Salinan SK PAYUNG UKP MW

PEMERINTAH DAERAH KOTA BOGOR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MEKAR WANGI `
Jl. Subur No.2 Kel. Mekar Wangi Kec. Tanah Sareal
Telp. (0251) 7535957 Kota Bogor 16168
` Email : pkmmekarwangi@kotabogor.go.id
Website : pmmekarwangi.kotabogor.go.id
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MEKAR WANGI

NOMOR : 445/3-001/SK/PKMMW/I/2023
TENTANG
PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP),
LABORATORIUM DAN KEFARMASIAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS MEKAR WANGI
Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan pusat kesehatan masyarakat

yang efektif, efisien, dan akuntabel dalam penyelenggaraan
pelayanan kesehatan tingkat pertama yang bermutu dan
berkesinambungan dengan memperhatikan keselamatan
pasien dan masyarakat, dibutuhkan pengaturan
organisasi dan tata hubungan kerja pusat kesehatan
masyarakat;
b. bahwa pengaturan pusat kesehatan masyarakat perlu
disesuaikan dengan kebijakan pemerintah untuk
memperkuat fungsi pusat kesehatan masyarakat dalam
penyelenggaraan upaya kesehatan perseorangan tingkat
pertama di wilayah kerjanya;
c. bahwa sehubungan dengan pernyataan pada butir a dan b
tersebut diatas, perlu menetapkan Keputusan Kepala
UPTD Puskesmas Mekar Wangi tentang Penyelenggaraan
Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP), Laboratorium dan
Kefarmasian di UPTD Puskesmas Mekar Wangi;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun
2014 tentang Keperawatan;
4. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 2019 Tentang
Kebidanan;
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 83 Tahun
2017 Tentang Kebijakan Strategis Pangan Dan Gizi;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 83 Tahun
2021 Tentang Pencantuman Dan Pemanfaatan Nomor
Induk Kependudukan Dan Atau Nomor Pokok Wajib Pajak
Dalam Pelayanan Publik;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
37 Tahun 2012 Tentang Penyelenggaraan Laboratorium
Pusat Kesehatan Masyarakat;
66 Tahun 2014 Tentang Pemantauan Pertumbuhan,
Perkembangan, Dan Gangguan Tumbuh Kembang Anak;
41 Tahun 2014 Tentang Pedoman Gizi Seimbang;
23 Tahun 2014 Tentang Upaya Perbaikan Gizi;
25 tahun 2014 tentang Upaya Kesehatan Anak;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 3
Tahun 2014 Tentang Sanitasi Total Berbasis Masyarakat;
13 Tahun 2015 Tentang Penyelenggaraan Pelayanan
Kesehatan Lingkungan Di Puskesmas;
25 Tahun 2015 tentang Penyelenggaraan Pemeriksaan
Laboratorium Untuk Ibu Hamil, Bersalin, dan Nifas di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan dan Jaringan
Pelayanannya;
34 Tahun 2015 Tentang Penanggulangan Kanker
Payudara Dan Kanker Leher Rahim;
42 Tahun 2015 tentang Izin Dan Penyelenggaraan Praktik
Ahli Teknologi Laboratorium Medik;
19 Tahun 2016 Tentang Sistem Penanggulangan Gawat
Darurat Terpadu;
74 Tahun 2016 Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian
Di Puskesmas;
12 Tahun 2017 Tentang Penyelenggaraan Imunisasi;
52 Tahun 2017 Tentang Eliminasi Penularan Human
Imunodeficiency Virus, Sifilis, Dan Hepatitis B Dari Ibu Ke
Anak;
47 Tahun 2018 Tentang Pelayanan Kegawatdaruratan;
26 tahun 2019 Tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-
Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan;
43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
18 Tahun 2020 Tentang Pengelolaan Limbah Medis
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Berbasis Wilayah;
21 tahun 2020 tentang Standar Antropometri Anak;
26 Tahun 2020 Tentang Perubahan Atas Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 74 Tahun 2016 Tentang
Standar Pelayanan Kefarmasian Di Puskesmas;
21 Tahun 2021 Tentang Penyelenggaraan Pelayanan
Kesehatan Masa Sebelum Hamil, Masa Hamil, Persalinan,
Dan Pelayanan Kesehatan Seksual;
34 Tahun 2022 Tentang Rekam Medis;
34 th 2022 Tentang Akreditasi Pusat Kesehatan
Masyarakat, Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit
Transfusi Darah, Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
30. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 3
Tahun 2023 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan
Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan;
31. Keputusan Menteri Kesehatan nomor
HK.02.02/Menkes/62/2015 Tentang Panduan Praktik
Klinis Bagi Dokter Gigi;
HK.01.07/Menkes/755/2019 Tentang Pedoman Nasional
Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Tuberkulosis;
33. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
HK.01.07/Menkes/312/2020 tentang Standar Profesi
Perekam Medis dan Informasi Kesehatan;
Bidan;
Perawat;
HK.01.07/Menkes/6485/2021 Tentang Formularium
Nasional;
HK.01.07/Menkes/1970/2022 tentang Perubahan Atas
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/Menkes/6485/2021 Tentang Formularium
Nasional;
38. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/Menkes/1186/2022 tentang Panduan Praktik
Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama;
39. Keputusan Menteri Kesehatan no
HK.01.07/Menkes/1936/2022 tentang Perubahan Atas
Keputusan Menteri Kesehatan no
HK.01.07/Menkes/1186/2022 tentang Panduan Praktik
Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama;
40. Peraturan Badan Pengawas Obat Dan Makanan Nomor 24
Tahun 2021 Tentang Pengawasan Pengelolaan Obat,
Bahan Obat, Narkotika, Psikotropika, Dan Prekursor
Farmasi Di Fasilitas Pelayanan Kefarmasian;
41. Peraturan Wali Kota Bogor nomor 19 Tahun 2021 tentang
Tarif Layanan Badan Layanan Umum Daerah Unit
Pelaksana Teknis Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat
dan Unit Pelaksana Teknis Daerah Laboratorium
Kesehatan Daerah di Kota Bogor;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN
(UKP), LABORATORIUM DAN KEFARMASIAN
KESATU : Pelayanan klinis, laboratorium dan kefarmasian di UPTD
Puskesmas Mekar Wangi (terlampir);
KEDUA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya
keputusan ini dibebankan kepada anggaran UPTD Puskesmas
Mekar Wangi;
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
terdapat kekeliruan dikemudian hari akan ditinjau kembali
untuk dilakukan penyesuaian sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Bogor
pada tanggal 02 Januari 2023
YULIA EKAWATI
LAMPIRAN I
SURAT KEPUTUSAN
NOMOR : 445/3-001/SK/PKMMW/I/2023
TANGGAL : 07 JANUARI 2023
TENTANG : PENYELENGGARAAN UPAYA
KESEHATAN PERSEORANGAN
(UKP), LABORATORIUM DAN
KEFARMASIAN
PENYELENGGARAAN PELAYANAN KLINIS
A. ALUR PELAYANAN
B. PENAPISAN
Penapisan adalah suatu proses untuk pemisahan pasien sesuai kategori
yang ada. Petugas penapisan pasien memisahkan pasien menjadi 3
kategori yaitu :
1. Pasien dengan kegawatdaruratan adalah pasien yang
membutuhkan tindakan medis segera;
Pasien datang dengan kegawatdaruratan diidentifikasi dengan
kategori Merah/Oranye/Kuning/Kuning/Hijau
Merah Oranye Kuning Hijau
Tanda ● Tidak sadarkan ● Nyeri ● Tampak pucat Kondisi
dan diri atau Hebat ● Lemas Stabil
Gejala pingsan ● Nyeri ● Sempoyongan
● Tidak bernafas Dada ● Limbung
atau kesulitan
bernafas
● Nadi tidak
teraba atau
henti jantung
● Kejang
berulang atau
kejang
lama
Untuk kategori Merah, Oranye dan Kuning, penanganan dilakukan
di Ruang Gawat Darurat sedangkan kategori Hijau mengikuti alur
pelayanan seperti biasa.
2. Pasien dengan keluhan ISPA (Infeksi Saluran Pernafasan Akut)

