PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MOJO
Jalan.Mojo Klanggru Wetan II No. 11 Surabaya
Telp. (031) 593 2332

FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR

DI UPTD PUSKESMAS MOJO SURABAYA
TAHUN 2020

Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan

Formulasi
Sub Pusling
Kelas (Bentuk Sediaan,
Kelas Nama Obat Generik Induk Pustu Poskeskel
Terapi Kekuatan dan
Terapi Posyandu
Kemasan)
1 ANALGESIK, ANTIPIRETIK,
ANTIINFLAMASI NON STEROID,
ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NARKOTIK
Kodein tab 10 mg √ - -
1.2 ANALGESIK NON
NARKOTIK
Asam Mefenamat Kaps 500 mg √ √ √
Ibuprofen tab 200 mg, √ √ √
tab 400 mg - - -
Natrium Diklofenak tab 25 mg, - - -
tab 50 mg √ √ √
Parasetamol tab 500 mg, √ √ √
sir 120 mg,/5 ml, √ √ √
btl 60 ml
Piroksikam tab 20 mg √ - -

1.3 ANTIPIRAI
Allupurinol tab 100 mg √ √ -
1.4 NYERI NEUROPATIK
Amitriptilin tab 25 mg √ - -
2 ANESTETIK
2.1 ANESTETIK LOKAL
Etil Klorida semprot, btl 100 √ √ √
ml,
Kemasan kedap
udara
 Lidokain inj infiltr 2% (HCl)+ √ √ -
Epinephrine
inj infiltr 2% , sk √ √ -
(HCl)
semprot 10% √ - -
2.2 ANESTETIK UMUM dan
OKSIGEN
Oksigen i.h, gas dalam √ - -
tabung
3 ANTI ALERGI dan
OBAT untuk ANAFILAKSIS
Deksametason tab 0,5 mg √ √ √
inj 5 mg/ml √ √ -
(sebagai natrium
fosfat),
Amp @ 1 ml
Difenhidramin inj iv/im 10 mg/ml √ √ -
Epinefrin (Adrenalin) inj iv/ sk/im 0,1% 1 √ √ -
ml
Klorfeniramin tab 4 mg (maleat) √ √ √
Loratadin tab. 10 mg √ √ -
Setirizin tab. 10 mg - - -
Sirup 5 mg/ml √ √ -
4 ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk
KERACUNAN
4.1 KHUSUS
Atropin inj. 0,25 mg/mL √ √ -
Kalsium Glukonat Inj. 100 mg/ml √ √ -
(Ca Gluconat)
5 ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI
Diazepam inj im/iv 5 mg/ml, - - -
lar rektal 5 mg/2,5 √ - -
ml
lar rektal 10 mg/2,5 √ - -
ml
Magnesium Sulfat inj 20% √ - -
inj 40% √ - -
6 ANTIINFEKSI

