PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANETE
Alamat : Jl. Kemakmuran No. 47 Tanete Kec. Bulukumpa Kab. Bulukumba Kode Pos : 92552
e-mail : puskesmastanete2020@gmail.com

FORMULARIUM UPT PUSKESMAS TANETE

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BULUKUMBA
 FORMULARIUM OBAT PUSKESMAS TANETE
1905

NOMOR FASILITAS KESEHATAN

FORMULASI (BENTUK
SEDIAAN,KEKUATAN
POLINDES
NAMA OBAT DAN KELAS DAN KEMASAN
PUSKESMAS PUSTU POSKESDE
TERAPI

1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTI INFLAMASI NONSTEROID, ANTIPIRAI

1.1. ANALGESIK NARKOTIK
Kodein Tab 10 mg √ - -
1.2. ANALGESIK NON-NARKOTIK
Asam mefenamat Tab 500 mg √ √ √
Ibuprofen Tab 400 mg √ √ √
Ketorolac injeksi Inj 30 mg/ml √ - -
Natrium diklofenak Tab sal enteric 50 mg √ √ √
Tab 500 mg √ √ √
Parasetamol Sir 120 mg/5mL √ √ √
Drops 100mg/ml √
Piroxicam Tab 20 mg √ - -
1.3. ANTIPIRAI
Allopurinol Tab 100 mg √ - -
1.4. NYERI NEUROPATIK
Amitriptylin Tab salut selaput 25 mg √
2. ANESTETIK
2.1. ANESTETIK LOKAL
Etil klorida Semprot 100 mL √ - -
Lidokain Inj. Infiltr 2% √ √ √
2.2. ANASTETIK UMUM DAN OKSIGEN
Oksigen Ih, gas dalam tabung √ - -
2.3.OBAT UNTUK PROSEDUR PRE OPERATIF
Atropin Inj. i.v./i.m./s.k. 0,25 √ - -
mg/mL
Diazepam Inj. i.v/i.m. 5 mg/mL √ - -
3. ANTIALERGI DAN OBAT UNTUK ANAFILAKSIS
Deksametason Inj. i.v./i.m. 5 mg/mL √ √ √
Difenhidramin Inj. i.v./i.m. 10 mg/mL √ √ √
(HCl)
Epinefrin (adrenalin) Inj. i.v./i.m./s.k. 0,1 % √ - -
Klorfeniramin Tab 4 mg √ - -
Loratadin Tab 10 mg √ √ √
Ceterizine Hidrocloride Tab 10 mg √ √ √
4. ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN
4.1. KHUSUS
Atropin Inj. 0,25 mg/mL √ - -
Kalsium Glukonat Injk 10%
4.2. UMUM
Karbon aktif Tab 0,5 g
5. ANTIEPILEPSI – ANTIKONVULSI
Diazepam Inj. i.v. 5 mg/mL √ - -
Fenobarbital Tab 30 mg √ - -
Magnesium sulfat Inj i.v. 20% √ - -

2|Page
 FORMULARIUM OBAT PUSKESMAS TANETE
1905

Inj i.v. 40% √ - -

6. ANTIINFEKSI
6.1. ANTELMINTIK
Albendazole Tab 400 mg √ √ √
Susp 200mg/5ml √ √ √
6.2. ANTIBAKTERI
6.2.1. Beta lactam
Amoksisilin Tab scored 500 mg √ √ √
Sir. Kering 125 mg/5 mL √ √ √
Ampicilin Serb inj 1000 mg (i.v) √ - -
Cefadroxyl Kaps 500 mg √ - -
6.2.2. Antibakteri Lain
6.2.2.1. Tetrasiklin
Oksitetrasiklin Salep kulit 3 % √ √ √
Salep mata 1 % √ √ √
6.2.2.2. Kloramfenikol
Kloramfenikol Kaps 250 mg √ √ √
Kaps 500 mg √ √ √
6.2.2.3. Sulfa-Trimetoprim
Kotrimoksazol kombinasi tiap 5 Susp. √ √ √
ml:
Sulfametoksazol 200 mg
Trimetoprim 40 mg
Kotrimoksazol I (dewasa) Tab √ √ √
kombinasi :
Sulfametoksazol 400 mg
Trimetoprim 80 mg
6.2.2.4. Makrolid
Clindamicyn Kaps. 300 mg √ - -
6.2.2.5. Kuinolon
Ciprofloxacin Tab alut selaput 500 mg √ √ √
6.2.2.6. Lain-lain
Metronidazol Tab. 500 mg √ √ √

