LAMPIRAN

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN

NOMOR 328 / MENKES / SK / IX /2013
TENTANG
FORMULARIUM PUSKESMAS

FORMULARIUM PUSKESMAS

KELAS SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK / SEDIAAN / KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
TERAPI
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFEKSI NON STEROID, ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NARKOTIK
1 kodein
1. tab 10 mg
1.2 ANALGESIK NON NARKOTIK
1 Asam mefenamat
1. Kaps 500 mg
2 Ibuprofen
1. tab 200 mg
2. tab 400 mg
3 Keterolac inj. 30 mg/1 ml
1. Inj. 30 mg /1 ml

Untuk nyeri sedang sampai berat untuk pasien yang tidak dapat menggunakan analgetik secara oral

4 natrium diklofenak
1. tab 50 mg
5 Paracetamol
1. tab 500 mg
2. Sir 120 mg / 5 mL
1.3 ANTIPIRAI
1 alopurinol
tidak untuk nyeri akut
1. tab 100 mg
2. ANESTETIK
2.1 ANESTETIK LOKAL
1 etil klorida
1. semprot 100 ml
2 lidokain
1. inj 2 % (infiltr / p.v.)
2. inj compositus (lidokain HCL dan
2.2 ANESTETIK UMUM dan OKSIGEN
1 oksigen
1. ih, gas dlm tabung
2.3 OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF
1 atropin
1. inj. 0,25 mg/mL (i.v./i.m./s.k)
2 diazepam
1. inj. 5 mg/mL (i.v./i.m)
 2. tab 2 mg
3. tab 5 mg
3. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS
1 deksametason
1. inj. 5 mg/mL (i.v./i.m)
2. tab 0,5 mg
2 difenhidramin
1. inj. 10 mg/mL (i.v./i.m)
3 epinefrin (adrenalin)
1. inj. 0,1 % (i.v/s.k./i.m.)
4 klorfeniramin
1. tab 4 mg
5 loratadin
1. tab 10 mg
6 setirizin
1. tab 10 mg
4. ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN
4.1 KHUSUS
1 atropin
1. inj. 0,25 mg/mL
2 kalsium glukonat
1. inj. 100 mg/mL
5. ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI
1 diazepam
1. inj. 5 mg/mL (i.v./i.m)
2. tab 2 mg
3. tab 5 mg
2 fenitoin Na
1. kaps 100 mg
3 fenobarbital
1. tab 30 mg
4 karbamazepin
1. tab 200 mg
6. ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK
6.1.1 Antelmintik Intestinal
1 Albendazole
1. Tab 400 mg
2 Pirantel Pamoat
1. Tab 125 mg
6.2. ANTIBAKTERI
6.2.1 Beta Laktam
1 Amoksisilin
1. Tab 250 mg
2. Tab 500 mg
3. Sir Kering 125 mg / 5 ml
2 sefadroxil
Hanya untuk pasien rawat inap yang sebelumnya mendapatkan antibiotik perenteral
1. Tab 500 mg
 3 sefixime
Hanya untuk pasien rawat inap yang sebelumnya mendapatkan antibiotik perenteral dan penggunaannya dilanjutkan di ruma
1. Tab 200 mg
4 sefotaxime
1. Ser Inj. 1000 mg / vial
6.2.2. Sulfa-trimetoprim
1 Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi
1. sulfametoksazole
2. trimetoprim
1. tab 480 mg
2 Tiap 5 ml suspensi :
1. sulfametoksazole
2. trimetoprim
1. susp 240 mg
6.2.3 Makrolid
1 azitromisin
1. tab 500 mg
2 eritromisin
1. sir 200 mg/5 mL
6.2.4 Kuinolon
1 siprofloksasin
tidak digunakan untuk pasi< 18 tahun
1. tab 500 mg
6.2.5 Lain-lain
1 Metronidazole
1. tab 500 mg
6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS
6.3.1 Antituberkulosis
1 streptomisin
dapat digunakan untuk panduan OAT kat 2, tahap awal
1. ser inj. 1000 mg / vial
