HARGA HARGA

NO NAMA OBAT RESTRIKSI NAMA GENERIK

SIMFARS BPJS
1 Akarbose 100 Dexa tab 100 mg 920 Maks 90 tab/bln Akarbose

2 Akarbose 50 Dexa tab 50 mg 660 Maks 90 tab/bln Akarbose

Asam Mefenamat 500 Hexp
3 117 Maks 30 tab/bln Asam Mefenamat
kaps 500 mg
Asam Mefenamat 250 mg
4 117 Maks 30 tab/bulan Asam Mefenamat
SK2020 kaps 250 mg
Alopurinol 300 Hexp tab 300
5 200 Tidak untuk nyeri akut. Maks 30 tab/bln Alopurinol
mg
a. Hny dpt diresepkan oleh Dr SpKJ dan Internis
Alprazolam 0.25 SK21 tab 0,25 Psikosomatik; b. Hanya untuk kasus panic attack,
6 78 Alprazolam
mg panic disorder c. Peresepan oleh Dr SP.PD maks 5
hari/bulan. Maks 2 minggu/kasus, 30 tab/bulan

a. Hny dpt diresepkan oleh Dr SpKJ dan Internis

Psikosomatik; b. Hanya untuk kasus panic attack,
7 Alprazolam 1 Mers tab 1 mg 99 Alprazolam
panic disorder c. Peresepan oleh Dr SP.PD maks 5
hari/bulan. Maks 2 minggu/kasus, 30 tab/bulan

a. Hny dpt diresepkan oleh Dr SpKJ dan Internis

8 Alprazolam 0.5 Mers tab 0,5 mg
9 Amlodipin 5 Kifa tab 5 mg
Asam asetilsalisilat (asetosal)
10
100 SK2020 tab sal 100 mg
Allopurinol 100 Hexp tab 100
11
mg
12 Amlodipin 10 Samp tab 10 mg
Atovastatin 10 mg Dexa tab 10
13
mg
Psikosomatik; b. Hanya untuk kasus panic attack,
78 Alprazolam
panic disorder c. Peresepan oleh Dr SP.PD maks 5
hari/bulan. Maks 2 minggu/kasus, 30 tab/bulan
a. Untuk angina dengan bradiaritmia; b. untuk
55 Amlodipin
antihipertensi. Maks 30 tab/bulan
Asam asetilsalisilat
164 Maks 30 tab/bln
(asetosal)
89 Tidak untuk nyeri akut. Maks 30 tab/bln Alopurinol
Untuk angina dengan bradiaritmia dan
74 Amlodipin
antihipertensi. Maks. 30 tab/bln
Maks pemberian selama 3 bln.Px ASCVD (post PCI,
CABG, stroke iskemi dan/atau PAD, pasca infark)
323 yang dibuktikan dengan EKG atau MSCT atau Atorvastatin
riwayat angiografi. Target LDL adalah = 70 mg/dL,
yang harus diperiksa setiap 3 bulan. Maks 30 tab/bln

Maks pemberian adalah selama 3 bulan.Pasien

ASCVD (post PCI, CABG, stroke iskemi dan/atau
PAD, pasca infark) yang dibuktikan dengan EKG
14 Atovastatin 20 Dexa tab 20 mg 467 Atorvastatin
atau MSCT atau riwayat angiografi. Target LDL
adalah = 70 mg/dL, yang harus diperiksa setiap 3
bulan. Maks 30 tab/bul
Amitriptyline 25 SK21 tab sal 25
15 207 Maks 60 tab/bulan. Amitriptilin
mg
a. Untuk kasus HT. Pemberian obat antihipertensi
harus didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai dr
16 Bisoprolol 5 Dexa tab 5 mg 143 dosis terkecil hingga tercapai dosis dengan outcome Bisoprolol
tekanan darah terbaik. b. utk ggl jantung kronis dgn
penurunan fs ventrikular sistolik yang sdh terk

