Lampiran : Surat Keputusan Kepala Puskesmas Lempake

Kota Samarinda
Nomor :
Tanggal :

DAFTAR OBAT FORMULARIUM PUSKESMAS

KELAS TERAPI FORMULASI FORMULARIUM DAFTAR OBAT ESENSIAL PUSKESMAS PUSKESMAS

(NAMA GENERIK) (Bentuk dan Kekuatan Sediaan) NASIONAL 2017 NASIONAL 2017 RAWAT JALAN RAWAT INAP
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID, ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NARKOTIK
Kodein tablet 10 mg √ √ √ √
1.2 ANALGESIK NON NARKOTIK
Asam mefenamat tablet 500 mg √ √ √ √
Ibuprofen tablet 400 mg √ √ √ √
sirup 100 mg/ 5 ml √ √ √ √
Natrium Diklofenak tablet salut enterik 50 mg √ √ √ √
Paracetamol tablet 500 mg √ √ √ √
sirup 120 mg/ 5 ml √ √ √ √
Suppositoria 125 mg √ √ √ √
Suppositoria 250 mg √ √ √ √
Piroksikam kapsul 10 mg √ √ √ √
antalgin tablet 500 mg √ √ √ √
metamizole Natrium injeksi 1 g/2 ml √ √ √
1.3 ANALGETIK OPIOID
tramadol injeksi 100 mg/2 ml √ √ √
1.4 ANTIPIRAI
Allopurinol tablet 100 mg √ √ √ √
tablet 300 mg √ √ √ √
2. ANESTETIK
2.1 ANESTETIK LOKAL
Etil klorida spray 100 ml √ √ √ √
Lidokain injeksi 2 % √ √ √ √
spray Oral 10 % √ √ √ √
lidocain komb inj lidocain 20 mg/ml +epinefrin 0.0125
mg/ml √ √ √ √
2.2 ANESTETIK UMUM dan OKSIGEN
Oksigen i h , gas dalam tabung √ √ √ √
2.3 OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF
Atropin cairan injeksi 0, 25 mg/ml (i.v / i.m/ s.k) √ √ √
Diazepam cairan injeksi 5 mg/ml (i.v / i.m) √ √ √

halaman 1
 KELAS TERAPI FORMULASI FORMULARIUM DAFTAR OBAT ESENSIAL PUSKESMAS PUSKESMAS
(NAMA GENERIK) (Bentuk dan Kekuatan Sediaan) NASIONAL 2017 NASIONAL 2017 RAWAT JALAN RAWAT INAP
3. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS
chlorfeniramin maleat tablet 4 mg √ √ √ √
Deksametason cairan injeksi 5 mg/ml (i.v / i.m) √ √ √ √
Difenhidramin cairan injeksi 10 mg/ml (i.v / i.m) √ √ √ √
Loratadin tablet 10 mg √ √ √ √
Epinefrin (adrenalin) cairan injeksi 0,1 % (i.v / i.m/ s.k) √ √ √ √
dexamethason + dexchlorfeniramin maleat syrup 0.5 mg dexamethason + 1 mg
dexchlorfeniramin maleat √ √
4. ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN
Atropin cairan inj 0,25 mg/mL √ √ √
5. ANTIEPILEPSI-ANTIKONVULSAN
Diazepam cairan inj i.v. 5 mg/mL √ √ √
larutan rektal (enema) 5 mg/2,5 mL √ √
larutan rektal (enema) 10 mg/2,5 mL √ √
Fenobarbital tablet 30 mg √ √ √ √
Magnesium Sulfat cairan inj i.v. 40% √ √ √ √
6. ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK (intestinal)
albendazol tablet 400 mg √ √ √ √
pirantel pamoat tablet 125 mg √ √ √ √
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 Beta Laktam
Amoksisilin sir kering 125 mg/5 mL √ √ √ √
sir kering 250 mg/5 mL √ √ √ √
tab 500 mg √ √ √ √
inj 1000 mg/vial √ √ √
cefadroksil kaps 500 mg √ √ √ √
6.2.2 Antibakteri Lain
6.2.2.1. kloramfenikol kaps 250 mg √ √ √ √
susp 125 mg/5 mL √ √ √ √
6.2.2.2. thiamfenikol kaps 500 mg √ √ √ √
6.2.2.3. ciprofloxacin tablet 500 mg √ √ √ √
6.2.2.4. erytromycin tablet 500 mg √ √ √ √
sirup kering 200 mg/5 mL √ √ √ √
6.2.2.5.kotrimoksazol tablet 480 mg √ √ √ √
syrup 240 mg/5 ml √ √ √ √
6.2.2.6.cefixime syrup 100 mg/5 ml √ √ √ √
6.2.2.7.cefotaxim inj 1000 mg/vial √ √ √ √
6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS

halaman 2
 KELAS TERAPI FORMULASI FORMULARIUM DAFTAR OBAT ESENSIAL PUSKESMAS PUSKESMAS
(NAMA GENERIK) (Bentuk dan Kekuatan Sediaan) NASIONAL 2017 NASIONAL 2017 RAWAT JALAN RAWAT INAP
6.3.1 Antilepra
1.paket MB tab rifampicin + lamprene dan DDS √ √ √
2. paket PB tab rifampicin + lamprene dan DDS √ √ √
6.3.2. Antiinfeksi Menular Seksual √ √ √
1. azitromycin tablet 500 mg √ √ √
2. cefixim tablet 200 mg √ √ √
3. clindamycin tablet 150 mg √ √ √
tablet 300 mg √ √ √
4. fluconazol tablet 150 mg √ √ √
5.pyrimetamin tablet √ √ √
6.3.2 Antituberkulosis
1. OAT TB KAT 1
2. OAT TB KAT 2
tablet √ √
3. OAT TB ANAK
4. INH
5. KOMBIPAK KAT 1
6.4 ANTIFUNGI
6.4.1 ANTIFUNGI SISTEMIK
Flukonazol kapsul 150 mg √ √ √ √
Griseofulvin tablet 125 mg √ √ √ √
ketokonazol tablet 200 mg √ √ √ √
6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 Antiamubiasis dan Antigiardiasis
metronidazol tablet 500 mg √ √ √ √
6.5.2 ANTIMALARIA
1. DHP (piperakuin) tablet √ √ √
2. Kuinin sulfat tablet √ √ √
3. artesunat inj √ √ √
4. kuinin sulfat inj √ √ √
6.6 ANTIVIRUS
6.6.1 Antiherpes
acyclovir tablet 400 mg √ √ √ √
krim √ √ √ √
7. ANTIMIGREN dan ANTIVERTIGO
7.1 ANTIMIGREN
Kombinasi : tablet
a. Ergotamin 1 mg √ √ √ √
b. Kafein 50 mg
7.2 ANTIVERTIGO