6.1 ANTELMINTIK
Antelmintik Intestinal
Albendazol tab 400 mg √ - -
Pirantel Sir. 125 mg/5 ml √ - -
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 Beta Laktam
Amoksisilin Trihidrat tab scored 250 mg, - - -
ktk 10 str @ 10 tab
scored
tab scored 500 mg, √ √ √
ktk 10 str @ 10 tab
scored
Sir. 125 mg/5ml - - -
Sir. forte 250 mg/5 √ √ √
ml
6.2.2 Antibakteri Lain
6.2.2.1 Doksisiklin Kaps 100 mg √ √ -
Tetrasiklin kaps 500 mg √ - -
(HCl),
str @ 10 kaps
Oksitetrasiklin salep kulit tube 3% √ √ √
salep mata 1% √ √ -
6.2.2.2 Kloramfenikol
Kloramfenikol Kaps 500 mg √ √ -
susp 125 mg/5 ml, √ √ -
btl 60 ml
Thiamfenicol Kaps. 500 mg √ √ -
6.2.2.3 Sulfametoksazol -
Trimetoprim
Kotrimoksazol (dewasa) Kombinasi : √ √ -
Sulfametoksazol
800 mg,
Trimetoprim 160
mg
Kombinasi : √ √ -
Sulfametoksazol
400 mg,
Trimetoprim 80 mg
Kotrimoksazol (pediatrik) Suspensi tiap 5 ml √ √ -
mengandung :
Sulfametoksazol
200 mg,
Trimetoprim 40 mg
6.2.2.4 Makrolid
Eritromisin sir 200 mg/5 ml - - -
(sebagai etil
suksinat),
btl 60 ml
kaps 500 mg √ √ -
(sebagai stearat)
6.2.2.5 Aminoglikosida
klindamisin Kapsul Kaps 150 mg - - -
6.2.2.6 Kuinolon
Siprofloksasin tab scored 500 mg - - -
6.2.2.7 Lain-lain
Metronidazol tab 250 mg - - -
tab 500 mg √ √ -
6.3 ANTI INFEKSI KHUSUS
6.3.1 Anti Tuberkulosis
Isoniazid tab 100 mg √ - -
kombinasi untuk dewasa:
Paduan dalam bentuk 1 tab/15 kg BB,
dosis tetap ( KDT/FDC ) maks selama 2 √ - -
Rifampisin bulan pertama.
Isoniazid kapl 150 mg
Pirazinamid tab 75 mg
Etambutol tab 400 mg
tab 275 mg
kombinasi untuk dewasa: 1 tab/15 kg BB, √ - -
Paduan dalam bentuk maks 4 bulan
dosis tetap ( KDT/FDC ) lanjutan,
pemberian 3 x
Rifampisin seminggu.
Isoniazid kapl 150 mg
tab 150 mg
Kombinasi untuk anak : 1 tab/5-8 kg BB, √ - -
Paduan dalam bentuk maks selama 2
dosis tetap (KDT/FCD) bulan pertama,
pemberian setiap
Rifampisin hari.
Isoniazid kapl 75 mg
Pirazinamid tab 50 mg
tab 150 mg
Kombinasi untuk anak : 1 tab/5-8 kgBB, √ - -
Paduan dalam bentuk maks 4 bulan
dosis tetap (KDT/FCD) lanjutan pemberian
3x seminggu
Rifampisin kapl 75 mg
Isoniazid tab 50 mg

Streptomisin serb inj 1000 √ - -

mg/vial (sebagai
sulfat),
kotak 100 vial
6.4 ANTIFUNGI
6.4.1 Antifungi Sistemik
 Griseofulvin, micronized tab scored 125 mg, √ √ -

Ketoconazol tab.200 mg √ - -
Nistatin tab vagina 100.000 √ - -
UI/tab
Suspensi 100.000 √ √ -
IU/ ml
Mikonazol krim 2 % √ √ √
6.4.3 Lain-lain, obat Topikal
Polikresulen Toolgras Konsentrat 3,6 √ - -
mg/ml
6.5 ANTI PROTOZOA
6.5.1 Anti Amuba dan  
Anti Giardiasis
Metronidazol tab 250 mg, - - -
tab 500 mg, √ √ -
6.5.2 Antimalaria
Doksisiklin Kaps 100 mg √ √ -
6.6 ANTIVIRUS  
6.6.1 Anti Herpes  
Asiklovir tab 400 mg √ √ -
tab 200 mg √ √ -
krim 5 % √ √ √
7 ANTIMIGREN dan ANTIVERTIGO
7.1 Kombinasi : tab 1 mg (tartrat),
Ergotamin 1 mg, Kafein 50 Kafein 50 mg √ - -
mg
Dimenhidrinat tab 50 mg √ √ √
8 DARAH, OBAT yang
MEMPENGARUHI
8.1 ANTIANEMI
Asam Folat tab 1 mg, √ - -
tab 0,4 mg √ - -
kombinasi : tab √ √ -
ferro sulfat 200 mg,
asam folat 0.25 mg
8.2 KOAGULASI, OBAT yang
MEMPENGARUHI
Fitomenadion (Vitamin K1) tab salut 10 mg, √ √ -
inj 10 mg/ml, √ - -
amp @ 1 ml
inj i.m 2 mg/ml, - - -
amp 1 ml
9 DISINFEKTAN dan ANTISEPTIK
 9.1 ANTISEPTIK
Hidrogen Peroksida cairan 3 % , √ - -
btl 1000 ml
Polikresulen cairan konsentrat √ - -
3.6 mg/mL
Povidon Iodida lar 100 mg/ml, √ - -
btl 30 mL

