PEMERINTAH KOTA LANGSA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGSA KOTA
Jln. H. Agussalim No. 10 Telp./ Fax. 0641 – 21912 Langsa
e-mail : pkmlangkot2004@gmail.com

FORMULARIUM OBAT PUSKESMAS LANGSA KOTA

FASILITAS
KELAS
SUB KELAS TERAPI/ NAMA GENERIK/ KEKUATAN KESEHATAN
TERAPI
PUSKESMAS
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NARKOTIK
1 Kodein
- Tab 10 mg 
1.2 ANALGESIK NON NARKOTIK
1 Asam Mefenamat
- Tab 500 mg 
2 Ibuprofen
- Tab 200 mg 
- Tab 400 mg 
- Sir 200 mg/5ml 
3 Natrium Diklofenak
- Tab 25 mg 
- Tab 50 mg 
4 Paracetamol
- Tab 500 mg 
- Sir 120 mg/5 ml 
- Drop 100 mg/ml 
1.3 ANTIPIRAI
1 Allopurinol
- Tab 100 mg 
1.4 NYERI NEUROPATIK
1 Amitriptilin
- Tab 25 mg 
2. ANASTETIK
2.1 ANASTETIK LOKAL
1 Etil Klorida
- Semprot 100 ml 
2 Lidokain compositum
- Inj 2% 
2.2 ANESTETIK UMUM DAN OKSIGEN
1 Oksigen
- Ih, gas dalam tabung 
3. ANTIALERGI DAN OBAT UNTUK ANAFILAKSIS
1 Deksamethason
 - Inj 5 mg/ml (i.v./i.m) 
2 Difenhidramin
- Inj 10 mg/mlv(i.v./i.m) 
3 Klorfeniramin Maleat
- Tab 4 mg 
4 Setirizin
- Tab 10 mg 
- Sir 5 mg/5ml 
5 Epinefrin (adrenalin)
- Inj 0.1% (i.v/s.k./i.m) 
4. ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN
1 Natrium Bikarbonat