15 mg / kg BB maksimal 2 bulan pertama pemberian tiap hari
digunakan untuk TB MDR
2 kombinasi untuk dewasa : panduan dalam bentuk dosis tetap (KDT/FDC)
1 tab / 15 kg BB, maks selama 2 bulan pertama
a. rifampisin kap 150 mg
b. isoniazid tab 75 mg
c. pirazinamid tab 400 mg
d. etambutol tab 275 mg
3 kombinasi untuk dewasa : panduan dalam bentuk dosis tetap (KDT/FDC)
1 tab / 15 kg BB, maks selama 2 bulan pertama
a. rifampisin kaps 150 mg
b. isoniazid tab 150 mg
4 kombinasi untuk anak : panduan dalam bentuk dosis tetap (KDT/FDC)
1 tab / 5-8 kg BB, maks 2 bulan pertama, pemberian setiap hari
a. rifampisin kaps 75 mg
b. isoniazid tab 50 mg
 c. pirazinamid tab 150 mg
5 kombinasi untuk anak : panduan dalam bentuk dosis tetap (KDT/FDC)
1 tab / 5-8 kg BB, maks 4 bulan lanjutan pemberian 3 X seminggu
a. rifampisin kaps 75 mg
b. isoniazid tab 50 mg
6 kombinasi untuk dewasa : (paduan dalam bentuk kombipak)
maksimal 448 tab selama 2 bulan pertama, pemberian setiap hari
a. rifampisin kaps 450 mg
b. isoniazid tab 300 mg
c. pirazinamid tab 500 mg
d. etambutol tab 250 mg dan 500 mg
7 kombinasi untuk dewasa : (paduan dalam bentuk kombipak)
maksimal 144 tab selama 4 bulan, lanjutan pemberian 3x seminggu.
a. rifampisin 450 mg
b. isoniazid 300 mg
8 kombinasi untuk anak : (panduan dalam bentuk kombipak) maksimal 280 tab selama 2 bulan pertama pemberian setiap hari
a. rifampisin kaps 75 mg
b. isoniazid tab 100 mg
c. pirazinamid tab 200 mg
9 kombinasi untuk anak : (panduan dalam bentuk kombipak)
maksimal 336 tab selama 4 bulan lanjutan pemberian setiap hari
a. rifampisin kaps 75 mg
b. isoniazid tab 100 mg
6.4 ANTIFUNGI
6.4.1 Antifungi Sistemik
1 griseofulvin (micronized)
Diminum bersamaan dengan makanan / minuman mengandung lemak
a. tab 125 mg
2 ketokonazol
dapat digunakan untuk kasus-kasus spesialistik
a. tab 200 mg
3 nistatin
a. tab salut 500.00 UI
b. susp 100.000 UI / mL
dapat digunakan untuk infeksi jamur oral
6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 Antiamuba dan Antigardiasis
1 Metronidazol
1. tab 500 mg
6.5.2 Antimalaria
6.5.2.1 Untuk Pengobatan
1 DHP - PRIMAL
a. dihidroartemisin 40 mg
b. piperquine 320 mg
2 primakuin
1. tab 15 mg
6.6 ANTIVIRUS
6.6.1 Antiherfes
 1 asiklovir
1. tab 200 mg
2. tab 400 mg
7. ANTIMIGREN
7.1 PROFILAKSIS
1 propanolol
1. tab 10 mg
7.2 SERANGAN AKUT
1 kombinasi
1. ergotamin 1 mg
2. kafein 50 mg
8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI PALIATIF
8.1 HORMON dan ANTIHORMON
1 deksametason
1. tab 0,5 mg
2. inj. 5 mg
2 metilprednisolon
1. tab 4 mg
8.2 ANTIPARKINSON
1 triheksifenidil
1. tab 2 mg
9. OBAT yang MEMPENGARUHI DARAH
9.1 ANTIANEMI
1 asam folat
1. tab 1 mg
2 sianokobalamin (vitamin B12)
1. inj. 500 mcg/mL
9.2 OBAT yang MEMPENGARUHI KOAGULASI
1 asam traneksamat
untuk perdarahan masif atau berpotensi perdarahan > 600 cc
1. inj. 250 mg/5 mL
2 fitomenadion (vitamin K.1)
1. tab sal 10 mg
2. inj. 2 mg/mL (i.m.)
a) dosis untuk bayi baru lahir 1 mg
b) dosis untuk bayi prematur 0,5 mg
10.

