunan fs ventrikular
sistolik yang sd
Bleocin Belomisin 15 mg/mL Kalb inj 15 mg/mL 382,875 utk SCC pd kepala n leher,serviks, esofagus, penis, testis,kulit, paru, glioma, Limfoma, plerodesis. Sebagai terapi lini Bleomisin
pertama pada LNH.Hsl PA dikecualikan utk ca hati pd anak,nefroblastoma,pleurodesis,tumor otak.Maks 12x
Blorec 25 Prat tab 25 mg 2,800 Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikular sistolik yang sudah terkompensasi. Maks 60 Carvedilol
tab/bulan
Bonevell Ibandronat Nove inj 1mg/mL 586,905 untuk :a) hiperkalsemia akibat keganasan; b)metastase tulang. Maks 1 vial/bln Asam Ibandronat
Brexel 20 Kalb inj 20mg/0,5mL 181,500 Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium, prostat dan adenokarsinoma gaster. Rmaks untuk kombinasi 75 Dosetaksel
mg/m2 LPT setiap 3 minggu; untuk kemo : 100 mg/m2 LPT setiap 3 minggu
Brexel 80 Kalb inj 80 mg/2 ml 934,450 Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium, prostat dan adenokarsinoma gaster. Rmaks untuk kombinasi 75 Dosetaksel
Bricasma Turbuhaler Asca 0,5 mg turbu 100 dosis 62,161 Hanya untuk serangan asma akut dan/atau PPOK. Maks 1 tbg/bln Terbutalin
Brilinta 90 Asca tab 90 mg 8,323 Untuk pasien kasus PCI dengan Acute Coronary Syndrome (ACS). 60 tab/bulan maks 1 th Ticagrelor
Bronsolvan 150 Kalb Teofilin tab 150 mg 315 NULL Teofilin
Calcium Folinat Leukovorin Ferr 50 mg/ml 50,248 Sesuai dengan dosis metotreksat atau 400 mg/m2 setiap 2 minggu bersama dengan 5-FU. Kalsium Folinat
Campto 100 Pfiz inf 20 mg/ml amp 5 ml 715,500 a)Hny utk ca kolorektal. Hrs bersama dgn 5-FU dan kalsium folinat (leukovorin, Ca).b)Utk px SCLC dikom dgn Irinotekan
Campto 40 Pfiz inj 20 mg/mL 396,077 a)Hny utk ca kolorektal. Hrs bersama dgn 5-FU dan kalsium folinat (leukovorin, Ca).b)Utk px SCLC dikom dgn Irinotekan
Candesartan Cilexetil 16 Dexa 16 mg tab 16 mg 943 Utk pasien yg tlh mendapat ACE inhibitor sebelumnya sekurang2nya 1 bln dan mengalami intoleransi thdp ACE inhibitor Kandesartan
yg dibuktikan dgn melampirkan resep sebelumnya. Maks 30 tab/bulan.
Candesartan Cilexetil 8 Dexa tab 8 mg 545 Utk pasien yg tlh mendapat ACE inhibitor sebelumnya sekurang2nya 1 bln dan mengalami intoleransi thdp ACE inhibitor Kandesartan
Captopril 12.5 Kifa tab scored 12,5 mg 66 Maks 90 tab/bln Kaptopril
Carboplatin 150 Dank Karboplatin inj 10 mg/mL, vial 15 mL 131,000 AUC (Area Under the Curve) 5-6 setiap 3 minggu. Karboplatin
Carboplatin 150 Ferr inj 150 mg/mL 131,000 Maks tergantung AUC (Area Under The Curve) 5-6 setiap 3 minggu Karboplatin
Carboplatin 450 Dank Karboplatin inj 10 mg/mL, vial 45 mL 304,200 AUC (Area Under the Curve) 5-6 setiap 3 minggu. Karboplatin
Carboplatin 450 Ferr 450 mg/45 ml 304,200 AUC (Area Under the Curve) 5-6 setiap 3 minggu Karboplatin
Casodex 150 Asca tab 150 mg 39,796 Hanya diberikan untuk kanker prostat Bicalutamide
Casodex 50 Asca tab 50 mg 10,999 Sesuai Fornas yang berlaku. Maks 30 tab/bln maks 1 th Bicalutamide
Cellcept Boeh 500 mg kap 500 mg 17,654 a. Untuk kasus transplantasi organ ginjal, jantung, atau hati; b. Untuk lupus nefritis. Maks 120 tab/bln Mikofenolat Mofertil
Certican 0.25 Nova tab 0,25 mg 11,813 Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat Everolimus
menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN)
Certican 0.5 Nova tab 0,5 mg 23,000 Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat Everolimus
menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN)
Ciazil 10 Dipa serb inj 10 mg/vial 5 ml 23,634 Dosis kumulatif maks 750 mg/m2 LPT Epirubicin
Ciazil 50 Dipa serb inj 50 mg/vial 25 ml 102,960 Dosis kumulatif maks 750 mg/m2 LPT Epirubicin
Cisplatin 10 Dank Sisplatin inj 10 mg/vial 23,634 maks 100 mg/m2/hari diulang tiap 3 minggu. Sisplatin
Cisplatin 50 Dank Sisplatin inj 50 mg/vial 102,960 maks 100 mg/m2/hari diulang tiap 3 minggu. Sisplatin
CISTEEN 10 Kifa Sisplatin serb inj 10 mg 23,634 Maks 100 mg/m2/hari diulang tiap 3 minggu Sisplatin
CISTEEN 50 Kifa Sisplatin serb inj 50 mg 102,960 Maks 100 mg/m2/hari diulang tiap 3 minggu Sisplatin
CITABOL 1000 Futa gemsitabin serb inj 1000 mg 700,000 a) Untuk NSCLC (st IIIA, IIIB) or meta (st IV).b)Utk adeno ca pankreas (non resectable st II atau st III) or metastatik (st Gemsitabin
CITABOL 200 Futa gemsitabin serb inj 200 mg 145,000 a) Untuk NSCLC (st IIIA, IIIB) or meta (st IV).b)Utk adeno ca pankreas (non resectable st II atau st III) or metastatik (st Gemsitabin
Clonazepam 2 Mers tab 2 mg 5,271 Maks 30 tab/bln Klonazepam

Clopidogrel 75 Dexa tab 75 mg 1,404 Sesuai Fornas. Saat akan dilakukan tindakan PTCA diberikan 4-8 tab. Maintenance: 1 tab/hari selama 1 tahun. Klopidogrel
Clozapine 100 Dexa 100 mg 3,622 a. Hanya untuk pengobatan psikosis yang sudah resisten terhadap antipsikotik lain, b.untuk skizofrenia yang Clozapine
resisten/intoleran, c. lakukan cek leukosit secara berkala (hati-hati agranulositosis. Maks 90 tab/bulan.
Clozapine 25 Dexa tab 25 mg 1,121 Hanya untuk pengobatan psikosis yang sudah resisten terhadapantipsikotik lain. Maks 60 tab/bln Klozapin
Codein 10 Kodein Kifa tab 10 mg 571 30 tab/minggu Kodein
Codein 15 Kodein Kifa tab 15 mg 987 NULL Kodein
Codein 20 Kodein Kifa tab 20 mg 1,299 30 tab/minggu Kodein
Colcitine 500 Imph tab 500 mcg 2,299 Maks 30 tab/bulan Kolkisin
Concor 1.25 Merc tab 1.25 mg 1,905 Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fs ventrikular sistolik yang sudah terkompensasi. Maks. 30 tab/bln Bisoprolol
Concor 10 Merc tab 10 mg 3,097 a. Untuk kasus HT. Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis titras. b. untuk gagal jantung kronis Bisoprolol
dgn penurunan fs ventrikular sistolik yang sd terkompensasi. Maks 30 tab/bln
Concor 2.5 Merc tab 2,5 mg 626 a. Untuk kasus HT. Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai dari dosis terkecil Bisoprolol
hingga tercapai dosis dengan outcome tekanan darah terbaik. b. untuk gagal jantung kronis dgn penurunan fs ventrikular
sistolik yang sd
Coralan 5 Dava tab 5 mg 7,260 Hanya dapat digunakan untuk pasien dengan ejection fraction < 35%. Bisa untuk Antiangina, penggunaan sesuai Fornas. Ivabradin
Maks 60 tab/ bulan. Utk angina 60 tab/bln maks 3 bln
Curacil 500 Kalb Fluorourasil inj 50 mg/ml vial 10 mL 40,008 Utk kanker kepala dan leher, saluran cerna, payudara, dan leher rahim. Rmaks Utk nasofaring: 1.000 mg/m2/hari selama Fluorourasil
seminggu. Untuk kolorektal: 2.800 mg/m2/46 jam diulang tiap 2 minggu.
Cyclovid 1000 Nove serb inj 1000 mg/vial 211,156 Dewasa: 750 mg/m2 jk diberikan komb dgn obat lain tiap 3-4 mgg. Anak : 3-6 mg/kg BB perhari,or 10-15 mg/kg BB dgn Siklofosfamid
interval 2-5 hari, atau sbg single terapi 40-50 mg/kg BB setiap 3-4 mgg
Dacarbazine Medac 200 mg/vial Dipa inj 200 mg/vial 250,000 Untuk melanoma malignan metastatik, sarkoma dan penyakit Hodgkin. Maks 12 x pemberian Dakarbazin
Daunocin-NPL 20 mg/vial Nove inj 20 mg/vial 234,014 Untuk leukemia akut. Daunorubisin
DBL Cytarabin Temp 100 mg/vial serb inj 10 ml 608,620 a. Untuk leukimia akut, b. untuk limfoma malignum, c. Tdk utk intra tekal. Maks 3000 mg/m2/hari diulang tiap 3 minggu Sitarabin
DBL Dacarbazin 200 mg/mL Temp inj 200 mg/vial 266,775 Untuk melanoma malignan metastatik, sarkoma dan penyakit Hodgkin. Maks 12 x pemberian Dakarbazin
DBL Gemcitabine 1000 Temp inj 1000 mg/vial 746,970 a) Untuk NSCLC (st IIIA, IIIB) or meta (st IV).b)Utk adeno ca pankreas (non resectable st II atau st III) or metastatik (st Gemsitabin
DBL Oxaliplatin 100 Temp inj 100 mg/vial 533,550 Untuk terapi adjuvan Ca Kolorektal stadium 3.Dapat digunakan untuk Ca Kolorektal metastase. Maks 12x pemberian Oksaliplatin
DBL Oxaliplatin 50 Temp inj 50 mg/vial 266,775 NULL Oksaliplatin

