Ep 6 Formularium Puskesmas

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

KWANDANG
NOMOR : SK/
TENTANG
FORMULARIUM OBAT UNTUK
PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI
PUSKESMAS KWANDANG
DAFTAR FORMULARIUM OBAT

UNTUK PELAYANAN KESEHATAN DASAR
DI PUSKESMAS KWANDANG
BENTUK
KELAS SEDIAAN/KEKUATAN FASILITAS KESEHATAN
NO NAMA GENERIK
TERAPI DAN RETRIKSI
PENGGUNAAN PUSKESMAS PUSTU POLINDES
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI
1.1. ANALGESIK NARKOTIK
1.2. ANALGESIK NON NARKOTIK

1. Asam Mefenamat Kaps 250 mg √
Kaps 500 mg √
2. Ibuprofen Tab 200 mg √

Tab 400 mg √
Susp 100 mg/5 mL √
susp 200 mg/ 5 mL √
3. Natrium Diklofenak Tab salut enterik 25 mg √

tab salut enterik 50 mg √
4. Parasetamol Tab 500 mg √

sirup 120 mg/ 5 mL √
drops 100 mg/ mL √
1.3. ANTIPIRAI
1. Alopurinol Tab 100 mg √
Tidak untuk nyeri akut Tab 300 mg √
2. Kolkisin Tab 500 mcg √
1.4. NYERI NEUROPATIK

1. Amitriptilin Tab salut selaput 25 mg √
2. ANESTETIK
2.1. ANESTETIK LOKAL
1. Etil klorida Spray 100 mL √
2. Lidocain Inj 2% (infilter/p.v) √

gel 2 %
Spray oral 10 %
2.2. ANESTETIK UMUM DAN OKSIGEN
1 Oksigen ih, gas dalam hidung √
BENTUK
NO NAMA GENERIK
TERAPI DAN RETRIKSI PUSKESMAS PUSTU POLINDES
2.3.OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF PENGGUNAAN
1. Atropin inj 0,25 mg/ mL (i.v./ i.m./ s.k. √
2. Diazepam inj 5 mg/ mL (i.v./ i.m.) √
3. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS

1. Deksametason inj 5 mg/ mL ( i.v./ i.m) √
2. Diphenhidramin inj 10 mg/ mL ( i.v./ i.m) √
3. Epinefrin ( adrenalin) inj 0,1 % ( i.v./ i.m. s.k. ) √
4. Klorfeniramin Tab 4 mg √
5. Loratadin Tab 10 mg √
4. ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN

4.1. KHUSUS
1. Atropin Tab 0,5 mg √
Inj 0,25 mg/mL √
2. Kalsium gluconat inj 10 % √
4.2. UMUM
5. ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI
1. Diazepam inj 5 mg/ mL ( i.v.) √
tidak untuk i. m.
Enema 5 mg/ 2,5 mL √
Enema 10 mg/ 2,5 mL √
2 Fenobarbital Tab 30 mg √
Tab 100 mg √
3 Magnesium sulfat
Hanya untuk kejang pada
preeklamsia dan eklamsia.
Tidak digunakan untuk
kejang lainnya . Untuk
premedikasi oksaliplatin.
inj 20 % (i.v.) √
inj 40 % (i.v.) √
BENTUK
NO NAMA GENERIK
6. ANTIINFEKSI PENGGUNAAN
6.1. ANTELMINTIK
6.1.1. Antelmintik Intestinal
1. Albendazol Tab 400 mg √
Susp 200 mg/ mL √
2 Pirantel Pamoat Tab 125 mg √

Tab 250 mg √
Susp 125 mg/mL √
6.1.2. AntiFilaria
1. Dietilkarbamazepin Tab 100 mg √ √ √
Tidak untuk ibu hamil dan
menyusui
6.2. ANTIBAKTERI
6.2.1 BETA LAKTAM
1. Amoksisilin Tab 250 mg √
Tab 500 mg √
Drops 100 mg/mL √
Sir Kering 125 mg/mL √
6.2.2. Antibakteri Lain

6.2.2.1. Tetrasiklin
6.2.2.2. Kloramfenikol
1. Kloramfenikol Kaps 250 mg √ √ √
Susp 125 mg/ 5 mL √ √ √
6.2.2.3. Sulfametoksazol - trimetoprim

1. Kotrimoksazol (dewasa)
√ √ √
kombinasi Tab 480 mg
Sulfametoksazol 400 mg
Trimetoprim 80 mg
2. Kotrimoksazol Forte (dewasa) Tab 960

√ √ √
kombinasi
Trimetoprim 160 mg BENTUK
NO NAMA GENERIK
PENGGUNAAN
3. Kotrimoksazol kombinasi tiap 5 Susp 240 mg
ml √ √ √
Trimetoprim 400 mg
6.2.2.4. Makrolid
1. Eritromisin Kaps 250 mg √ √ √
Tab 500 mg √ √ √
Sir kering 200 mg / 5 mL √ √ √
6.2.2.5. Aminoglikosida
1. Streptomisin Seb Inj 1000 mg √
6.2.2.6. Kuinolon
1. Siprofloksasin Tab Salut selaput 500 mg √
6.2.2.7. Lain-lain
1. Metronidazol Tab 250 mg √ √ √
Tab 500 mg √ √ √
Susp 125 mg / 5 mL √ √ √
Inf 5 mg / 5 mL √
6.3. ANTIINFEKSI KHUSUS

6.3.1. Antilepra
1. Dapson Tab 100 mg √
2. Klofazimin, micronized Kaps dalam minyak 50 mg √

kaps dalam minyak 100 mg √
3. Rifampisin Kaps 300 mg √
6.3.2. Antituberkulosis
1. Etambutol Tab 250 mg √
Tab 400 mg √
Dapat digunakan untuk
panduan OAT kategori 2
tahap Lanjutan,
Untuk kombinasipengobatan
pasien TB kambuh BTA (+)
digunakan untuk TB MDR
Tab 500 mg √
2. Isoniazid Tab 100 mg √

profilaksis TB pada anak
Tab 300 mg √
profilaksis TB pada ODHA
dewasa
3. Kombinasi : Paduan dalam

bentuk
Kombinasi Dosis Tetap √
(KDT/FDC) untuk
dewasa 4KDT (FDC)
Penggunaan sesuai dengan
mengandung:
Program nasional pengendalian
TB
a. Rifampisin Kapl 150 mg
b. Isoniazid Tab 75 mg
c. Pirazinamid Tab 400 mg
d. Etambutol Tab 275 mg
BENTUK
NO NAMA GENERIK
4. Kombinasi : Paduan dalam PENGGUNAAN
bentuk
(KDT/FDC) untuk
dewasa 2KDT (FDC)
mengandung:
TB

bentuk
(KDT/FDC) untuk
dewasa 2KDT (FDC)
mengandung:
TB

bentuk
(KDT/FDC) untuk
anak 2KDT (FDC)
mengandung:
TB

bentuk
paket kombipak untuk dewasa. √
Kombipak II terdiri dari:

TB
d. Etambutol Tab 250 mg dan 500 mg

bentuk
Kombipak III terdiri dari:
TB

bentuk
paket kombipak untuk dewasa.
a. Rifampisin
terdiri dari: Kapl 350 mg
d. Etambutol Tab 400 mg
Kapl Salut selaput √
10. selama 2 bulan pertama

Kombinasi : Paduan dalam pemberian setiap hari
bentuk √
paket kombipak untuk anak.
Kombipak A terdiri dari: BENTUK
NO NAMA GENERIK
PENGGUNAAN
TB
11. selama 4 bulan lanjutan

Kombinasi : Paduan dalam pemberian setiap hari
bentuk √
Kombipak B terdiri dari:
TB
12. Pirazinamid Tab 500 mg √

Digubakan untuk TB MDR
13. Streptomisin Serb Inj 1000 mg √

panduan OAT kategori 2, tahap
awal Digunakan untuk TB MDR
Untuk kombinasi pengeobatan
6.4. ANTIFUNGI
6.4.1. Antifungi Sistemik
1. Griseofulvin Tab 125 mg √
Tab 250 mg
2. Ketokenazol Tab 200 mg
6.5. ANTIPROTOZOA
6.5.1. Antiamubabiasis dan antigiardiasi
1. Metronidazol Tab 250 mg √ √ √
Tab 500 mg √ √ √
Susp 125 mg/ mL √ √ √
Inf 5 mg/ mL √
6.5.2. Antimalaria
6.5.2.1.Untuk Pencegahan
6.5.2.2.Untuk Pengobatan
1. Antimalaria kombinasi Kaps √
a. Sulfadoksin 500 mg
b. Pirimetamin 25 mg
2. Kombinasi Tab √
a. Artemether 20 mg
b. Lumefantrin 120 mg
Terapi lini pertama untuk
malaria Falsiparum
3. Kombinasi (DHP) Tab salut selaput √

a. dihidroatemisin 40 mg
b. Piperakuin 320 mg
BENTUK
NO NAMA GENERIK
PENGGUNAAN
1 Primakuin Tab 15 mg √
6.6. ANTIVIRUS
1. Asiklovir Tab 200 mg √
Tab 400 mg √
7. ANTIMIGREN dan ANTIVERTIGO
7.1. ANTIMIGREN
7.1.1. Profilaksis
1. Propanolol Tab 10 mg √
7.1.2. Serangan Akut
8. ANTIPARKINSON
1 Triheksfenidil Tab 2 mg √
9. OBAT YANG MEMPENGARUHI DARAH

9.1 ANTIANEMI
1. Asam Folat Tab 0,4 mg √
Tab 1 mg √
2. Ferro Sulfat Tab Salut selaput 300 mg √

Sir 150 mg/ 5 mL √
3. Kombinasi : Tab Salut √

a. Ferro Sulfat 200 mg
b. Asam Folat 0,25 mg
4. Sianokobalamin (Vitamin B 12) Tab 50 mcg

Inj 500 mcg/ mL √
9.2. Obat yang Mempengaruhi Koagulasi

1. Fitomenadion (Vitamin K 1) Tab salut gula 10 mg
Inj 2 mg/mL (i.m.) √
a. Dosis untuk bayi baru lahir
1 mg
b. Dosis untuk bayi prematur
0,5 mg
Inj 10 mg/mL √
10. Diagnostik
10.1. Tes Fungsi
10.1.1. Mata
10.1.2.Tes Kulit
BENTUK
NO NAMA GENERIK
11. ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN PENGGUNAAN
11.1. ANTISEPTIK
1. Hidrogen peroksida Cairan 3% √
2. Povidon Iodin Lar 100 mg / mL √
11.2. DESINFEKTAN
1. Etanol 70 % Cairan 70 % √
12. OBAT DAN BAHAN UNTUK GIGI

12.1 PREPARAT LAINNYA
1. Anestetik lokal kombinasi Inj 2 mL √
Lidocain 2 % + Epinefrin 1 :
80.000
2. Aguades Cairan 500 mL
3. Etil Klorida Spray 100 mL
4. Lidocain Inj 2 % √
Salep 5 %
Spray Oral 10 %
13. DIURETI DAN OBAT UNTUK HIPERTROPI PROSTAT

13.1 DIURETIK
1. Furosemid Tab 40 mg √ √ √
Inj 10 mg/mL (i.v. / i.m.) √
2. Hidroklotiazid Tab 25 mg √ √ √
14. HORMON OBAT ENDOKRIN LAIN DAN KONTRASEPSI

14.1. ANTIDIABETES
14.1.1. Antidiabetes Oral
1. Glibenclamid Tab 2,5 mg
Tab 5 mg √
2 Metformin Tab 500 mg √

Tab 850 mg
14.2. HORMON KELAMIN DAN YANG MEMPENGARUHI FERTILITAS

14.2.1.Kontrasepsi
14.2.1.1. Kontrasepsi Oral
1. Kombinasi Tab Sal Gula √ √ √
a. Levonorgestrel 150 mcg
b. Etinilestradiol 30 mcg
2. Linestrenol Tab 0,5 mg √ √ √
14.2.1.2. Kontrasepsi Parenteral

1. Medroksi progesteron asetat Inj 150 mg/ mL √ √ √
14.2.1.3. Kontrasepsi, AKDR (IUD)

1. Copper T 1 set √ √ √
BENTUK
NO NAMA GENERIK
14.2.1.4. Kontrasepsi, Implan PENGGUNAAN
1. Etonogestrel Implan 68 mg √ √ √
2. Levonorgestrel Implan 2 rods, 75 mg (3-4 √ √ √

tahun)
14.3. HORMON TIROID dan ANTITIROID

1. Lugol Lar √
2. Propiltiourasil Tab 100 mg √ √ √
14.4. KORTIKOSTEROID
1. Deksametason Tab 0,5 mg √ √ √
Inj 5 mg/mL √
2. Hidrokortison Serb Inj 100 mg √
3. Prednison Tab 5 mg √
15. OBAT KARDIOVASKULAR

15.1. ANTIANGINA
15.2. ANTIARITMIA
1. Digoksin Tab 0,25 mg √
2. Diltiazem Serb inj 50 mg √
3. Propanolol Tab 10 mg √
15.3. ANTIHIPERTENSI
Catatan :
Pemberian obat antihipertensi harus berdasarkan
pada prinsip dosis titrasi, mulai dari dosis terkecil
hingga tercapai dosis dengan outcome tekanan
darah terbaik.
1. Amlodipin Tab 5 mg √
Tab 10 mg √
2 Kaptopril Tab 12,5 mg √