PREDNISON TAB 5 MG
PREDNISON TAB 5 MG
SODIUM DIKLOFENAK
ANTI ASMA
AMINOPHILLIN TAB 200 MG
AMINOPHILLIN TAB 200 MG
AMINOPHILLIN INJ.
 AMINOPHILLIN INJ.
MOLASMA (TERBUTALIN SULFAT) 2,5 MG
SALBUTAMOL 4 MG
DECAFIL 150 MG /AMINOPHILIN150
SALBULIN
ANTI HEMOROID
ANTI HEMOROID SUPP
ANTI MALARIA
DARPLEKS / DHP-FRIMAL
PRIMAKUIN 15 MG
ARTESUNAT INJ
KUININ SULFAT TAB 222 MG
ANTI DIABETES
METFORMIN 500 MG
GLIBENCLAMIDA TAB 5 MG
ANTI TBC
O.A.T KATEGORI I / FDC KAT. I
O.A.T KATEGORI II / FDC KAT. II
O.A.T KATEGORI ANAK
ANTI SPASMODIK
SCOBUTRIN
ANTI FUNGI
GRISEOFULVIN TAB. 125 MG
NISTATIN 100.000 IU / TAB VAGINAL
NISTATIN 500.000 IU / TAB SALUT
KETOKONAZOLE 200 MG
ANTI AMUBA
METRONIDAZOLE TAB 500 MG
ANTI VYRUS
ACYCLOVIR TAB 200 MG
ACYCLOVIR TAB 200 MG
ACYCLOVIR TAB 400 MG
ANTI DIARE
NEW ANTIDES ( ATTAPULGITE)
PULAREX
ORALIT 200 ML
LOPERAMID / NOVADIUM
ZIRCUM KID 20 MG SYR 60 ML
ZINC TAB 20 MG
ZINC TAB 20 MG
ANTI MUNTAH
DOMPERIDON SYRUP
DOMPERIDON TAB 10 MG
METOCLOPRAMIDE 10 MG
PIRALEN INJ 2 ML
ANTI PLASMINIKU / PENDARAHAN
ASAM TRANEKSAMAT 250 MG INJ.
ANTI EPILEPSI
 FENITOIN SODIUM 100 MG
MgSO4 INJ. 20 % 25 ML
MgSO4 INJ. 40 % 25 ML
KARBAMAZEPIN TAB 200 MG
ANTI PSIKOSIS - ANTI DEPRESI
AMITRIPTILIN TAB 25 MG
TRIHEXIPENIDIL
HALOPERIDOL 0,5 MG
HALOPERIDOL 1,5 MG
HALOPERIDOL 5 MG
ANASTETIK
ETIL CHLORIDA SEMPROT
LIDOCAINE 2 % INJ
DIURETIK DAN OBAT SALURAN KEMIH
FUROSEMIDA 40 MG
FUROSEMIDA 40 MG
FUROSEMIDA INJ.
LAKSANSIA
BISACODIL TAB 5 MG
OBAT BATUK ( ANTI TUSIF dan EKSPEKTORAN )
ACETYLSISTEYN 200 MG
ACETYLSISTEYN 200 MG
OBAT CACING
ALBENDAZOLE TAB 400 MG
PYRANTEL SYR 125 MG
PYRANTEL 125 MG
OBAT SALURAN CERNA
ANTASIDA DOEN TAB
ANTASIDA SUSPENSI
ANTASIDA SUSPENSI
RANITIDIN INJ 25 MG/ML
SUKRALFAT SYRUP
OMEPRAZOLE TAB
LANSOPRAZOLE 30 MG TAB
OBAT TELINGA
FENOL GLYCEROL TTS TELINGA
FENOL GLYCEROL TTS TELINGA
OBAT MATA
GENTAMYCIN SULFAT TM 0,3 %
CHLORAMPHENICOL SALEP MATA
OXITETRACYCLINE SALEP MATA
TIMOLOL
OBAT JANTUNG dan CARDOVASCULAR
ATROPIN SULFAT 0,25 MG INJ
CAPTOPRIL 12,5 MG
CAPTOPRIL 12,5 MG
CAPTOPRIL 25 MG
DIGOXIN 0,25 MG TAB
 HYDROCLOROTIAZIDA (HCT) TAB
ISOSORBID DINITRAT TAB 5 MG
PROPANOLOL TAB 40 MG
PROPANOLOL TAB 10 MG
OXITOXIK
METHYL ERGOMETRIN MALEAT INJ.
METHYL ERGOMETRIN MALEAT 0,125 MG TAB
OXITOCIN INJ 10 UI/ML
PSYCHOTROPICA dan NARKOTIKA
STESOLID REC
DIAZEPAM 5 MG INJ
DIAZEPAM TAB 2 MG
DIAZEPAM TAB 5 MG
FENOBARBITAL TAB 30 MG
FENOBARBITAL INJ
KODEIN TAB 10 MG
PENGGANTI PLASMA dan ELEKTROLIT
ASERING
KA-EN 1B
KA-EN 3B
GLUKOSA INFUS 10 %
GLUKOSA INFUS 5 %
NATRIUM CHLORIDA INFUS 0,9 %
RINGER LAKTAT INFUS
VITAMIN dan MINERAL
ASAM ASCORBAT ( VIT C ) 50 MG
FITOMENADION ( VIT.K ) INJ. 10 MG