yaitu pasien yang ada keluhan respiratori (pernapasan) antara lain
sakit tenggorokan, hidung tersumbat, hidung meler, batuk, sesak
nafas, disertai atau tanpa disertai demam;
3. Pasien dengan keluhan Non ISPA;
4. Pasien dengan risiko jatuh;

Pasien dengan risiko jatuh dapat dilihat dari :
- Usia pasien (anak-anak dan lanjut usia);
- Pasien yang menggunakan alat bantu seperti tongkat, kursi
roda, kruk;
- Pasien dengan memakai penutup mata (1 mata tertutup);
- Pasien yang dalam kondisi tremor/sempoyongan/limbung;
Untuk pasien dengan risiko jatuh, maka akan petugas akan

menanyakan 3 pertanyaan :
a. Apakah pernah jatuh dalam 6 bulan terakhir;
b. Apakah menggunakan obat yang mengganggu
keseimbangan;
c. Apakah jika berdiri dan/atau berjalan membutuhkan
bantuan orang lain;
C. PENDAFTARAN PASIEN
Pendaftaran pasien merupakan proses pencatatan identitas pasien
untuk mendapatkan pelayanan di UPTD Puskesmas Mekar Wangi.
1. Alur Pendaftaran UPTD Puskesmas Mekar Wangi
2. Pendaftaran pasien harus memperhatikan :

● Keselamatan pasien
● Ketepatan dalam mengidentifikasi identitas pasien
● Menggunakan prosedur yang jelas
● Dilakukan oleh petugas yang kompeten
3. Sumber daya tenaga pendaftaran UPTD Puskesmas Mekar Wangi

terdiri dari 6 orang tenaga administrasi.
4. Kegiatan pendaftaran meliputi :