Tab 25 mg √
Tab 50 mg √
3 Nifedipin Tab 10 mg √
15.4 ANTIAGREGASI PLATELET

1. Asam Asetilsalisilat (asetosal) Tab 80 mg √
15.5. OBAT untuk GAGAL JANTUNG

1. Digoksin Tab 0,25 mg √
2. Furosemid Tab 40 mg √
Inj 10 mg/mL (i.v./i.m.)
BENTUK
NO NAMA GENERIK
3. Kaptopril PENGGUNAAN
Tab 12,5 mg √ √ √
Tab 25 mg √ √ √
15.6. OBAT untuk SYOK KARDIOGENIK dan SEPSIS

1. Epinefrin (adrenalin) Inj 0,1 % (i.v) √
15.6. ANTIHIPERLIPIDEMIA
Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia
1. Simvastatin Tab Sal Selaput 10 mg √ √ √
Tab Sal Selaput 20 mg √ √ √
Sebagai terapi tambahan
terhadap terapi diet pada pasien
hiperlipidemia dengan :
a). Kadar LDL > 160 mg/dl
untuk pasien tanpa komplikasi
DM/PJK
b). Kadar LDL> 100 mg/dl
untuk pasien PJK
c). Kadar LDL >130 mg/dl
untuk pasien DM. setelah 6
bulan dilakukan evaluasi
ketaatan pasien terhadap
kontrol diet dan pemerikasaan
laboratorium dilampirkan
selama 6 bulan.
16. OBAT TOPIKA:L untuk KULIT

16.1. ANTIBAKTERI
1 Kloramfenikol Salep 2 % √ √ √
16.2. ANTIFUNGI
1 Ketokenazol Krim 2% √ √ √
scalp sol 2% √
Hanya untuk dermatofitosis
yang berat
pada ptiriasis yang luas
2 Mikonazol Serb 2% √ √ √
Krim 2% √ √ √
16.3. ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK

1. Betametason Krim 0,05 % √ √ √
2. Hidrokortison Krim 2,5 % √ √ √
16.4. ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS
BENTUK
NO NAMA GENERIK
16.5. KAUSTIK PENGGUNAAN
16.6. KERATOLITIK dan KERATOPLASTIK
16.7. LAIN-LAIN
1. Asam salisilat Lar 0,1 % √ √ √
2. Bedak salisil Serb 2 % √ √ √
3. Kombinasi Lotion √ √ √
a). Difenhidramin 2 %
b). Kalamin 5 %
c). Zink 10 %
d). Gliserin 5 %
4. Urea Krim 20 % √ √ √
17. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI, DAN LAIN-LAIN

17.1. ORAL
1. Garam oralit kombinasi : Serb √ √ √
a). Natrium klorida 0,52 g
b). Kalium klorida 0,30 g
c). Trinatrium sulfat dihidrat
0,58 %
d). Glukosa anhidrat 2,7 g
2. Natrium Bikarbonat Tab 500 mg √ √ √
3. Zink Sir 10 mg/mL √ √ √

Untuk anak usia < 2 tahun
17.2. PARENTERAL
1. Larutan mengandung elektrolit √ √ √
2. Larutan mengandung karbohidrat √ √ √
3. Larutan mengandung
Karbohidrat + Elektrolik √ √ √
17.3. LAIN-LAIN
1. Air untuk Inj Cairan Inj √ √ √
18. OBAT UNTUK MATA
1. Tetrakain tetes mata 0,5 % √
18.2. ANTIMIKROBA
1. Kloramfenikol Tts Mata 0,5 % √ √ √
Tts Mata 1 % √ √ √
Salep mata 1 % √ √ √
2. Siprofloksasin Tts mata 3 mg/mL √ √ √
18.3. ANTIINFLAMASI
1. Betametason Tts mata 1 mg/mL √ √ √
2. Natrium diklofenak Tts mata 1 mg/mL √ √ √
3. Olopatadin Tts mata 0,1 %

BENTUK √ √ √
NO NAMA GENERIK
19. OKSITOSIK PENGGUNAAN
1. Metilergometrin Tab Sal selaput 0,125 mg √ √ √
Inj 10 IU/mL √ √ √
2. Oksitosin Inj 10 IU/mL √ √ √
20. PSIKOFARMAKA
20.1 ANTIANSIETAS
1. Diazepam Tab 2 mg √
Tab 5 mg √
Inj 5 mg/mL (i.v.) √
20.2. ANTIDEPRASI
1. Amitriptilin Tab sal selaput 25 mg √
2. Fluoksetin Kaps 20 mg √
20.3. ANTIOBSESI KOMPULSI

1. Fluoksetin Kaps 20 mg √
20.4. ANTIPSIKOSIS
1. Flufenazin Inj 25 mg/mL (i.m.) √
Hanya untuk monoterapi
rumatan pada pasien
schizoprenia yang tidak dapat
menggunakan terapi oral
2. Haloperidol Tab 1,5 mg √

Tab 2 mg √
Tab 5 mg √
drops 2 mg/mL √
untuk agitasi akut
untuk kasus kedaruratan
psikiatrik ( tidak untuk
pemakaian jangka panjang
3. Klorpromazin Tab sal selaput 100 mg √

4. Risperidon Tab 2 mg √
a). Monoterapi Schizophrenia
b). Adjunctive treatment pada
pasien bipolar yang tidak
memberikan respon pada
pemberian litium atau valproat
20.5. OBAT UNTUK GANGGUAN BIPOLAR

1. Valproat Tab sal enterik 250 mg √
Tab lepas lambat 250 mg √
Tab lepas lambat 500 mg √
21. OBAT UNTUK SALURAN CERNA

21.1. ANTASIDA dam ANTIULKUS
1. Antasida Kombinasi : Tab Kunyah √ √ √
Magnesium Hidroksida 200 mg Susp √ √ √
2. Omeprazol Kaps 20 mg √ √ √
Untuk terapi jangka pendek

pada kasus tukak lambung,
tukak deudenum, dan refluks
esofagitis. Diberikan 1 jam
sebelum makan
BENTUK
NO NAMA GENERIK
PENGGUNAAN
Serb Inj 40 mg √
Untuk pasien IGD atau Rawat
inap denagn riwayat
perdarahan saluran cerna
3. Ranitidin Tab 150 mg √ √ √
21.2. ANTIEMETIK
1. Dimenhidrinat Tab 50 mg √ √ √
2. Domperidon Tab 10 mg √ √ √
Sir 5 mg/ 5 mL √ √ √
3. Klorpromazin Tab sal 25 mg √ √ √

Inj 5 mg / mL (i.m.) √
Inj 25 mg / mL (i.m.) √
4. Metoklopramid Tab 5 mg √ √ √
Tab 10 mg √ √ √
21.3. ANTIHEMOROID
1. Antihemoroid Kombinasi : Sup √ √ √
a). Bismut subgalat
b). Heksaklorofen
c). Lidokain
d). Seng oksida
e). Sup ad
21.4. ANTISPASMODIK
1. Atropin Tab 0,5 mg √ √ √
Inj 0,25 mg/mL (i.v./i.m./s.k.) √
2. Hiosina Butil bromida Tab 10 mg √ √ √
21.5. OBAT UNTUK DIARE