halaman 3
 KELAS TERAPI FORMULASI FORMULARIUM DAFTAR OBAT ESENSIAL PUSKESMAS PUSKESMAS
(NAMA GENERIK) (Bentuk dan Kekuatan Sediaan) NASIONAL 2017 NASIONAL 2017 RAWAT JALAN RAWAT INAP
Betahisitin tab 6 mg √ √ √ √
8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI PALIATIF
8.1 HORMON dan ANTIHORMON
Deksametason tab 0,5 mg √ √ √ √
cairan inj 5 mg/mL √ √ √ √
9. OBAT yang MEMENGARUHI DARAH
9.1 ANTIANEMIA
1. Asam Folat tablet 0,4 mg √ √ √ √
2. kombinasi:
a. ferro sulfat/ferro fumarat/ferro glukonat 60 mg tablet salut selaput √ √ √ √
b. asam folat 0,4 mg
9.2 OBAT yang MEMENGARUHI KOAGULASI
Asam Traneksamat tablet salut selaput 500 mg √ √ √ √
Fitomenadion (vitamin K) tablet salut selaput 10 mg √ √ √ √
cairan injeksi 10 mg/ml √ √ √
10. ANTISEPTIK dan DISINFEKTAN
10.1 ANTISEPTIK
povidon iodin larutan 100 mg/mL √ √ √ √
salep kulit √ √ √
Prontosan * (purified water, betaine surfactan,
√ √
polyaminopropyl biguanide 0,1%)
10.2 DISINFEKTAN
etanol 70% Cairan 100 ml
√ √ √ √
Cairan 1 liter
10.3 LARUTAN NaCl cairan √
11. OBAT dan BAHAN untuk GIGI
11.1 ANTISEPTIK dan BAHAN untuk PERAWATAN
SALURAN AKAR GIGI
eugenol cairan √ √ √
trikresol formalin (TKF) cairan √ √ √
kalsium hidroksida pasta √ √ √
klorfenol kamfer mentol (CHKM) cairan √ √ √
11.2 ANTIFUNGI OROFARINGEAL
nistatin susp 100.000 IU/mL √ √ √
11.3 BAHAN TUMPAT
bahan tumpatan sementara larutan, serb √ √ √
glass ionomer ART serb
(Atraumatic Restorative Treatment) larutan √ √ √
cocoa butter 5 g

halaman 4
 KELAS TERAPI FORMULASI FORMULARIUM DAFTAR OBAT ESENSIAL PUSKESMAS PUSKESMAS
(NAMA GENERIK) (Bentuk dan Kekuatan Sediaan) NASIONAL 2017 NASIONAL 2017 RAWAT JALAN RAWAT INAP
komposit resin set √ √ √
cavit larutan √ √
semen seng fosfat √ √
mumaffying pasta pasta √ √ √
11.4 PREPARAT LAINNYA
Anestetik lokal gigi kombinasi :
inj lidocain 20 mg/ml +epinefrin 0.0125 √ √ √
lidocain komb mg/ml
Aquadest cairan 500 ml √ √ √
articulating paper kertas warna penanda oklusi √ √ √
etil klorida spray 100 mL √ √ √
Lidokain cairan inj 2% (HCl) √ √ √
spray oral 10% (HCl) √ √ √
12. DIURETIK
furosemid tablet 40 mg √ √ √ √
hidroklorotiazid tablet 25 mg √ √ √ √
13. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPSI
13.1 ANTIDIABETES
Antidiabetes, Oral
glibenklamid tablet 5 mg √ √ √ √
glimepirid tablet 2 mg √ √ √ √
metformin tablet 500 mg √ √ √ √
13.2 HORMON KELAMIN dan OBAT yang
MEMENGARUHI FERTILITAS
13.2.1 Kontrasepsi

13.2.1.1 pil KB tablet salut gula √ √

13.2.1.2 suntik KB 3 bulanan cairan inj medroxyprogesteron acetat150
mg/3 mL √ √ √
13.2.1.3 implan IUD implan 2 rods masing-masing
mengandung 75 mg (3-4 tahun) √ √ √

13.2.1.4 susuk KB levonorgetrel 75 mg √ √ √

13.3 KORTIKOSTEROID
deksametason tablet 0,5 mg √ √ √ √
inj 5 mg/mL √ √ √ √
prednison tablet 5 mg √ √ √ √
metilprednisolon tablet 4 mg √ √ √ √
tablet 16 mg √ √ √