a. Hny utk sindrom meniere n vertigo perifer. b. Utk

Betahistine mesilat 6 mg Dexa
17 92 sindrom meniere n vertigo non BPPV di F TK 2 dan3. Betahistine mesilat
tab 6 mg
Maks BPPV 1 mggu. Non BPPV 30tab/bln
Betahistine mesilat 24 mg Yari
18 4.945 Hanya untuk sindrom meniere. Maks 90 tab/bulan Betahistine mesilat
tab 24 mg
a. Untuk kasus HT. Pemberian obat antihipertensi
harus didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai
dari dosis terkecil hingga tercapai dosis dengan
19 Bisoprolol 2.5 Dexa tab 2,5 mg 135 Bisoprolol
outcome tekanan darah terbaik. b. untuk gagal
jantung kronis dgn penurunan fs ventrikular sistolik
yang sd
Codein 10 Kodein Kifa tab 10
20 605 30 tab/minggu Kodein
mg
Codein 20 Kodein Kifa tab 20
21 1.37 30 tab/minggu Kodein
mg
Captopril 12.5 Phap tab scored
22 68 Maks 90 tab/bln Kaptopril
12,5 mg
Captopril 25 Kaptopril Phap tab
23 75 Maks 90 tab/bln Kaptopril
scored 25 mg
 Utk pasien yg tlh mendapat ACE inhibitor
Candesartan Cilexetil 8 Dexa sebelumnya sekurang2nya 1 bln dan mengalami
24 212 Kandesartan
tab 8 mg intoleransi thdp ACE inhibitor yg dibuktikan dgn
melampirkan resep sebelumnya. Maks 30 tab/bulan.

Utk pasien yg tlh mendapat ACE inhibitor

Candesartan Cilexetil 16 Dexa sebelumnya sekurang2nya 1 bln dan mengalami
25 319 Kandesartan
16 mg tab 16 mg intoleransi thdp ACE inhibitor yg dibuktikan dgn
melampirkan resep sebelumnya. Maks 30 tab/bulan.
Sesuai Fornas. Saat akan dilakukan tindakan PTCA
Clopidogrel 75 Kifa Klopidogrel
26 575 diberikan 4-8 tab. Maintenance: 1 tab/hari selama 1 Klopidogrel
tab 75 mg
tahun.
27 Clonazepam 2 Mers tab 2 mg 5.3 Maks 30 tab/bln Klonazepam
Hanya untuk gagal jantung kronis dengan
28 Concor 1.25 Merc tab 1.25 mg 1.905 penurunan fs ventrikular sistolik yang sudah Bisoprolol
terkompensasi. Maks. 30 tab/bln
a. Untuk kasus HT. Pemberian obat antihipertensi
harus didasarkan pada prinsip dosis titras. b. untuk
29 Concor 10 Merc tab 10 mg 3.097 Bisoprolol
gagal jantung kronis dgn penurunan fs ventrikular
sistolik yang sd terkompensasi. Maks 30 tab/bln
Selektif untuk wanita hamil. Maks 90 tab/bulan
30 Dopamet 250 Acta tab 250 mg 1.014 Metildopa
selama hamil.
31 Diazepam 5 Mers tab 5 mg 108 Maks 30 tab/bln Diazepam

Hanya untuk demensia alzheimer ringan sampai

32 Donepezil Eter tab 5 mg 1.68 sedang.Hanya diresepkan oleh neurologi brdsrkn Donepezil
pemeriksaan neurobehaviour. Maks 30 tab/bulan