6.3. ANTIFUNGI
6.3.1. Antifungi, Sistemik
Griseofulvin Tab. 125 mg √ √ √
Ketokenazol Tab 200 mg √ √ √
Krim 2% √ √ √
Nistatin Tab. Salut 500.000 UI √ √ √
6.4. ANTIPROTOZOA
6.4.1. Antiamuba dan Antigiardiasis
Metronidazol Tab. 500 mg √ √ √
6.4.2. Antimalaria
Kombinasi (kombipak) Tab √ - -
Artesunat tab 50 mg
Amodiakuin tab 200 mg
Primakuin Tab 15 mg √ - -
6.5. ANTIVIRUS
6.5.1. Antiherpes
Asiklovir Tab 400 mg √ √ √
Krim 5% √ √ √
7. ANTIMIGREN/VERTIGO
7.1. ANTIMIGREN
7.1.1 Profilaksis
Propanolol Tab 10 mg √ - -

3|Page
 FORMULARIUM OBAT PUSKESMAS TANETE
1905

7.2. ANTIVERTIGO

Betahistin Tab 6 mg √ - -
8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN OBAT UNTUK TERAPI
PALIATIF
8.1 HORMON DAN ANTI HORMON
Deksametasone Tab 0,5 mg √ √ √
Inj 5 mg/ml √ √ √
Metil Prednisolon Tab 4 mg √ √ √
9. ANTIPARKINSON
Triheksifenidil
10. OBAT YANG MEMPENGARUHI DARAH
10.1. ANTIANEMI
Tablet tambah darah, Tab. Salut √ √ √
kombinasi:
Ferro sulfat 200 mg
Asam folat 0,25 mg
Sianokobalamin (vitamin B12) Inj. √ - -
10.2. obat yang mempengaruhi koagulasi
Asam tranexamat Tab salut selaput 500 √ - -
mgmg
Inj. 250 mg/5ml √ - -
Fitomenodion (vit. K) Tab salut gula 10 mg √ - -
Inj 2 mg/ml
10.3. HEMOSTATIK
Asam tranexamat Tab. 500 mg √ - -
11. ANTISEPTIK DAN DISINFEKTAN
11.1. ANTISEPTIK
Etakridin/rivanol Lar. 0,1 % √ √ √
Povidon iodine Lar. 100 mg/mL √ √ √
11.2. DISINFEKTAN
Etanol 70 % Cairan 70 % √ √ √
12. OBAT DAN BAHAN UNTUK GIGI DAN MULUT
12.1. ANTISEPTIK DAN BAHAN UNTUK PERAWATAN SALURAN
AKAR GIGI
Kalsium hidroksida Bubuk, pasta √ - -
Eugenol Cairan
Formokrezol Cairan
12.2 ANTIFUNGI OROFARINGEAL
Nistatin Susp. 100.000 IU
Alloclair Krim
Gel/Spray
12.3. OBAT untuk PENCEGAHAN KARIES
Fluor Sediaan topical
12.4. BAHAN TUMPAT
Bahan tumpatan sementara Lar, serb √ - -
Glass ionomer ART (Atraumatic Ser. √ - -
Restorative Treatment)
Komposit resin Set √ - -
12.4. PREPARAT LAINNYA
Anestetik lokal gigi kombinasi: Inj. 2 mL √ √ √
Lidokain HCl 2% +
Epinefrin 1 : 80.000
Aquadest Cairan √ √ √
Articulating paper Kertas warna penanda
okulasi