halaman 5
 KELAS TERAPI FORMULASI FORMULARIUM DAFTAR OBAT ESENSIAL PUSKESMAS PUSKESMAS
(NAMA GENERIK) (Bentuk dan Kekuatan Sediaan) NASIONAL 2017 NASIONAL 2017 RAWAT JALAN RAWAT INAP
14. OBAT KARDIOVASKULER
14.1 ANTIANGINA
isosorbid dinitrat tablet sublingual 5 mg √ √ √ √
14.2 ANTIHIPERTENSI
amlodipin tablet 5 mg √ √ √ √
tab 10 mg √ √ √ √
hidroklorotiazid tab 25 mg √ √ √ √
kaptopril tab 25 mg √ √ √ √
Nifedipin tab 10 mg √ √ √ √
clonidin tablet 0,15 mg √ √ √ √
metildopa tab 250 mg √ √ √ √
14.3 ANTIARITMIA
diltiazem tablet 30 mg √ √ √ √
propranolol tablet √ √ √ √
14.4 ANTIAGREGASI PLATELET
asam asetilsalisilat (asetosal) tab sal enterik 100 mg √ √ √ √

14.4 OBAT untuk GAGAL JANTUNG

digoksin tab 0,25 mg √ √ √ √
furosemid tab 40 mg √ √ √ √
captopril tab 25 mg √ √ √ √
14.5 OBAT untuk SYOK KARDIOGENIK dan SEPSIS
epinefrin (adrenalin) inj 0,1% (i.v.) √ √ √ √
14.6 ANTIHIPERLIPIDEMIA
simvastatin tablet salut selaput 10 mg √ √ √ √
Gemfibrozil kapsul 300 mg √ √ √ √
15. OBAT TOPIKAL untuk KULIT
15.1 ANTIBAKTERI
Antibakteri, kombinasi:
a. basitrasin 500 IU/g Salep √ √
b. polimiksin B 10.000 IU/g
Antibakteri dan antihistamin
a. Neomisin Sulfat 0,1 % Krim √ √
b. Betametason 0,5 %
Gentamisin Salep 0,1 % √ √ √ √
kloramfenikol salep 2% √ √ √ √
asam fucidat krim √ √ √ √
Perak Sulfadiazin Krim 1 % √ √ √ √
gentian violet larutan 1 % √ √ √

halaman 6
 KELAS TERAPI FORMULASI FORMULARIUM DAFTAR OBAT ESENSIAL PUSKESMAS PUSKESMAS
(NAMA GENERIK) (Bentuk dan Kekuatan Sediaan) NASIONAL 2017 NASIONAL 2017 RAWAT JALAN RAWAT INAP
tulle framycetin sulfat √ √
15.2 ANTIFUNGI
ketokonazol krim 2% √ √ √ √
mikonazol krim 2% √ √ √ √
nistatin tablet vaginal 100.000 IU √ √ √ √
gentian violet larutan 1% √ √ √
15.3 ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK
betametason krim 0,1% √ √ √ √
hidrokortison krim 2,5% √ √ √ √
momethason krim √ √ √ √
desoximethason krim √ √ √ √
thrombophob gel √ √ √
15.4 ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS krim 5%
permetrin krim 5% √ √ √ √
salep 2-4, kombinasi:
a. asam salisilat 2% salep √ √ √ √
b. belerang endap 4%
15.5 LUKA BAKAR
bioplacenton gel √ √
burnazin krim √ √
15.6 LAIN-LAIN
bedak salisil serb 2% √ √ √ √
16. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI, dan LAIN-LAIN
16.1 ORAL
Garam oralit kombinasi:
a. natrium klorida 0,52 g
b. kalium klorida 0,30 g Serbuk √ √ √ √
c. trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g
d. glukosa anhidrat 2,70 g
16.2 calcium gluconas injeksi √ √ √
16.3 aqua pro injeksi √
17. OBAT untuk MATA
17.1 ANTIMIKROBA
Gentamisin salep mata 0,3% √ √ √ √
tts mata 0,3% √ √ √ √
Kloramfenikol salep mata 1% √ √ √ √
tetes mata √ √ √ √
cendo pantocain tetes mata √ √
18. OKSITOSIK