Chlorhexidine Gluconate btl 500 mL √ √ -

0.5% + Etil Alkohol 70% - - -
Chlorhexidine Gluconate btl 500 mL √ √ -
0.25% + Etil Alkohol 70%
9.2 DISINFEKTAN
Etanol cairan 70%, 1000 √ √ -
ml
Kresol Tersaponifikasi 50% cairan, btl 800 √ - -
(lisol) mL,1000 ml
10 OBAT dan BAHAN untuk GIGI
10.1 ANTISEPTIK DAN BAHAN
UNTUK PERAWATAN
SALURAN AKAR GIGI
Eugenol cairan, btl 10 ml √ - -
Formokresol cairan, √ - -
Kalsium Hidroksida Pasta √ - -
Klor fenol mentholkamfer cairan, √ - -
(CHKM)
Pasta Pengisi Saluran Akar  tube √ - -
Cresofen cairan, btl - - -
10.2 ANTIFUNGI
OROFARINGEAL
Nistatin Susp 100.000 IU/ √ √ -
ml
10.3 OBAT UNTUK
PENCEGAHAN KARIES
Fluor Sediaan topikal √ - -
10.4 BAHAN TUMPAT
Bahan Tumpatan Sementara lar dan serb, btl √ - -
100 g
Glass Ionomer ART(High serb, btl 10 g √ - -
Str)  lar, btl 6 g (4,8 ml)
Komposit light cure set √ - -
(bahan tumpatan tetap)
Bonding   √ - -
 Eaching   √ - -
10.5 PREPARAT LAINNYA
lidokain HCl 2% inj 2 ml √ - -
epinefrin 1 : 80.000
Aquadest Cairan 500 ml √ - -
artikulating paper kertas warna √ - -
penanda oklusi
etil klorida semprot , btl 100 √ - -
ml
Lidokain Inj 2% √ √ -
Semprot 15% √ - -
Devitalisasi Pasta Pasta √ - -
(Non Arsen)
Semen zinc fosfat Elite Cement √ - -
Celuloid Strip - - -
Matrix Band - - -
Mata Boor round, fissure √ - -
panjang, fissure
pendek, tapper
boor poles, rubber
poles
Disclosing agent untuk screening / - - -
sikat gigi bersama
11 DIURETIK
Furosemida tab 40 mg √ - -

Hidroklorotiazid tab 25 mg √ √ √
Spironolakton Tab 25 mg √ - -
12 HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN
dan KONTRASEPTIK
12.1 ANTIDIABETES
12.1.1 Antidiabetes, Oral
Glibenklamida tab 5 mg, √ √ √
Metformin tab 500 mg, √ √ √
tab 850 mg, √ - -
Glimepirid tab 2 mg √ √ √
12.2 HORMON KELAMIN dan
OBAT yang
MEMPENGARUHI
FERTILITAS
Sesuai dengan Program
KB Nasional yang
 dikoordinir BKKBN

12.2.1 Kontraseptik, Oral

Kombinasi : pil, 1 blister @ 21
Levonorgestrel 150 mcg tab hormon dan 7 √ √ -
Etinil Estradiol 30 mcg tab placebo