● Pelayanan informasi Puskesmas
● Pelayanan pendaftaran pasien
● Pelayanan transaksi pembayaran atas tarif/tindakan di
Puskesmas
● Pelayanan mencetak rujukan
D. TARIF LAYANAN
Tarif layanan adalah imbalan atas barang/atau jasa yang diberikan
pemberi layanan, dapat bertujuan untuk menutup seluruh atau sebagian
dari biaya yang dikeluarkan untuk menghasilkan barang/jasa atas
layanan yang disediakan UPTD Puskesmas Mekar Wangi.
TARIF
NO JENIS LAYANAN
(Rp,00)
TARIF LAYANAN UNTUK 1 KALI KUNJUNGAN
1 Poli Pagi 8.000
2 UGD 25.000
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1 Hemoglobin 6.500
2 Hematokrit 6.500
3 Eritrosit 6.500
4 Trombosit 10.000
5 LED 9.000
6 Hematologi Rutin 31.500
7 Hematologi Lengkap 50.000
8 Widal 4 paket 31.000
9 Gol darah + Rhesus 15.000
10 Gula Darah 15.000
11 Asam Urat 20.000
12 Cholesterol 18.000
13 HDL Cholesterol 18.000
14 LDL Cholesterol Indirect 18.000
15 Trigleserida 18.000
16 Cholesterol Paket 72.000
17 Ureum 18.000
18 Creatinin 18.000
19 SGOT 18.000
20 SGPT 18.000
21 HBs Ag 44.000
22 HIV 56.000
23 Sifilis 50.000
24 Tes Kehamilan 15.000
25 Urine Lengkap 20.000
PEMERIKSAAN PERSALINAN
1 Persalinan Normal 850.000
2 Persalinan dengan tindakan emergensi dasar 1.250.000
3 Pemasangan IUD 150.000
4 Pencabutan IUD tanpa penyulit 125.000
5 Pemasangan IUD (Nova T) 725.000
6 Pemasangan Implant 215.000
7 Pencabutan Implant 135.000
8 Kontrol IUD dan Implant 25.000
9 Tindik bayi 35.000
10 Suntik KB 3 bulan 25.000
11 Suntik KB 1 bulan 30.000
12 KB Pil 1 bulan 20.000
13 IVA (Inspeksi Visual Asam Asetat) 30.000
14 Konsultasi / konseling kesehatan 10.000
15 Pelayanan tindakan pasca lahiran 200.000
16 Pelayanan pra rujuk pada komplikasi 200.000
kebidanan
17 Pemeriksaan ANC dalam bentuk paket (minimal 300.000
empat kali pemeriksaan)
18 Pemeriksaan ANC + Obat 75.000
PEMERIKSAAN GIGI
1 Tambal gigi sementara 30.000
2 Tambal gigi dengan glass ionomer 50.000
3 Cabut gigi susu tanpa injeksi 50.000
4 Cabut gigi susu dengan injeksi 75.000
5 Trepanasi 30.000
6 Grinding 30.000
7 Cabut gigi tetap 100.000
8 Curettage 50.000
9 Perawatan Endodentik 50.000
10 Medikasi oral + obat 5.000
11 Tumpatan gigi permanen dengan Glass Ionomer 50.000
(cavitas kecil)
(cavitas sedang)
(cavitas besar)
PELAYANAN PENGUJIAN KESEHATAN

1 KIR keterangan sehat Untuk Umum 30.000
2 KIR keterangan sehat untuk anak sekolah (SD 15.000
s.d SMA, SMK, MAN)
3 Pemeriksaan imunisasi vaksin TT Catin 15.000
4 Pemeriksaan kesehatan calon haji (tanpa 25.000
pemeriksaan laboratorium)
RETRIBUSI OPERASI KECIL

1 Perawatan luka dengan jahitan 1 s/d 5 50.000
2 Perawatan luka dengan jahitan 6 s/d 10 100.000
3 Perawatan luka dengan jahitan >10 : per 1 5.000
jahitan berikutnya
4 Angkat jahitan 1-5 30.000
5 Angkat jahitan > 5 : per 1 jahitan berikutnya 10.000
6 Perawatan luka non infeksi/GV 30.000
7 Perawatan luka infeksi/debridement 85.000
8 Ganti verban ringan (luas < 10 kassa) 17.500
9 Ganti verban luas (luas > 10 kassa) 35.000
10 Incisi Abses 50.000
11 Ekstrasi kuku 150.000
12 Ekstirpasi clavus 100.000
13 Perawatan luka bakar <5% 50.000
14 Perawatan luka bakar 5-10% 80.000
15 Ekstraksi corpus alienum teling/hidung 75.000
16 Ekstraksi serumen/irigasi telinga 75.000
17 Pemasangan infus plus bahan 85.000
18 Pemasangan Oksigen per 30 menit Pertama 135.000
19 Pemasangan Oksigen per 30 menit Selanjutnya 80.000
E. JENIS PELAYANAN
Jenis – jenis pelayanan UKP, laboratorium dan kefarmasian meliputi :
1. Pemeriksaan Umum;
2. Kesehatan Gigi dan Mulut;
3. Kesehatan Ibu dan Anak (KIA);
- Periksa hamil / Ante Natal Care (ANC);
- Kontrapsi suntik/Pil;
- Kontrasepsi Intra Uterine Device (IUD), implant;
- Tindik bayi;
- Imunisasi bayi;
- Imunisasi Tetanus Toksoid Calon Pengantin (TT Catin);
- Pemeriksaan Inspeksi Visual Asam Aseta (IVA) dan Infeksi
Menular Seksual (IMS);
- Ultrasonografi (USG) terbatas.
4. Pelayanan Tuberkulosis (TB/DOTS);
5. Penyakit Tidak Menular (PTM) / Program Penyakit Kronis
(Prolanis);
6. Konseling;
- Kesehatan lingkungan/sanitasi;
- Klinik perilaku hidup bersih dan sehat;
- Klinik upaya berhenti merokok;
- Gizi klinis;
- Kesehatan jiwa.
7. Laboratorium;
8. Kefarmasian;
9. Pelayanan Gawat Darurat;
10. Persalinan;
11. Pemeriksaan Mata (Optik).
F. PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)

Persetujuan umum (General Consent) adalah persetujuan yang diberikan
oleh pasien atau keluarga setelah mendapat penjelasan secara lengkap
mengenai pelayanan kesehatan yang akan dilakukan terhadap pasien
terkait dengan proses pemeriksaan, perawatan dan pengobatan.
Kepala UPTD Puskesmas Mekar Wangi
dr. Yulia Ekawati