DBL Vincristine 2 Temp 2 mg/vial 86,435 1,5 mg/m2 maks weekly dose 2 mg. Kecuali untuk ALL maks 3 tahun Vinkristin
Decafil Aminofilin 150 mg Hars tab 150 mg 148 NULL Aminofilin
Decatona 30 Hars Fenitoin tab 30 mg 183 maks 90 tab/bulan Fenitoin
Depakote Abbt 250 mg tab salut 250 mg 1,200 Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general epilepsy) maks 90 tab/bulan. Untuk gangguan bipolar 60 tab/bln Valproat
Depakote ER 250 Abbt Natrium Valproat tab ER 250 mg 2,954 Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general epilepsy). Maks 120 tab/bulan. Untuk gangguan bipolar 60 tab/bln Valproat
Depakote ER 500 Abbt Natrium Valproat tab 500 mg 5,928 Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general epilepsy) Maks 60 tab/bulan. Untuk gangguan bipolar maks 60 tab/bln Valproat
Diamicron MR 60 Dava tab 60 mg 3,014 Maks 30 tab/bln Gliklazid

Diazepam 2 mg Yari tab 2 mg 86 Maks 30 tab/bln Diazepam
Diazepam 5 Mers tab 5 mg 114 Maks 30 tab/bln Diazepam
Digoksin 0.25 Yari tab 0,25 mg 104 Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau sinus takikardia. Maks 30 tab/bln Digoksin
Diltiazem 30 Kifa tab 30 mg 142 Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai dari dosis terkecil hingga tercapai dosis Diltiazem
dengan outcome tekanan darah terbaik. Maks 90 tab/bulan
Docetaxel 20 Acta 20 mg/vial inj 0,5 ml 181,500 Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium, prostat dan adenokarsinoma gaster. Rmaks untuk kombinasi 75 Dosetaksel
Docetaxel 80 Acta inj 80 mg/2 ml 934,450 Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium, prostat dan adenokarsinoma gaster. Rmaks untuk kombinasi 75 Dosetaksel
Dochemo 20 Nove 20 mg/vial inj 0,5 ml 181,500 Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium, prostat dan adenokarsinoma gaster. Rmaks untuk kombinasi 75 Dosetaksel
Dochemo 80 Nove inj 80 mg/2 ml 934,450 Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium, prostat dan adenokarsinoma gaster. Rmaks untuk kombinasi 75 Dosetaksel
Doksazosin 1 SK2018 tab 1 mg 1,795 Maks 30 tab/bln Doksazosin
Doksazosin 2 SK2018 tab 2 mg 2,795 Maks 30 tab/bln Doksazosin
Doksorubisin 10 Sanb serb inj 10 mg/vial 5 ml 47,485 Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2 LPT Doksorubisin
Doksorubisin 50 Sanb serb inj 50 mg/vial 25 ml 242,975 Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2 LPT Doksorubisin
Donepezil Eter tab 5 mg 1,760 Hanya untuk demensia alzheimer ringan sampai sedang.Hanya diresepkan oleh neurologi brdsrkn pemeriksaan Donepezil
Dopamet 250 Acta tab 250 mg 946 Selektif untuk wanita hamil. Maks 90 tab/bulan selama hamil. Metildopa
Dorner 20 Ciph tab 20 mcg 4,873 Untuk hipertensi pulmonal. Maks untuk 90 tab/bln Beraprost Na
Dosetaksel 20 Sanb inj 20 mg/vial inj 0,5 ml 193,675 Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium, prostat dan adenokarsinoma gaster. Rmaks untuk kombinasi 75 Dosetaksel
Doxorubicin 10 Dank Doksorubisin inj 10 mg 44,500 Dosis kumulatif maks (seumur hidup): 500 mg/m2 LPT. Doksorubisin 10
Doxorubicin 50 Dank Doksorubisin inj 50 mg 227,700 Dosis kumulatif maks (seumur hidup): 500 mg/m2 LPT. Doksorubisin 50
Doxotil 10 Dipa serb inj 10 mg/vial 5 ml 44,500 Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2 LPT Doksorubisin
Doxotil 50 Dipa 50 mg/vial 227,700 Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2 LPT Doksorubisin
Eligard 22,5 Merp Leuprorelin serb inj 22,5/vial 2,727,000 a) Utk advanced hormone-dependent prostate ca. b) Cek hsl PSA dan testosteron c) Dpt diberikan bersama dengan Leuprorelin Asetat
bikalutamid tab 50 mg.tiap 3 bln
Eligard 7,5 Merp Leuprorelin serb inj 7,5/vial 954,500 a) Utk advanced hormone-dependent prostate ca. b) Cek hsl PSA dan testosteron c) Dpt diberikan bersama dengan Leuprorelin Asetat
bikalutamid tab 50 mg.tiap 1 bln
Endoxan 1000 Meil inj mg/vial 197,890 Dewasa: 750 mg/m2 jk diberikan komb dgn obat lain tiap 3-4 mgg. Anak : 3-6 mg/kg BB perhari,or 10-15 mg/kg BB dgn Siklofosfamid
ENDOXAN 200 MG Meil serb inj 200 mg (i.v.) 63,690 Dewasa: 750 mg/m2 jk diberikan komb dgn obat lain tiap 3-4 mgg. Anak : 3-6 mg/kg BB perhari,or 10-15 mg/kg BB dgn Siklofosfamid
Endrolin 3.7 Kalb inj 3,75 mg/vial 534,800 NULL Leuprorelin Asetat
EPIROL epirubisin serb 50 mg/25ml 425,000 Dosis kumulatif maks 750 mg/m2 Epirubisin
Epirol Futa serb inj 10 mg/vial 5 ml 86,000 Dosis kumulatif maks 750 mg/m2 Epirubicin
Epirubicin 10 Dank Epirubisin inj 2mg/mL, vial5 mL 86,000 Dosis kumulatif maks 750 mg/m2 LPT. Epirubisin
Epirubicin 10 Ferr inj 10 mg 86,000 dosis kumulatif maks 750 mg/m2 LPT Epirubisin
Epirubicin 50 Dank Epirubisin inj 2 mg/mL, vial 25 mL 425,000 Dosis kumulatif maks 750 mg/m2 LPT. Epirubisin
Epirubisin 10 Sanb serb inj 10 mg/5 mL 91,770 Dosis kumulatif maks 750 mg/m2 LPT Epirubisin
Epirubisin 50 Ferr serb inj 50 mg/25 mL 425,000 Dosis kumulatif maks 750 mg/m2 LPT Epirubisin
Epirubisin 50 Sanb serb inj 50 mg/25 mL 453,515 Dosis kumulatif maks 750 mg/m2 LPT Epirubisin
Episindan 10 Acta serb inj 10 mg/5 mL 86,000 dosis kumulatif maks 750 mg/m2 LPT Epirubisin
Episindan 50 Acta serb inj 50 mg/25 mL 425,000 dosis kumulatif maks 750 mg/m2 LPT Epirubisin
Erbitux E-Katalog Merc 100 mg/vial inj 20 ml 2,450,000 a. Sbg terapi lini 2 kanker kepala dan leher jenis squamous dan dikombdengan kemoterapi atau radiasi.b) Tdk utk kanker Setuksimab
nasofaring. Pemberian tiap mgg dosis pertama 400 mg/m2, selanjutnya 250 mg/m2/mgg. Maks 12 siklus
Etopul Nove 20 mg/ml amp 5 ml 84,502 Untuk kanker testis, small cell lung cancer, limfoma maligna. 100 mg/m2/hari, selama 3-5 hari Etoposid
Euthyrox 100 Merc tab 100 mcg 1,072 Maks 60 tab/bln Levotiroksin
Euthyrox 50 Merc Tab 50 mcg 771 Untuk substitusi 150-200 mcg/hari. Maks 90 tab/bulan. Levotiroksin
Ezelin Kalb Analog insulin long acting inj 100 IU/mL, pen 3 mL 83,950 Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20 Analog insulin long acting
IU/hari.
Fankopac 100 Fonk 100 mg/vial inj 16,67 ml 260,000 Untuk kanker ovarium diberikan dalam kombinasi dengan sisplatin atau karboplatin setiap 3 minggu. Dosis paklitaksel: Paklitaksel
175 mg/m2/kali.
Fankopac 30 Fonk inj 30 mg/vial inj 5 ml 130,500 Untuk kanker ovarium diberikan dalam kombinasi dengan sisplatin atau karboplatin setiap 3 minggu. Dosis paklitaksel: Paklitaksel
175 mg/m2/kali.
Fankopac 300 Fonk inj 300 mg/vial 1,499,500 Untuk kanker ovarium diberikan dalam kombinasi dengan sisplatin atau karboplatin setiap 3 minggu. Dosis paklitaksel: Paklitaksel
175 mg/m2/kali.
Farnormin 50 Prat tab 50 mg 297 Maks. 30 tab per bulan Atenolol
Fenitoin Ikap kaps 100 mg 158 Maks 120 kaps/bulan Fenitoin
Fenobarbital 100 SK2018 tab 100 mg 242 Maks 60 tab/bln Fenobarbital
Fenobarbital Kifa tab 30 mg 171 Maks 120 tab/bulan. Fenobarbital
Fenofibrat 100 Hexp tab 100 mg 1,191 a) Hanya utk hipertrigliseridemia dgn kadar trigliserida > 250 mg/dL. b) Pemeriksaan trigliserida dilakukan pd pasien yg tlh Fenofibrat
Fenofibrat 300 Hexp tab 300 mg 1,446 a) Hanya utk hipertrigliseridemia dgn kadar trigliserida > 250 mg/dL. b) Pemeriksaan trigliserida dilakukan pd pasien yg tlh Fenofibrat
Fludara IV LYO Aven 50 mg inj 50 mg/vial 1,500,000 a) Hanya untuk BCLL b) Sebagai alternatif pengganti klorambusil untuk terapi CLL (Chronic Lymphocytic Leukemia). C) 30 Fludarabin
mg/m2/hari selama 5 hari.
Fludara Oral Aven 10 mg tab 10 mg 333,000 a) Hanya untuk BCLL b) Sebagai alternatif pengganti klorambusil untuk terapi CLL (Chronic Lymphocytic Leukemia). C) 30 Fludarabin
mg/m2/hari selama 5 hari.
Fluorourasil 500 Dank Fluorourasil inj 50 mg/ml vial 10 mL 40,008 Utk kanker kepala dan leher, saluran cerna, payudara, dan leher rahim. Rmaks Utk nasofaring: 1.000 mg/m2/hari selama Fluorourasil
seminggu. Untuk kolorektal: 2.800 mg/m2/46 jam diulang tiap 2 minggu.
Fonkogem 1000 Fonk inj 1000 mg/vial 700,000 a) Untuk NSCLC (st IIIA, IIIB) or meta (st IV).b)Utk adeno ca pankreas (non resectable st II atau st III) or metastatik (st Gemsitabin
Fonkogem 200 Fonk in 200 mg/vial 145,000 a) Untuk NSCLC (st IIIA, IIIB) or meta (st IV).b)Utk adeno ca pankreas (non resectable st II atau st III) or metastatik (st Gemsitabin
Frimania 200 Mers 200 mg tab 200 mg 1,053 Harus dilakukan pemeriksaan fungsi ginjal dan memonitor kadar litium. Maks 180 tab/bln Litium Karbonat
Frimania 400 Mers 400 mg tab 400 mg 1,843 Harus dilakukan pemeriksaan fungsi ginjal dan memonitor kadar litium. Maks 90 tab/bln Litium Karbonat
Furosemide 40 Kifa tab 40 mg 82 Maks 120 tab/bulan. Furosemid
Gabapentin 300 Nove kaps 300 mg 1,067 Hanya untuk neuralgia pascaherpes atau nyeri neuropati diabetikum.. Maks kaps 30/bln Gabapentin
Galvus 50 Nova Vildagliptin tab 50 mg 1,647 a) Tidak digunakan sebagai lini pertama/terapi inisial b) Sbg terapi tambahan pd metformin dgn dosis optimal toleransi c) Vildagliptin
Tdk sbg obat tunggal. Maks 60tab/bln
Gemcikal 1000 Kalb Gemsitabin inj 1000 mg 700,000 a) Untuk NSCLC (st IIIA, IIIB) or meta (st IV).b)Utk adeno ca pankreas (non resectable st II atau st III) or metastatik (st Gemsitabin
Gemcikal 200 Kalb Gemsitabin inj 200 mg 145,000 a) Untuk NSCLC (st IIIA, IIIB) or meta (st IV).b)Utk adeno ca pankreas (non resectable st II atau st III) or metastatik (st Gemsitabin
Gemedac 1000 Dipa inj 1000 mg/vial 700,000 a) Untuk NSCLC (st IIIA, IIIB) or meta (st IV).b)Utk adeno ca pankreas (non resectable st II atau st III) or metastatik (st Gemsitabin
Gemedac 200 Dipa inj 200 mg/vial 145,000 a) Untuk NSCLC (st IIIA, IIIB) or meta (st IV).b)Utk adeno ca pankreas (non resectable st II atau st III) or metastatik (st Gemsitabin
Gemfibrozil 300 Infa tab 300 mg 372 a) Hanya untuk hipertrigliseridemia. b) Tidak dianjurkan diberikan bersama statin. Maks 30 kapl/bulan. Gemfibrozil
Gemfibrozil Infa 600 mg tab 600 mg 794 a) Hanya untuk hipertrigliseridemia. b) Tidak dianjurkan diberikan bersama statin. Maks 30 kapl/bulan. Gemfibrozil
Gemfix 1000 Nove Gemsitabin inj 1000 mg 700,000 a) Untuk NSCLC (st IIIA, IIIB) or meta (st IV).b)Utk adeno ca pankreas (non resectable st II atau st III) or metastatik (st Gemsitabin
Gemfix 200 Nove Gemsitabin inj 200 mg 145,000 a) Untuk NSCLC (st IIIA, IIIB) or meta (st IV).b)Utk adeno ca pankreas (non resectable st II atau st III) or metastatik (st Gemsitabin
Gemsitabin 1000 Sanb inj 1000 mg/vial 746,970 a) Untuk NSCLC (st IIIA, IIIB) or meta (st IV).b)Utk adeno ca pankreas (non resectable st II atau st III) or metastatik (st Gemsitabin
Gemsitabin 200 Sanb inj 200 mg/vial 154,730 a) Untuk NSCLC (st IIIA, IIIB) or meta (st IV).b)Utk adeno ca pankreas (non resectable st II atau st III) or metastatik (st Gemsitabin
GEMTAN 1000 Otto gemsitabin serb inj 1000 mg 746,970 a) Untuk NSCLC (st IIIA, IIIB) or meta (st IV).b)Utk adeno ca pankreas (non resectable st II atau st III) or metastatik (st Gemsitabin
GEMTAN 200 Otto gemsitabin serb inj 200 mg 154,730 a) Untuk NSCLC (st IIIA, IIIB) or meta (st IV).b)Utk adeno ca pankreas (non resectable st II atau st III) or metastatik (st Gemsitabin
Gemtavis 200 Acta inj 200 mg/vial 145,000 a) Untuk NSCLC (st IIIA, IIIB) or meta (st IV).b)Utk adeno ca pankreas (non resectable st II atau st III) or metastatik (st Gemsitabin
Gemtavis Acta 1000 mg 700,000 a) Untuk NSCLC (st IIIA, IIIB) or meta (st IV).b)Utk adeno ca pankreas (non resectable st II atau st III) or metastatik (st Gemsitabin
GIOTRIF 40MG Afatinib tab salselaput 40 mg 280,000 a.) NSCLC non squamous yang locally advance/meta dgn EGFR ex 19 delesi/mutasi subsitusi exon 21(L858R),TKInaive Afatinib
adult patients.b)Ds 40 mg,1x1 sehari,c)Tdk utk lini2 d)Jk progresi pd salah satu,maka tdk dpt diganti.Rmaks sesuai Fornas
Glibenklamide Infa 5 mg 119 Dosis maks 15 mg per hari. Maks 90 tab/bulan. Glibenklamid
Gliclazide 80 Temp tab 80 mg 235 Maks 60 tab/bln Gliklazid
Gliklazid 30 SK2018 tab SR 30 mg 2,260 Maks 30 tab/bln Gliklazid
Glikuidon 30 Dexa tab 30 mg 1,140 Maks 90 tab/bulan. Glikuidon
Glimepiride 1 Dexa tab 1 mg 174 Maks 60 tab/bln Glimepirid
Glimepiride 2 Dexa tab 2 mg 207 Maks 60 tab/bulan. Glimepirid
Glimepiride 3 Dexa tab 3 mg 245 Maks 60 tab/bulan. Glimepirid
Glimepiride 4 Infa tab 4 mg 270 Maks 30 tab/bln Glimepirid
Glivec 100 E-Katalog Nova 100 mg tab 100 mg 35,167 untuk: 1) LGK/CML dan LLA/ALL dgn Kromosom Philadelphia positif atau BCR-Abl positif, 2) Px dewasa dg unresectable, Imatinib mesilat
recurrent dan/atau metastatic. Maks 120 tab/bln
GLIVEC 400 Imatinib tab 400 mg 131,083 Indikasi sesuai Fornas. Untuk GIST: 60 tab/bulan. Untuk CML 30 tab/bln Imatinib
Glucotrol 10 mg Pfiz 10 mg 3,400 Maks 90 tab/bln Glipizide
Glucotrol 5 mg Pfiz 5 mg 3,090 Maks 90 tab/bln Glipizide
Granocyte Aven 263 mcg/ml 760,000 1. Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan neutrophil kurang dari Lenograstim
1500/mm3); 2. Pemakaian protokol FLAG dan RICE. Maks 1 vial/hari selama 5 hari
Haldol Decanoas 50 Soho Haloperidol Inj 50 mg/mL 101,300 Untuk terapi rumatan pada pasien skizofrenia yang tidak dapat menggunakan terapi oral. Maks 1 amp/2 minggu Haloperidol
Haloperidol 5 Mers tab 5 mg 60 Maks 90 tab/bln Haloperidol

