NO.

NAMA BENTUK SEDIAAN FORMULARIUM NASIONAL

GENERIK DAN KEKUATAN RESTRIKSI PERESEPAN
SEDIAAN MAKSIMAL
A. BETA LAKTAM
1. Amoxicilin Kapsul 250 mg, 500 10 hari
anhidrat mg
Drop 100 mg/mL 1 btl/kasus
Sirup kering 125 mg/5 1 btl/kasus
mL, 250 mg/5 mL
2. Amoxicilin/Asa Vial Amoksisilin 1 g (+
m Clavulanat Asam Klavulanat 200
mg)
Kapl. Amoksisilin 500
mg (+ Asam
Klavulanat 125 mg)
Sirup kering 125 mg/5
mL; 250 mg/5 mL
3. Ampicillin Serb. Inj. 250 mg/vial; 10 hari
1 g/vial
4. Ampisillin Tab. 375 mg
Vial 750 mg, 1,5 g 10 hari
5. Benzathin Serbuk Inj. i.m. 1.2 2 amp/bulan
Benzylpenisillin juta IU/mL, vial 4 mL
Serbuk Inj. i.m. 2.4 1 amp/bulan
juta IU/mL, vial 10 mL
6. Cefadroksil Kaps. 250 mg, 500 mg Hanya untuk pasien 30 cap/kasus
rawat inap yang
sebelumnya
mendapatkan antibiotik
parenteral
Syr. Kering 125 mg/5 1 btl/kasus
mL, 250 mg/5 mL, btl
60 Ml
7. Cefazolin Serb. Inj. 1 g Digunakan pada Selama 24 jam
profilaksis bedah untuk
mencegah terjadinya
infeksi luka operasi.
8. Cefepime Serb. Inj. 1 g Antibiotik lini ketiga. 3 g/hari sampai ANC >
Dapat digunakan untuk 500/mm3.
demam neutropenia atas
persetujuan KFT/
 PPRA/pimpinan RS.
9. Cephradine Vial 1 g
10. Cephalexin Kaps. 250 mg, 500 mg 10 hari
11. Cefixim Kaps. 100 mg, 200 mg Hanya untuk pasien 10 hari
rawat inap yang
sebelumnya
mendapatkan antibiotik
parenteral sefalosporin
Sirup kering 100 mg/5 generasi tiga atau sesuai 1 btl/kasus
mL hasil uji resistensi.

