PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WANGUNHARJA
Jl. Mohammad Ramdan No. 56
Email : pkm.wangunharja@cirebonkab.go.id, Jamblang 45157

Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan

Sub Kelas Terapi, Nama Formulasi (Bentuk
Kelas Terapi Puskesmas
Generik Sediaan dan Kemasan
1.    ANALGESIK, ANTIPIRETIK,
ANTIINFLAMASI NON STEROID

ANALGESIK NON
1.1.
NARKOTIKA
1 Antalgin Tab 500 mg √
2 Ibuprofen Tab 200 mg √
Tab 400 mg √
Sir 100 mg/ 5 ml √
3 Natrium Diklofenac Tab 50 mg √
4 Paracetamol Tab 500 mg √
Sir 120 mg/ 5 ml √
5 Asam Mefenamat Tab 500 mg √
1.2. ANTI PIRAI
1 Allopurinol Tab 100 mg √

2.    ANESTETIKA
2.1. ANESTETIKA LOKAL
1 Ethyl Chlorida Semprot, btl 100 ml √
Kemasan harus kedap
Udara

ANESTETIKA UMUM DAN Oksigen

2.2. √
OKSIGEN i.h. Gas dalam tabung

PROSEDUR PRE OPERATIEF,

2.3.
OBAT
1 Diazepam Inj. IV/i.m 5 mg/ml √

3.    ANTI ALERGI DAN OBAT UNTUK

ANAFILAKSIS
1 Dexametason Inj 5 mg/ml √
 2 Difenhidramin Inj IV / i. m 10 mg/ml √
3 Efinefrin (Adrendlin) Amp 1 ml -
4 Klorfeniramin Maleat Tab 4 mg √

4.    ANTI EPILEPSI

1 Carbamazepine Tab 200 mg √
2 Fenobarbital Tab 30 mg √
3

5.    ANTI INFEKSI

5.1. ANTI BAKTERI
5.1.1. Penisilin
1 Amoxicilin Tab 500 mg √
Sir 125 mg /5 ml √
Tab 250 mg √
Sir 250 mg/5ml √
Serb Inj 1000 mg √

5.1.2. Kloramfenikol
1 Kloramfenikol Kaps 250 mg √
Susp 125/ 5ml √

5.1.3. Sulfa – Trimetropin

Kotrimaxazole Sulfametoxazole 400 mg
1 √
(Dewasa) Trimetropin 80 mg
2 Tiap 5 ml suspensi Sulfametoksazole 200 mg √

5.1.4. Kuinolon
1 Siprofloxacin Tab 500 mg √

5.1.5. Makrolida
1 Azitromisin Tab 500 mg √
5.1.6. Lain-lain
1 Metronidazole Tab 500 mg √
Tab 250 mg √
5.2. Antifungi
5.2.1 Antifungi, sistemik
1 Griseofulvin Tab 125 mg √
Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan
Sub Kelas Terapi, Nama Formulasi (Bentuk
Kelas Terapi Puskesmas
Generik Sediaan dan Kemasan
 5.3. Antifungi, Topikal
1 Antifungi Salap pot 30 gr -
2 Nistatin Tab vagina 100.000 ui √
3 Mikonazole Krim 2 % √

5.4. Antiprotozoa
1 Metronidazole Tab 500 mg √
2 Metronidazole Tab 250 mg √
5.5. Anti virus
5.5.1. Anti herpes
Asiklovir Tab 400 mg √
Asiklovir Krim 5% √

6.    ANTIMIGREN
6.1. Serangan akut
1 Ergotamin Tab 100, 1 mg √

7.    ANTIPARKINSON

8.  DARAH, OBAT YANG MEMPENGARUHI

8.1. Antinemi
1 Asam folat Tab 1 mg √
2 Sulfa ferrasus Tab 200 mg √

8.2. Koagulasi
1 Fitomenadion (Vit K) Inj. 2 mg/ml √
2 Fitomenadion (Vit K) Tab 10 mg √

9.    DISINFEKTAN dan ANTISEPTIK

9.1. Anti Septik
Povida Lodida 300 ml √
9.2. Disinfektan
Etanol Cairan 70 %, 100 ml √
Lisol Cairan, 1000 ml √
10. Gigi dan Mulut, Obat Saluran Akar, Aniseptik dan Bahan untuk Gigi

Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan

 Sub Kelas Terapi, Nama Formulasi (Bentuk
Kelas Terapi Puskesmas
Generik Sediaan dan Kemasan
11. Diuretika
11.1 Furosemida Tab 40 mg √
11.2 Hidroklotiazid Tab 25 mg √

12. Hormon, Obat Endokrin lain dan

Kontraseptik
12.1. Antidibetes
Antidiabetes oral
1 Glibenklamida Tab 5 mg √
2 Metformin Tab 500 mg √

13. KORTIKOSTEROID
1 Deksametason Tab. 0,5 mg √
Inj. 5 mg/ml √
2 Betamethason Valerat Krim 5 gram √
14. KARDIOVASKULER
14.1. Anti Angina
1 Isosorbit dinitrat Tab sublingual 5 mg √

