PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BALAI KARANGAN
Jl. Ai Jalan. Ai . Gumis No. 4, Balai Karangan I, Kec. Sekayam, Email: pkmbalaikarangan@gmail.com, Kode pos:

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BALAI KARANGAN

NOMOR 31.1 TAHUN 2022

TENTANG
STANDAR PELAYANAN PADA PUSKESMAS BALAI KARANGAN

KEPALA PUSKESMAS BALAI KARANGAN

Menimbang : a. bahwa puskesmas merupakan instansi pelayanan kesehatan

terdepan dalam melaksanakan upaya kesehatan masyarakat,
upaya kesehatan perseorangan dan administrasi managemen
kesehatan di wilayah
kerjanya yang mesti memiliki standar pelayanan;
b. bahwa agar pelaksanaan upaya pelayanan kesehatan dan
administrasi managemen dapat berjalan dengan optimal maka
perlu adanya acuan dalam melaksanakan
kegiatan di puskesmas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan huruf a dan b, maka
perlu menetapkan standar pelayanan;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5038);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
LembaranNegara Republik Imdonesia Nomor 5063);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 15 Tahun 2014 Tentang
Pedoman Standar Pelayanan (Lembaran Negara
Republik IndonesiaTahun 2014 Nomor 615);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun
2015 Nomor 1049);
 5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 tahun 2016
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1423);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 tahun 2019 tentang

Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar pada

Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan ( Berita Negara
Republik Indonesia Tahun
2019 Nomor 68 );
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara
Republik IndonesiaTahun 2019);

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :

Kesatu : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BALAI KARANGAN

TENTANG STANDAR PELAYANAN PADA PUSKESMAS
BALAI KARANGAN
Kedua : Standar Pelayanan seperti pada DIKTUM KESATU adalah
sebagai acuan bagi kepala puskesmas dan penanggungjawab
serta pelaksana kegiatan dalam
melaksanakan upaya puskesmas.
Ketiga : Standar Pelayanan yang terdapat pada lampiran
merupakan bagian tak terpisahkan dari surat keputusan ini.

Keempat : a. Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

b. Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini
akan diadakan perbaikan dan penyempurnaan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di Balai Karangan

pada tanggal 09 Mei 2022

KEPALA PUSKESMAS

HANYA’A
YUSTINA,A.Md.Keb NIP
19681003 198812 2 001
 LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS BALAI KARANGAN
TENTANG STANDAR PELAYAN
PUSKESMAS BALAI KARANGAN

A. PENDAHULUAN

1. Visi
Sekayam Maju dan Terdepan
2. Misi
1. Meningkatkan disiplin Pegawai Puskesmas Balai Karangan;
2. Mendorong kemandirian masyarakat dan keluarga untuk hidup sehat;
3. Memelihara dan meningkatkan pelayanan kesehatan yang bermutu, merata dan
terjangkau;
4. Memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan, keluarga dan masyarakat
beserta lingkungannya melalui upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif
secara merata;
5. Meningkatkan kesejahteraan pegawai Puskesmas Balai Karangan.

B. STANDAR PELAYANAN PUSKESMAS BALAI KARANGAN

NO KOMPONEN URAIAN
1. Dasar Hukum - Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009
tentang Pelayanan Publik.
- Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2012
tentang Peraturan Pelaksanan Undang-Undang
Nomor 25 tentang Pelayanan Publik.
- Keputusan Menteri
KesehatanNomor
- 1457/MENKES/SK/X/2003 tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan di Kabupaten/Kota;