1. Atapulgit Tab √ √ √
2. Garam oralit kombinasai : Serb √ √ √

a) natrium klorida 0,52 g
b). Kalium klorida 0,30 mg
c). Trinatrium sitrat dihidrat
0,58 g
d) glukosa anhidrat 2,7 g
3. Kombinasi : Tab √ √ √
a). Kaolin 550 mg
b) Pektin 20 mg
4. Zink Tab dispersible 20 mg √ √ √

Sir 20 mg/ 5 mL √ √ √
Serb 10 mg √ √ √
21.6. KATARTIK
1. Bisakodil Tab sal 5 mg √
Susp 5 mg √
Susp 10 mg √
2. Gliserin Drops 10 mg/ mL √

Cairan obat luar 100 mg/mL √
22. OBAT UNTUK SALURAN NAFAS

22.1. ANTIASMA
1. Deksametason Tab 0,5 mg √ √ √
Inj 5 mg / mL (i.v.) √
BENTUK
NO NAMA GENERIK
2. Epinefrin (Adrenalin) Tab InjPENGGUNAAN
0,1 % √
3. Ipatropium bromida Ih 20 mcg/puff √

Untuk pasien PPOK dengan
eksaserbasi akut
Tidak untuk jangka panjang
4. Kombinasi : Cairan ih √
a). Ipatropium bromida 0,5 mg
b). Salbutamol 2,5 mg
Hanya untuk :
a). Serangan asma akut
b). Bronkospasme yang
menyertai PPOK
c). SOPT (Sindrom Obstruksi
Pasca Tuberkulosis
5. Metilprednisolon Tab 4 mg √ √ √
6. Salbutamol Tab 2 mg √ √ √
Tab 4 mg √ √ √
Cairan ih 1 mg/ mL √
7. Terbutalin Inj 0,5 mg/mL (s.k.i.v) √
23. OBAT YANG MEMPENGARUHI SISTIM IMUN

23.1. SERUM DAN IMUNOGLOBIN
1. Hepatitis B imonoglobulin Inj 150 IU/1,5 mL
(human) √ √ √
Untuk bayi baru lahir dengan
ibu HBsAg positif. Inj 220 IU/mL √ √ √
2. Human Tetanus Imunoglobulin Inj 250 IU (i.m) √ √ √

Untuk : Inj 250 IU (i.m) √ √ √
a). Luka baru terkontaminasi
pada pasien dengan riwayat
vaksinasi tetanus yang tidak
diketahui/Tidak lengkap
b). Manifestasi Tetanus secara
Klinis
3. Serum antidifteri (A.D.S) Inj 10.000 IU/mL (i.m) √

Disimpan pada suhu 2-8 ° C Inj 20.000 IU/mL (i.m) √
3. Serum Antirabies Inj 100 IU/mL √

Digunakan untuk pengobatan Inj 200-400 IU/mL √
post exposure di daerah rabies
Disimpan pada suhu 2-8 ° C
4. Serum Antitetanus (A.T.S) Untuk pencegahan :

Disimpan pada suhu 2-8 ° C Inj 1500 IU/mL (i.m) √
Inj 5000 IU/mL (i.m) √
Untuk pengobatan
Inj 10.000 IU/mL (i.m) √
Inj 20.000 IU/mL (i.m) √
5. Tetanus Toxoid Inj √
23.2. VAKSIN
1. Vaksin BCG Serb Inj 0,75 mg/mL + √
pelarut (i.k)
Disimpan pada suhu < 5 ° C
BENTUK
NO NAMA GENERIK
PENGGUNAAN
2. Vaksin campak Serb Inj 0,75 mg/mL + √
pelarut (i.k)
3. Vaksin kombinasi DPT-HB- Inj (i.m) √

Hib
4. Vaksin jerap difteri tetanus Inj 40/15 lf per mL (i.m) √

(DT)
Untuk anak < 7 Tahun
5. Vaksin jerap difteri tetanus Inj 4 /15 lf per mL (i.m) √

pertusis (Td)
Untuk anak ≥ 7 Tahun
6. Vaksin jerap difteri tetanus Inj (i.m) √

pertusis (DTP)
7. Vaksin jerap tetanus (tetanus Inj (i.m) √

adsorbed toxoid)
8. Vaksin polio t-OPV drops 10 dosis √

Disimpan pada suhu 20 ° C
9. Vaksin polio IPV Inj 0,5 mL (i.m) √
10. Vaksin rabies untuk manusia Serb inj + booster (s.k) √

a). Disimpan pada suhu 2-8 ° C Serb inj 2,5 IU (s.k) √
b). Digunakan untuk
pengobatan post exposure di
daerah rabies
24. OBAT UNTUK TELINGA, HIDUNG, DAN TENGGOROKAN

1. Hidrogen peroksida Cairan 3 % √
a). Dismipan dalam botol kedap

udara, terlindung dari cahaya.
b). Untuk diencerkan sampai 3
%
2. Karbogliserin Tetes telinga 10 % √ √ √
3. Kloramfenikol Tetes telinga √ √ √

Untuk tetes telinga dengan
membran timpani yang utuh.
4. Lidokain Spray oral 10 % √ √ √
5. Oksimetazolin Tetes hidung 0,025 % √

Tetes hidung 0,050 % √
25. VITAMIN DAN MINERAL

1. Asam askorbat ( Vitamin C) Tab 50 mg √ √ √
Tab 250 mg √ √ √
2. Ferro Fumarat Kaps lunak 300 mg √ √ √
3. Ferro Sulfat Tab salut 300 mg √ √ √
BENTUK
NO NAMA GENERIK
4. Ergokalsiferol ( Vitamin D2) PENGGUNAAN
Kaps 50.000 IU √ √ √
Susp 10.000 IU/mL √ √ √
Hanya untuk penyakit ginjal
kronis grade 5 ke atas dan
pasien hipoparatiroid
pemeriksaan kadar kalsium ion
1,1-2,5 mmol
5. Kalsium glukonat Inj 10 % √ √ √
6. Kalsium karbonat Tab 500 mg √ √ √
7. Kalsium laktat (Kalk) Tab 500 mg √ √ √

Untuk hipoparatiroidisme
8. Kombinasi : Tab salut selaput √ √ √

a). Ferro sulfat 200 mg
b). Asam folat 0,25 mg
9. Kombinasi : Tab salut √ √ √

a). Ferro sulfat/Ferro
fumarat/Ferro glukonat 60 mg
10. Kombinasi : Tab salut √ √ √
a). Ferro fumarat 180 mg
11. Nikotinamid Tab 20 mg √ √ √
12. Piridoksin (Vitamin B6) Tab 10 mg √ √ √

Tab 25 mg √ √ √
Inj 100 mg/mL √ √ √
13. Retinol ( Vitamin A) Kaps lunak 100.000 IU √ √ √

Kaps lunak 200.000 IU √ √ √
14. Sianokobalin ( Vitamin B12) Tab 50 mcg √ √ √
15. Taiamin ( Vitamin B1 ) Tab 50 mg √ √ √
16 Vitamin B kompleks Tab √ √ √