Haloperidol Yari 0,5 mg 55 Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa. Maks 90 tab/bulan. Haloperidol
Haloperidol Yari 1,5 mg 59 Maks 90 tab/bulan. Haloperidol
Harmida 2.5 Hars Glibenklamid tab 2.5 mg 192 Dosis maks 15 mg per hari. Maks 90 tab/bulan. Glibenklamid
Harnal D 0,2 Comb tab 0,2 mg 7,788 Maks 30 tab/bln Tamsulosin HCl
Harnal Ocas 0,4 Comb tab 0,4 mg 5,115 Maks 30 tab/bln Tamsulosin HCl
Hepsera Glax 10 mg tab 10 mg 32,235 Utk: 1)hep B kronik HBeAg - dgn DNA HBV rendah dan ALT tinggi. 2) Px dgn riwayat gagal terapi dgn NA 3) Hny diberikan Adefovir Dipivoxil
o/ KGEH atau Dokter Sp.PD. Tidak utk 1) px hep B kronik dgn gangg ginjal 2) px dlm pobatana devofir yg tdk menunjukkan
respon pd mgg ke 10-20
Herbesser CD 100 Tana kap 100 mg 4,460 Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai dari dosis terkecil hingga tercapai dosis Diltiazem
Herbesser CD 200 Tana kap 200 mg 4,835 Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai dari dosis terkecil hingga tercapai dosis Diltiazem
Hidroklorotiazid (HCT) 25 Kifa tab 25 mg 155 Maks 30 tab/bulan hidroklorotiazid
HOLOXAN INJ 2000 MG Ifosfamid serb inj 2000 mg/vial 2,091,480 Diberikan bersama mesna.Maks 5000 mg/m2/hari tiap 3 mgg bersama mesna Ifosfamid
Holoxan Mugi 1000 mg/vial inj 1000 mg/vial 1,470,040 Diberikan bersama mesna.Maks 5000 mg/m2/hari tiap 3 mgg bersama mesna Ifosfamid
Holoxan Mugi 500 mg/vial inj 1000 mg/vial 851,250 Diberikan bersama mesna.Maks 5000 mg/m2/hari tiap 3 mgg bersama mesna Ifosfamid
Humalog Kwikpen Bayr Inj 100 UI/ml, prefilled pen @ 3ml 87,000 Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20 Analog Insulin Rapid Acting
IU/hari.
Humalog Mix 25 Kwikpen Bayr Inj 100 UI/ml, prefilled pen @ 110,968 Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20 Analog Insulin Mix Acting
3ml IU/hari.
HUMALOG MIX 50 KWIKPEN Bayr prefilled, pen 3 mL 110,968 Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20 Analog Insulin Mix Acting
IU/hari.
Humulin R Kwikpen Bayr fast acting inj 100 UI/ml, pen @ 3ml 85,904 Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20 Human Insulin Short Acting
IU/hari.
Humulin R Vial Bayr fast acting inj 100 UI/ml, vial 10 ml 154,477 Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20 Human Insulin Short Acting
IU/hari.
Hydroxyurea Medac Dipa 500 mg 3,800 a)Utk CML. b) Untuk polisitemia vera. Maks 40 mg/kgBB/hari selama 30 hari. Hidroksi Urea
Hytroz Dexa 1 mg tab 1 mg 578 Maks 30 tab/bln Terazosin HCl
Hytroz Dexa 2 mg tab 2 mg 938 Maks 30 tab/bln Terazosin HCl
Ibuprofen 100 mg/5mL Rama Susp 100mg/5 mL 2,721 Maks 1 btl/kasus Ibuprofen
Ibuprofen 200 mg/5mL Temp Susp 200mg/5 mL 4,665 Maks 1 btl/kasus Ibuprofen
Imuran 50 Gski tab 50 mg 7,490 NULL Azatioprin
INSULATARD HM PENFILL Bpha Human insulin intermediate 76,875 Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20 Human Insulin Long Acting
catridge/penvil IU/hari.
Insulatard HM vial Bpha vial 10 ml, 100 IU/mL 147,090 Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20 Human Insulin Long Acting
IU/hari.
Irbesartan 150 SK2018 tab 150 mg 400 Utk pasien yg tlh mendapat ACE inhibitor sebelumnya sekurang2nya 1 bln dan mengalami intoleransi thdp ACE inhibitor Irbesartan
Iressa 250 Asca tab 250 mg 280,000 a.) NSCLC non squamous yang locally advance/meta dgn EGFR ex19 delesi/mutasi subsitusi exon 21(L858R),pd px yg blm Gefitinib
prnh dpt TKI.b)Jk progresi pd salah satu, maka tdk dpt diganti.Maks 30tab/bln.Distop jk respon thp obat krg dr
50%stlh3siklus
Irinotekan 100 Sanb inf 20 mg/ml amp 5 ml 763,510 a)Hny utk ca kolorektal. Hrs bersama dgn 5-FU dan kalsium folinat (leukovorin, Ca).b)Utk px SCLC dikom dgn Irinotekan
Irinotekan 40 Sanb inj 20 mg/mL amp 2 ml 422,650 a)Hny utk ca kolorektal. Hrs bersama dgn 5-FU dan kalsium folinat (leukovorin, Ca).b)Utk px SCLC dikom dgn Irinotekan
irup Infa Sir 2 mg/5ml btl 100 ml 4,446 NULL Salbutamol
Isoptin 240 Abbt tab 240 mg 6,940 Maks. 30 tab/bln Verapamil
Isosorbid dinitrat 10 SK2018 tab 10 mg 268 Maks 90 tab/bulan Issosorbid dinitrat
Isosorbid Dinitrat 5 Yari tab 5 mg 89 Maks 90 tab/bulan. Issosorbid dinitrat
Isotic Adretor 0,25% Prat 0,25 %, 5 ml tts mata 5 ml 10,400 Dapat diberikan di Faskes Tk. 1 yang memiliki fasilitas untuk mengukur tekanan intraokuler. Maks 2 btl/bulan. Timolol
Isotic Adretor 0,5% Prat 0,5 %, 5 ml tts mata 5 ml 11,275 Dapat diberikan di Faskes Tk. 1 yang memiliki fasilitas untuk mengukur tekanan intraokuler. Maks 2 btl/bulan. Timolol
Jurnista 16 Kifa tab 16 mg 55,489 Maks 30 tab/bulan Hidromorfon