4|Page
 FORMULARIUM OBAT PUSKESMAS TANETE
1905

Etil klorida Semprot btl 100 mL √ - -

Lidokain Inj 2 % (HCl) √ √ √
Pasta devitalisasi (non arsen) Pasta
13. DIURETIK
Furosemid Tab 40 mg √ - -
Hidroklortiazid Tab 12,5 mg √ - -
14. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN DAN KOTRASEPTIK
14.1. ANTIDIABETES
14.1.1. Antidiabetes, Oral
Glimepiride Tab 2 mg √ √ √
Metformin Tab 500 mg √ √ √
14.2. HORMON TIROID DAN ANTITIROID
Propiltiourasil Tab scored 100 mg √ - -
14.3 KORTOKOSTEROID
Deksametason Tab 0,5 mg √ √ √
Inj 5 mg/mL √ √ √
Prednison Tab 5 mg √ √ √
Metilprednisolon Tab 4 mg √ √ √
15. OBAT KARDIOVASKULER
15.1 ANTIANGINA
Amlodipin Tab 5 mg √ √ √
Tab 10 mg √ √ √
Isososrbit dinitrat Tab 5 mg √ - -
15.2. ANTIARITMIA
Propranolol Tab 10 mg √ - -
15.3. ANTIHIPERTENSI
Amlodipin Tab 5 mg √ √ √
Tab 10 mg √ √ √
Hidroklortiazid Tab 25 mg √ - -
Kaptopril Tab scored 25 mg √ √ √
Nifedipin Tab 10 mg √ √ √
Propranolol HCL Tab 10 mg √ - -
15.4. OBAT UNTUK GAGAL JANTUNG
Furosemid Tab. 40 mg √ √ √
Kaptopril Tab scored 25 mg √ √ √
15.5. OBAT untuk SYOK KARDIOGENIS dan SEPSIS
Ephinefrin (adrenalin) Inj 0,1% (i.v) √ - -
15.6. ANTIHIPERLIPIDEMIA
Simvastatin Tab. salut 10 mg √ - -
16. OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT
16.1 ANTIBAKTERI
Kloramfenikol Salep 2% √ √ √

16.2. ANTIFUNGI
Ketokenazole Krim 2 % √ √ √
Nistatin Tab. Vagina 100.000 UI √ √ √
16.3. ANTIINFLAMASI DAN ANTIPRURITIK
Betametason Krim 0,1 % √ √ √
Hidrokortison Krim 2,5 % √ √ √
16.4. ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS
Permetrin Krim 5 % √ - -
Salep 2-4, kombinasi : Salep √ √ √
Asam salisilat 2 %
Belerang endap 4 %
16.5. LAIN-LAIN
Bedak salisil Serb. 2 % √ √ √

5|Page
 FORMULARIUM OBAT PUSKESMAS TANETE
1905

17. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI DAN LAIN-LAIN

17.1. ORAL
Garam oralit, kombinasi : Serb. Untuk 200 mL air √ √ √
natrium klorida 0,52 g
kalium klorida 0,30 g
trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g
glukosa anhidrat 2,70 g
Zink Tab 20 mg √ √ √
Sirup 20 mg/5ml √ √ √
17.2. PARENTERAL
Glukosa Lar. Infus 5% √ √ √
Lar. Infus 10% √ - -
Lar. Infus 40% √ - -
NaCL Lar. Infus 0,9% 100 ml √ - -
Lar. Infus 0,9% 500 ml √ √ √
Ringer laktat Lar. Infus 500 ml √ √ √