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS KWANDANG
NOMOR :
TENTANG
FORMULARIUM OBAT UNTUK PELAYANAN
KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS
KWANDANG
DAFTAR FORMULARIUM OBAT

UNTUK PELAYANAN KESEHATAN DASAR
DI PUSKESMAS KWANDANG
BENTUK FASILITAS KESEHATAN

KELAS
NO NAMA GENERIK SEDIAAN/KEKUATAN DAN
TERAPI
RETRIKSI PENGGUNAAN PUSKESMAS PUSTU
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI
1.1. ANALGESIK NARKOTIK
1.2. ANALGESIK NON NARKOTIK

1. Asam Mefenamat Kaps 250 mg
Kaps 500 mg √ √
2. Ibuprofen Tab 200 mg

Tab 400 mg
Susp 100 mg/5 mL
susp 200 mg/ 5 mL
3. Natrium Diklofenak Tab salut enterik 25 mg

tab salut enterik 50 mg
4. Paracetamol Tab 500 mg √ √

sirup 120 mg/ 5 mL √ √
drops 100 mg/ mL
1.3. ANTIPIRAI
1. Alopurinol Tab 100 mg √
Tidak untuk nyeri akut Tab 300 mg √
2. Kolkisin Tab 500 mcg
1.4. NYERI NEUROPATIK

1. Amitriptilin Tab salut selaput 25 mg
2. ANESTETIK
1. Etil klorida Spray 100 mL
2. Lidocain Inj 2% (infilter/p.v) √

gel 2 %
Spray oral 10 %
2.2. ANESTETIK UMUM DAN OKSIGEN
1 Oksigen ih, gas dalam hidung √

KELAS
TERAPI PUSKESMAS PUSTU
RETRIKSI PENGGUNAAN
2.3.OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF
1. Atropin inj 0,25 mg/ mL (i.v./ i.m./ s.k.)
2. Diazepam inj 5 mg/ mL (i.v./ i.m.) √
3. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS

1. Deksametason inj 5 mg/ mL ( i.v./ i.m) √
2. Diphenhidramin inj 10 mg/ mL ( i.v./ i.m) √
3. Epinefrin ( adrenalin) inj 0,1 % ( i.v./ i.m. s.k. ) √
4. Klorfeniramin Tab 4 mg √
5. Loratadin Tab 10 mg
6. Setrizin Sirup 5 mg/ mL
4. ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN

4.1. KHUSUS
1. Atropin Tab 0,5 mg
Inj 0,25 mg/mL
2. Kalsium gluconat inj 10 %
4.2. UMUM
5. ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI
1. Diazepam inj 5 mg/ mL ( i.v.) √
tidak untuk i. m.
Enema 5 mg/ 2,5 mL
Enema 10 mg/ 2,5 mL
Sir 100 mg / dan

preeklamsia 5 mL
eklamsia. Tidak
2 Magnesium sulfat digunakan untuk kejang lainnya .
Untuk premedikasi oksaliplatin.
inj 20 % (i.v.) √
inj 40 % (i.v.)
KELAS
RETRIKSI PENGGUNAAN
6. ANTIINFEKSI
6.1. ANTELMINTIK
6.1.1. Antelmintik Intestinal
1. Albendazol Tab 400 mg
Susp 200 mg/ mL
2. Mebendazol Tab 100 mg

tab 500 mg
Sir 100 mg/ mL
3. Pirantel Pamoat Tab 125 mg √

Tab 250 mg
Susp 125 mg/mL
6.1.2. AntiFilaria
1. Dietilkarbamazepin Tab 100 mg
Tidak untuk ibu hamil dan
menyusui
6.2. ANTIBAKTERI
6.2.1 BETA LAKTAM
1. Amoksisilin Tab 250 mg
Tab 500 mg √
Drops 100 mg/mL
Sir Kering 125 mg/mL
6.2.2. Antibakteri Lain

6.2.2.1. Tetrasiklin
6.2.2.2. Kloramfenikol
1. Kloramfenikol Kaps 250 mg
Kaps 500 mg
Susp 125 mg/ 5 mL
6.2.2.3. Sulfametoksazol - trimetoprim

1. Kotrimoksazol (dewasa)
√
kombinasi Tab 480 mg
Trimetoprim 80 mg
2. Kotrimoksazol Forte (dewasa) Tab 960

kombinasi
Trimetoprim 160 mg
KELAS
RETRIKSI PENGGUNAAN
3. Kotrimoksazol kombinasi tiap 5 Susp 240 mg
ml √
Trimetoprim 400 mg
6.2.2.4. Makrolid
1. Eritromisin Kaps 250 mg
Tab 500 mg
Sir kering 200 mg / 5 mL
6.2.2.5. Aminoglikosida
6.2.2.6. Kuinolon
1. Siprofloksasin Tab Salut selaput 500 mg √
6.2.2.7. Lain-lain
1. Metronidazol Tab 250 mg
Tab 500 mg √
Susp 125 mg / 5 mL
Inf 5 mg / 5 mL
6.3. ANTIINFEKSI KHUSUS

6.3.1. Antilepra
1. Dapson Tab 100 mg
2. Klofazimin, micronized Kaps dalam minyak 50 mg

kaps dalam minyak 100 mg
3. Rifampisin Kaps 300 mg
6.3.2. Antituberkulosis
1. Etambutol Tab 250 mg
Tab 400
Dapat mg
digunakan untuk panduan
OAT kategori
Untuk 2 tahap Lanjutan,
kombinasipengobatan pasien √
TB kambuh BTA (+)
digunakan untuk TB MDR
Tab 500 mg
2. Isoniazid Tab 100

Dapat mg
digunakan untuk profilaksis
TB pada anak √
Tab 300
Dapat mg
digunakan untuk profilaksis
TB pada ODHA dewasa

bentuk
Kombinasi Dosis Tetap
(KDT/FDC) untuk
dewasa 4KDT (FDC)
mengandung:
TB
a. Rifampisin Kapl 150 mg √
b. Isoniazid Tab 75 mg √
c. Pirazinamid Tab 400 mg √
d. Etambutol Tab 275 mg √
KELAS
RETRIKSI PENGGUNAAN
bentuk
(KDT/FDC) untuk
dewasa 2KDT (FDC)
mengandung:
TB
a. Rifampisin Kapl 150 mg √

bentuk
(KDT/FDC) untuk
dewasa 2KDT (FDC)
mengandung:
Program nasional pengendalian √
TB

bentuk
(KDT/FDC) untuk
anak 2KDT (FDC)
mengandung:
TB

bentuk
Kombipak II terdiri dari:

TB
d. Etambutol Tab 250 mg dan 500 mg

bentuk
Kombipak III terdiri dari:

TB

bentuk
paket kombipak untuk dewasa.
a. Rifampisin
terdiri dari: Kapl 350 mg √
d. Etambutol Tab 400 mg √
Kapl Salut selaput √
10. selama 2 bulan pertama pemberian