NIP. 19780716 201101 2 001
LAMPIRAN II
SURAT KEPUTUSAN
NOMOR : 445/3-001/SK/PKMMW/I/2023
KEFARMASIAN
PENGKAJIAN, RENCANA ASUHAN, DAN PEMBERIAN ASUHAN
A. KAJIAN AWAL KLINIS

Pengkajian awal klinis adalah proses kajian kepada pasien yang meliputi
anamnesa, pemeriksaan kondisi fisik meliputi biopsikososiospiritual
pasien.
B. ASUHAN KEPERAWATAN
Rangkaian interaksi perawat dengan klien dan lingkungannya untuk
mencapai tujuan pemenuhan kebutuhan dan kemandirian klien dalam
merawat dirinya. Praktek keperawatan dilaksanakan sesuai dengan kode
etik, standar pelayanan, standar profesi dan standar prosedur operasional
yang berlaku. Dalam melakukan tugasnya perawat berwenang:
a. Melakukan pengkajian keperawatan secara holistik;
b. Menetapkan diagnosis keperawatan;
c. Merencanakan tindakan keperawatan;
d. Melaksanakan tindakan keperawatan;
e. Mengevaluasi hasil tindakan keperawatan;
f. Melakukan rujukan;
g. Memberikan tindakan pada keadaan gawat darurat sesuai dengan
kompetensi;
h. Memberikan konsultasi keperawatan dan berkolaborasi dengan
dokter;
i. Melakukan penyuluhan kesehatan dan konseling; dan
j. Melakukan penatalaksanaan pemberian obat kepada klien sesuai
dengan resep tenaga medis atau obat bebas dan obat bebas terbatas.
C. ASUHAN KEBIDANAN
Asuhan kebidanan adalah rangkaian kegiatan yang didasarkan pada proses
pengambilan keputusan dan tindakan yang dilakukan oleh Bidan sesuai
dengan wewenang dan ruang lingkup praktiknya berdasarkan ilmu dan kiat
kebidanan. Praktik kebidanan adalah kegiatan pemberian pelayanan yang
dilakukan oleh Bidan dalam bentuk asuhan kebidanan. Dalam
menyelenggarakan praktik kebidanan, Bidan bertugas memberikan
pelayanan yang meliputi :
a. Pelayanan kesehatan ibu;
b. Pelayanan kesehatan anak;
c. Pelayanan kesehatan reproduksi perempuan dan keluarga
berencana;
d. Pelaksanaan tugas berdasarkan pelimpahan wewenang; dan/atau
e. Pelaksanaan tugas dalam keadaan keterbatasan tertentu.
D. PELAYANAN MEDIS
Pelayanan medis adalah pelayanan kesehatan perorangan dengan lingkup
pelayanan berupa segala tindakan atau perilaku yang diberikan kepada
pasien dalam upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. Pelayanan
medis dilaksanakan sesuai kompetensi petugas, berdasarkan panduan
praktik klinis yang berlaku.
E. PENYUSUNAN RENCANA ASUHAN KLINIS

Rencana asuhan disusun berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam
bentuk diagnosis dan asuhan yang akan diberikan, dengan memperhatikan
kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual, serta memperhatikan nilai
budaya yang dimiliki oleh pasien, juga mencakup komunikasi, informasi,
dan edukasi pada pasien dan keluarganya. Perubahan rencana asuhan
ditentukan berdasarkan hasil kajian lanjut sesuai dengan perubahan
kebutuhan pasien.
F. PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN (INFORM CONSENT)

Persetujuan tindakan kedokteran adalah persetujuan yang diberikan oleh
pasien atau keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap
mengenai tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang ada dilakukan
terhadap pasien. Inform Consent digunakan pada tindakan yang
mengandung resiko tinggi yaitu tindakan medis yang berdasarkan tingkat
probabilitas tertentu, dapat mengakibatkan kematian atau kecacatan.
dr. Yulia Ekawati

NIP. 19780716 201101 2 001
LAMPIRAN III
SURAT KEPUTUSAN
NOMOR : 445/3-001/SK/PKMMW/I/2023
KEFARMASIAN
PELAYANAN GAWAT DARURAT
Pelayanan kegawatdaruratan adalah tindakan medis yang dibutuhkan oleh

pasien gawat darurat dalam waktu segera untuk menyelamatkan nyawa dan
pencegahan kecacatan.
A. Alur Pelayanan Gawat Darurat