Jurnista 8 Kifa tab 8 mg 41,617 Maks 30 tab/bulan Hidromorfon
Kabitarin 1000 mg/vial Ethi inj 100mg/mL, 10 mL 570,350 a. Untuk leukimia akut, b. untuk limfoma malignum, c. Tdk utk intra tekal. Maks 3000 mg/m2/hari diulang tiap 3 minggu Sitarabin
Kalitake 5 Dipa serbuk 5 gram 4,999 15-30 gram/hari dibagi dlm 2-3 kali pemberian. Maks slm 5 hr sampai dg dialisis dilakukan Kalsium Polistirena Sulfonat
Kalium Aspartat 300 SK2018 tab 300 mg 549 Maks 90 tab/bulan Kalium Aspartat
Kalsitriol 0,25 SK2018 1,650 Hanya untuk penyakit ginjal kronis grade 5 dan pasien hipoparatiroid pemeriksaan kadar kalsium ion 1,1 - 2,5 mmol. 90 Calcitriol
kaps/bulan
Kalsium Karbonat 500 SK2017 tab 500 mg 432 NULL Kalsium Karbonat
Kalsium Laktat 500 Mers tab 500 mg 63 Untuk hipoparatiroidisme. Kalsium laktat (Kalk)
Karbamazepin 200 Mers tab 200 mg 245 NULL Karbamazepin
Karbamazepin sir SK2018 sirup 100mh/5 ml 46,386 maks 4 btl/bulan. Karbamazepin
KEMOBOTIN Otto inj 150 mg/15ml 139,790 Maks tergantung AUC (Area Under The Curve) 5-6 tiap 3 minggu Karboplatin
KEMOBOTIN Otto inj 450 mg/45ml 324,610 Maks tergantung AUC (Area Under The Curve) 5-6 tiap 3 minggu Karboplatin
Kemocarb Karboplatin Fres inj 150mg/15 ml 131,000 Maks tergantung AUC (Area Under The Curve) 5-6 setiap 3 minggu Karboplatin
KEMODOXIN doksorubisin serb inj 10 mg (i.v.) 47,485 Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2 LPT Doksorubisin
KEMODOXIN doksorubisin serb inj 50 mg (i.v.) 242,975 Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2 LPT Doksorubisin
KEMOPIRIN epirubisin inj 10mg/5ml 91,770 dosis kumulatif maks 750 mg/m2 LPT Epirubisin
KEMOPIRIN epirubisin serb 50 mg/25ml 453,515 dosis kumulatif maks 750 mg/m2 LPT Epirubisin
Kemotrexate Otto inj 50 mg/2 ml 41,080 a. Tdk utk intratekal b)Jika diperlukan dapat diberikan bersama kalsium folinat (leukovorin, Ca) sebagai rescue Metotreksat
medication. Untuk trofoblastik ganas: 12.000 mg/m2/hari.
Kendaron 200 Dava tab 200 mg 1,027 Maks 30 tab/bln Amiodaron
Keppra tab 250 Gski Tab 250 mg 4,200 Sebagai terapi tambahan pada pasien epilepsi onset parsial. Maks 60 tab/bln Levetirasetam
Keppra tab 500 Gski Tab 500 mg 4,935 Sebagai terapi tambahan pada pasien epilepsi onset parsial. Maks 90 tab/bln Levetirasetam
Klobazam 10 Dexa tab 10 mg 776 Maks 60 tab/bln Klobazam
Klorokuin 250 SK2018 tab 250 mg 493 a. Untuk SLE; b. Untuk RA Klorokuin
Klorpromazin 25 Phap Klorpromazin tab 25 mg 181 NULL Klorpromazin
Klorpromazin Mers 100 mg tab sal 100 mg 157 Maks 90 tab/bulan Klorpromazin
KSR 600 Merc tab 600 mg 1,842 Maks 90 tab/bln Kalium Klorida
Lamictal 25 Gski Tab 25 mg 2,979 a. Tdk digunakan sbg lini satu utk epilepsi; b. Dpt digunakan sbglini kedua pd ibu hamil dan pasien usia lanjut (> 65 Lamotrigin
tahun). Maks 30 tab/bulan (hanya untuk titrasi dosis). Maks 120tab/bln
Lamictal 50 Gski Tab 50 mg 2,783 a. Tdk digunakan sbg lini satu utk epilepsi; b. Dpt digunakan sbglini kedua pd ibu hamil dan pasien usia lanjut (> 65 Lamotrigin
tahun). Maks 400 mg/hari
Lamivudin Kifa 100 mg tab 100 mg 2,280 Hanya diberikan oleh KGEH dan spesialis anak KGEH atau Dokter Spesialis Penyakit Dalam dengan melampirkan Lamivudin
persyaratan sesuai Fornas
Lamotrigin 100 Gski tab 100 mg 6,490 a. Tdk digunakan sbg lini satu utk epilepsi; b. Dpt digunakan sbglini kedua pd ibu hamil dan pasien usia lanjut (> 65 Lamotrigin
tahun). Maks 30 tab/bulan (hny untuk titrasi dosis). Maks 120 tab/bln
Lansoprazole 30 Infa kap 30 mg 323 Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, tukak duodenum dan refluks esofagitis. Diberikan 1 jam sebelum Lansoprazol
makan. Maks 30 tab/bln
Lantus Solostar Aven inj 100 UI/ml, pen @ 3ml 83,950 Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20 Analog Insulin Long Acting
IU/hari.
Leunase Wida 10,000 IU/vial 1,222,000 Untuk leukemia limfoblastik akut. Asparaginase
LEVEMIR FLEXPEN Beta 100 IU pen/flexpen, 3 mL 83,950 Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20 Analog Insulin Long Acting
IU/hari.
Levopar 125 Mepr komb kap 125 mg 1,030 Maks 120 tab/bulan Antiparkinson DOEN
Lezra Acta tab 2,5 mg 3,900 Untuk kanker payudara pada postmenopause dengan reseptor ER/ PR positif. Maks 30 tab/bln. Letrozol
Lisinopril 10 Dexa tab 10 mg 259 Maks 30 tab/bulan. Lisinopril
Lisinopril 5 Nove tab 5 mg 220 Maks 30 tab/bulan. Lisinopril
Lodomer 2 Mers tab 2 mg 90 Maks 90 tab/bln Haloperidol
Loratadine 10 Hexp tab 10 mg 131 Urtikaria kronik: maks 30 tab/bulan, hanya dilakukan di Faskes Tk. 2 dan 3 Loratadin
Loratadine 10 Prom tab 10 mg 131 Urtikaria kronik: maks 30 tab/bulan, hanya dilakukan di Faskes Tk. 2 dan 3 Loratadin
Lorazepam 2 mg Mers tab 2 mg 864 Maks 30 tab/bulan Lorazepam
Mabthera Boeh inj 100 mg/mL 1,529,000 a. Untuk Diffuse Large B-Cell Lymphoma (DLBCL) dengan hasil pemeriksaaan CD20 Positif, CD45 positif, CD3 positif. b. Rituksimab
Untuk terapi CLL dgn hsl pemeriksaan CD20 positif. Maks 375 mg/m2 setiap 3 minggu
Mabthera Boeh inj 500 mg/50 ml 7,645,000 a. Untuk Diffuse Large B-Cell Lymphoma (DLBCL) dengan hasil pemeriksaaan CD20 Positif, CD45 positif, CD3 positif. b. Rituksimab
Untuk terapi CLL dgn hsl pemeriksaan CD20 positif. Maks 375 mg/m2 setiap 3 minggu
Madopar Boeh 125 mg komb 3,950 Hny diresepkan oleh Neurologi. Maks 120 tab/bln Komb Levodopa dan Benzarasid
Meptin Swinghaler 10 Otsu serb ih 10 mcg 82,000 Hanya untuk nocturnal asthma yang tidak respons dengan pemberian salbutamol Prokaterol
Merlopam 0,5 mg Mers tab 0,5 mg 379 Maks 30 tab/bulan Lorazepam
Mestinon 60 mg Meil tab 60 mg 7,513 Maks.120 tab/bln. Pyridostigmine
Metformin 500 Temp tab 500 mg 102 Maks 90 tab/bulan. Dosis efektif 1.500-2.500 mg/hari Metformin
Metformin 850 Temp tab 850 mg 160 Maks 60 tab/bln
Metilfenidat 10 Mers tab lepas lambat 10 mg 1,240 Maks 90 tab/bln Metilfenidat
Metilprednisolon 16 Dexa Kap 16 mg 551 NULL Metilprednisolon
Metilprednisolon 4 Mole tab 4 mg 143 Jika sebagai Anti Asma maka maks 10 tab/kasus. Metilprednisolon
Metilprednisolon 8 SK2018 tab 8 mg 316 NULL Metilprednisolon
Metotreksat 2.5 SK2018 tab 2.5 mg 1,741 a. utk imunosupresi; b. Untuk PTG, c. untuk pasien dgn luas psioriasis > 10%. maintenance leukemia: 7,5 mg/hr tiap mgg. Metotreksat
Utk PTG : 30 mg/hari slama 5 hari
Metotreksat 25 Dank Metotreksat inj 25 mg Vial 2 mL 38,500 a. Tdk utk intratekal b)Jika diperlukan dapat diberikan bersama kalsium folinat (leukovorin, Ca) sebagai rescue Metotreksat
Metotreksat inj 10 mg/mL SK2018 inj 10 mg/mL 35,200 Perlu rescue dengan kalsium folinat (leukovorin, Ca). Untuk trofoblastik ganas: 12.000 mg/m2/hari. Metotreksat
Metotreksat Sanb inj 50 mg/2 ml 41,080 a. Tdk utk intratekal b)Jika diperlukan dapat diberikan bersama kalsium folinat (leukovorin, Ca) sebagai rescue Metotreksat
Micardis Boeh 40 mg tab 40 mg 3,045 Digunakan untuk hipertensi dengan nilai eGFR < 30 mL/menit/1,73 m2. Maks 30 tab/bln Telmisartan
Micardis Boeh 80 mg tab 80 mg 5,409 Digunakan untuk hipertensi dengan nilai eGFR < 30 mL/menit/1,73 m2. Maks 30 tab/bln Telmisartan
Miniaspi Mers 80 mg tab 80 mg 105 Maks. 30 tab/bln Asam asetilsalisilat (asetosal)
Minirin 0.1 Abtt Desmopresin tab 0.1 mg 14,000 NULL Desmopresin
Minirin 0.2 Abtt Desmopresin tab 0.2 mg 25,100 NULL Desmopresin
Mixtard 30 HM PENFILL BPha inj 100 IU/mL, 3mL 76,875 Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20 Human Insulin Mix Insulin
IU/hari.
MIXTARD 30 HM VIAL Bpha Human insulin mix Vial 10 mL 147,090 Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20 Human Insulin Mix Insulin
IU/hari.
Molasma Mole 2,5 mg tab 2,5 mg 89 NULL Terbutalin
Morfin Kifa 10 mg 1,456 NULL Morfin
MST Continus 10 Mbfa tab 10 mg 15,620 NULL Morfin HCl
MST Continus 15 Mfa tab 15 mg 22,990 NULL Morfin HCl
Myfortic 180 Nova tab sal 180 mg 8,000 Untuk dewasa: 60 tab/ bulan. Mikofenolat Sodium
Myfortic 360 Nova tab sal 180 mg 16,000 Untuk dewasa: 60 tab/ bulan. Untuk lupus nefritis: 120 tab/bulan Mikofenolat Sodium
Naprodox Kifa serb inj 10 mg/vial 44,500 Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2 LPT Doksorubisin
Naprodox Kifa serb inj 50 mg/vial 227,700 Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2 LPT Doksorubisin
Naprotax Kifa 30 mg/vial inj 5 ml 130,500 Untuk kanker ovarium diberikan dalam kombinasi dengan sisplatin atau karboplatin setiap 3 minggu. Dosis paklitaksel: Paklitaksel
175 mg/m2/kali.
N-Asetil Sistein 200 Infa kaps 200 mg 382 Maks 10 kaps/kasus N-asetil sistein
Natrium diklofenak 25 Phap tab 25 mg 137 Maks 30 tab/bulan Natrium diklofenak
Natrium diklofenak 50 Phap tab 50 mg 123 Maks 30 tab/bulan Natrium diklofenak
NAVELBINE 10 MG Meil vinorelbin inj 10 mg/ml 641,862 NULL Vinorelbine
NAVELBINE 50 MG Meil vinorelbin inj 50 mg/5ml 7,187,657 NULL Vinorelbine
Neo-Mercazole 5 Nich tab 5 mg 1,195 Untuk bulan pertama maks180 tab/bulan. Karbimazol
Neukine 300 Sanb inj 300 mcg/mL 190,000 1. Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan neutrophil kurang dari Filgastrim
1500/mm3); 2. Pemakaian protokol FLAG dan RICE. Maks 1 vial/hari selama 5 hr
Nifedipin 10 SK2018 tab 10 mg 105 90 tab/bulan Nifedipin
Nitral 0.5 Acta tab 0,5 mg 1,400 Maks 90 tab/bln Gliseril trinitrat
Nitrokaf Retard 2.5 Kifa tab 2,5 mg 1,560 Maks 90 tab/bln Gliseril trinitrat
Nitrokaf Retard Forte 5 Kifa tab 5 mg 2,402 Maks 90 tab/bln Gliseril trinitrat
Notisil 2 Nove 2 mg 746 NULL Warfarin
NOVOMIX 30 FLEXPEN Bpha Mix Insulin flexpen/catridge 110,968 Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20 Analog Insulin Mix Acting
IU/hari.
NOVORAPID FLEXPEN Beta inj 100 IU/ml, flexpen 3 mL 87,000 Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20 Analog Insulin Rapid Acting
IU/hari.
Obucort Swinghaler 200 dosis Otsu 200 mcg/puff 103,000 Asma persisten berat : 2 tbg/bln Budesonid
Oksaliplatin 50 mg Sanb inj 50 mg/10 ml 266,775 Untuk terapi adjuvan Ca Kolorektal stadium 3.Dapat digunakan untuk Ca Kolorektal metastase. Maks 12x pemberian Oksaliplatin
Olanzapin 10 Dexa tab 10 mg 4,725 Hny dpt diresepkan olhDokter Sp.KJ. a) utk skizofrenia. b) Adjunctive treatment pada kasus bipolar yg tdk memberikan Olanzapin
Olanzapin 5 Dexa tab 5 mg 3,150 Hny dpt diresepkan olhDokter Sp.KJ. a) utk skizofrenia. b) Adjunctive treatment pada kasus bipolar yg tdk memberikan Olanzapin
Omeprazol 20 Noph kap 20 mg 139 Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, tukak duodenum dan refluks esofagistis. Diberikan 1 jam sebelum Omeprazol
makan. Maks 30 kaps/bulan
Onbrez Breezhaler Nova serb ih 150 mcg 11,750 NULL Indakaterol
Onbrez Breezhaler Nova serb ih 300 mcg 11,750 NULL Indakaterol
Oscal 0.5 mcg Dank Kalsitriol tab 0.5 mcg 3,041 Hny utk penyakit GGK grade 5 dan pasien hipoparatiroid pemeriksaan kadar kalsium ion 1,1 - 2,5 mmol. Maks 9 Calcitriol
kaps/bulan. Maks 90 kaps/bulan
Ostovel Kalsitriol 0,25 mcg Nove kap 0,25 mcg 1,760 Hanya untuk penyakit ginjal kronis grade 5 dan pasien hipoparatiroid pemeriksaan kadar kalsium ion 1,1 - 2,5 mmol.Maks Calcitriol
90 kaps/bulan
Oxaliplatin Medac 100 Dipa inj 100 mg/vial 500,000 Untuk terapi adjuvan Ca Kolorektal stadium 3.Dapat digunakan untuk Ca Kolorektal metastase. Maks 12x pemberian Oksaliplatin
Oxaliplatin Medac 50 Dipa inj 50 mg/vial 250,000 Untuk terapi adjuvan Ca Kolorektal stadium 3.Dapat digunakan untuk Ca Kolorektal metastase. Maks 12x pemberian Oksaliplatin
Oxitan 50 Oksaliplatin Fres inj 50 mg/vial 250,000 NULL Oksaliplatin