12.2.2 Kontraseptik, Parenteral

Medroksi Progesteron Asetat inj depo 150 mg √ √ -

Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan

Formulasi
Sub Pusling
Kelas (Bentuk Sediaan,
Kelas Nama Obat Generik Induk Pustu Poskeskel
Terapi Kekuatan dan
Terapi Posyandu
Kemasan)
12.2.3 Kontraseptik, AKDR (IUD)
Copper T set / buah √ √ -
12.2.4 Kontraseptik, Implan
Levonorgestrel implan 2 rods 75 √ - -
Etonogestrel mg (3-4 thn) √ - -
implan 68 mg
12.3 KORTIKOSTEROID
Deksametason tab 0,5 mg, √ √ √
inj 5 mg/ml, amp 1 √ - -
ml
(sbg Natrium
Fosfat)
Prednison tab 5 mg, √ - -
13 KARDIOVASKULER, OBAT
13.1 ANTIANGINA
Isosorbid Dinitrat tab 5 mg √ √ -
13.2 ANTIARITMIA
Digoksin tab 0.25 mg √ - -
13.3 ANTIHIPERTENSI
Amlodipin tab 5 mg √ √ √
tab 10 mg √ - -
Hidroklorotiazida (HCT) tab 25 mg, √ √ √
Kaptopril tab scored 12,5 √ √ √
mg,
tab scored 25 mg, √ √ √
Nifedipin kaps 10 mg √ √ √
 13.4 ANTIAGREGASI
PLATELET
Asam Asetilsalisilat tab 80 mg, bls @ √ - -
(Asetosal) 10 tab
tab 100 mg, bls @ - - -
10 tab

13.5 GAGAL JANTUNG, OBAT

Digoksin tab 0,25 mg, √ - -
( Hanya u/ gagal
jantung dg sinus
takikardi )

Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan

Formulasi
Sub Pusling
Kelas (Bentuk Sediaan,
Kelas Nama Obat Generik Induk Pustu Poskeskel
Terapi Kekuatan dan
Terapi Posyandu
Kemasan)
Furosemida tab 40 mg, str @ √ - -
10 tab
inj iv/im 10 mg/ml, - - -
amp @ 2 ml
Kaptopril tab scored 12,5 √ √ √
mg,
str @10 tab scored
tab scored 25 mg,
str @ 10 tab √ √ √
scored
13.6 SYOK, OBAT untuk
13.6.1 Syok Kardiogenik dan
SEPSIS
Epinefrin (Adrenalin) inj 1 mg/ml √ √ -
13.7 ANTIHIPERLIPIDEMIA
Simvastatin tab scored 10 mg, √ √ √
tab 20 mg √ - -
13.8 ANTI HEMORHOID
13.8.1 Anti Hemorhoid Topikal
Anti Hemorhoid Doen Supp. √ √ -
14 KULIT,OBAT TOPIKAL untuk
14.1 ANTIBAKTERI
Antibakteri DOEN
Kombinasi : salep, tube 5 g √ √ √
Basitrasin 500 UI/g
Polimiksin B 10.000 UI/g

Neomisin 0,5% + Ekstrak Jeli 15 gram, 20 - - -

 placenta 10% gram

14.2 ANTIFUNGI
Nistatin tab vaginal √ - -
100.000 UI/tab
drop 15 mL √ √
Mikonazol krim 2 % √ √ √
14.3 ANTIINFLAMASI dan  
ANTIPRURITIK
Betametason krim 0,1% √ √ √
(valerat),
tube 5 g
Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan
Formulasi
Sub Pusling
Kelas (Bentuk Sediaan,
Kelas Nama Obat Generik Induk Pustu Poskeskel
Terapi Kekuatan dan
Terapi Posyandu
Kemasan)
Hidrokortison tube 5 g √ √ √

14.4 ANTISKABIES dan  

ANTIPEDIKULOSIS
Salep 2 - 4 Salep, pot 30 g √ - -
Kombinasi :
Asam Salisilat 2%
Belerang Endap 4%
14.5 LAIN - LAIN  
Bedak Salisil serb 2%, ktk 100 g √ √ √