B. Pelayanan kegawatdaruratan yang dilaksanakan di UPTD Puskesmas Mekar
Wangi meliputi :
1. Triase;
Triase adalah proses khusus memilah pasien berdasarkan beratnya
cedera atau penyakit untuk menentukan jenis penanganan/intervensi
kegawatdaruratan.
Prinsip triase adalah pemberlakuan sistem prioritas dengan
penentuan/penyeleksian pasien yang harus didahulukan untuk
mendapatkan penanganan.
Dalam triase pasien dikategorikan berdasarkan prioritas ABCDE
(Airway, Breathing, Circulation, Disability, Environment) menjadi:
- Kategori merah: prioritas pertama (P1), pasien cedera berat
mengancam jiwa yang kemungkinan besar dapat hidup bila
ditolong segera;
- Kategori kuning: prioritas kedua (P2), pasien memerlukan
tindakan definitif, tidak ada ancaman jiwa segera;
- Kategori hijau: prioritas ketiga (P3), pasien dengan cedera
minimal, dapat berjalan dan menolong diri sendiri atau mencari
pertolongan;
- Kategori hitam (P4) merupakan pasien meninggal atau cedera fatal
yang jelas dan tidak mungkin diresusitasi.
2. Resusitasi dan stabilisasi;
- Tindakan resusitasi segera diberikan kepada pasien dengan
kategori merah setelah mengevaluasi potensi jalan nafas (airway),
status pernafasan (breathing) dan sirkulasi ke jaringan
(circulation) serta status mental pasien yang diukur Glasgow Coma
Scale (GCS).
- Batasan waktu (respon time) untuk mengkaji keadaan dan
memberikan intervensi secepatnya untuk pasien yang
membutuhkan pelayanan resusitasi adalah segera. Apabila
kondisi pasien memerlukan tindakan definitif segera namun pada
Puskesmas tidak tersedia tenaga yang berkompeten ataupun
fasilitas yang memadai, maka harus dilakukan rujukan segera
sesuai prosedur tanpa melakukan survei sekunder;
3. Survei sekunder;
- Melakukan anamnesa (alloanamnesa/autoanamnesa) untuk
mendapatkan informasi mengenai apa yang dialami pasien pada
saat kejadian, mekanisme cidera, terpapar zat-zat berbahaya,
riwayat penyakit terdahulu dan riwayat obat yang dikonsumsi;
- Pemeriksaan fisik secara menyeluruh (head to toe), neurologis,
dan status mental dengan menggunakan Glasgow Coma Scale
(GCS).
4. Tatalaksana definitif;
Adalah penanganan/pemberian tindakan terakhir untuk
menyelesaikan permasalahan setiap pasien. Penentuan tindakan
yang diambil berdasarkan atas hasil kesimpulan dari anamnesa,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Yang berwenang
melakukan tata laksana defintif adalah Dokter/Dokter Gigi yang
terlatih.
5. Rujukan.
Rujukan adalah memindahkan pasien ke tingkat fasilitas pelayanan
kesehatan yang lebih tinggi ataupun ke fasilitas pelayanan kesehatan
yang memiliki sarana dan prasarana medis serta tenaga ahli yang
dibutuhkan untuk memberikan terapi definitif kepada pasien.
Sebelum pasien dirujuk, terlebih dahulu dilakukan koordinasi
dengan fasilitas pelayanan kesehatan yang dituju mengenai kondisi
pasien, serta tindakan medis yang diperlukan oleh pasien.
Fasilitas pelayanan kesehatan pengirim harus mendapat kepastian
bahwa fasilitas pelayanan kesehatan yang dituju siap menerima dan
melayani pasien yang dirujuk. Proses pengiriman pasien dilakukan
bila kondisi pasien stabil, menggunakan ambulans yang dilengkapi
dengan penunjang resusitasi beserta tenaga kesehatan terlatih untuk
melakukan tindakan resusitasi.
C. Daftar kasus kegawatdaruratan yang dapat ditangani di UPTD Puskesmas

Mekar Wangi adalah sebagai berikut :
1. Demam tinggi pada anak suhu > 39;
2. Kecelakaan lalu lintas;
3. Keracunan;
4. Penurunan kesadaran, sinkop;
5. Luka dengan perdarahan aktif;
6. Syok anafilaktik;
7. Luka bakar tingkat 1 dan 2;
8. Kejang demam pada anak;
9. Corpus alienum;
10. Serangan asma akut;
11. Diare dengan dehidrasi sedang-berat;
12. Ketuban Pecah Dini (KPD);
13. Pre Eklampsi Berat (PEB);
14. Atonia Uteri;
15. Retensio Plasenta;
16. Asfiksia bayi baru lahir.
dr. Yulia Ekawati

NIP. 19780716 201101 2 001
LAMPIRAN IV
SURAT KEPUTUSAN
NOMOR : 445/3-001/SK/PKMMW/I/2023
KEFARMASIAN
PELAYANAN ANESTESI LOKAL DAN TINDAKAN
A. Jenis anestesi lokal yang digunakan

- Lidocaine 2%;
- Lidocaine Composotium (Hcl 20mg dan efinefrin 0,0125mg);
- Chloretyl spray.
B. Teknik anestesi lokal

- Anestesi spray;
- Anestesi infiltrasi;
- Anestesi blok.
C. Tindakan yang dilakukan dengan anestesi lokal

- Tindakan bedah minor;
- Pencabutan gigi tetap;
- Pencabutan gigi susu;
- Tindakan penjahitan luka;
- Tindakan ekstraksi kuku;
- Tindakan insisi;
- Tindakan pemasangan implant;
- Tindakan ekstirpasi.
D. Pemantauan status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal

Pemantauan status fisiologi pasien selama pra anestesi, pemberian
anestesi dan pasca anestesi lokal dilakukan oleh pemberi layanan
(dokter/dokter gigi/perawat/bidan) yang meliputi:
1. Keadaan umum;
2. Kesadaran;
3. Tanda-tanda vital pasien (tekanan darah, nadi, jumlah pernafasan
per menit, suhu);
4. Dilakukan verifikasi sebelum tindakan;
5. Dilakukan time out segera sebelum prosedur dimulai.
E. Petugas yang berwenang melakukan tindakan medis adalah :
- Dokter umum
- Dokter gigi
- Perawat
- Bidan
dr. Yulia Ekawati