Oxyneo SR 10 Kifa Oksikodon tab SR 10 mg 29,464 a) Untuk nyeri berat yang memerlukan terapi opioid jangka panjang, around-the-clock b) Tdk u/prn c) Pasien tdk pny Oksikodon
gangguan respirasi d)dimulai dr dosis plg rendah. Maks 60 tab/bln
Oxynorm 10 Kifa Oksikodon tab 10 mg 20,625 a) Untuk nyeri berat yang memerlukan terapi opioid jangka panjang, around-the-clock b) Tdk u/prn c) Pasien tdk pny Oksikodon
Oxynorm 20 Kifa Oksikodon tab 20 mg 41,250 a) Untuk nyeri berat yang memerlukan terapi opioid jangka panjang, around-the-clock b) Tdk u/prn c) Pasien tdk pny Oksikodon
Pacitaxel 100 Dank Paklitaksel inj 6 mg/mL, vial 16,7 mL 260,000 Untuk kanker ovarium diberikan dalam kombinasi dengan sisplatin atau karboplatin setiap 3 minggu. Dosis paklitaksel: Paklitaksel
175 mg/m2/kali.
Paclimedac 300 Dipa inj 300 mg/vial 1,499,500 Untuk kanker ovarium diberikan dalam kombinasi dengan sisplatin atau karboplatin setiap 3 minggu. Dosis paklitaksel: Paklitaksel
175 mg/m2/kali.
Paclimedac Dipa 100 mg/vial inj 16,67 ml 260,000 Untuk kanker ovarium diberikan dalam kombinasi dengan sisplatin atau karboplatin setiap 3 minggu. Dosis paklitaksel: Paklitaksel
175 mg/m2/kali.
Paclimedac Dipa 30 mg/vial inj 5 ml 130,500 Untuk kanker ovarium diberikan dalam kombinasi dengan sisplatin atau karboplatin setiap 3 minggu. Dosis paklitaksel: Paklitaksel
175 mg/m2/kali.
Paclitaxel 30 mg Dank Paklitaksel inj 6 mg/mL, vial 5 mL 130,500 Untuk kanker ovarium diberikan dalam kombinasi dengan sisplatin atau karboplatin setiap 3 minggu. Dosis paklitaksel: Paklitaksel
175 mg/m2/kali.
Paclitaxel 300 mg Dank Paklitaksel inj 6 mg/mL, vial 50 mL 1,499,500 Untuk kanker ovarium diberikan dalam kombinasi dengan sisplatin atau karboplatin setiap 3 minggu. Dosis paklitaksel: Paklitaksel
175 mg/m2/kali.
Paclon 100 Nove inj 100mg/mL vial 16,67 ml 260,000 Untuk kanker ovarium diberikan dalam kombinasi dengan sisplatin atau karboplatin setiap 3 minggu. Dosis paklitaksel: Paklitaksel
175 mg/m2/kali.
Paclon 30 Nove inj 30 mg/vial inj 5 ml 130,500 Untuk kanker ovarium diberikan dalam kombinasi dengan sisplatin atau karboplatin setiap 3 minggu. Dosis paklitaksel: Paklitaksel
175 mg/m2/kali.
Paklitaksel 30 Sanb inj 6 mg/ml (inj 30 mg/ml) 139,255 Untuk kanker ovarium diberikan dalam kombinasi dengan sisplatin atau karboplatin setiap 3 minggu. Dosis paklitaksel: Paklitaksel
175 mg/m2/kali.
Paklitaksel Sanb 100 mg/vial inj 16,67 ml 277,445 Untuk kanker ovarium diberikan dalam kombinasi dengan sisplatin atau karboplatin setiap 3 minggu. Dosis paklitaksel: Paklitaksel
175 mg/m2/kali.
PAXOMED 100 Futa inj 6 mg/ml (inj 100 mg/ml) 260,000 Untuk kanker ovarium diberikan dalam kombinasi dengan sisplatin atau karboplatin setiap 3 minggu. Dosis paklitaksel: Paklitaksel
175 mg/m2/kali.
PAXOMED 30 Futa inj 6 mg/ml (inj 30 mg/ml) 130,500 Untuk kanker ovarium diberikan dalam kombinasi dengan sisplatin atau karboplatin setiap 3 minggu. Dosis paklitaksel: Paklitaksel
175 mg/m2/kali.
Pegasys Boeh 135 mcg inj 0.5ml 1,092,000 a. Digunakan bersama dengan ribavirin pada pasien hepatitis C genotipe 2 dan 3. b. Untuk pasien hepatitis B dengan Pegylated Interferon alfa-2a
HBeAg-positif dan HBeAg-negatif. c. Hanya boleh iresepkan oleh KGEH.
Pegasys Boeh 180 mcg inj 0.5ml 1,248,000 a. Digunakan bersama dengan ribavirin pada pasien hepatitis C genotipe 2 dan 3. b. Untuk pasien hepatitis B dengan Pegylated Interferon alfa-2a
HBeAg-positif dan HBeAg-negatif. c. Hanya boleh iresepkan oleh KGEH.
Pilokarpin 2% SK2018 tts mata 5 ml 20,100 Dapat diberikan di Faskes Tk. 1 yang memiliki fasilitas untuk mengukur tekanan intraokuler. Maks 2 btl/bln Pilokarpin
Pioglitazon 15 mg Prat tab 15 mg 2,145 Tidak diberikan pada pasien dengan gagal jantung dan/atau riwayat keluarga bladder cancer. Maks 30 tab/bulan. Pioglitazone
Pioglitazon 30 mg Prat tab 30 mg 3,575 Tidak diberikan pada pasien dengan gagal jantung dan/atau riwayat keluarga bladder cancer. Maks 30 tab/bulan. Pioglitazone
Piridoksin HCl (Vitamin B6) 25 mg SK2018 tab 25 mg 222 Maks 30 tab/bln Vitamin B6 (Piridoksin HCl)
Plaxat Acta inj 100 mg/vial 500,000 Untuk terapi adjuvan Ca Kolorektal stadium 3.Dapat digunakan untuk Ca Kolorektal metastase. Maks 12x pemberian Oksaliplatin
Plaxat Acta inj 50 mg/vial 250,000 Untuk terapi adjuvan Ca Kolorektal stadium 3.Dapat digunakan untuk Ca Kolorektal metastase. Maks 12x pemberian Oksaliplatin
Pletaal SR 100 Otsu Cilostazol tab SR 100 mg 5,800 Secondary prevention pada pasien stroke dengan Cerebral Small Vessel Disease (CSVD). Maks 60 tab/bln Cilostazol
Pravastatin 10 mg SK2018 tab 10 mg 1,761 a)Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL > 160 mg, pada PJK dan DM disertai makroalbuminuria. B)Pemberian Pravastatin Sodium
selama 6 bln, selanjutnya harus dievaluasi kembali. Maks 30 tab/bln
Pravastatin 20 Nove tab 20 mg 2,222 a)Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL > 160 mg, pada PJK dan DM disertai makroalbuminuria. B)Pemberian Pravastatin
selama 6 bln, selanjutnya harus dievaluasi kembali. Maks 30 tab/bln
Prednison Holi tab 5 mg 73 NULL Prednison
Probenid Dexa tab 500 mg 1,914 Maks 30 tab/bln Probenesid
Profolat 0.4 Prom tab 0,4 mg 55 NULL Asam Folat
PROGRAF 0,5 MG Ciph kaps 0.5 mg 14,190 a. Utk px pasca trans hati/ginjal yg tlh dpt imunosupresan lainnya, tetapi tidak respons. B. Utk pencegahan rejeksi pd Takrolimus
trans hati/ginjal.
PROGRAF 1 MG Ciph kaps 1 mg 28,380 a. Utk px pasca trans hati/ginjal yg tlh dpt imunosupresan lainnya, tetapi tidak respons. B. Utk pencegahan rejeksi pd Takrolimus
trans hati/ginjal.
PROGRAF XL 0,5 mg Ciph kaps lepas lambat 0,5 mg 14,190 Sesuai dengan Fornas yang berlaku. Maks Trasplantasi Ginjal : 0,2-0,3 mg/kg/hari. Transplantasi Hati: 0,1-0,2 mg/kg/hari Takrolimus
PROGRAF XL 1 mg Ciph kaps lepas lambat 1 mg 28,380 Sesuai dengan Fornas yang berlaku. Maks Trasplantasi Ginjal : 0,2-0,3 mg/kg/hari. Transplantasi Hati: 0,1-0,2 mg/kg/hari Takrolimus
Propiltiourasil 100 mg SK2018 tab 100 mg 342 Untuk bulan pertama maks180 tab/bulan. Propiltiourasil
Propranolol 10 Holi tab 10 mg 58 a) Untuk kasus dengan gangguan tiroid b) untuk tremor esensial, tremor distonia, dan tremor holmes. Maks 90 tab/bulan Propranolol
Propranolol Holi 40 mg tab 40 mg 81 NULL Propranolol HCl