halaman 7
 KELAS TERAPI FORMULASI FORMULARIUM DAFTAR OBAT ESENSIAL PUSKESMAS PUSKESMAS
(NAMA GENERIK) (Bentuk dan Kekuatan Sediaan) NASIONAL 2017 NASIONAL 2017 RAWAT JALAN RAWAT INAP
metilergometrin tablet sal selaput 0,125 mg √ √ √ √
cairan inj 0,2 mg/mL √ √ √
oksitosin cairan inj 10 IU/mL √ √ √
20. PSIKOFARMAKA
20.1 ANTIANSIETAS
alprazolam tablet √ √ √ √
diazepam tablet 2 mg √ √ √ √
tablet 5 mg √ √ √ √
inj i.m. 5 mg/mL √ √ √ √
rectal 5 mg √ √
rectal 10 mg √ √
20.2 ANTIDEPRESI
Amitriptilin tablet 25 mg √ √ √ √
20.3 ANTIPSIKOSIS
Haloperidol tablet 0.5 mg √ √ √ √
tablet 1.5 mg √ √ √ √
tablet 5 mg √ √ √ √
klorpromazin tablet 25 mg √ √ √ √
tablet 100 mg √ √ √ √
risperidon tablet 1 mg √ √ √ √
tablet 2 mg √ √ √ √
triheksifenidil (THD) tablet 2 mg √ √ √ √
20.4 ANTIKONVULSAN
carbamazein tablet 200 mg √ √ √ √
21.OBAT untuk SALURAN CERNA
21.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS
Antasida, kombinasi: Tablet kunyah √ √ √ √
a. Aluminium hidroksida 200 mg √ √ √ √
Suspensi
b. magnesium hidroksida 200 mg
Omeprazol kaps 20 mg √ √ √ √
Ranitidin tab 150 mg √ √ √ √
inj 25 mg/ml √
21.2 ANTIEMETIK
Dimenhidrinat tab 50 mg √ √ √ √
domperidon sirup 5 mg/5 mL √ √ √ √
tab 10 mg √ √ √ √
metoclopramid inj 5 mg/ml √
21.3 antihemoroid, kombinasi:
a. bismut subgalat
suppositoria √ √ √ √
halaman 8
 KELAS TERAPI FORMULASI FORMULARIUM DAFTAR OBAT ESENSIAL PUSKESMAS PUSKESMAS
(NAMA GENERIK) (Bentuk dan Kekuatan Sediaan) NASIONAL 2017 NASIONAL 2017 RAWAT JALAN RAWAT INAP
b. heksaklorofen suppositoria √ √ √ √
c. lidokain
d. seng oksida
21.4 ANTISPASMODIK
Atropin inj 0,25 mg/mL (i.m./i.v./s.k.) √ √ √
Hiosin butilbromida tab 10 mg √ √ √ √
inj 20 mg/ml √
21.5 OBAT untuk DIARE
1. Atapulgit tablet 600 mg √ √ √
2. Garam oralit kombinasi:
a. natrium klorida 0,52 g
b. kalium klorida 0,30 g Serbuk √ √ √ √
c. trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g
d. glukosa anhidrat 2,70 g
3. Loperamid tablet salut selaput 2 mg √ √ √ √
4. Zinc
tab dispersible 20 mg √ √ √ √
(Harus diberikan selama 10 hari)
21.6 KATARTIK
bisakodil suppositoria 5 mg , dan 10 mg √ √ √ √
microlax rectal Na lauril sulfoasetat + na sitrat √ √
22. OBAT untuk SALURAN NAPAS
22.1 ANTIASMA
Deksametason tab 0,5 mg √ √ √ √
inj i.v. 5 mg/mL √ √ √ √
Epinefrin (adrenalin) cairan inj 0,1% √ √ √ √
budesonid cairan nebulizer √
kombinasi : cairan nebulizer √
a. albuterol √
b. ipratropium √
Salbutamol tablet 2 mg √ √ √ √
tablet 4 mg √ √ √ √
terbutalin tablet 2,5 mg
22.2 ANTITUSIF
Kodein tab 10 mg √ √ √ √
22.3 EKSPEKTORAN
Gliseril Guaikolas tablet 50 mg √ √ √ √
Guaifenesin tablet 100 mg √ √ √ √
Ambroxol tablet 30 mg √ √ √ √
sirup 15 mg/5 ml √ √ √ √