NIP. 19780716 201101 2 001
LAMPIRAN V
SURAT KEPUTUSAN
NOMOR : 445/3-001/SK/PKMMW/I/2023
KEFARMASIAN
PELAYANAN GIZI
Upaya perbaikan gizi ditujukan untuk peningkatan mutu gizi perseorangan dan
masyarakat yang dilakukan pada seluruh siklus kehidupan sejak dalam
kandungan sampai lanjut usia, dengan prioritas pada kelompok rawan, yaitu
bayi dan balita, remaja perempuan, ibu hamil dan ibu menyusui.
Upaya pelayanan gizi perseorangan lebih bersifat layanan individu mencakup

upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.
Pelayanan gizi di UPTD Puskesmas Mekar Wangi meliputi :

a. Asuhan gizi pada masalah pemantauan pertumbuhan, status gizi dan
penyakit;
● Asuhan gizi pada balita gizi kurang dan gizi buruk, kurus dan
sangat kurus;
● Asuhan gizi pada anak sekolah dan remaja gemuk dan obesitas;
● Asuhan gizi pada remaja putri anemia;
● Asuhan gizi pada ibu hamil anemia;
● Asuhan gizi pada penderita hipertensi;
● Asuhan gizi pada penderita diabetes mellitus;
● Asuhan gizi pada penderita tuberkulosis;
b. Edukasi pemberian makan untuk pasien pasca persalinan bagi keluarga
pasien ;
Kebutuhan Energi dan Zat Gizi
Energi = 2200 kkal + 330 kkal (AKG 2019)

= 2530 kkal
Karbohidrat = 65% x 2530 / 4 = 411 gr
Protein = 15% x 2530 /4 = 95 gr
Lemak = 20% x 2530 / 9 = 56 gr
Standar Makanan (Ukuran Rumah Tangga)
Karbohidrat
Nasi 2 centong
Bubur 1 mangkuk
Roti 2 slice
Biskuit 6 keping
Oatmeal 7 sdm
Mie 1 piring
sdg
Protein Hewani Protein Nabati
Ayam tanpa 1 ptg sdg Kacang 2 sdm
kulit merah
Ikan segar 1 ptg sdg Tahu 2 bh
Ikan teri 1 sdm Tempe 2 ptg sdg
Bakso 7 btr kcl Kacang hijau 2 sdm
Daging sapi 1 ptg sdg Kacang tanah 2 sdm
Hati 1 ptg sdg Selai kacang 1 sdm
Telur ayam 1 btr
Sayur Buah
Idealnya setara dgn Apel 1 bh kcl
porsi karbohidrat Melon 1 ptg bsr
Pepaya 1 ptg bsr
Pisang 1 bh
Semangka 2 ptg sdg
Jeruk 2 bh sdg
Mangga ¾ bh
Contoh Menu dalam 1 Piring
Nasi 2 centong
Ayam semur 1 potong sedang
Tahu 2 buah
Sayur 1 centong sayur
Jeruk 2 buah sedang
Jadwal Makan Pasien Post - Partum

Waktu Partus Waktu Pemberian Makan
Partus Malam Makan Pagi
(Pukul 21.00 - 06.00) (Pukul 06.00 - 09.00)
Partus Pagi Makan Siang

(Pukul 06.01 - 12.00) (Pukul 12.00 - 15.00)
Partus Siang Makan Sore

(Pukul 12.01 - 15.00) (Pukul 15.00 - 18.00)
Partus Sore Makan Malam

(Pukul 15.01 - 20.59) (Pukul 18.00 - 21.00)
c. Dilakukan distribusi makanan kepada pasien dan didokumentasikan

dalam rekam medis;
d. Evaluasi respon pemberian makanan.
dr. Yulia Ekawati

NIP. 19780716 201101 2 001
LAMPIRAN VI
SURAT KEPUTUSAN
NOMOR : 445/3-001/SK/PKMMW/I/2023
KEFARMASIAN
PELAYANAN PEMULANGAN DAN TINDAK LANJUT
Pelayanan pemulangan dan tindak lanjut adalah prosedur untuk memulangkan

pasien yang sudah dinyatakan bisa meninggalkan puskesmas oleh dokter, baik
karena sembuh, mengalami perbaikan setelah observasi, maupun dirujuk
apabila tidak bisa ditangani di Puskesmas.
A. Kriteria pemulangan pasien rawat jalan:

- Pasien dengan kriteria 144 penyakit dan dapat ditangani di
Puskesmas.
B. Kriteria pemulangan pasien gawat darurat:

- Pasien sudah dalam kondisi stabil setelah penanganan;
- Tanda-tanda vital pasien dalam batas normal;
- Tidak didapatkan tanda gawat darurat yang mengancam jiwa.
C. Kriteria pemulangan ibu paska persalinan :

- Pasien dalam kondisi stabil;
- TFU normal (2 jari dibawah pusat);
- Tidak ada perdarahan yang melebihi 500cc;
- Tidak ada tanda- tanda infeksi masa nifas 2 jam dan 6 jam;
- Kontraksi rahim adekuat;
- Mampu mobilisasi mandiri.
D. Kriteria pemulangan bayi lahir normal :

- Pemeriksaan fisik dan gejala klinis tidak menunjukkan kelainan;
- Neonatus telah buang air kecil secara reguler dan buang air besar
setidaknya 1 kali;
- Berhasil minum setidaknya 2 kali.
E. Penanggungjawab pemulangan pasien

Petugas yang mempunyai kewenangan pemulangan pasien adalah :
- Dokter / Dokter Gigi;
- Bidan.
dr. Yulia Ekawati