Pulmicort Turbuhaler 100 dosis Asca 200 mcg/puff inh 112,088 Tidak untuk serangan asma akut. Asma persisten ringan-sedang: 1 tbg/bulan. Asma persisten berat : 2 tbg/bulan Budesonid
Ramipril 10 Nove tab 10 mg 704 Maks 30 tab/bulan Ramipril

Ramipril 2.5 Dexa tab 2,5 mg 295 Maks 30 tab/bln Ramipril
Ramipril 5 Dexa tab 5 mg 245 Maks 30 tab/bulan. Ramipril
Ranitidin 150 SK2018 tab 150 mg 105 Maks 30 tab/bln Ranitidin
Renaquil 1 mg Prat tab 1 mg 715 Maks 30 tab/bulan Lorazepam
Renvela 800 Aven Sevelamer Karbonat tab 800 mg 14,080 Hanya untuk pasien CKD stage 5 dialisis dengan kadar fosfat > 5,5 mg/dL dan kadar kalsium > 9 mg/dL yang tidak dapat Sevelamer karbonat
diberikan kalsium karbonat
Reprosid 5 Hars tab 5 mg 1,755 Maks 30 tab/bln Finasterid
Requip PD 2 Glax tab PD 2 mg 6,216 Hny dpt diresepkan oleh Neurologi. Dosis 2 mg dapat juga digunakan untuk Restless Leg Syndrome (RLS). Maks 30 Ropinirol
tab/bulan.
Requip PD 4 Glax tab PD 4 mg 7,406 Hny dpt diresepkan oleh Neurologi. Maks 30 tab/bulan. Ropinirol
Requip PD 8 Glax tab PD 8 mg 8,649 Hny dpt diresepkan oleh Neurologi. Maks 30 tab/bulan. Ropinirol
Retaphyl SR Kifa 300 mg tab SR 300 mg 1,123 NULL Teofilin
Revatio 20 Pfiz Beraprost sodium tab 20 mg 36,000 Maks 90 tab/bln Beraprost sodium
Rexta 50 Oksaliplatin Kalb inj 50 mg/vial 250,000 NULL Oksaliplatin
Risedronat 35 mg Phap tab 35 mg 35,546 Pasien dengan osteoporosis, BMD DXA, T score < 2,5 (bukan BMD ultrasound) dengan riwayat fraktur dalam 6 bulan Risedronat
terakhir. 4 tab/bln
Risperidon 1 Dexa tab 1 mg 240 a) Utk skizofrenia. b) Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak memberikan respons dengan pemberian litium Risperidon
atau valproat. Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa. Mak 60 tab/bulan.
Risperidon 2 Dexa tab 2 mg 287 a) Utk skizofrenia. b) Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak memberikan respons dengan pemberian litium Risperidon
Risperidon Dexa 3 mg tab 3 mg 440 a) Utk skizofrenia. b) Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak memberikan respons dengan pemberian litium Risperidon
Rosuvastatin 10 Guar tab 10 mg 1,650 NULL Rosuvastatin