12. Cefoperazon Serbuk Inj. i.m. /i.v. Antibiotik lini ketiga 3 g/hari selama 7 hari
1.000 mg/vial dan dapat digunakan
untuk mengatasi infeksi
pada pasien yang
mengalami
penurunan fungsi
ginjal.
13. Cefoperazon/ Serbuk Inj. 500 mg/500 Untuk lini ke-3 dan 10 hari
Sulbactam mg/vial persetujuan KFT/
PPRA/pimpinan RS.
Untuk infeksi berat
yang tidak bisa diatasi
dengan antibiotik
tunggal.
14. Cefotaxim Inj. 500 mg/vial; 1.000 10 hari
mg/vial
15. Ceftizoxime Vial 1 g
16. Ceftazidim Serbuk Inj.i.m./i.v. Terapi lini ketiga 3 g/hari selama 7 hari
1g/vial sediaan injeksi/infus.
Diberikan kepada
pasien dengan infeksi
yang disebabkan oleh
bakteri yang resisten
dengan antibiotika lain
(dibuktikan dengan hasil
resistensi
test).
17. Ceftriaxon Serb. Inj. i.v. 1 gr/vial 2 g/hari selama 7 hari.
Untuk meningitis 4
g/hari selama 14
hari.
18. Cefpirome Inj. i.v. 1 g/vial Antibiotik lini ketiga. 3 g/hari sampai ANC >
Dapat digunakan untuk 500/mm3.
demam neutropenia atas
persetujuan
KFT/PPRA/pimpinan
RS.
19. Cefuroxime Tab. Salut selaput 250 10 tab/kasus
mg, 500 mg
Serb. Inj. 750 mg Hanya untuk profilaksis 3 g/kasus
bedah abdomen, toraks
(cardiac atau non
cardiac).
20. Cloxacillin Tab. 0,5 g
Inj. 0,5 g, 1 g
21. Phenoxymethyl Tab. 125 mg, 250 mg 40 tab/bulan
Penicillin
(Penisilin V)
Tab. 500 mg 20 tab/bulan
22. Procaine Serbuk Inj. i.m. 1 juta
Benzylpenicillin IU/vial
/ PPC
Serbuk Inj. i.m. 3 juta 3 vial/kasus
IU/vial
B. TETRASIKLIN
1. Doxycyclin Kap. 50 mg Tidak digunakan untuk 2 cap/hari selama 10
anak usia < 6 tahun hari
dan ibu hamil dan
menyusui. Hanya
untuk penggunaan
pada mata dan kulit.
Kap.100 mg Tidak digunakan untuk 2 cap/hari selama 10
anak usia < 6 tahun hari
dan ibu hamil dan
menyusui.
2. Minocycline Kap. 50 mg, 100 mg
3. Oxytetracyclin Inj. i.v. 50
Inj. i.v. 250 mg/3
mL(HCl)
Inj. i.v. 500
mg/mL(HCl)
4. Tetracycline Kaps. 250 mg, 500 mg Tidak digunakan untuk 4 cap/hari selama
HCl anak usia < 10 hari.
6 tahun dan ibu hamil
dan menyusui.
5. Tigecycline Lar. Infus 50 mg/5 ml
C. KLORAMFENIKOL
1. Chloramphenic Kaps. 250 mg, 500 4 cap/hari selama
ol mg 10 hari
Susp. 125 mg/5 mL 1 btl/kasus
(palmitat), btl. 60 Ml
Serbuk Inj. i.v. 1000 3 g/hari selama
mg/vial (Na Suksinat) 14 hari
2. Tiamphenicol Kaps. 250 mg; 500
mg
Syr. 125 mg/5 mL
D. SULFA-TRIMETOPRIM
1. Cotrimoksazol Tab. 400 mg/80 mg 4 tab/hari selama
DOEN I 10 hari kecuali pada
(Dewasa): imuno- compromised
Sulfametoxazol/ selama 21 hari
Tri metoprim
2. Cotrimoksazol Tab. 100 mg/20 mg
DOEN II
(Pediatrik) :
Sulfametoxazol/
Tri metoprim
3. Cotrimoksazol Tab. 800 mg/160 mg 2 tab/hari selama
(Forte) : 10 hari kecuali pada
Sulfametoxazol/ imuno- compromised
Trimetoprim selama 21 hari.
4. Kotrimoksazol : Susp. 200 mg/40 mg 1 btl/kasus
Sulfametoksazol (per 5 mL)
/ Trimetoprim
E. MAKROLIDA
1. Azithromycin Tab. 250 mg, 500 mg 3 tab/kasus
Susp. 200 mg/5 mL 1 btl/kasus
Inj. 500 mg/vial 1 vial/hari selama
2. Clarithromycin Tab. 500 mg 20 tab/kasus
Syr. Kering 125 mg/5 2 btl/kasus
mL, 250 mg/5 mL, btl
60 mL
3. Clindamycin Kap. 150 mg, 300 mg 4 cap/hari selama 5 hari
kecuali untuk
toksoplasmosis selama 6
minggu
Susp. 10 mg/30 mL
4. Erythromycin Tab./Kaps. 250 mg, 4 cap/hari selama 10
500 mg hari
Syr. 200 mg/5 mL, btl. 2 btl/kasus
60 mL
5. Spiramycin Tab. 500 mg Dapat digunakan untuk 3 g/hari selama 6
toksoplasmosis pada minggu
kehamilan.
Sirup 125 mg/5 mL
F. AMINOGLIKOSIDA
1. Gentamicin Inj.10 mg/mL; 40
mg/mL
2. Amikacin Inj. i.m. / i.v. 250 Hanya digunakan untuk
mg/vial, 500 mg/vial infeksi oleh
bakteri gram negatif
yang resisten terhadap
gentamisin.
3. Kanamycin Kaps. 250 mg
Serbuk Inj.i.m./i.v.
1 g/vial
4. Netilmicin Inj.i.m./i.v. 100 mg/1.5
mL, 300 mg/1.5 mL
5. Streptomycin Serbuk Inj.i.m. 1g/vial
G. KUINOLON
1. Ciprofloxacin Tab. 500 mg Tidak digunakan untuk
pasien usia
< 18 tahun dan ibu
Infus 200 mg/100 mL hamil. 4 btl/hari
2. Levofloxacin Tab. 500 mg Tidak digunakan untuk Maks. 10 hari
pasien usia < 18 tahun
dan ibu hamil.
Inf. 500 mg/100 mL, Maks. 10 hari
750 mg/150 mL
3. Moxifloxacin Tab. 400 mg Tidak digunakan untuk 10 hari
pasien usia < 18 tahun
dan ibu hamil.
Inf. 400 mg/250 Ml 10 hari
4. Ofloxacin Tab. 200 mg; 400 mg Tidak digunakan untuk 10 hari
pasien usia
< 18 tahun dan ibu
hamil.
H. PENGGUNAAN KHUSUS
1. Colistin Tab. 1.500.000 IU
2. Doripenem Inj. 500 mg
3. Fosfomycin Sacchet 3 g
Inj. 1 g, 2 g
4. Imipenem/ Inj. 500 mg/500 mg
Cilastatin
5. Lincomycin Kap. 250 mg, 500 mg
6. Meropenem Inj.i.v.vial 500 mg; 1 g (a) Hanya untuk terapi Febrile neutropenia :
lini ketiga untuk infeksi dosis 1-3 g/hari, sampai
oleh kuman penghasil ANC diatas 500/mm3.
ESBL. Sepsis dan infeksi
(b) Tidak untuk berat lainnya:
profilaksis bedah, dosis 1-3 g/hari, maks.
kecuali bedah jantung. 7 hari. Penggunaan
maksimal 7 hari/kasus.
Setelah hasil kultur
diperoleh, maka
digantikan dengan
antibiotika lini pertama
atau spektrum sempit
yang masih sensitif.
Meropenem dapat
dilanjutkan apabila
hasil kultur
menunjukkan bahwa
meropenem adalah
satu- satunya antibiotik
yang masih sensitif
untuk bakteri penyebab
infeksi.
7. Metronidazol Tab. 250 mg; 500 mg Untuk infeksi akibat
bakteri anaerob, dapat
diberikan
Syr. 125 mg/5 mL
Infus 500 mg/100 mL 3 btl/hari
Supp. 500 mg
Supp. 1000 mg
Ovula. 500 mg Maks. 15 ovula/kasus.
8. Pirimetamin Tab. 25 mg Untuk toksoplasmosis
serebral/retinitis pada
 imunocompromised
dalam bentuk
kombinasi dengan
sulfadiazin atau
clindamisin dan
leucovorin.
9. Sulfadiazin Tab. 500 mg
10. Sulfasalazin Tab. 500 mg
11. Vancomycin Inj. 500 mg Hanya untuk infeksi Maks. 10 hari/kasus
oleh kuman MRSA/
MRSE positif
(dibuktikan dengan
hasil kultur).