halaman 9
 KELAS TERAPI FORMULASI FORMULARIUM DAFTAR OBAT ESENSIAL PUSKESMAS PUSKESMAS
(NAMA GENERIK) (Bentuk dan Kekuatan Sediaan) NASIONAL 2017 NASIONAL 2017 RAWAT JALAN RAWAT INAP
Amonium Klorida sirup 200 mg/ 5 ml √ √ √ √
22.4 LAIN-LAIN
Obat Batuk Pilek Kombinasi Tablet √ √
Sirup √ √
23. OBAT yang MEMENGARUHI SISTEM IMUN
23.1 SERUM dan IMUNOGLOBULIN
human tetanus imunoglobulin inj 250 IU (i.m.) √ √
serum anti bisa ular inj (i.m./i.v.) √ √
23.2 VAKSIN
Disediakan oleh Program Kemenkes
1. vaksin BCG serb inj i.k. 0,75 mg/mL + pelarut √ √ √
2. vaksin campak serb inj + pelarut (s.k.) √ √
3. vaksin hepatitis rekombinan inj. Prefilled Injection Device
√ √ √
(Uniject) 0,5 mL (i.m.)
4. vaksin DPT-HB-Hib cairan inj i.m. √ √ √
5. vaksin jerap difteri tetanus (DT) cairan inj i.m. 40/15 lf/mL √ √ √
6. vaksin jerap tetanus difteri (Td) cairan inj i.m. 15/4 lf/mL √ √ √
7. vaksin bivalen Oral Polio Vaksin (b-OPV) drops √ √ √
8. vaksin measles rubella serb inj s.k √ √ √
9. vaksin polio IPV inj 0,5 mL (i.m.) √ √ √
10. Vaksin antirabies √
24 OBAT untuk TELINGA, HIDUNG, dan TENGGOROK
Fenol Gliserol tts telinga 10% √ √ √ √
kloramfenikol tts telinga 1% √ √ √ √
25. VITAMIN dan MINERAL
1 asam askorbat (vitamin C) tablet 50 mg √ √ √ √
2 kalsium laktat (kalk) tablet 500 mg √ √ √ √
3 Tablet Tambah Darah kombinasi:
a. ferro sulfat/ferro fumarat/ferro glukonat 60 mg tablet salut gula √ √ √ √
b. asam folat 0,4 mg
4 Mineral Mix, kombinasi :
a. Kalium klorida 1792 mg
b. Trikalium Sitrat 648 mg
serbuk √ √
c. Magnesium klorida 608 mg
d. Seng asetat 66 mg
e. Tembaga sulfat 11 mg
5 piridoksin (vitamin B6) tablet 10 mg √ √ √ √
6 retinol (vitamin A) kaps lunak 100.000 IU √ √ √ √
kaps lunak 200.000 IU √ √ √ √