Salbulin 100mcg/dosis inhaler Imed 100 mcg/dosis 31,373 Hanya untuk serangan asma akut dan / atau bronkospasme yang menyertai PPOK atau SOPT. Asma persisten ringan- Salbutamol
sedang, SOPT: 1 tbg/bulan. Asma persisten berat, PPOK: 2 tbg/bulan.
Salbutamol Kifa 2 mg tab 2 mg 67 NULL Salbutamol
Salbutamol Rotacaps refill SK2018 200 mcg/kap refill kap 468 Hanya untuk serangan asma akut dan / atau bronkospasme yang menyertai PPOK atau SOPT .Asma persisten ringan- Salbutamol
Salbutamol Rotahaler 200 SK2018 200 mcg/puff inh 6,812 Hanya untuk serangan asma akut dan / atau bronkospasme yang menyertai PPOK atau SOPT .Asma persisten ringan- Salbutamol
Salofalk 250 Mesalazin Dava 250 mg 3,575 Untuk episode akut colitis ulcerativa dan colitis ulcerativa yang hipersensitif terhadap sulfonamida Mesalazine
Sandimun 100 Nova Siklosporin tab 100 mg 42,500 Untuk kasus transplantasi organ atau penyakit autoimun. Maks 90 kaps/bulan. Siklosporin
Sandimun Neoral Nova 25 mg kaps lunak 25 mg 11,800 Untuk kasus transplantasi organ atau penyakit autoimun. Maks 5 mg/kgBB/hari. Siklosporin
Sandimun Neoral Nova 50 mg kaps lunak 50 mg 20,075 Untuk kasus transplantasi organ atau penyakit autoimun. Maks 5 mg/kgBB/hari. Siklosporin
SANDOSTATIN LAR Oktreotid LAR serb inj 20 mg 7,594,961 NULL Oktretid
SANDOSTATIN LAR Oktreotid LAR serb inj 30 mg 9,873,449 Untuk akromegali dan tumor karsinoid. Rmaks: - Untuk pasien akromegali yang baru pertama mendapat 150 mg/hari Oktretid
selama 2 minggu, 20-30 mg/bulan setiap 4 minggu. - Untuk tumor karsinoid 20-30 mg/bulan, maks 6 bulan.
SANSULIN LOG-G Sanb 100 IU pen/flexpen 89,580 Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga 20 Analog Insulin Long Acting
IU/hari.
Sebivo Nova 600 mg tab 600 mg 28,300 Hanya untuk penderita Hepatitis B kronik. Harus didasarkan pd hasil pemeriksaan HBV-DNA. Pengobatan dihentikan Telbivudin
apabila terjadi serokonversi HBsAg.Bila HBV DNA stlh 6 bulan masih positif harus ditambahkan atau digantikan obat lain.
Dapat diberikan oleh dr
Seretide Diskus 100 Glax 100 mcg/puff inh 60 dosis 109,008 Tidak diberikan pada kasus asma akut. Maks 1 tbg/bln Kombinasi: Salmeterol 50 mcg;
Seretide Diskus 250 Glax 250 mcg/puff inh 60 dosis 122,521 Tidak diberikan pada kasus asma akut. Maks 1 tbg/bln Kombinasi: Salmeterol 50 mcg;
Seretide Diskus 500 Glax 500 mcg/puff 133,998 Untuk PPOK. Maks 1 tbg/bln Kombinasi: Salmeterol 50 mcg +
Flutikason Propionate 500 mcg
Seretide Inhaler 50 Glax 50 mcg/puff 57,750 Tidak diberikan pada kasus asma akut. Maks 1 tbg/bln Kombinasi: Salmeterol 25 mcg;
Seroquel XR 200 Asca tab 200 mg 15,260 Untuk a) schizophrenia; b)Untuk pasien bipolar yang tidak memberikan respon terhadap pemberian lithium atau Quetiapine
valproat. C) Hanya dpt diresepkan oleh Dokter Sp.KJ Maks 60 tab/bulan
Sifrol 0,125 mg Boeh tablet 0,125 mg 4,401 Hy dpt diresepkan oleh Neurologi. Dosis 0,125 mg dapat juga digunakan untuk Restless Leg Syndrome (RLS). Maks 60 Pramipeksol
tab/bulan
Sifrol ER 0.375 Boeh mg tab 375 mcg 8,300 Hanya dpt diresepkan oleh Neurologi. Maks 30 tab/bulan Pramipeksol
Sifrol ER 0.750 Boeh mg tab 750 mcg 13,200 Hanya dpt diresepkan oleh Neurologi. Maks 30 tab/bulan Pramipeksol
Siklofosfamid 1000 Dank serb inj 1.000 mg (i.v.) 197,890 Dewasa: 750 mg/m2 jk diberikan komb dgn obat lain tiap 3-4 mgg. Anak : 3-6 mg/kg BB perhari,or 10-15 mg/kg BB dgn Siklofosfamid
Siklofosfamid 200 Dank serb inj 200 mg (i.v.) 63,690 Dewasa: 750 mg/m2 jk diberikan komb dgn obat lain tiap 3-4 mgg. Anak : 3-6 mg/kg BB perhari,or 10-15 mg/kg BB dgn Siklofosfamid
Sikzonoate 25 Mers Flufenazin inj 25 mg/mL 63,986 Hanya untuk rumatan pada pasien skizofrenia. Maks 1 amp/2 minggu Flufenazin
Silostazol 100 mg SK2018 tab 100 mg 7,198 Hny utk kss PAD atau pasien Yg tlh resisten terhadap asam asetilsalisilat, ditunjukkan dgn hsl pemeriksaan resistensi asam Cilostazol
asetilsalisilat. Maks 60 tab/bln
Simvastatin 20 Temp tab 20 mg 217 Sesuai Fornas. Stlh 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien thdp kontrol diet dan hasil LDL dilampirkan setiap 6 bulan. Simvastatin
Simvastatin Yari 10 mg tab 10 mg 117 Sesuai Fornas. Stlh 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien thdp kontrol diet dan hasil LDL dilampirkan setiap 6 bulan.
Sindaxel 100 Acta 100 mg/vial inj 16,67 ml 260,000 Untuk kanker ovarium diberikan dalam kombinasi dengan sisplatin atau karboplatin setiap 3 minggu. Dosis paklitaksel: Paklitaksel
175 mg/m2/kali.
Sindaxel 30 Acta 30 mg/vial inj 5 ml 130,500 Untuk kanker ovarium diberikan dalam kombinasi dengan sisplatin atau karboplatin setiap 3 minggu. Dosis paklitaksel: Paklitaksel
175 mg/m2/kali.
Sindroxocin Acta serb inj 50 mg/via 25 ml 227,700 Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2 LPT Doksorubisin
Sitarabin 500 SK2018 serbuk injeksi 50 mg/ml, vial 10 mL 308,743 a) Untuk leukemia akut. b) Untuk limfoma malignum. 3.000 mg/m2/hari selama 3 hari berturut-turut. Sitarabin
Spiriva respimat 5 Boeh Tiotropium Respimat ih 5 445,000 Maks 1 tabung/bln Tiotropium