NIP. 19780716 201101 2 001
LAMPIRAN VII
SURAT KEPUTUSAN
NOMOR : 445/3-001/SK/PKMMW/I/2023
KEFARMASIAN
PELAYANAN RUJUKAN
A. Kriteria rujukan pasien

Kriteria merujuk pasien meliputi:
1. Jenis pemeriksaan penunjang yang diperlukan pasien tidak tersedia
di Puskesmas;
2. Penyakit yang diderita tidak dapat ditangani dengan obat-obatan
yang tersedia di Puskesmas;
3. Pasien membutuhkan tindakan lanjutan/operasi, yang tidak bisa
dilaksanakan di puskesmas;
4. Pasien meneruskan proses pengobatan/tindakan sebelumnya yang
sudah dilaksanakan di RS yang tidak dapat dilaksanakan/
diteruskan di Puskesmas.
B. Alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak

mungkin dilakukan, :
- Melakukan observasi dalam waktu 30 menit;
- Melakukan konsultasi kepada konsulen;
- Menandatangani informed consent penolakan rujukan.
C. Tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan rujukan

yang merujuk balik
Pasien dirujuk adalah pasien yang atas pertimbangan dokter / perawat /
bidan memerlukan pelayanan di RS baik untuk diagnostik penunjang
atau terapi. Rujukan balik adalah respon berupa hasil atau instruksi
selanjutnya dari sarana kesehatan rujukan baik rumah sakit atau klinik
terhadap kelanjutan pengobatan pasien yang telah di rujuk sebelumnya.
Program Rujuk Balik (PRB) adalah pelayanan kesehatan yang diberikan
kepada penderita penyakit kronis dengan kondisi stabil di fasilitas
kesehatan atas rekomendasi/rujukan dari Dokter Spesialis/Sub
Spesialis yang merawat.
D. Rujukan pasien umum

Rujukan pasien umum adalah suatu proses pengiriman pasien ke
fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih tinggi untuk mendapatkan
penanganan yang tepat. Rujukan dilakukan melalui e-SIR dan
F. Rujukan pasien BPJS

Sistem rujukan BPJS adalah suatu sistem untuk merujuk atau
mengirim pasien BPJS yang tidak dapat ditangani di Puskesmas ke
Rumah sakit untuk mendapatkan pelayanan spesialistik. Rujukan
pasien BPJS adalah suatu proses pengiriman pasien BPJS ke fasilitas
pelayanan kesehatan yang lebih tinggi (FKTRL) untuk mendapatkan
penanganan lebih lanjut.
G. Rujukan internal
Rujukan internal adalah suatu proses pengiriman pasien apabila
memerlukan konsultasi antar unit pelayanan di dalam UPTD
Puskesmas Mekar Wangi.
H. Transportasi rujukan
Transportasi rujukan di UPTD Puskesmas Mekar Wangi adalah mobil
ambulans.
I. Sistem Rujukan
Sistem rujukan di UPTD Puskesmas Mekar Wangi menggunakan sistem
manual dan Elektronik, yaitu : Elektronik Sistem Informasi Rujukan
(e-SIR) dan Sistem Rujukan Terintegrasi (SISRUTE)
dr. Yulia Ekawati

NIP. 19780716 201101 2 001
LAMPIRAN VIII
SURAT KEPUTUSAN
NOMOR : 445/3-001/SK/PKMMW/I/2023
KEFARMASIAN
PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS
Rekam medis diselenggarakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-

undangan. Rekam medis di UPTD Puskesmas Mekar Wangi diselenggarakan
secara elektronik dan manual.
A. Sumber daya tenaga rekam medis
1 orang perekam medis.
B. Penyelenggaraan rekam medis

penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara berurutan dari sejak
pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau meninggal yang
meliputi kegiatan :
1. Registrasi pasien;
2. Isi rekam medis dan pengisian informasi klinis;
3. Pengolahan data dan pengkodean;
4. Penyimpanan rekam medis;
5. Penjaminan mutu;
6. Pelepasan informasi kesehatan; dan
7. Pemusnahan rekam medis.
C. Isi rekam medis Rekam medis rawat jalan paling sedikit berisi:
1. Identitas pasien;
2. Tanggal dan waktu;
3. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit;
4. Penyakit;
5. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
6. Diagnosis;
7. Rencana penatalaksanaan;
8. Pengobatan dan/ atau tindakan;
9. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
10. Persetujuan dan penolakan tindakan jika diperlukan;
11. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan
12. Nama dokter, dokter gigi dan atau tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan kesehatan.
D. Akses rekam medis
Akses rekam medis diberikan kepada :
1. Staf puskesmas dengan seizin petugas rekam medis
2. Dinas kesehatan dengan seizin kepala puskesmas
3. Pihak terkait yang membutuhkan informasi kesehatan secara
hukum atau ilmu pengetahuan dengan seizin kepala puskesmas.
E. Retensi rekam medis
1. Retensi rekam medis dilakukan untuk pasien inaktif 2 tahun atau
lebih sejak terakhir pasien berobat.
2. Retensi dilakukan setiap bulan atau triwulan secara reguler.
3. Apabila rekam medis pasien sudah disimpan di rak inaktif tapi
kemudian pasien berobat lagi maka rekam medis disimpan kembali
di dalam rak aktif.
4. Pemusnahan dilakukan untuk rekam medis yang inaktif yang telah
mencapai 5 tahun sejak terakhir berobat kecuali ringkasan pulang
dan persetujuan tindakan medis.
5. Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis disimpan
dalam jangka waktu minimal 10 tahun sejak tanggal dibuat
ringkasan tersebut.
F. Kode klasifikasi diagnostik