Kombinasi : Paduan dalam setiap hari
bentuk √
Kombipak A terdiri dari:
KELAS
RETRIKSI PENGGUNAAN
TB
11. selama 4 bulan lanjutan pemberian

Kombinasi : Paduan dalam setiap hari
bentuk √
Kombipak B terdiri dari:
TB
12. Pirazinamid Tab 500 mg √

Digubakan untuk TB MDR
13. Streptomisin Serb Inj 1000 mg √

panduan OAT kategori 2, tahap
awal Digunakan untuk TB MDR
Untuk kombinasi pengeobatan
6.4. ANTIFUNGI
6.4.1. Antifungi Sistemik
1. Griseofulvin Tab 125 mg √
Tab 250 mg
2. Ketokenazol Tab 200 mg
6.5. ANTIPROTOZOA
6.5.1. Antiamubabiasis dan antigiardiasi
1. Metronidazol Tab 250 mg
Tab 500 mg √
Susp 125 mg/ mL
Inf 5 mg/ mL
6.5.2. Antimalaria
6.5.2.1.Untuk Pencegahan
6.5.2.2.Untuk Pengobatan
1. Antimalaria kombinasi Kaps
a. Sulfadoksin 500 mg
b. Pirimetamin 25 mg
2. Kombinasi Tab
a. Artemether 20 mg
b. Lumefantrin 120 mg
Terapi lini pertama untuk
malaria Falsiparum
3. Kombinasi (DHP) Tab salut selaput

a. dihidroatemisin 40 mg
b. Piperakuin 320 mg
KELAS
RETRIKSI PENGGUNAAN
4. Kuinin Tab 200 mg
Dapat digunakan untuk malaria
selebral Tab 222 mg
Tab 250 mg
Inj 25 % (i.v.)
5. Primakuin Tab 15 mg
6.6. ANTIVIRUS
1. Asiklovir Tab 200 mg
Tab 400 mg √ √
7. ANTIMIGREN dan ANTIVERTIGO

7.1. ANTIMIGREN
7.1.1. Profilaksis
1. Propanolol Tab 10 mg
7.1.2. Serangan Akut
7.2 ANTIVERTIGO
1. Betahistin Tab 6 mg √
Hanya untuk sindrom meniere
dan vertigo perifer
Tab 24 mg
Hanya untuk sindrom meniere
8. ANTIPARKINSON
1 Triheksfenidil Tab 2 mg √
9. OBAT YANG MEMPENGARUHI DARAH

9.1 ANTIANEMI
1. Asam Folat Tab 0,4 mg
Tab 1 mg √
2. Ferro Sulfat Tab Salut selaput 300 mg √

Sir 150 mg/ 5 mL
3. Kombinasi : Tab Salut √

a. Ferro Sulfat 200 mg
b. Asam Folat 0,25 mg
4. Sianokobalamin (Vitamin B 12) Tab 50 mcg

Inj 500 mcg/ mL √
9.2. Obat yang Mempengaruhi Koagulasi

1. Fitomenadion (Vitamin K 1) Tab salut gula 10 mg
a. Dosis untuk bayi baru lahir 1 mg
b. Dosis untuk bayi prematur 0,5 mg
Inj 10 mg/mL
10. Diagnostik
10.1. Tes Fungsi
10.1.1. Mata
10.1.2.Tes Kulit
KELAS
RETRIKSI PENGGUNAAN
11. ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN
11.1. ANTISEPTIK
1. Hidrogen peroksida Cairan 3%
2. Povidon Iodin Lar 100 mg / mL √
11.2. DESINFEKTAN
1. Etanol 70 % Cairan 70 % √ √
12. OBAT DAN BAHAN UNTUK GIGI

12.1 PREPARAT LAINNYA
1. Anestetik lokal kombinasi Inj 2 mL √
Lidocain 2 % + Epinefrin 1 :
80.000
2. Aquades Cairan 500 mL
3. Etil Klorida Spray 100 mL
4. Lidocain Inj 2 %
Salep 5 %
Spray Oral 10 %
13. DIURETI DAN OBAT UNTUK HIPERTROPI PROSTAT

13.1 DIURETIK
Inj 10 mg/mL (i.v. / i.m.)
2. Hidroklotiazid Tab 25 mg
14. HORMON OBAT ENDOKRIN LAIN DAN KONTRASEPSI

14.1. ANTIDIABETES
14.1.1. Antidiabetes Oral
1. Glibenclamid Tab 2,5 mg
Tab 5 mg √
2. Glimepirid Tab 1 mg
Tab 2 mg
3. Glipizid Tab 5 mg
4. Metformin Tab 500 mg √

Tab 850 mg
14.2. HORMON KELAMIN DAN YANG MEMPENGARUHI FERTILITAS

14.2.1.Kontrasepsi
14.2.1.1. Kontrasepsi Oral
1. Kombinasi Tab Sal Gula
a. Levonorgestrel 150 mcg
b. Etinilestradiol 30 mcg
2. Linestrenol Tab 0,5 mg
14.2.1.2. Kontrasepsi Parenteral

1. Medroksi progesteron asetat Inj 150 mg/ mL √
14.2.1.3. Kontrasepsi, AKDR (IUD)

1. Copper T 1 set √
KELAS
RETRIKSI PENGGUNAAN
14.2.1.4. Kontrasepsi, Implan
1. Etonogestrel Implan 68 mg √
2. Levonorgestrel Implan 2 rods, 75 mg (3-4 tahun) √
14.3. HORMON TIROID dan ANTITIROID

1. Lugol Lar
2. Propiltiourasil Tab 100 mg
14.4. KORTIKOSTEROID
1. Deksametason Tab 0,5 mg √
Inj 5 mg/mL √
2. Hidrokortison Serb Inj 100 mg
3. Prednison Tab 5 mg √
15. OBAT KARDIOVASKULAR

15.1. ANTIANGINA
15.2. ANTIARITMIA
1. Digoksin Tab 0,25 mg
2 Propanolol Tab 10 mg
15.3. ANTIHIPERTENSI
Catatan :
Pemberian obat antihipertensi harus berdasarkan
pada prinsip dosis titrasi, mulai dari dosis terkecil
hingga tercapai dosis dengan outcome tekanan
darah terbaik.
1. Amlodipin Tab 5 mg √
Tab 10 mg
2 Kaptopril Tab 12,5 mg

Tab 25 mg √
Tab 50 mg
6. Nifedipin Tab 10 mg √
15.4 ANTIAGREGASI PLATELET

1. Asam Asetilsalisilat (asetosal) Tab 80 mg
15.5. OBAT untuk GAGAL JANTUNG

1. Digoksin Tab 0,25 mg
Inj 10 mg/mL (i.v./i.m.)
KELAS
RETRIKSI PENGGUNAAN
3. Kaptopril Tab 12,5 mg
Tab 25 mg √ √
4. Spironolakton Tab 25 mg
15.6. OBAT untuk SYOK KARDIOGENIK dan SEPSIS