14.2. Anitiaritmia
1 Digoksin Tab 0,25 mg √

14.3. Antihipertensi
1 Amlodipine Tab 5 mg √
2 Hidroklorotiazide Tab 25 mg √
3 Kaptopril Tab 25 mg √
4 Nifedipine Tab 10 mg √

14.5. Gagal Jantung

1 Digoksin Tab 40 mg √
2 Furosemida Tab 40 mg √
3 Kaptopril Tab 25 mg √

15. Syok, Obat Syok Kardiogenik

15.1. Sepsis
1 Efinefrin (adrenalin) Inj. 1 mg/ml -
 15.2. Anti hiperlipedemia
1 Simvastatin Tab 20 mg √

Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan

Sub Kelas Terapi, Nama Formulasi (Bentuk
Kelas Terapi Puskesmas
Generik Sediaan dan Kemasan
15.3. Antihemoroid
1 Antihemoroid topikal Supp √

16. Antifungi
1 Antifungi DOEN Salep pot 30 gr √
2 Nistatin Tab vagina 100.000 ui √
Susp 100.000 iu/g √
3 Mikonazole Krim 2 % √

17. Antiinflamasi, Antipuritik

1 Betametason Valerat Krim 0,1 % √
2 Hidrokortison Krim 2,5 % √

18. Antiskabies
1 Salep 2 – 4 Salap pot 30 gr √
2 Skabisid Krim √
3 Bedak salisil Serb 2 %, 100 gr √

19. Larutan Elektrolit

19.1. Oral
1 Garam oralit Serb 100 ktg √
2 Nat. Bicarbonat Tab 500 mg √
3 Zinc Tab 20 mg √

20. Parenteral
Lar Infus 5 %
1 Glukosa √
500 mg
2 Ringer Laktat Lar infuse 500 ml √
3 NaCL 0,9 % Lar infuse 500 ml √

21. Obat Mata

21.1. Antimikroba
1 Gentamisin Salep mata √
Tetes Mata √
Kloramfenikol Salep mata √
Tetes Mata √
 Oksitetrasiklin Salep mata √
Tetes Mata √

22. Oksitosik, Relaxan Uterus

22.1. Oksitosik
1 Metil Ergometrin Tablet √
2 Oksitosin Inj 10 ui / ml √

23. Psikofarmaka
23.1. Antiansietas
Diazepam Tab. 2 mg √
Tab 5 mg -
Inj i. m 5 mg/ml √

Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan

Sub Kelas Terapi, Nama Formulasi (Bentuk
Kelas Terapi Puskesmas
Generik Sediaan dan Kemasan
23.2. Antidepresi
Amitriptilin Tab salut 25 mg √

23.3. Antipsikosis
Haloperidol Tab 0,5 mg -
Tab 1,5 mg √
Tab 5 mg √
Klorpromazin Tab 25 mg √

24. Saluran Cerna

24.1. Antasida DOEN I Tab kunyah √
2 Antasida Suspensi Suspensi 60 ml √
3 Ranitidine Tab 150 mg √

24.2. Antiemetik
1 Domperidon Tab 10 mg √
2 Metoklopramide Tab 5 mg √
25. Diare
1 Garam Oralit √
2 Zinc Tab 20 mg √

26. Saluran Napas

26.1 Anti Asma
 1 Aminofilin Tab 200 mg √
2 Salbutamol Tab 4 mg √

27. Anti Tusiv

27.1 Ekspektoran
1 Daganak ( GG ) Sirup √
2 Gliseril guaiyakolat Tab 100 mg √
3 OBH Cairan 100 ml √

28. Vitamin dan mineral

1 As. Askorbat Tab 50 mg √
2 Asam folat Tab 1 mg √
3 Kalsium Laktat Tab 500 mg √
4 Piridoxin (B6) Tab 10 mg √
6 Thiamin (B1) Tab 50 mg √
Nomor Nama Obat dan Uraian

Sub Kelas Terapi, Nama Formulasi (Bentuk

Kelas Terapi Puskesmas
Generik Sediaan dan Kemasan

7 Vitamin B Kompleks √
8 Multivitamin Sir Sir Botol √

29. Alkes Habis Pakai

1 Masker √
2 Sarung Tangan Steril √
Nonsteril -
3 Cat Gut No 2/0 √

4 Silk No 3/0 √
5 Infuset Dewasa √
Infuset anak √
6 Kasa 4 x 10 cm √
16 x 16 cm √
40 x 80 cm √
7 Kapas 250 gr √

Ditetapkan di Jamblang
Pada Tanggal 08 Januari 2018
KEPALA UPT PUSKESMAS
WANGUNHARJA

SRI MULYATI
Fasilitas Kesehatan
Pustu &
Poskesdes

√
√

√
√
 √

√
√
√
√

√
√

Fasilitas Kesehatan
Pustu &
Poskesdes
 √
√

Fasilitas Kesehatan
 Pustu &
Poskesdes

√
√

√
 √

Fasilitas Kesehatan
Pustu &
Poskesdes

√
√

√
√
√
√
 √
√

Fasilitas Kesehatan
Pustu &
Poskesdes

√
√

√
 √

√
√
√

Pustu &
Poskesdes