15 LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI

dan LAIN-LAIN
15.1 ORAL
 Garam Oralit serb, 100 ktg, tiap √ √ √
Kombinasi : ktg untuk 200 ml
Natrium Klorida 0,52 g air
Kalium Klorida 0,30 g Diminum sedikit
TrinatriumSitratDihidrat 0,58 demi sedikit 2-3
g teguk untuk
Glukosa Anhidrat 2,70 g menghindari
muntah
Zinc tab 20 mg, √ √ -
sir 20 mg/mL, botol √ √ -
60 mL

15.2 PARENTERAL
  Glukosa  lar infus 5%, btl √ - -
    500 ml
 
Ringer Laktat lar infus, btl 500 ml √ - -
NaCl 0,9% lar infus, btl 500 ml √ √ -
D5 1/2 NS, D5 1/4 NS lar infus, btl 500 ml √ - -
15.3 LAIN - LAIN  
Air untuk Injeksi ktk, amp/vial @10 √ - -
ml/20 ml
16 MATA, OBAT untuk
16.1 ANTIMIKROBA  
Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan
Formulasi
Sub Pusling
Kelas (Bentuk Sediaan,
Kelas Nama Obat Generik Induk Pustu Poskeskel
Terapi Kekuatan dan
Terapi Posyandu
Kemasan)
Kloramfenikol Tetes mata 0,5 % √ √ -
salep mata 1 % √ √ -
Gentamisin Salep mata , - - -
Tetes Mata 0,3 % - - -
Oksitetrasiklin Salep mata 1% √ √ -
Salep kulit 3% √ √ √

17 OKSITOSIK dan RELAKSAN

UTERUS
17.1 OKSITOSIK  
 Metilergometrin tab salut 0,125 mg √ - -
(maleat),
inj 0,2 mg/ml amp - - -
@ 1 ml
Oksitosin inj 10 UI/ml, amp - - -
@ 1 ml
18 PSIKOFARMAKA
18.1  ANTIANSIETAS dan  
  ANTIINSOMNIA
  Diazepam tab 2 mg √ - -
tab 5 mg - - -
inj im 5 mg/ml, - - -
amp @ 2 ml
inj im 10 mg/ml, - - -
amp @ 2 ml

18.2 ANTIDEPRESI dan  

ANTIMANIA
Amitriptilin (HCl),bls @ 10 tab √ - -

18.3 ANTI OBSESI KOMPULSI  

18.3.1 ANTIPSIKOSIS  
Haloperidol tab 0,5 mg, - - -

Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan

Formulasi
Sub Pusling
Kelas (Bentuk Sediaan,
Kelas Nama Obat Generik Induk Pustu Poskeskel
Terapi Kekuatan dan
Terapi Posyandu
Kemasan)
19 SALURAN CERNA, OBAT untuk
19.1 ANTASIDA dan  
  ANTIULKUS
Antasida DOEN I tab kunyah √ √ √
Kombinasi : Suspensi 60 ml √ √ √
Aluminium Hidroksida 200
mg
Mg Hidroksida 200 mg
Omeprazol Kaps 20 mg, 1 jam √ √ -
ac
Ranitidin tab 150 mg √ √ -
injeksi, 25 mg/ml, - - -
Amp @ 2 ml

19.2  ANTI EMETIK  

Dimenhidrinat tab 50 mg, √ √ √
 Domperidon tab 10 mg √ √ √
sir 5 mg/ 5 mL - - -
Metoklopramid tab 10 mg √ √ √
Injeksi - - -

19.3 ANTI HEMOROID  

Anti Hemorhoid DOEN supp, ktk 100 supp √ √ -
Kombinasi :
Bismut Subgalat 150 mg
Heksaklorofen 2,5 mg
Lignocaine 10 mg
Seng Oksida 120 mg
Supp ad 2 g
19.4 ANTI SPASMODIK  
  Hiosin butilbromid  tab 10 mg √ √ -
19.5 DIARE, OBAT untuk  
Attapulgit tab, 600 mg √ √ √

Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan

Formulasi
Sub Pusling
Kelas (Bentuk Sediaan,
Kelas Nama Obat Generik Induk Pustu Poskeskel
Terapi Kekuatan dan
Terapi Posyandu
Kemasan)
Garam Oralit Diminum sedikit √ √ √
Kombinasi : demi sedikit 2-3
Natrium Klorida 0,52 g teguk untuk
Kalium Klorida 0,30 g menghindari
TrinatriumSitratDihidrat 0,58 muntah
g
Glukosa Anhidrat 2,70 g
Zinc tab disp 20 mg √ √ -
sir 20 mg/5 ml. byl √ √ -
60 ml
Lactobacillus Kombinasi : Sachet = 1 gram - - -
L. Acidophillus, B. Longum,
S. Thermophillus 1.000.000
cfu/g, kalsium susu, Vit C, Vit
B3, Zink glukonat, Vit B6, Vit
B2, Vit B1
Kombinasi kaolin pektin 550 mg, 20 mg √ √ √
Loperamid Tdk digunakan utk √ - -
anak

19.6 KATARTIK  
Bisakodil   tab sal 5 mg √ √ -
 sup 5 mg - - -
sup 10 mg - - -

20 SALURAN NAPAS, OBAT untuk

20.1 ANTIASMA  
Deksametason  tab 0,5 mg, √ √ √
inj i.v 5 mg/ml √ - -
(Natrium Fosfat)
amp @ 1 ml

Epinefrin (Adrenalin) inj 0,1% (sbg √ √ -

HCl/Bitartrat), amp
@ 1 ml

Salbutamol tab 2 mg (sebagai √ √ √

Sulfat),
tab 4 mg (sebagai - - -
Sulfat),
lar ih 0,5 % - - -
lar ih 0,1 % - - -

Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan

Formulasi
Sub Pusling
Kelas (Bentuk Sediaan,
Kelas Nama Obat Generik Induk Pustu Poskeskel
Terapi Kekuatan dan
Terapi Posyandu
Kemasan)
Kombinasi (Nebules)  Nebules 2,5 √ - -
  mg/2,5 ml
  Rotacap 200 - - -
mcg/cap
Ipratropium - - -
Bromida 0,52 mg
Salbutamol 2,5 mg - - -
(Combivent)

20.2 ANTI IFLUENZA  

 Demacolin Tablet √ - -
Parasetamol Kombinasi
Tablet Flu
Parasetamol ….. 500 mg
Pseudoefedrin HCl …7,5 mg
Klorfeniramin maleat….2 mg
Kofein…10 mg
ANTITUSIF  
Codein tab 10 mg, √ - -

EKSPEKTORAN  
Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan 100 ml √ √ √
Gliseril Guaiakolat Tab. 100 mg √ √ √
Ambroxol Tab.30 mg √ √ -
N-asetil systein Kap. 200 mg √ √ -
21 SISTEM IMUN, OBAT yang
MEMPENGARUHI
21.1 SERUM dan  
IMUNOGLOBULIN
21.2 VAKSIN  
Vaksin B.C.G inj i.k √ √ -
Vaksin Campak inj s.k, ktk 10 vial √ √ -
(10 dosis) @ 5 ml
Vaksin Hepatitis B inj 20 mcg/ml, √ √ -
Rekombinan ktk 1 vial 0,5, 1 ml
Vaksin Jerap Difteri Tetanus inj i.m, ktk 10 vial √ √ -
(DT) @ 5 ml

Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan

Formulasi
Sub Pusling
Kelas (Bentuk Sediaan,
Kelas Nama Obat Generik Induk Pustu Poskeskel
Terapi Kekuatan dan
Terapi Posyandu
Kemasan)
Vaksin Polio tts, drops 10 dosis √ - -
Vaksin jerap difteri tetanus Booster : ktk 5 √ - -
(Td) amp @ 1 dosis +
5 amp pelarut @ 4
ml
Vaksin penta valent inj i.m √ - -