halaman 10
 KELAS TERAPI FORMULASI FORMULARIUM DAFTAR OBAT ESENSIAL PUSKESMAS PUSKESMAS
(NAMA GENERIK) (Bentuk dan Kekuatan Sediaan) NASIONAL 2017 NASIONAL 2017 RAWAT JALAN RAWAT INAP
7 tiamin (vitamin B1) tablet 50 mg √ √ √ √
8 vitamin B kompleks tablet √ √ √ √
9 vitamin B12 inj 500 mcg/ml √ √ √
26. cairan infus
1 GLUKOSA cairan 5 % dan 10% √
cairan 40% √
2 KN3B cairan √
3 Ringer Laktat cairan 0.9 % √
27. BAHAN HABIS PAKAI
1 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 1 ML satuan √ √
2 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 2,5 / 3 ML satuan √ √
3 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 5 ML satuan √ √
4 ALAT SUNTIK SEKALI PAKAI 10 ML satuan √
5 ALKOHOL SWAB kotak √
6 BISTURI ukuran 11 √
ukuran 15 √
ukuran 20 √
7 BLOOD TRANSFUSION SET satuan √
8 CATGUT CHROMIC No 2/0+ jarum √
No 3/0+ jarum √
9 CATGUT PLAIN 2/0 + JARUM 1/2 GT 35 mm Plain No 2/0+jarum √
Plain No 3/0+jarum √
10 CATHETER 8 No 8, 16,18,20 √
11 DERMAFIX ukuran 5x7 cm √
12 GEL USG/DOPPLER botol √
13 GUEDEL No 40,60,80 √
14 HANDSCOON STERIL No 6,5 ; 7 ; 7,5 √ √
15 HANDSCOON NON STERIL ukuran S, M, dan L √ √
16 HYPAPIC 6 X 8 CM ukuran 6x8 cm √
ukuran 10x100 cm √ √
ukuran 5 x 100 cm √ √
17 INFUSION SET ANAK satuan √
18 INFUSION SET DEWASA satuan √
19 IV CATHETER No 18, 20 , 22, 24, dan 26 √
20 JARUM KULIT 9 satuan √
21 JARUM OTOT No 10, 11, dan 15 √
22 KAPAS BERLEMAK 500 GRAM satuan √

halaman 11
 KELAS TERAPI FORMULASI FORMULARIUM DAFTAR OBAT ESENSIAL PUSKESMAS PUSKESMAS
(NAMA GENERIK) (Bentuk dan Kekuatan Sediaan) NASIONAL 2017 NASIONAL 2017 RAWAT JALAN RAWAT INAP
23 KAPAS PEMBALUT 250 GRAM satuan √
24 KASSA HYDROFIL ukuran 40 x 80 cm √ √
25 KASSA ROLL ukuran 5 cm, 10 cm, dan 15 cm √
26 KASSA PEMB. HYDROFILL ukuran 16 cm x 16 cm √ √
27 KLEM TALI PUSAT satuan √
28 LISOL satuan √ √
29 MASKER satuan √
30 MUCUR EXTRACTOR satuan √
31 NECK COLLAR ukuran anak dan dewasa √
32 NEEDLE ukuran 23, 25, dan 27 √
33 NGT nomor 16 dan 18 √
34 PEMBALUT ELASTIC 4 INCH satuan √
35 PLESTER ROLL LEUKOPLAST 2,5 x 4,5 M satuan √ √
PLESTER ROLL LEUKOPLAST 5 x 4,5 M
36 satuan √ √
37 PLESTER ROLL LEUKOPLAST 7,5 x 4,5 M satuan √ √
38 SELANG OXYGEN O2 SIZE XS (BAYI) satuan √
39 SELANG OXYGEN O2 SIZE S (ANAK) satuan √
40 SELANG OXYGEN O2 SIZE L (DEWASA) satuan √
41 SILK 2/0 TANPA JARUM satuan √
42 SILK 2/0 + JARUM 1/2 GT 35 MM satuan √
43 SILK 3/0 + JARUM 1/2 GT 35 MM satuan √
44 SLIM SUIGER (SUCTION BAYI KECIL) satuan √
45 SLIM SUIGER (SUCTION BAYI BESAR) satuan √
46 SPALK UKURAN 50 ukuran 50 cm, 75 cm, dan 100 cm √
47 UNDERPAD satuan √
48 URINE BAG STANDART ST. 2 Lt(T VALVE) satuan √
WING NEEDLE 21 G
49 Nomor 21, 23, 25, dan 27 √
50 ALKH0HOL HAND SANITEZER curah √
51 SPALK SET satuan √
52 POLIWASH 500 ML satuan √ √
53 POLIWASH 5 LITER curah √ √
54 POLICLEAN HANDRUB 500 ML satuan √ √
55 STABIMED / FRESH 1 LITER satuan √ √
56 PRONTOSAN SOL BT 350 ML satuan √ √

halaman 12