33 Diazepam 2 mg Yari tab 2 mg 70 Maks 30 tab/bln Diazepam

34 Doksazosin 1 SK21 tab 1 mg 3.72 Maks 30 tab/bln Doksazosin

Decatona 30 Hars Fenitoin tab
35 190 maks 90 tab/bulan Fenitoin
30 mg
36 Doksazosin 2 SK21 tab 2 mg 5.83 Maks 30 tab/bln Doksazosin
Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi
37 Digoksin 0.25 SK21 tab 0,25 mg 148 Digoksin
atau sinus takikardia. Maks 30 tab/bln
Dutasterid 0.5 SK21 Kap lunak
38 4.935 Maks 30 tab/bulan Dutasteride
0,5 mg
39 Euthyrox 100 Merc tab 100 mcg 890 Maks 60 tab/bln Levotiroksin
Untuk substitusi 150-200 mcg/hari. Maks 90
40 Euthyrox 50 Merc Tab 50 mcg 722 Levotiroksin
tab/bulan.
41 Fluoksetin 10 Kalb Tab 10 mg 547 NULL Fluoxetine HCl
a) Hanya utk hipertrigliseridemia dgn kadar
Fenofibrat 100 Dexa tab 100 trigliserida > 250 mg/dL. b) Pemeriksaan trigliserida
42 473 Fenofibrat
mg dilakukan pd pasien yg tlh menjalani puasa. Maks 30
tab/bulan
43 Fluoksetin 20 Dexa Tab 20 mg 387 Maks 30 kaps/bln Fluoxetine HCl

44 Fenobarbital Kifa tab 30 mg 182 Maks 120 tab/bulan. Fenobarbital

a) Hanya utk hipertrigliseridemia dgn kadar
Fenofibrat 300 Dexa tab 300 trigliserida > 250 mg/dL. b) Pemeriksaan trigliserida
45 705 Fenofibrat
mg dilakukan pd pasien yg tlh menjalani puasa. Maks 30
tab/bulan
46 Fonylin MR 60 Ferr tab 60 mg 3.5 Maks 30 tab/bln Gliklazid

47 Fenitoin 100 SK21 kaps 100 mg 188 Maks 120 kaps/bulan Fenitoin

48 Furosemide 40 SK21 tab 40 mg 114 Maks 120 tab/bulan. Furosemid

Gliclazide 80 Dexa Gliklazid tab
49 212 Maks 60 tab/bln Gliklazid
80 mg
a) Hanya untuk hipertrigliseridemia. b) Tidak
Gemfibrozil 300 Phap tab 300
50 315 dianjurkan diberikan bersama statin. Maks 30 Gemfibrozil
mg
kapl/bulan.
Gabapentin 100 SK21 kaps 100 Hanya untuk neuralgia pascaherpes atau nyeri
51 1.238 Gabapentin
mg neuropati diabetikum. Maks 60 kaps/bulan
52 Glimepiride 1 Dexa tab 1 mg 96 Maks 60 tab/bln Glimepirid

53 Glikuidon 30 Dexa tab 30 mg 1 Maks 90 tab/bulan. Glikuidon

54 Glimepiride 4 Kifa tab 4 mg 195 Maks 30 tab/bln Glimepirid

55 Gliklazid 30 SK21 tab SR 30 mg 512 Maks 30 tab/bln Gliklazid

 Gabapentin 300 Dexa kaps 300 Hanya untuk neuralgia pascaherpes atau nyeri
56 673 Gabapentin
mg neuropati diabetikum.. Maks kaps 30/bln
57 Glimepiride 2 Dexa tab 2 mg 96 Maks 60 tab/bulan. Glimepirid
58 Glimepiride 3 Dexa tab 3 mg 143 Maks 60 tab/bulan. Glimepirid

59 Glibenklamide 5 Kifa 5 mg 86 Dosis maks 15 mg per hari. Maks 90 tab/bulan. Glibenklamid

60 Haloperidol 1,5 Holi tab 1,5 mg 57 Maks 90 tab/bulan. Haloperidol

Untuk terapi rumatan pada pasien skizofrenia yang
Haldol Decanoas 50 Soho
61 109 tidak dapat menggunakan terapi oral. Maks 1 amp/2 Haloperidol
Haloperidol Inj 50 mg/mL
minggu
62 Harnal D 0,2 Comb tab 0,2 mg 7.86 Maks 30 tab/bln Tamsulosin HCl
Hidroklorotiazid (HCT) 25 Kifa
63 148 Maks 30 tab/bulan hidroklorotiazid
tab 25 mg
Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis
64 Haloperidol 0,5 Holi tab 0,5 mg 53 Haloperidol
Kesehatan Jiwa. Maks 90 tab/bulan.
65 Haloperidol 5 Mers tab 5 mg 54 Maks 90 tab/bln Haloperidol