1. Epinefrin (adrenalin) Inj 0,1 % (i.v)
15.6. ANTIHIPERLIPIDEMIA
Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia
1. Simvastatin Tab Sal Selaput 10 mg √ √
Sebagai terapi tambahan Tab Sal Selaput 20 mg
terhadap terapi diet pada pasien
hiperlipidemia dengan :
a). Kadar LDL > 160 mg/dl
untuk pasien tanpa komplikasi
DM/PJK
b). Kadar LDL> 100 mg/dl
untuk pasien PJK
c). Kadar LDL >130 mg/dl

untuk pasien DM. setelah 6
bulan dilakukan evaluasi
ketaatan pasien terhadap
kontrol diet dan pemerikasaan
laboratorium dilampirkan
selama 6 bulan.
16. OBAT TOPIKA:L untuk KULIT

16.1. ANTIBAKTERI
1 Kloramfenikol Salep 2 %
16.2. ANTIFUNGI
1 Ketokenazol Krim 2% √
scalp sol
Hanya 2% dermatofitosis yang
untuk
berat
pada ptiriasis yang luas
2 Mikonazol Serb 2%
Krim 2%
16.3. ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK

1. Betametason Krim 0,05 %
2. Hidrokortison Krim 2,5 %
16.4. ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS

KELAS
RETRIKSI PENGGUNAAN
16.5. KAUSTIK
16.6. KERATOLITIK dan KERATOPLASTIK
16.7. LAIN-LAIN
17. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI, DAN LAIN-LAIN

17.1. ORAL
1. Garam oralit kombinasi : Serb √
a). Natrium klorida 0,52 g
b). Kalium klorida 0,30 g
c). Trinatrium sulfat dihidrat
0,58 %
d). Glukosa anhidrat 2,7 g
3. Zink Sir 20 mg/mL √

Untuk anak usia < 2 tahun Tablet 20 mg √ √
17.2. PARENTERAL
1. Larutan mengandung elektrolit
2. Larutan mengandung karbohidrat
3. Larutan mengandung
Karbohidrat + Elektrolik
17.3. LAIN-LAIN
1. Air untuk Inj Cairan Inj
18. OBAT UNTUK MATA

18.2. ANTIMIKROBA
1. Gentamisin salep mata 0,3 %
Tetes mata 0,3 %
2. Kloramfenikol Tts Mata 0,5 %

Tts Mata 1 %
Salep mata 1 %
3. Siprofloksasin Tts mata 3 mg/mL
4. Tetrasiklin Salep mata 1%

Hanya untuk program bayi
baru lahir
18.3. ANTIINFLAMASI
1. Betametason Tts mata 1 mg/mL
2. Natrium diklofenak Tts mata 1 mg/mL
18.4 MIOTIK dan ANTIGLAUKOMA

KELAS
RETRIKSI PENGGUNAAN
19. OKSITOSIK
1. Metilergometrin Tab Sal selaput 0,125 mg
Inj 10 IU/mL √
2. Oksitosin Inj 10 IU/mL √
20. PSIKOFARMAKA
20.1 ANTIANSIETAS
1. Diazepam Tab 2 mg √
Tab 5 mg
Inj 5 mg/mL (i.v.) √
20.2. ANTIDEPRASI
1. Amitriptilin Tab sal selaput 25 mg
20.3. ANTIOBSESI KOMPULSI
20.4. ANTIPSIKOSIS
1 Haloperidol Tab 1,5 mg √

Tab 2 mg
Tab 5 mg
drops 2 mg/mL
untuk
( tidakagitasi akut
untuk pemakaian jangka
panjang
Inj 50 mg/mL
Hanya (i.m.)
untuk monoterapi rumatan
pada pasien skizofrenia yang tidak
dapat menggunakan terapi oral
2 Klorpromazin tab sal 25 mg

Tab sal selaput 100 mg √
Inj 5 mg/mL (i.m.)
4. Risperidon Tab 1 mg
a). Monoterapi Schizophrenia Tab 2 mg √
b). Adjunctive treatment pada
pasien bipolar yang tidak
memberikan respon pada
pemberian litium atau valproat
20.5. OBAT UNTUK GANGGUAN BIPOLAR

1. Valproat Tab sal enterik 250 mg
Tab lepas lambat 250 mg
Tab lepas lambat 500 mg
21. OBAT UNTUK SALURAN CERNA

21.1. ANTASIDA dam ANTIULKUS
1. Antasida Kombinasi : Tab Kunyah √ √
Magnesium Hidroksida 200 mg Susp √
2. Omeprazol Kaps
kasus 20 mg lambung, tukak
tukak
deudenum, dan refluks esofagitis.
Diberikan 1 jam sebelum makan
KELAS
TERAPI
RETRIKSI PENGGUNAAN PUSKESMAS PUSTU
1 Ranitidin Serb Injriwayat
denagn 40 mg perdarahan saluran
cerna
Tab 150 mg √ √
21.2. ANTIEMETIK
1 Domperidon Tab 10 mg √
Sir 5 mg/ 5 mL
2 Klorpromazin Tab sal 25 mg

Inj 5 mg / mL (i.m.)
Inj 25 mg / mL (i.m.)
3 Metoklopramid Tab 5 mg √
Tab 10 mg
Inj 5 mg/ml √
21.3. ANTIHEMOROID
21.4. ANTISPASMODIK
1. Atropin Tab 0,5 mg
Inj 0,25 mg/mL (i.v./i.m./s.k.)
21.5. OBAT UNTUK DIARE

1. Atapulgit Tab √
2. Garam oralit kombinasai : Serb √

a) natrium klorida 0,52 g
b). Kalium klorida 0,30 mg
c). Trinatrium sitrat dihidrat
0,58 g
d) glukosa anhidrat 2,7 g
3. Kombinasi : Tab √ √
a). Kaolin 550 mg
b) Pektin 20 mg
4. Zink Tab dispersible 20 mg √ √

Sir 20 mg/ 5 mL √ √
Serb 10 mg
21.6. KATARTIK
22. OBAT UNTUK SALURAN NAFAS

22.1. ANTIASMA
1. Aminofilin Tab 150 mg
Tab 200 mg
Inj 24 mg/mL
3. Deksametason Tab 0,5 mg √ √

Inj 5 mg / mL (i.v.) √
KELAS
RETRIKSI PENGGUNAAN
2. Epinefrin (Adrenalin) Tab Inj 0,1 % √
5. Metilprednisolon Tab 4 mg
6. Salbutamol Tab 2 mg
Tab 4 mg √ √
Cairan ih 1 mg/ mL
22.2. ANTITUSIF
22.3. EKSPEKTORAN
23. OBAT YANG MEMPENGARUHI SISTIM IMUN

23.1. SERUM DAN IMUNOGLOBIN
1. Hepatitis B imonoglobulin Inj 150 IU/1,5 mL
(human)
Untuk bayi baru lahir dengan
ibu HBsAg positif. Inj 220 IU/mL
2. Human Tetanus Imunoglobulin Inj 250 IU (i.m)