22 TELINGA, HIDUNG dan

TENGGOROKAN, OBAT untuk
Hidrogen peroksida Larutan 3 % √ - -
 Lidokain Cairan semprot √ - -
10%
23 VITAMIN dan MINERAL
Asam Ascorbat (Vitamin C) tab 50 mg, √ √ √
tab 250 mg - - -

Asam Folat Tablet 1 mg √ - -

Ferro sulfat 200 mg tab salut √ √ -

Asam folat 0.25 mg
Fitometadion (vitamin K1) tablet √ - -
inj 10 mg/ml √ - -
inj 2 mg/ml - - -

Kalsium Laktat (Kalk) tab 500 mg, √ √ √

Kalsium glukonat inj 100 mg/ml, 10 - - -

%
Piridoksin (Vitamin B6) tab 10 mg (HCl), √ √ √
inj 100 mg/ml - - -
Retinol (Vitamin A) kaps lunak √ - -
100.000 UI,
kaps lunak √ - -
200.000 UI
(sebagai Palmitat)
Sianokobalamin (vit B12) tab 50 mcg √ √ √
Inj. 500 mg/ml - - - -
Amp.1ml
Tiamin (Vitamin B1) tab 50 mg (HCl), √ √ √
Vitamin B Kompleks Tablet √ √ √

Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan

Formulasi
Sub Pusling
Kelas (Bentuk Sediaan,
Kelas Nama Obat Generik Induk Pustu Poskeskel
Terapi Kekuatan dan
Terapi Posyandu
Kemasan)
Vitamin Neurotropic, Tablet - - -
Kombinasi :
Vit B1 100 mg
Vit B6 200 mg
Vit B12 200 mcg
Neurotopic Inj. Inj - - -
Vi B1 100 mg,
B6 100 mg,
B12 5000 mcg
Multivit tambah darah + Tablet Salut √ - -
as.folat selaput
Alinamin F Tablet - - -
 Vitamin E 400, Vit E 200 Vegicapm /licap - - -
d-alpha Tocopherol 200
d-alpha Tocopherol 400
24 Koenzym dan Metabolitikum lain
Gentian violet   √ - -
25 Alkes Habis pakai
Plester Leucoplast   √ √ -
Spuit 0.05 mL √ √
0.5 mL √ √
1 mL √ √
3 mL √ √
5 mL √ √
Hypafix   √ - -
Masker tali / karet / loop √ √ -
Handscoen  Steril (6,5; 7; 7,5) √ √ -
non steril √ √ -
i.v cateter 18 √ - -
20 √ - -
22 √ - -
24 √ - -
Cat gut chromic no 3/0 √ - -
plain no 3/0 √ - -
Silk no 3/0 √ - -
Mess no 11, 13 bulat dan √ - -
runcing
Foley cateter 16 - - -
18 - - -
Urine bag Bag - - -
NGT Neonatus Set - - -
Alkohol swab Pcs √ √
Infuset dewasa √ - -
Anak √ - -

Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan

Formulasi
Sub Pusling
Kelas (Bentuk Sediaan,
Kelas Nama Obat Generik Induk Pustu Poskeskel
Terapi Kekuatan dan
Terapi Posyandu
Kemasan)
Kasa 40m x 80cm √ - -
16 x16 cm √ - -
4 x3 cm √ - -
Elastis - - -
Kapas 250 g √ - -
Transfusion set Set - - -
Sarung tangan ginec,steril,non - - -
streril (S, M, L)
Selang Oksigen Piece √ - -
Stik 3 GPH Bh √ - -
GDA pak Easytouch √ - -
Monokonal A   - - -
Monokonal B   - - -
Planotest test/pak √ - -
Kertas lakmus Pak √ - -