FITOMENADION ( VIT.K ) TAB. 10 MG
CALCIUM LACTATE ( KALK ) TAB 500 MG
CALCIUM LACTATE ( KALK ) TAB 500 MG
VIT B6 HCL 10 MG TAB
VIT B6 HCL 10 MG TAB
RETINOL KAPSUL VIT.A 100.000 IU
RETINOL KAPSUL VIT.A 200.000 IU
RETINOL KAPSUL VIT.A 200.000 IU
SIANOCOBALAMIN INJ. ( VIT.B 12 )
TABLET TAMBAH DARAH/FERO FOLAT
FOLIC ACID
THIAMIN HCL TAB 50 MG ( VIT.B 1 )
THIAMIN HCL TAB 50 MG ( VIT.B 1 )
VIT.B COMPLEX TAB
MINERAL MIX
SERUM - OBAT SISTEM IMUN
BIOSAVE ( ABU )
VERORAB
SRM ANTI TETANUS INJ.1.500 IU /BIOSAT
DESINFEKTAN -ANTI SEPTIK
ETAKKRIDIN ( RIVANOL ) 0,1% 300 ML
 ETAKKRIDIN ( RIVANOL ) 0,1% 300 ML
ALKOHOL 1 L
LYSOL / WIPOL / DESINFEKTAN C-100
YODIUM POVIDON LARUTAN 30 ML
YODIUM POVIDON LARUTAN 60 ML
YODIUM POVIDON LARUTAN 300 ML
FORMALIN CAIRAN
DERMATOLOGI ( OBAT KULIT )
SCABIMITE CREM
BACITRACIN-POLYMYXIN B
BETAMETASON DIPROPIONATE 0,5MG/G
BETHAMETASON KRIM 0,1%
HYDROCORTISON KRIM 2,5%
KETOKONAZOLE CREM
MICONAZOLE
SALEP 2-4 KOMB
SALISIL BEDAK 2%
KLORAMPENICOL SALEP KULIT/BUFACETIN
REAGEN - PELARUT
AQUA FOR INJ/WATER INJ 25 ML
REAGEN ZN
ALAT KESEHATAN
ALAT SUNTIK 0,05 ML
ALAT SUNTIK 1 ML
ALAT SUNTIK 3 ML
ALAT SUNTIK 3 ML
ALAT SUNTIK 5 ML
CATGUT NO. 2/0
CATGUT NO. 3/0
FOLLEY CHATETER 12
FOLLEY CHATETER 14
FOLLEY CHATETER 16
FOLLEY CHATETER 18
FOLLEY CHATETER 20
FOLLEY CHATETER 22
HANDSCOON STERIL ( 6 )
HANDSCOON STERIL ( 6 )
HANDSCOON STERIL ( 6,5 )
HANDSCOON STERIL ( 7 )
HANDSCOON STERIL ( 7,5 )
I.V CHATETER ( ABBOCATH ) NO.18
I.V CHATETER ( ABBOCATH ) NO.20
I.V CHATETER ( ABBOCATH ) NO.22
I.V CHATETER ( ABBOCATH ) NO.24
INFUSION SET ANAK
INFUSION SET DEWASA
KAPAS PEMBALUT 250 MG
KASA HYDROPHIL 40 X 80 CM
 KASA HYDROPHIL 40 X 80 CM
KASA PEMBALUT STERIL 16CM X 16CM
MASKER
MASKER
MASKER NEBU DEWASA
MASKER NEBU DEWASA
MASKER NEBU ANAK
KASA PEMBALUT HIDROFIL 4 M X 10 CM / 2MX80 CM
PHARMAFIX
SILK 3/0
SILK 2/0
URINE BAG
SLANG OXIGEN ANAK
SLANG OXIGEN DEWASA
WING NEEDLE 23
WING NEEDLE 27
WING NEEDLE 21G X 3/4"
WING NEEDLE 19 G X 3/4"
WING NEEDLE 25 G X 3/4"
MATA PISAU BEDAH NO.18 / SCALPEL BLADE
MATA PISAU BEDAH NO.23 / SCALPEL BLADE
SPUIT 50 CC
KACA SLIDE
POT SPUTUM
OBAT GIGI dan MULUT
EUGENOL CAIRAN
ANTI MIGRAIN,VERTIGO
BETAHISTIN 6 MG
ERIK / SEDIAAN / KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

OID, ANTIPIRAI

tidak dapat menggunakan analgetik secara oral

ya mendapatkan antibiotik perenteral
ndapatkan antibiotik perenteral dan penggunaannya dilanjutkan di rumah

400 mg
40 mg

200 mg
40 mg

sis tetap (KDT/FDC)

sis tetap (KDT/FDC)

tetap (KDT/FDC)
 tetap (KDT/FDC)
3 X seminggu

n 3x seminggu.

bipak) maksimal 280 tab selama 2 bulan pertama pemberian setiap hari

mengandung lemak
TERAPI PALIATIF