2. Sarana dan Prasarana Ruang tunggu, Pelayanan UKP, Pelayanan

UKM,farmasi, Televisi/Monitor, Komputer, Toilet,
Ruang Ibu menyusui, Rawat inap, Tempat Parkir,
Ambulans,USG, EKG
3. Jumlah Pelaksana Petugas Pelayanan Pustu 4 , Poskesdes 9,
dengan total jumlah petugas pelayanan 48 orang
4. Kompetensi Pelaksana - Kepala Puskesmas 1 orang
- KTU 1 orang
- Dokter umum 2 orang
- Dokter Gigi 1 orang
- Perawat 14 orang
- Perawat Gigi 1 orang
- Bidan 17 orang
- Analis Kesehatan 1 orang
- Sanitasi 2 orang
- Gizi 1 orang
- Kes. Mas 2 orang
- Teknisi Elektromedis 1 orang
- Tenaga ADM 4 orang
5. Pengawasan Internal Audit Internal Tim Mutu dengan surat keputusan yang
dibuat oleh Kepala Puskesmas
6. Jaminan Pelayanan BPJS Kesehatan
7. Jaminan Keamanan 1. Standar Keselamatan Pasien
dan a. hak pasien;
Keselamatan Pelayanan b. pendidikan bagi pasien dan keluarga;
c. Keselamatan Pasien dalam
kesinambungan pelayanan;
d. penggunaan metode peningkatan kinerja untuk
melakukan evaluasi dan peningkatan
Keselamatan Pasien;
e. peran kepemimpinan dalam meningkatkan
Keselamatan Pasien;
f. pendidikan bagi petugas tentang Keselamatan
Pasien; dan
g. komunikasi merupakan kunci bagi petugas
untuk mencapai Keselamatan Pasien.
2.Tujuh langkah menuju Keselamatan Pasien
a. membangun kesadaran akan nilai
Keselamatan Pasien;
b. memimpin dan mendukung petugas;
c. mengintegrasikan aktivitas pengelolaan
risiko;
d. mengembangkan sistem pelaporan;
e. melibatkan dan berkomunikasi dengan
pasien;
f. belajar dan berbagi pengalaman
tentangKeselamatan Pasien; dan
g. mencegah cedera melalui
implementasi sistem Keselamatan Pasien.
3. Sasaran keselamatan Pasien
a. mengidentifikasi pasien dengan benar;
b. meningkatkan komunikasi yang efektif;
c. meningkatkan keamanan obat-obatan
yangharus diwaspadai;
d. memastikan lokasi pembedahan yang
benar, prosedur yang benar, pembedahan
pada pasienyang benar;
e. mengurangi risiko infeksi akibat
perawatankesehatan; dan
 f. mengurangi risiko cedera pasien
akibat terjatuh.
8. Evaluasi Kinerja Pelaksana Evaluasi kegiatan setiap 1 bulan

C. JENIS-JENIS STANDAR PELAYANAN PUSKESMAS BALAI KARANGAN

1. PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)
- STANDAR PELAYANAN POLI UMUM
- STANDAR PELAYANAN POLI KIA/KB
- STANDAR PELAYANAN POLI GIGI
- STANDAR PELAYANAN RAWAT INAP
- STANDAR PELAYANAN LABORATORIUM
- STANDAR PELAYANAN FARMASI
- STANDAR PELAYANAN PENDAFTARAN
2. PELAYANAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
- STANDAR PELAYANAN UKM ESENSIAL
- STANDAR PELAYANAN UKM PENGEMBANGAN
 STANDAR PELAYANAN POLI UMUM

NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan A. Kartu Tanda Penduduk Indonesia (KTP)
B. Kartu BPJS
C. Kartu Berobat

2. Sistem, Mekanisme 1. Mengambil Nomor antrian di ruang pendaftaran

danProsedur 2. Menunggu nomor antrian di panggil dan
melakukan proses pendaftaran dan mendapatkan
nomor antrian Poli Umum
3. Menunggu panggilan Nomor antrian Poli Umum
4. Masuk ke Poli Umum dan di skrining oleh perawat
dan dilakukan pemeriksaan dan pemberian terapi
oleh Dokter
5. Menerima Resep dari Dokter
6. Menyerahkan resep ke Farmasi
7. Mengambil Obat dan Pulang

3. Jangka Waktu Pelayanan ≤ 30 menit

4. Biaya/ Tarif Gratis BPJS dan sesuai Perda no.11 tahun 2017 untuk
pasien umum
a. Retribusi dalam wilayah : Rp. 6.000,-
b. Retribusi luar wilayah : Rp. 6.000,-
5. Produk Pelayanan Pelayanan Poli Umum : Diagnose penyakit dan
terapi, EKG
6. Penanganan Pengaduan, - Petugas : dr. Florida Linawati Aries Siregar
Saran dan Masukan - E-mail : pkmbalaikarangan@gmail.com
- Contact Pengaduan : HP. 081284928871
- Pengelola Pengaduan : dr. Florida Linawati Aries
Siregar
- Melalui kotak saran
 STANDAR PELAYANANPOLI KIA/KB

NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan 1. Kartu Tanda Penduduk Indonesia (KTP)
2. Kartu BPJS
3. Kartu Berobat
4. Buku KIA

2. Sistem, Mekanisme 1. Mengambil Nomor antrian di ruang pendaftaran

danProsedur 2. Menunggu nomor antrian di panggil dan
melakukan proses pendaftaran dan mendapatkan
nomor antrian Poli KIA
3. Menunggu panggilan Nomor antrian Poli KIA
4. Masuk ke Poli KIA dan di skrining oleh Bidan dan
dilakukan pemeriksaan dan pemberian terapi oleh
Bidan jika ada Rujukan dilakukan pemeriksaan
oleh Dokter
5. Menerima Resep dari Poli KIA
6. Menyerahkan resep ke Apotek
7. Mengambil Obat dan Pulang

3. Jangka Waktu Pelayanan ≤ 15 menit

4. Biaya/ Tarif Gratis BPJS dan sesuai Perda no.11 tahun 2017
untukpasien umum

5. Produk Pelayanan Pelayanan Poli KIA : Diagnose dan terapi, USG

6. Penanganan - Petugas : dr. Florida Linawati Aries Siregar

Pengadua - E-mail : pkmbalaikarangan@gmail.com
n,Saran dan Masukan - Contact Pengaduan : HP. 081284928871
- Pengelola Pengaduan : dr. Florida Linawati Aries
Siregar
- Melalui kotak saran
 STANDAR PELAYANAN POLI GIGI

NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan 1. Kartu Tanda Penduduk Indonesia (KTP)
2. Kartu BPJS
3. Kartu Berobat

2. Sistem, Mekanisme 1. Mengambil Nomor antrian di ruang pendaftaran

danProsedur 2. Menunggu nomor antrian di panggil dan melakukan
proses pendaftaran dan mendapatkan nomor
antrianPoli GIGI
3. Menunggu panggilan Nomor antrian Poli GIGI
4. Masuk ke Poli GIGI dan di skrining oleh perawat
dan dilakukan pemeriksaan dan pemberian
tindakan/terapi oleh Perawat gigi jika ada Rujukan
dilakukan pemeriksaan oleh Dokter gigi
5. Menerima Resep dari Poli GIGI
6. Menyerahkan resep ke Apotek
7. Mengambil Obat dan Pulang

3. Jangka Waktu Pelayanan ≤30 menit

4. Biaya/ Tarif Gratis BPJS dan sesuai Perda no.11 tahun 2017
untukpasien umum

5. Produk Pelayanan Pelayanan Poli gigi : Diagnose dan terapi

6. Penanganan Pengaduan, - Petugas : drg. Walentina, Tripina Lili,A.Md.Kg

Saran dan Masukan - E-mail : pkmbalaikarangan@gmail.com
- Contact Pengaduan : HP. 081284928871
- Pengelola Pengaduan : dr. Florida Linawati Aries
Siregar
- Melalui kotak saran
 STANDAR PELAYANAN RAWAT INAP

NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan 1. Kartu Tanda Penduduk Indonesia (KTP)
2. Kartu BPJS
3. Kartu Berobat

2. Sistem, Mekanisme 1. Lansung menuju Ruang Tindakan dan dilakukan

danProsedur penilaian kegawatan dalam waktu < 5 menit, jika
pasien gawat langsung ditangani sesuai dengan SOP
Tindakan.
2. Dilakukan Anamnesa, Pemeriksaan Fisik dan
penunjang, diberi terapi dan dilakukan perawatan
diruang rawat inap

3. Jangka Waktu Pelayanan ≤30 menit

4. Biaya/ Tarif Gratis BPJS dan sesuai Perda no.11 tahun 2017 untuk
pasien umum

5. Produk Pelayanan Pelayanan Poli rawat inap : Diagnose penyakit

danterapi, USG , EKG

6. Penanganan Pengaduan, - Petugas : dr. Florida Linawati Aries Siregar, dr

Saran dan Masukan Jovi Pardomuan Siagian, Syaparani,A.Md.Kep
- E-mail : pkmbalaikarangan@gmail.com
- Contact Pengaduan : HP. 081284928871
- Pengelola Pengaduan : dr. Florida Linawati Aries
Siregar
- Melalui kotak saran
 STANDAR PELAYANAN LABORATORIUM

NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan Surat permintaan pemeriksaan laboratorium

2. Sistem, Mekanisme dan 1. Pasien datang

Prosedur
2. Pasien menyerahkan surat permintaan
pemeriksaan laboratorium
3. Petugas mencatat data pemeriksaan pasien
dibuku register
4. Pasien dipanggil sesuai nomor urut
5. Petugas melakukan pengambilan sampel
6. Pasien menunggu hasil pemeriksaan, untuk pasien
tanpa jaminan diminta untuk melakukan
pembayaran dikasir terlebih dahulu
7. Proses pemeriksaan laboratorium
8. Penyerahan hasil kepada pasien untuk konsultasi
ke Dokter

3. Jangka Waktu Pelayanan 1. Gula darah : 5 – 10 menit

2. Koleterol totat : 5 – 10 menit
3. Asam Urat : 5 – 10 menit
4. Golongan darah : 5 – 10 menit
5. Malaria : 120 -150 menit
6. Widal : 15 – 20 menit
7. BTA : 120 – 150 menit
4. Biaya/ Tarif 1. Pasien umum : sesuai dengan Peraturan Bupati
Sanggau No 6 Tahun 2020 tentan Tarif Layanan
Kesehatan pada Pusat Kesehatan Masyarakat yang
menerapkan pola pengelolaan keuangan badan
layanan umum daerah kabupaten Sanggau
2. Pasien JKN : sesuai dengan Permenkes No 59
Tahun 2014 tentang Standar Tarif JKN

5. Produk Pelayanan HbsAg,HIV,GDs,Colesterol,Asam

Urat,Malaria,Widal,BTA,Sifilis,Hb,Golongan Darah
6. Penanganan Pengaduan, - Petugas : Syarifah Suharti
Saran dan Masukan - E-mail : pkmbalaikarangan@gmail.com
- Contact Pengaduan : HP. 081284928871
- Pengelola Pengaduan : dr. Florida Linawati
Aries Siregar
- Melalui kotak saran
 STANDAR PELAYANAN FARMASI

NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan Resep dari poli umum,poli gigi,KIA/KB,Poli TB
Paru, Rawat Inap dan Ruang Tindakan
2. Sistem, Mekanisme dan 1. Pasien menaruh resep di Farmasi
Prosedur
2. Pasien menunggu sampai dipanggil sesuai urutan
kedatangan
3. Petugas melakukan screening resep
4. Peracikan Obat
5. Penyerahan obat disertai pemberian
informasi atau konseling kepada pasien
3. Jangka Waktu Pelayanan 1. Penyiapan resep : 5 – 6 menit/1 lembar resep
2. Penyiapan resep non racikan : 3 menit/1
lembar resep
3. Penyerahan dan pemberian informasi obat
dan konseling (PIO) : maksimal 5 – 10
menit/pasien
4. Biaya/ Tarif 1. Pasien umum : sesuai dengan Peraturan Bupati
Sanggau No 6 Tahun 2020 tentan Tarif Layanan
Kesehatan pada Pusat Kesehatan Masyarakat yang
menerapkan pola pengelolaan keuangan badan
layanan umum daerah kabupaten Sanggau
2. Pasien JKN : sesuai dengan Permenkes No 59
Tahun 2014 tentang Standar Tarif JKN

5. Produk Pelayanan Penyediaan obat racikan dan non racikan,

pemberian informasi obat (PIO)
6. Penanganan Pengaduan, - Petugas : Herlina Hendriani
Saran dan Masukan - E-mail : pkmbalaikarangan@gmail.com
- Contact Pengaduan : HP. 081284928871
- Pengelola Pengaduan : dr. Florida Linawati
Aries Siregar
- Melalui kotak saran

Ditetapkan di Balai Karangan pada tanggal 09 Me

KEPALA PUSKESMAS

HANYA’A YUSTINA,A.Md.Keb NIP 19681