- Tab 500 mg 
5. ANTIEPILEPSI-ANTIKONVULSI
1 Diazepam
- Inj 5 mg/ml 
- Enema 5 mg/2,5ml
- Enema 10 mg/2,5ml 
2 Fenobarbital
- Tab 30 mg 
6. ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK INTESTINAL
1 Albendazol
- Tab 400 mg 
2 Pirantel pamoat
- Tab scored 125 mg 
- Sir 125 mg/5 ml 
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 BETA LAKTAM
1 Amoxicillin
- Tab 500 mg 
- Sir kering 125 mg/5ml 
- Sir kering 250 mg/5ml 
- Drops 100 mg/ml 
2 Sefadroksil
- Kaps 500 mg 
- Sir kering 125 mg/5 ml 
3 Sefotaksim
- Serb inj 500 mg 
6.2.2 ANTIBAKTERI LAIN
6.2.2.1 Kloramfenikol
1 Kloramfenikol
- Kaps 250 mg 
- Susp 125 mg/5 ml 
6.2.2.2 Sulfametoksazol-trimetoprin
1 Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi:
a. Sulfametoksazol 400 mg
 b. Trimetoprim 80 mg
- Tab 480 mg 
2 Kotrimoksazol (pediatrik) kombinasi
a. Sulfametoksazol 200 mg
b. Trimetoprim 40 mg
- Susp 240 mg/ 5 ml 
6.2.2.3 Kuinolon
1 Siprofloksasin
- Tab 500 mg 
6.2.2.4 Makroloid
1 Eritromisin
- Tab 500 mg 
- Sir kering 200 mg/5 ml 
6.2.2.5 Linkosamid
1 Klindamisin
- Kaps 150 mg 
6.2.2.6 Lain-lain
1 Metronidazol
- Tab 500 mg 
6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS
6.3.1 ANTI TUBERKULOSIS
1 OAT KDT Kategori 1
4 KDT/FDC mengandung: 
- Rifampisin 150 mg
- Isoniazid 75 mg
- Pirazinamid 400 mg
- Etambutol 275 mg
2 OAT KDT Kategori Anak 
3 KDT/FDC mengandung:
- Rifampisin 75 mg
- Isoniazid 50 mg
- Pirazinamid 150 mg
6.4 ANTIFUNGI
1 Griseofulvin
- Tab 125 mg 
2 Ketokonazol
- Tab 200 mg 
3 Nistatin
- Tab 500.000 IU 
6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 ANTIAMUBASIS DAN ANTIGARDIASIS
1 Metronidazol
- Tab 500 mg 
6.6 ANTIVIRUS
6.6.1 ANTIHERPES
1 Asiklovir
- Tab 200 mg 
- Tab 400 mg 
7. ANTIVERTIGO
1 Betahistin
- Tab 6 mg 
8. HORMON DAN ANTIHORMON
1 Deksamethason
- Tab 0.5 mg 
- Inj 5 mg/ml 
2 Metilprednisolon
- Tab 4 mg 
9. ANTIPARKINSON
1 Triheksifenidil
- Tab 2 mg 
10. OBAT YANG MEMPENGARUHI DARAH
10.1 ANTIANEMIA
1 Fero Sulfat
- Tab 300 mg 
2 Sianokobalamin
- Tab 50 mg 
- Injeksi 500 mcg/ml 
10.2 OBAT YANG MEMPENGARUHI KOAGULASI
1 Fitomenadion (Vitamin K)
- Tab sal 10 mg 
- Inj 2 mg/ml (i.m) 
11. ANTISEPTIK dan DESINFEKTAN
11.1 ANTISEPTIK
1 Etakridin
- Larutan 
2 Povidon iodin
- Lar 10% 30 ml 
- Lar 10% 60 ml 
- Lar 10% 300 ml 
11.2 DISINFEKTAN
1 Etanol 70%
- Cairan 70% 
12. OBAT DAN BAHAN UNTUK GIGI
12.1 ANTISEPTIK DAN BAHAN UNTUK PERAWATAN SALURAN AKAR GIGI
1 Eugenol
- Cairan 
2 Formokresol
- Cairan 
3 Kalsium Hidroksida
- Bubuk, pasta 
4 Klorfenol kamfer mentol (CHKM)
- Cairan 
5 Povidon iodin
- Lar 10% 30 ml 
- Lar 10% 60 ml 
- Lar 10% 300 ml 
12.2 BAHAN TUMPAT
1 Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment) 
- Serb 
12.3 PREPARAT LAINNYA
1 Etil klorida
- Semprot 100 ml 
2 Lidokain
- Inj 2% 
13. DIURETIK
1 Furosemid
- Tab 40 mg 
- Inj 10 mg/ml (i.v/ i.m) 
14. OBAT ENDOKRIN LAIN DAN KONTRASEPSI
14.1 ANTIDIABETES
1 Glibenklamid
- Tab 5 mg 
2 Glimepirid
- Tab 1 mg 
- Tab 2 mg 
3 Metformin
- Tab 850 mg 
14.2 KARTIKOSTEROID
1 Deksamethason
- Tab 0.5 mg 
2 Metillprednisolon
- Tab 4 mg 
3 Prednison
- Tab 5 mg 
15. OBAT KARDIOVASKULAR
15.1 ANTIHIPERTENSI
1 Amlodipin
- Tab 5 mg 
- Tab 10 mg 
2 Captopril
- Tab 12.5 mg 
16. OBAT UNTUK GAGAL JANTUNG
1 Furosemid
- Tab 40 mg 
- Inj 10 mg/ml (i.v/i.m) 
2 Captopril
- Tab 12.5 mg 
17. OBAT UNTUK SYOK KARDIOGENIK DAN SEPSIS
1 Epinefrin (adrenalin)
- Inj 1 mg/ml 
18. ANTIHIPERLIPIDEMIA