Untuk : Inj 250 IU (i.m)
a). Luka baru terkontaminasi
pada pasien dengan riwayat
vaksinasi tetanus yang tidak
diketahui/Tidak lengkap
b). Manifestasi Tetanus secara
Klinis
3. Serum Antirabies Inj 100 IU/mL

Digunakan untuk pengobatan Inj 200-400 IU/mL
post exposure di daerah rabies
4. Serum Antitetanus (A.T.S) Untuk pencegahan :

Disimpan pada suhu 2-8 ° C Inj 1500 IU/mL (i.m)
Inj 5000 IU/mL (i.m)
Untuk pengobatan
Inj 10.000 IU/mL (i.m)
Inj 20.000 IU/mL (i.m)
5. Tetanus Toxoid Inj
23.2. VAKSIN
1. Vaksin BCG Serb Inj 0,75 mg/mL + pelarut (i.k) √
Disimpan pada suhu < 5 ° C
KELAS
RETRIKSI PENGGUNAAN
2. Vaksin campak Serb Inj 0,75 mg/mL + pelarut (i.k) √
3. Vaksin kombinasi DPT-HB- Inj (i.m)

√
Hib
4. Vaksin jerap difteri tetanus Inj 40/15 lf per mL (i.m)

√
(DT)
Untuk anak < 7 Tahun
5. Vaksin jerap difteri tetanus Inj 4 /15 lf per mL (i.m)

√
pertusis (Td)
Untuk anak ≥ 7 Tahun
6. Vaksin jerap difteri tetanus Inj (i.m)

√
pertusis (DTP)
7. Vaksin jerap tetanus (tetanus Inj (i.m)

√
adsorbed toxoid)
8. Vaksin polio t-OPV drops 10 dosis √

Disimpan pada suhu 20 ° C
9. Vaksin polio IPV Inj 0,5 mL (i.m) √
10. Vaksin rabies untuk manusia Serb inj + booster (s.k) √

a). Disimpan pada suhu 2-8 ° C Serb inj 2,5 IU (s.k) √
b). Digunakan untuk
pengobatan post exposure di
daerah rabies
24. OBAT UNTUK TELINGA, HIDUNG, DAN TENGGOROKAN
25. VITAMIN DAN MINERAL

1. Asam askorbat ( Vitamin C) Tab 50 mg √
Tab 250 mg
2. Ferro Fumarat Kaps lunak 300 mg
3. Ferro Sulfat Tab salut 300 mg

KELAS
RETRIKSI PENGGUNAAN
5. Kalsium glukonat Inj 10 %
6. Kalsium karbonat Tab 500 mg
7. Kalsium laktat (Kalk) Tab 500 mg

Untuk hipoparatiroidisme
8. Kombinasi : Tab salut selaput

a). Ferro sulfat 200 mg
9. Kombinasi : Tab salut

a). Ferro sulfat/Ferro
fumarat/Ferro glukonat 60 mg
10. Kombinasi : Tab salut

a). Ferro fumarat 180 mg
11 Piridoksin (Vitamin B6) Tab 10 mg

Tab 25 mg
Inj 100 mg/mL
12 Retinol ( Vitamin A) Kaps lunak 100.000 IU √

Kaps lunak 200.000 IU √
13 Sianokobalin ( Vitamin B12) Tab 50 mcg
14 Taiamin ( Vitamin B1 ) Tab 50 mg
15 Vitamin B kompleks Tab √ √
MENGETAHUI,
KEPALA PUSKESMAS KWANDANG
YULIANA MISAR ST.Keb.Mkes

Ep 6 Formularium Puskesmas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ep 6 Formularium Puskesmas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

DAFTAR FORMULARIUM OBAT

1.2. ANALGESIK NON NARKOTIK

2. Ibuprofen Tab 200 mg √

3. Natrium Diklofenak Tab salut enterik 25 mg √

4. Parasetamol Tab 500 mg √

2. Kolkisin Tab 500 mcg √

1.4. NYERI NEUROPATIK

2. Lidocain Inj 2% (infilter/p.v) √

2.2. ANESTETIK UMUM DAN OKSIGEN

1 Oksigen ih, gas dalam hidung √

2. Diazepam inj 5 mg/ mL (i.v./ i.m.) √

3. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS

2. Diphenhidramin inj 10 mg/ mL ( i.v./ i.m) √

3. Epinefrin ( adrenalin) inj 0,1 % ( i.v./ i.m. s.k. ) √

4. ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN

2. Kalsium gluconat inj 10 % √

2 Pirantel Pamoat Tab 125 mg √

6.2.2. Antibakteri Lain

6.2.2.3. Sulfametoksazol - trimetoprim

2. Kotrimoksazol Forte (dewasa) Tab 960

6.3. ANTIINFEKSI KHUSUS

2. Klofazimin, micronized Kaps dalam minyak 50 mg √

3. Rifampisin Kaps 300 mg √

2. Isoniazid Tab 100 mg √

3. Kombinasi : Paduan dalam

5. Kombinasi : Paduan dalam

6. Kombinasi : Paduan dalam

7. Kombinasi : Paduan dalam

Penggunaan sesuai dengan

8. Kombinasi : Paduan dalam

9. Kombinasi : Paduan dalam

10. selama 2 bulan pertama

11. selama 4 bulan lanjutan

12. Pirazinamid Tab 500 mg √

13. Streptomisin Serb Inj 1000 mg √

2. Ketokenazol Tab 200 mg

3. Kombinasi (DHP) Tab salut selaput √

7.1.2. Serangan Akut

9. OBAT YANG MEMPENGARUHI DARAH

2. Ferro Sulfat Tab Salut selaput 300 mg √

3. Kombinasi : Tab Salut √

4. Sianokobalamin (Vitamin B 12) Tab 50 mcg

9.2. Obat yang Mempengaruhi Koagulasi

2. Povidon Iodin Lar 100 mg / mL √

12. OBAT DAN BAHAN UNTUK GIGI

2. Aguades Cairan 500 mL

3. Etil Klorida Spray 100 mL

13. DIURETI DAN OBAT UNTUK HIPERTROPI PROSTAT

14. HORMON OBAT ENDOKRIN LAIN DAN KONTRASEPSI

2 Metformin Tab 500 mg √

14.2. HORMON KELAMIN DAN YANG MEMPENGARUHI FERTILITAS

14.2.1.2. Kontrasepsi Parenteral

14.2.1.3. Kontrasepsi, AKDR (IUD)

2. Levonorgestrel Implan 2 rods, 75 mg (3-4 √ √ √

14.3. HORMON TIROID dan ANTITIROID

2. Propiltiourasil Tab 100 mg √ √ √

2. Hidrokortison Serb Inj 100 mg √

15. OBAT KARDIOVASKULAR

2. Diltiazem Serb inj 50 mg √

2 Kaptopril Tab 12,5 mg √