17.3. LAIN-LAIN
Air untuk injeksi Amp. 25 ml √ √ √
18. OBAT UNTUK MATA
18.1 ANASTETIK LOKAL
Tetrakain Tetes mata 0,5% √ - -
18.2. ANTIMIKROBA
Kloramfenikol Salep mata 1 % √ √ √
Oksitetrasiklin Salep mata 1 % √ √ √
19. OKSITOSIK
Metilergometrin Tab. Salut 0,125 mg √ √ √
Inj. 0,2 mg/ml √ - -
Oksitosin Inj. 10 UI/ml √ √ √
20. PSIKOFARMAKA
20.1. ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA
Diazepam Tab. 5 mg √ - -
Inj. i.m. 5 mg/ml √ - -
20.2. ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA
Amitriptilin Tab. Salut 25 mg √ - -
20.3 ANTIOBSESI KOMPULSI
Haloperidol Tab 1,5 mg √ - -
Tab 5 mg √ - -
Klorpromazin HCL Tab sal selaput 25 mg √ - -
20.4.ANTIPSIKOSIS
Haloperidol Tab 1,5 mg √ - -
Klorpromazin Tab salut 25 mg √ - -
21. OBAT UNTUK SALURAN CERNA
21.1. ANTASIDA DAN ANTIULKUS
Antasida, kombinasi: Tab kunyah √ √ √
Aluminium hidroksida 200 mg
Magnesium hidrksida 200 mg
Ranitidin Tab 150 mg √ √ √
Inj 25 mg/ml √ √ √
Omeprazole Kaps 20 mg √ - -
Serb inj 40 mg √ - -
21.2. ANTIEMETIKUM
Domperidon Tab 10 mg √ √ √
Metoklopramid Tab 10 mg √ √ √
21.3. ANTIHEMOROID
Antihemorid, kombinasi: Sup √ - -

6|Page
 FORMULARIUM OBAT PUSKESMAS TANETE
1905

Bismuth subgalat 150 mg

Heksaklorofen 2,5 mg
Lidokain 10 mg
Seng oksida 120 mg
Supp ad 2g

21.4. ANTISPASMODIK
Atropin Inj. 1 mg/mL √ - -
Hiosin butilbromid Tab. 10 mg √ √ √
21.5. OBAT UNTUK DIARE
Garam oralit, kombinasi : Serb. Untuk 200 mL air √ √ √
natrium klorida 0,52 g
kalium klorida 0,30 g
trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g
glukosa anhidrat 2,70 g
Loperamid Tab. 2 mg √ √ √
Zinc Tab. dispersible 20 mg √ √ √
Sirup √ √ √
22. OBAT UNTUK SALURAN NAPAS
22.1. ANTIASMA
Metilprednisolon Tab. 4 mg √ - -
Deksametason Tab. 0,5 mg √ √ √
Inj. i.v. 5 mg/ml √ √ √
Epinefrin (adrenalin) Inj. 0,1 % √ - -
Salbutamol Tab. 4 mg √ √ √
Vial cairan inhalasi √ - -
22.2. ANTITUSIF
Kodein Tab 10 mg √ - -
22.3. MUKOLITIK
Ambroxol Tab. 30 mg √ √ √
Sir. 15 mg/5ml √ √ √
22.4. EKSPEKTORAN
Gliseril guaiakolat Tab. 100 mg √ √ √
Acetylsisteine Kaps 200 mg √ √ √
23. OBAT UNTUK TELINGA, HIDUNG dan TENGGOROKAN
Kloramfenikol Tetes telinga √ - -
24. VITAMIN DAN MINERAL
Asam askorbat (vitamin c) Tab 50 mg √ √ √
Kalsium laktat (kalk) Tab 500 mg √ √ √
Piridoksin (vitamin B6) Tab. 10 mg √ √ √
Sianokobalamin (vitamin B12) Inj. 500 mcg/ml √ - -
Tiamin (vitamin B1) Tab. 50 mg √ √ √
Vitamin B kompleks Tab. √ √ √
Komb. FE & Asam folat Tab. Salut √ √ √
Retinol (Vitamin A) Kaps lunak 100.000 IU √ - -
Kaps lunak 200.000 IU √ - -
Multivitamin Tab √ - -
Syrup √ - -

Ditetapkan di Tanete
Pada Tanggal 2 Januari 2023

KEPALA UPT PUSKESMAS TANETE,

SYAFRIL

7|Page