1 Simvastatin
- Tab 10 mg 
- Tab 20 mg 
19. OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT
19.1 ANTIBAKTERI
1 Kloramfenikol
- Salep kulit 
2 Perak Sulfadiazin
- Krim 1% 
19.2 ANTIFUNGI
1 Ketokonazol
- Krim 10g 
2 Antifungi, kombinasi: 
- Asam benzoat 60mg
- Asam salisilat 30 mg
3 Mikonazol
- Krim 2% 
4 Nistatin
- Tab Vaginal 100.000 UI/tab 
19.3 ANTIINFLAMASI DAN ANTIPRURITIK
1 Betamethason 
- Krim 0.1 %
2 Hidrokortison 
- Krim 2.5%
19.4 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS
1 Salep 2-4, kombinasi:
Asam salisilat 20 mg
Sulfur 40 mg
- Salep 
2 Scabimite
- Permethrin 5% 
19.5 LAIN-LAIN
1 Bedak salisil 
20. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI DAN LAIN-LAIN
20.1 ORAL
1 Garam Oralit 
- Natrium Klorida 0.52 g
- Kalium Klorida 0.30 g
- Trinatrium sitrat dihidrat 0.58 g
- Glukosa anhidrat 2.7 g
- Serbuk untuk 200 ml air
2 Zink
- Tab 20 mg 
- Sir 20mg/5 ml 
20.2 LAIN-LAIN
1 Air untuk injeksi 
21. OBAT UNTUK MATA
21.1 ANTIMIKROBA
1 Gentamisin
- Tetes mata 1% 
2 Kloramfenikol 
 - Salep mata 1%
22. OKSITOSIK
1 Metilergometrin
- Tab 0.125 mg 
- Inj 0.2 mg/ml 
2 Oksitosin
- Inj 10 IU/ml 
23. PSIKOFARMAKA
23.1 ANTIANSIETAS
1 Diazepam
- Tab 2 mg 
- Tab 5 mg 
- Inj 5 mg/ml 
23.2 ANTIDEPRESI
1 Amitriptilin
- Tab 25 mg 
23.3 ANTIPSIKOSIS
1 Haloperidol
- Tab 0.5 mg 
- Tab 1.5 mg 
- Tab 5 mg 
2 Klorpromazin
- Tab 100 mg 
3 Klozapin
- Tab 25 mg 
4 Risperidon
- Tab 2 mg 
24. OBAT UNTUK SALURAN CERNA
24.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS
1 Antasida, kombinasi
- Aluminium hidroksida 200 mg
- Magnesium hidroksida 200 mg
- Tab kunyah 
- Suspensi 
2 Omeprazol
- Kaps 20 mg 
3 Ranitidin
- Tab 150 mg 
- Inj 25 mg/ml 
24.2 ANTIEMETIK
1 Deksametason
- Inj 5 mg/ml 
2 Metoklopramid
- Tab 10 mg
3 Domperidon
- Tab 10 mg 
- Sir 5 mg/5 ml 
4 Piridoksin 
 - Tab 10 mg
5 Ondansentron
- Inj 2 mg/ml 
24.3 ANTIHEMOROID
1 Antihemoroid, kombinasi
- Bismut subgalat 150 mg
- Heksaklorofen 2.5 mg
- Lidokain 10 mg
- Seng oksida 120 mg
- Sup ad 2 g 
24.4 OBAT UNTUK DIARE
1 Garam oralit kombinasi
- Natrium klorida 0.52 g
- Kalium klorida 0.30 g
- Trinatrium sitrat dihidrat 0.58 g
- Glukosa anhidrat 2.7 g
- Serbuk untuk 200 ml air 
2 Zink
- Tab 20 mg 
3 Atapulgit
- Tab 630 mg 
25. OBAT UNTUK SALURAN NAPAS
25.1 ANTIASMA
1 Methylprednisolon
- Tab 4 mg 
2 Prednison
- Tab 5 mg 
3 Salbutamol
- Tab 2 mg 
25.2 ANTITUSIF
1 Kodein
- Tab 10 mg 
25.3 EKSPEKTORAN
1 Ambroxol
- Tab 30 mg 
- Sir 15 mg/ 5 ml 
2 N-Asetil Sistein
- Kaps 200 mg 
26. OBAT YANG MEMPENGARUHI SISTEM IMUN
26.1 SERUM DAN IMUNOGLOBIN
1 Serum antitetanus (A.T.S)
- Inj 1500 IU/ml 
26.2 VAKSIN
1 Vaksin BCG
- Serb inj 0,75 mg/ml + pelarut 
2 Vaksin DPT-HB-Hib 
3 Vaksin Hepatitis B rekombinan 
4 Vaksin jerap difteri tetanus (DT) 
 5 Vaksin jerap tetanus difteri (TD) 
6 Vaksin measles rubella (MR) 
7 Vaksin polio IPV 
27. OBAT UNTUK TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN
1 Hydrogen peroksida
- Cairan 3% 
2 Kloramfenikol
- Tetes telinga 
28. VITAMIN DAN MINERAL
1 Asam askorbat (Vit C)
- Tab 50 mg 
2 Kalsium laktat
- Tab 500 mg 
3 Fero sulfat
- Tab salut 300 mg 
4 Piridoksin (Vit B6)
- Tab 10 mg 
5 Retinol (Vit A)
- Kapsul lunak 100.000 UI 
- Kapsul lunak 200.000 UI 
6 Tiamin (Vit B1)
- Tab 50 mg 
7 Vitamin B kompleks
- Tab 

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Langsa Kota

Vivi Handayani, SKM, M.Kes

Pembina/NIP. 19810820 200604 2 010