66 Isoptin 240 Abbt tab 240 mg 7.15 Maks. 30 tab/bln Verapamil

Isosorbid Dinitrat 5 Yari tab 5
67 99 Maks 90 tab/bulan. Issosorbid dinitrat
mg
Isosorbid dinitrat 10 SK21 tab
68 248 Maks 90 tab/bulan Issosorbid dinitrat
10 mg
69 Ibuprofen 200 SK21 tab 200 mg 161 Maks 30 tab/bulan. Ibuprofen

70 Ibuprofen 400 SK21 tab 400 mg 221 Maks 30 tab/bulan. Ibuprofen

71 KSR 600 Merc tab 600 mg 1.842 Maks 90 tab/bln Kalium Klorida
Karbamazepin 200 Mers tab 200
72 216 NULL Karbamazepin
mg
Klobazam 10 Mers Clobazam
73 384 Maks 60 tab/bln Klobazam
tab 10 mg
Karbamazepin sir SK21 sirup
74 40.992 maks 4 btl/bulan. Karbamazepin
100mg/5 ml
Klorpromazin SK21 100 mg tab
75 216 Maks 90 tab/bulan Klorpromazin
sal 100 mg
76 Kaptopril 50 SK21 tab 50 mg 154 Maks 90 tab/bln Kaptopril
Karbamazepin 100 SK21 tab
77 2.481 Hanya untuk neuralgia trigeminal. Maks 60 tab/bln Karbamazepin
100 mg
78 Lisinopril 10 Dexa tab 10 mg 148 Maks 30 tab/bulan. Lisinopril
79 Lisinopril 5 Nove tab 5 mg 150 Maks 30 tab/bulan. Lisinopril

Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak

Lansoprazole 30 Hexp kap 30
80 278 lambung, tukak duodenum dan refluks esofagitis. Lansoprazol
mg
Diberikan 1 jam sebelum makan. Maks 30 tab/bln

81 Lorazepam 2 mg Mers tab 2 mg 688 Maks 30 tab/bulan Lorazepam

Levopar 125 Mepr komb kap
82 904 Maks 120 tab/bulan Antiparkinson DOEN
125 mg
83 Lodomer 2 Mers tab 2 mg 81 Maks 90 tab/bln Haloperidol
Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di
LEVEMIR FLEXPEN Beta 100 IU Analog Insulin Long
84 89 Faskes Tk. 1 dapat melakukan penyesuaian dosis
pen/flexpen, 3 mL Acting
insulin hingga 20 IU/hari.
Urtikaria kronik: maks 30 tab/bulan, hanya
85 Loratadine 10 Hexp tab 10 mg 117 Loratadin
dilakukan di Faskes Tk. 2 dan 3
Merlopam 0,5 mg Mers tab 0,5
86 260 Maks 30 tab/bulan Lorazepam
mg
Metformin 500 Hexp tab 500 Maks 90 tab/bulan. Dosis efektif 1.500-2.500
87 77 Metformin
mg mg/hari
Metformin 850 Temp tab 850
88 159 Maks 60 tab/bln Metformin HCl
mg
Asam asetilsalisilat
89 Miniaspi Mers 80 mg tab 80 mg 89 Maks. 30 tab/bln
(asetosal)
Komb Levodopa dan
90 Madopar Boeh 125 mg komb 4.2 Hny diresepkan oleh Neurologi. Maks 120 tab/bln
Benzarasid
Nitrokaf Retard 2.5 Kifa tab 2,5
91 1.65 Maks 90 tab/bln Gliseril trinitrat
mg
Nitrokaf Retard Forte 5 Kifa tab
92 2.55 Maks 90 tab/bln Gliseril trinitrat
5 mg
Natrium diklofenak 50 Phap tab
93 109 Maks 30 tab/bulan Natrium diklofenak
50 mg
Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di
NOVOMIX 30 FLEXPEN Bpha Analog Insulin Mix
94 112 Faskes Tk. 1 dapat melakukan penyesuaian dosis
Mix Insulin flexpen/catridge Acting
insulin hingga 20 IU/hari.