mcg/semprot
Spironolacton Dexa 100 mg tab 100 mg 575 Untuk penyakit sirosis hepatik 30 tab/bulan. Spironolakton
Spironolacton Dexa 25 mg tab 25 mg 208 Maks 30 tab/bulan Spironolakton
Stalevo Nova 325 mg komb tab 325 mg komb 8,800 Hanya diresepkan oleh Neurologi.Maks 90 tab/bulan Kombinasi: Levodopa 100 mg; Karbidopa
25 mg; Entekapon 200 mg
Striverdi Respimat 2,5 mcg Boeh Olodaterol ih 2.5 mcg 345,000 Tidak untuk mengatasi eksaserbasi akut.. Maks 1 tabung/bln Olodaterol
Sulfasalazin 500 mg Bern tab 500 mg 1,500 Untuk episode akut colitis ulcerativa dan colitis ulcerativa yang hipersensitif terhadap sulfonamida. Sulfasalazin
Symbicort 120 dosis Asca 160/4.5mcg inh 149,266 Utk trp rumatan pd asma. Utk trp pelega pd asma persisten sdg-berat.Utk trp rumatan pd PPOK.Tdk utk bronkhospasme Kombinasi: Budesonide Formoterol
Symbicort 60 dosis Asca 160/4.5mcg inh 134,284 Utk trp rumatan pd asma. Utk trp pelega pd asma persisten sdg-berat.Utk trp rumatan pd PPOK.Tdk utk bronkhospasme Kombinasi: Budesonide Formoterol
Symbicort 60 dosis Asca 80/4.5 mcg inh 134,284 Utk terapi rumatan pada penderita asma. Utk trp pelega pd asma presisten rgn-berat. Tdk utk bronkhospasme. Rmaks Kombinasi: Budesonide Formoterol
Asma persisten ringan-sedang 3 tbg/bln. Asma persisten berat : 4 tbg/bln
Taceedo Kifa 20 mg/vial inj 0,5 ml 181,500 Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium, prostat dan adenokarsinoma gaster. Rmaks untuk kombinasi 75 Dosetaksel
Taceedo Kifa inj 80 mg/2 ml 934,450 Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium, prostat dan adenokarsinoma gaster. Rmaks untuk kombinasi 75 Dosetaksel
Tamofen 10 Kalb Tamoksifen tab 10 mg 1,987 Untuk kanker payudara pada premenopause dan post menopause dengan reseptor ER dan/atau PR positif. Maks 60 Tamoksifen
tab/bulan
Tanapress 10 Tana tab 10 mg 4,735 Maks 30 tab/bln Imidapril
Tanapress 5 Tana tab 5 mg 2,530 Maks 30 tab/bln Imidapril
Tapros 3,75 Take serb inj 3,75 mg 534,800 NULL Leuprorelin Acetate
Tapros 3M 11.25 Take inj 11,25 mg/vial 3,100,000 a) Dapat digunakan untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor ER dan/atau PR positif premenopause. b) Dapat Leuprorelin Asetat
digunakan untuk kanker prostat, boleh diberikan bersama dengan bikalutamid tab 50 mg.
Tarceva 100 Boeh tab 100 mg 277,500 a.) NSCLC non squamous yang locally advance/meta dgn EGFR ex 19 delesi/mutasi subsitusi exon 21(L858R),pd px yg blm Erlotinib
pernah dpt TKI.b)Jika terjadi progresi pd salah satu, maka tdk dpt diganti.Maks 30tab/bln.Obat distop jika respon thp
obat krg dr 50% stlh 3 siklus
Tarceva 150 Boeh tab 150 mg 280,000 a.) NSCLC non squamous yang locally advance/meta dgn EGFR ex 19 delesi/mutasi subsitusi exon 21(L858R),pd px yg blm Erlotinib
pernah dpt TKI.b)Jika terjadi progresi pd salah satu, maka tdk dpt diganti.Maks 30tab/bln.Obat distop jika respon thp
obat krg dr 50% stlh 3 siklus
Tasigna E-Katalog Nova 200 mg tab 200 mg 95,219 Hanya diresepkan oleh KHOM. Untuk kasus LGK/CML dengan hasil philadelphia chromosome positif atau BCR-ABL positif Nilotinib
yang resisten atau intorelan terhadap imatinib. Maks 120 kap/bln/kasus
Tasigna E-Katalog Nova tab 150 mg 35,167 Hanya diresepkan oleh KHOM. Untuk kasus LGK/CML dengan hasil philadelphia chromosome positif atau BCR-ABL positif. Nilotinib
Maks 120 kap/bln/kasus
Temodal Merc 100 mg tab 100 mg 1,170,000 Hy utk glioblastoma, maks 150-200 mg/m2/hari slm 5 hari berturut- turut diulang stp 4 mg atau 75 mg/m2/hari slm 42 hr Temozolamid
bersamaan dg radioterapi
Temodal Merc 20 mg tab 20 mg 230,000 Hy utk glioblastoma, maks 150-200 mg/m2/hari slm 5 hari berturut- turut diulang stp 4 mg atau 75 mg/m2/hari slm 42 hr Temozolamid
bersamaan dg radioterapi
Tenofovir Kifa 300 mg tab 300 mg 8,424 Khusus untuk Penyakit Hepatitis. Tenovofir untuk HIV-AIDS termasuk obat Program.Harus diresepkan oleh KGEH atau Tenofovir
Dokter Spesialis Penyakit Dalam. Penggunaan sesuai Fronas
Thiamin (Vit B1) 50 Noph tab 50 mg 91 NULL Vitamin B1 (Thiamin HCl)
Thyrozol Merc 10 mg tab 10 mg 1,286 Untuk bulan pertama maks 90 tab/bulan. Tiamazol
Thyrozol Merc 5 mg tab 5 mg 661 Maks 120 tab/bulan. Tiamazol
Topomax Soho tab 100 mg 9,560 Hanya untuk adjunctive terapi pada epilepsi parsial refraktur, bukan untuk monoterapi. Maks 90 tab/bln Topiramat
Topomax Soho tab 25 mg 2,950 Hanya untuk adjunctive terapi pada epilepsi parsial refraktur, bukan untuk monoterapi. Topiramat
Topomax Soho tab 50 mg 5,925 Hanya untuk adjunctive terapi pada epilepsi parsial refraktur, bukan untuk monoterapi. Topiramat
Travatan Temp 0,004 %, 2,5 ml tts mata 2,5 ml 83,200 Hanya untuk pasien glaukoma yang tidak memberikan respon dengan timolol. Maks 1 btl/bln Travoprost
Trifluoperazin 5 mers tab 5 mg 287 Hanya dpt diresepkan oleh dr. Sp.KJ Maks 90 tab/bln Trifluopenazin
Triheksilfenidil 2 Mers tab 2 mg 91 Dapat digunakan pada gangguan ekstrapiramidal karena obat. Maks 90 tab/bln Triheksifenidil
Tykerb 250 Nova Lapatinib 250 mg 61,662 1) Komb dgn kapesitabin utk ca payudara metastasis dgn HER2positif 3/ISH yg amplifikasi dan tlh dpt terapi sebelumnya Lapatinib
trmsk trastuzumab. 2) Komb dgn letrozol utk ca payudara metastasis post menopause dgn ER/PR positif dan perlu terapi
hormon.1)Utk HER2 po
Ultibro Breezhaler 30 kaps - Alat Nova Idakaterol 110 - 13,500 obat lini kedua untuk PPOK berat yang tidak respons lagi dengan LABA/LAMA atau LABACs. Maks 30 kap/bln Komb: a. Indakaterol 110 mcg b.
Glikopironium 50 glikopironium 50 mcg
Urief 4 Esai Silodosin tab 4 mg 2,450 Hanya diberikan pada pasien yang sebelumnya telah mendapat terazosin. 60 TAB/BULAN Silodosin
Uromitexan Mugi 100 mg amp 4 ml 86,171 Hanya diberikan utk terapi yg pakai ifosfamid atau siklofosfamid dosis tinggi.Sesuai dengan dosis ifosfamid atau Mesna
siklofosfamid dosis tinggi
Valproat Sirup Mepr 250 mg/5 ml sir 250 mg/5 ml, btl 120 ml 15,789 Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general epilepsy). Maks 5 btl/bln Valproat
Valsartan 160 mg Eter tab 160 mg 1,056 Utk px yg tlh dpt ACE inhibitor sebelumnya sekurangnya 1 bln dan mengalami intoleransi terhadap ACE inhibitor yang Valsartan
dibuktikan dengan melampirkan resep sebelumnya. Maks 30tab/bln
Valsartan 80 mg SK2018 tab 80 mg 655 Untuk pasien yg tlh dpt ACE inhibitor sebelumnya sekurang2nya 1 bln dan mengalami intoleransi terhadap ACE inhibitor Valsartan
yang dibuktikan dengan melampirkan resep sebelumnya. Maks 30 tab/bln
V-Bloc 6.25 Kalb Karvedilol Carvedilol tab 6.25 mg 1,665 Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikular sistolik yang sudah terkompensasi. Maks 60 Carvedilol
tab/bulan
Verapamil 80 Kifa tab 80 mg 335 Maks. 90 tab/bln Verapamil
Vinblastin inj 1 mg/mL SK2018 serb inj 10 ml 339,703 maks 6 mg/m2 setiap 2 minggu. Vinblastin
Vincristine 1 Kalb Vinkristin inj 1 mg/mL, vial 1 mL 45,396 1,5 mg/m2 maks weekly dose 2 mg. Kecuali untuk ALL maks 3 tahun Vinkristin
Vincristine 2 Kalb Vinkristin inj 1 mg/mL, vial 2 mL 81,000 1,5 mg/m2 maks weekly dose 2 mg. Kecuali untuk ALL maks 3 tahun Vinkristin
Vincristine Sanb 1 mg/vial serb inj 1 ml 48,440 1,5 mg/m2 maks weekly dose 2 mg. Kecuali untuk ALL maks 3 tahun Vinkristin
Vincristine Sanb 2 mg/vial serb inj 2 ml 86,435 1,5 mg/m2 maks weekly dose 2 mg. Kecuali untuk ALL maks 3 tahun Vinkristin
Vinorelbin 10 mg Ferr inj 10 mg/ml 641,862 NULL Vinorelbine
Vinorelsin Acta inj 10 mg/vial 641,862 NULL Vinorelbine
Vitamin - B Complex Kifa komb tab 118 NULL Vitamin B Kompleks
Vitamin B 12 (Sianokobalamin) Mari tab 50 mcg 49 NULL Vitamin B12 (Sianokobalamin)
Vitamin B6 Piridoksi 10 Kifa tab 10 mg 131 NULL Vitamin B6 (Piridoksin HCl)
Warfarin 1 Esai tab 1 mg 979 NULL Warfarin
Xalatan Pfiz 0,005%, 2,5 ml 120,650 Hanya untuk pasien glaukoma yang tidak memberikan respon pada timolol. Maks 1 btl/bln Latanoprost
Zac 10 Fluoksetin Ikap tab 10 mg 458 NULL Fluoxetine HCl
Zoladex 10.8 Asca inj 10,8 mg/vial 2,737,837 Dapat digunakan untuk ca prostat. Maksimal 1 vial/3 bln Goserelin Asetat
Zoladex Asca 3.6 inj 3,6 mg/vial 978,829 a. Dpt digunakan untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER/PR) positif premenopause maks 1 vial/bln; b. Goserelin Asetat
untuk prostat boleh diberikan bersama bikalutamid tab 50 mg
Zometa Nova 4 mg/100mL 1,528,800 untuk :a) hiperkalsemia akibat keganasan; b)metastase tulang. Maks 1 vial/bln Asam Zoledronat

Obat Prolanis 2020

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Obat Prolanis 2020

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR OBAT PROLANIS (TIDAK TERMASUK KEMOTERAPI INJEKSI)

NO NAMA OBAT HARGA RETRIKSI

22 Asam Folat 1 Mari tab 1 mg 75 NULL

50 Diamicron MR 60 Dava tab 60 mg 3,014 Maks 30 tab/bln

147 Propranolol Holi 40 mg tab 40 mg 81 NULL

149 Ramipril 10 Nove tab 10 mg 704 Maks 30 tab/bulan

156 Salbutamol Kifa 2 mg tab 2 mg 67 NULL

175 Thiamin (Vit B1) 50 Noph tab 50 mg 91 NULL

183 Vitamin - B Complex Kifa komb tab 118 NULL

Human Insulin Short Acting

Human Insulin Short Acting

Analog Insulin Rapid Acting

Analog Insulin Mix Acting

Analog Insulin Mix Acting

Human Insulin Short Acting

Human Insulin Short Acting

Analog Insulin Long Acting

Analog Insulin Long Acting

Analog Insulin Rapid Acting

Vitamin B6 (Piridoksin HCl)

Kombinasi: Budesonide Formoterol

Kombinasi: Budesonide Formoterol

Vitamin B1 (Thiamin HCl)

Clonazepam 2 Mers tab 2 mg 5,271 Maks 30 tab/bln Klonazepam

DBL Oxaliplatin 50 Temp inj 50 mg/vial 266,775 NULL Oksaliplatin

Diamicron MR 60 Dava tab 60 mg 3,014 Maks 30 tab/bln Gliklazid

Haloperidol 5 Mers tab 5 mg 60 Maks 90 tab/bln Haloperidol

Jurnista 16 Kifa tab 16 mg 55,489 Maks 30 tab/bulan Hidromorfon

Oxitan 50 Oksaliplatin Fres inj 50 mg/vial 250,000 NULL Oksaliplatin

Propranolol Holi 40 mg tab 40 mg 81 NULL Propranolol HCl

Ramipril 10 Nove tab 10 mg 704 Maks 30 tab/bulan Ramipril

Rosuvastatin 10 Guar tab 10 mg 1,650 NULL Rosuvastatin

Spiriva respimat 5 Boeh Tiotropium Respimat ih 5 445,000 Maks 1 tabung/bln Tiotropium

Anda mungkin juga menyukai