Nama Obat Sediaan

1 ketorolac Injeksi 30 mg/ml

2 parasetamol Inf 10 mg/ml

3 sefadroksil Kaps 500 mg

Sir kering 125 mg/5ml

4 sefazolin Injeksi 1.000 mg

5 sefepim Serb Inj 1.000 mg

6 sefiksim tab/kaps 100 mg

sir 100 mg/5 mL

7 sefoperazon Serb Inj 1.000 mg

8 seftazidim Serb Inj 1.000 mg

9 seftriakson Serb Inj 1.000 mg

10 meropenem Serb Serb Inj 1.000 mg

11 albumin serum normal Inj 5%
(human albumin)

inj 20%, Inj 25%

12 silodosin

13 kandesartan tab 8 mg, tab 16 mg

14 valsartan tab 80 mg, 160 mg

15 atorvastatin tab 20 mg

16 omeprazol kaps 20 mg Kaps 20 mg

Inj 40 mg
17 ondansetron tab 4 mg, 8 mg

inj 2 mg/ml

18 bromokriptin tab 2.5 mg

19 ranitidin tab 150 mg

injeksi 25mg/ml
 Retriksi Maksimal Peresepan

Untuk nyeri sedang sampai berat pada pasien 2-3 amp/hari, maks 2 hari
yang tidak dapat menggunakan analgesik
secara oral.

Hanya untuk pasien di ruang perawatan 3 btl/kasus.

intensif yang memerlukan analgesik
berkelanjutan

Hanya untuk pasien rawat inap yang 30 kaps/kasus.

sebelumnya mendapatkan antibiotik
parenteral.

1 btl/kasus.
Digunakan pada profilaksis bedah untuk Selama 24 jam.
mencegah terjadinya infeksi luka operasi
Antibiotik lini ketiga (reserved antibiotic). 3 g/hari sampai ANC > 500/mm3.
Diberikan atas persetujuan KFT/PPRA/pimpinan
RS.

Untuk demam neutropenia karena penggunaan

kemoterapi atau radioterapi, dapat diberikan
sebagai terapi empiris

Hanya untuk pasien rawat inap yang 10 hari.

sebelumnya mendapatkan antibiotik parenteral
sefalosporin generasi tiga atau sesuai hasil uji
resistensi

1 btl/kasus
Diberikan atas persetujuan KFT/PPRA/pimpinan 3 g/hari selama 7 hari.
RS untuk Antibiotik lini ketiga (reserved
antibiotic).

Mengatasi infeksi pada pasien yang mengalami

penurunan fungsi ginjal
Antibiotik lini ketiga (reserved antibiotic), untuk 3 g/hari selama 7 hari.
infeksi yang terbukti disebabkan oleh
Pseudomonas aeruginosa. Diberikan atas
persetujuan KFT/PPRA/pimpinan RS.

2 g/hari selama 7 hari. Untuk meningitis 4 g/hari selama

14 hari
Diberikan atas persetujuan KFT/PPRA/pimpinan Febrile neutropenia: dosis 1-3 g/hari, sampai ANC >
RS untuk antibiotik lini ketiga (reserved 500/mm3. - Sepsis dan infeksi berat lainnya: dosis 1-3
antibiotic) pada infeksi oleh kuman penghasil g/hari maks 7 hari. - Penggunaan maksimal 7 hari/kasus. -
ESBL. Setelah hasil kultur diperoleh, maka digantikan dengan
antibiotika lini pertama atau spektrum sempit yang masih
sensitif. - Meropenem hanya dapat dilanjutkan apabila
hasil kultur menunjukan bahwa meropenem adalah satu-
satunya antibiotik yang masih sensitif untuk bakteri
penyebab infeksi

Tidak untuk profilaksis bedah

Untuk luka bakar tingkat 2 (luas permukaan Selama 24 jam. Perhitungkan kebutuhan albumin
terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin < berdasarkan BB.
2,5 g/dL.

Untuk plasmaferesis
Kadar albumin < 2,5 g/dL, dan/atau untuk kasus 100 mL/hari, 300 mL/minggu
perioperatif, dan/atau untuk sindrom nefrotik.

Hanya untuk diberikan apabila terdapat kondisi

presyok atau syok, dan/atau untuk kasus asites
yang masif/intens dengan penekanan organ
pernafasan atau perut.

Hanya diberikan pada pasien yang sebelumnya 60 tab/bulan.

telah mendapat terazosin.
Untuk pasien yang telah mendapat ACE 30 tab/bulan.
inhibitor sebelumnya sekurang-kurangnya 1
bulan dan mengalami intoleransi terhadap ACE
inhibitor yang dibuktikan dengan melampirkan
resep sebelumnya.

Untuk pasien yang telah mendapat ACE 30 tab/bulan.

inhibitor sebelumnya sekurang-kurangnya 1
bulan dan mengalami intoleransi terhadap ACE
inhibitor yang dibuktikan dengan melampirkan
resep sebelumnya.

Jika setelah pemberian simvastatin selama 3 30 tab/bulan.

bulan berturut-turut pasien tidak mencapai
target penurunan LDL < 100 mg/dL, disamping
diet ketat lemak; dan

Maksimal pemberian adalah selama 3 bulan.

Apabila selama 3 bulan pemberian tidak
mencapai target, dikembalikan ke pemberian
simvastatin, disertai dengan edukasi untuk diet
rendah lemak

Pasien ASCVD (post PCI, CABG, stroke iskemi

dan/atau PAD, pascainfark) yang dibuktikan
dengan EKG atau MSCT atau riwayat angiografi.
Target LDL adalah ≤ 70 mg/dL, yang harus
diperiksa setiap 6 bulan.

Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak 30 kaps/bulan.

lambung, tukak duodenum dan refluks
esofagitis.

Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan 1-3 amp/hari maks 3 hari.
riwayat perdarahan saluran cerna
tab: Pencegahan mual dan muntah pada Maks 3 tab pascakemoterapi/ post radioterapi
kemoterapi dan radioterapi.
inj: Untuk mencegah muntah pada pemberian Inj diberikan 1 amp sebelum kemoterapi
kemoterapi yang highly emetogenic.

Untuk hiperprolaktinemia atau hipogonadisme

pada pria, Hanya pada faskes tingkat 3

30 tab/bulan.
2 amp/hari.