NOVORAPID FLEXPEN Beta inj
95
100 IU/ml, flexpen 3 mL
Natrium Bikarbonat 500 SK21
96
tab 500 mg
97 Nifedipin 10 SK21 tab 10 mg
Nifedipin 20 SK21 tab oros 20
98
mg
99 Omeprazol 20 Hexp kap 20 mg
Piridoksin HCl (Vitamin B6) 25
100
mg Imfi tab 25 mg
101 Propranolol 10 Holi tab 10 mg
Pletaal SR 100 Otsu Cilostazol
102
tab SR 100 mg
103 Ranitidin 150 Dexa tab 150 mg
104 Ramipril 10 Nove tab 10 mg
105 Risperidon 2 Dexa tab 2 mg
106 Ramipril 5 Dexa tab 5 mg
107 Risperidon 1 Dexa tab 1 mg
108 Risperidon Dexa 3 mg tab 3 mg
109 Ramipril 2.5 Dexa tab 2,5 mg
Ryzodeg Inj 100 UI/ml Ferr,
110
prefilled pen @ 3ml
Spironolacton Dexa 100 mg tab
111
100 mg
Spironolacton Dexa 25 mg tab
112
25 mg
Simvastatin Hexp 10 mg tab 10
113
mg
114 Sukralfat 500 Dexa tab 500 mg
Silostazol 100 mg Bern tab 100
115
mg
116 Sertralin 50 Mepr tab 50 mg
117 Simvastatin 20 Kifa tab 20 mg
Setirizin 10 Samp Cetirizine tab
118
10 mg
Suprasma 100mcg/dosis inhaler
119
Dexa 100 mcg/dosis
Sulfasalazin 500 mg SK21 tab
120
500 mg
121 Triheksilfenidil 2 Mers tab 2 mg
Tamoksifen 20 mg SK21 tab 20
122
mg
Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di
Analog Insulin Rapid
89.5 Faskes Tk. 1 dapat melakukan penyesuaian dosis
Acting
insulin hingga 20 IU/hari.
161 Maks 90 tab/bln Natrium Bikarbonat
155 90 tab/bulan Nifedipin
3.609 Maks 30 tab/bulan. Nifedipin
Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak
lambung, tukak duodenum dan refluks esofagistis.
129 Omeprazol
Diberikan 1 jam sebelum makan. Maks 30
kaps/bulan
Vitamin B6 (Piridoksin
256 Maks 30 tab/bln
HCl)
a) Untuk kasus dengan gangguan tiroid b) untuk
63 tremor esensial, tremor distonia, dan tremor holmes. Propranolol
Maks 90 tab/bulan
Secondary prevention pada pasien stroke dengan
5.8 Cerebral Small Vessel Disease (CSVD). Maks 60 Cilostazol
tab/bln
85 Maks 30 tab/bln Ranitidin
710 Maks 30 tab/bulan Ramipril
a) Utk skizofrenia. b) Adjunctive treatment pada
pasien bipolar yang tidak memberikan respons
130 dengan pemberian litium atau valproat. Hanya dapat Risperidon
diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa.
Mak 90 tab/bulan.
158 Maks 30 tab/bulan. Ramipril
a) Utk skizofrenia. b) Adjunctive treatment pada
pasien bipolar yang tidak memberikan respons
133 dengan pemberian litium atau valproat. Hanya dapat Risperidon
diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa.
Mak 60 tab/bulan.
a) Utk skizofrenia. b) Adjunctive treatment pada
pasien bipolar yang tidak memberikan respons
259 dengan pemberian litium atau valproat. Hanya dapat Risperidon
diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa.
Mak 60 tab/bulan.
240 Maks 30 tab/bln Ramipril
Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di
Analog Insulin Mix
112 Faskes Tk. 1 dapat melakukan penyesuaian dosis
Acting
insulin hingga 20 IU/hari.
552 Untuk penyakit sirosis hepatik 30 tab/bulan. Spironolakton
220 Maks 30 tab/bulan Spironolakton
Sesuai Fornas. Stlh 6 bulan dilakukan evaluasi
73 ketaatan pasien thdp kontrol diet dan hasil LDL Simvastatin
dilampirkan setiap 6 bulan. Maksimal 30 tab/bulan.
263 Maks 60 tab/bulan Sukralfat
Hny utk kss PAD atau pasien Yg tlh resisten
terhadap asam asetilsalisilat, ditunjukkan dgn hsl
5.9 Cilostazol
pemeriksaan resistensi asam asetilsalisilat. Maks 60
tab/bln
1.345 Maks 30 tab/bln Sertralin
Sesuai Fornas. Stlh 6 bulan dilakukan evaluasi
150 ketaatan pasien thdp kontrol diet dan hasil LDL Simvastatin
dilampirkan setiap 6 bulan. Maksimal 30 tab/bulan.
52 Urtikaria kronik: maks 30 tab/bulan Setirizin
Hanya untuk serangan asma akut dan / atau
bronkospasme yang menyertai PPOK atau SOPT.
22 Salbutamol
Asma persisten ringan-sedang, SOPT: 1 tbg/bulan.
Asma persisten berat, PPOK: 2 tbg/bulan.
Untuk episode akut colitis ulcerativa dan colitis
1.76 Sulfasalazin
ulcerativa yang hipersensitif terhadap sulfonamida.
Dapat digunakan pada gangguan ekstrapiramidal
63 Triheksifenidil
karena obat. Maks 90 tab/bln
Untuk kanker payudara pada premenopause dan
1.912 post menopause dengan reseptor ER dan/atau PR Tamoksifen
positif. Maks 30 tab/bulan
123 Tiamazol 10 SK21 tab 10 mg
124 Tiamazol 5 SK21 tab 5 mg
125 Urief 4 Esai Silodosin tab 4 mg
Valsartan 80 mg Dexa tab 80
126
mg
Valproat Sirup Dexa 250 mg/5
127
ml sir 250 mg/5 ml, btl 100 ml
Valproat tabsal 250 mg Nove
128
tab salut 250 mg
Valproat ER 250 Dexa Natrium
129
Valproat tab ER 250 mg
Valproate ER 500 Dexa Natrium
130
Valproat tab 500 mg
Valsartan 160 mg Kifa tab 160
131
mg
1.325 Untuk bulan pertama maks 90 tab/bulan. Tiamazol
679 Maks 120 tab/bulan. Tiamazol
Hanya diberikan pada pasien yang sebelumnya telah
2.45 Silodosin
mendapat terazosin. 60 TAB/BULAN
Untuk pasien yg tlh dpt ACE inhibitor sebelumnya
sekurang2nya 1 bln dan mengalami intoleransi
415 Valsartan
terhadap ACE inhibitor yang dibuktikan dengan
melampirkan resep sebelumnya. Maks 30 tab/bln
Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general
12.752 Valproat
epilepsy). Maks 5 btl/bln
Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general
1.04 epilepsy) maks 90 tab/bulan. Untuk gangguan Valproat
bipolar 60 tab/bln
Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general
3.2 epilepsy). Maks 120 tab/bulan. Untuk gangguan Valproat
bipolar 60 tab/bln
Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general
1.491 epilepsy) Maks 60 tab/bulan. Untuk gangguan Valproat
bipolar maks 60 tab/bln
Utk px yg tlh dpt ACE inhibitor sebelumnya
sekurangnya 1 bln dan mengalami intoleransi
769 Valsartan
terhadap ACE inhibitor yang dibuktikan dengan
melampirkan resep sebelumnya. Maks 30tab/bln