Kode klasifikasi diagnostik menggunakan kode International
Statistical Classification of Diseases and Related Health Problem Tenth
Revisions (ICD X) dan pemberlakuan singkatan yang sudah
dibakukan.
H. Pemusnahan rekam medis

1. Pemusnahan dilakukan sesuai dengan kebutuhan dan kondisi
ruang penyimpanan rekam medis;
2. Pemusnahan rekam medis diusulkan kepada Kepala UPTD
Puskesmas Mekar Wangi Kota Bogor untuk ditetapkan tim dan
jadwal pemusnahannya;
3. Tatacara pemusnahan ditetapkan dalam standar operasional
prosedur (SOP) tersendiri dengan memperhatikan prinsip-prinsip
kerahasiaan, keamanan dan integritas;
I. Daftar Singkatan
NAMA AKRONIM PENJABARAN AKRONIM
AN ANAK
AMOX AMOKSISILIN
SR (SUCCESS RATE) ANGKA KEBERHASILAN PENGOBATAN
ANC ANTENATAL CARE
AS MEF ASAM MEFENAMAT
AU ASAM URAT
AMP AUDIT MATERNAL PERINATAL
ATS ANTASID
VIT BC VITAMIN B KOMPLEK
BPJS BADAN PENYELENGGARAN JAMINAN SOSIAL
BMHP BAHAN MEDIS HABIS PAKAI
BBL BAYI BARU LAHIR
BBLR BERAT BADAN LAHIR RENDAH
BA BERITA ACARA
BABS BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN
BJ BUNYI JANTUNG
CA CONJUNGTIVA ANEMIS
CATIN CALON PENGANTIN
CDR CASE DETECTION RATE ( ANGKA PENEMUAN KASUS )
CTM CHLORPENIRAMINE MALEATE
CH CHOLESTEROL
CBD CIBADAK
CILBAR CILEBUT BARAT
C19 COVID 19
Dx. Kep: DIAGNOSA KEPERAWATAN
DBN DALAM BATAS NORMAL
E KOHORT ELEKTRONIK KOHORT
FDC FIXED DOSE COMBINATION
GC GENERAL CONSENT
GDPP GULA DARAH POST PORANDIAL
GDP GULA DARAH PUASA
GDS GULA DARAH SEWAKTU
Hb HAEMOGLOBIN
HJ HAJI
Ht HEMATOKRIT
H2TL HEMOGLOBIN,HEMATOKRIT,LEUKOSIT,TROMBOSIT
HPHT HARI PERTAMA HAID TERAKHIR
HCT HIDROKLORTIAZID
HDL HIGH DENSITY LIPOPROTEIN
HT HIPERTENSI
IUD INTRA UTERINE DEVICE
IMS INFEKSI MENULAR SEKSUAL
IKL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
IVA INSPEKSI VISUAL ASETAT
INC INTRANATAL CARE
KABER KAMAR BERSALIN
KD BADAK KEDUNG BADAK
KD HALANG KEDUNG HALANG
POKJA KELOMPOK KERJA
KB KELUARGA BERENCANA
KC KENCANA
KAPUS KEPALA PUSKESMAS
KASUBBAG TU KEPALA SUB BAGIAN TATA USAHA
KMP KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
KIA KESEHATAN IBU DAN ANAK
KLPCM KETIDAKLENGKAPAN PENULISAN CATATAN MEDIS
CPZ KLORPROMAZIN
KDT KOMBINASI DOSIS TETAP
LK LINGKAR KEPALA
LP LINGKAR PERUT
LPLPO LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
LDL LOW DENSITY LIPOPROTEIN
LW LUAR WILAYAH
MTBS MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT
MTBM MANAJEMEN TERPADU BAYI MUDA
MW MEKAR WANGI
MESO MONITORING EFEK SAMPING OBAT
MDR MULTI DRUG RESISTANT
N NADI
N NORMAL
NN NONA
NY NYONYA
NAC N-ACETYLSISTEIN
NCB NEONATUS CUKUP BULAN
NKB NEONATUS KURANG BULAN
NO NOMOR
OAT OBAT ANTI TUBERKULOSIS
ODF OPEN DEFECATION FREE
OBS OBSERVASI
OMZ OMEPRAZOL
PB PANJANG BADAN
PCT PARASETAMOL
PIO PELAYANAN INFORMASI OBAT
PTO PEMANTAUAN TERAPI OBAT
POR PENGGUNAAN OBAT RASIONAL
PMP PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
PNC POST NATAL CARE
PROGNAS PROGRAM NASIONAL
PUSKESMAS PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
PUSTU PUSKESMAS PEMBANTU
R/ RECIPE
RH RHONKI
RM REKAM MEDIS
RPK RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN
RR RESPIRATORY RATE
RUK RENCANA USULAN KEGIATAN
RL RINGAR LAKTATE
RESTI RISIKO TINGGI
S SUHU
SI SKLERA IKTERIK
SMK SESUAI MASA KEHAMILAN
KMK KECIL MASA KEHAMILAN
STBM SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT
SYR SIRUP
SISTEM ELEKTRONIK PENGELOLAAN DAN PELAYANAN
SELENA KEFARMASIAN
SIHA SISTEM INFORMASI HIV AIDS
SISTEM INFORMASI MONITORING DAN PEMBINAAN FASILITAS
SIMONA PELAYANAN KEFARMASIAN
SIMPUS SISTEM INFORMASI PUSKESMAS
SITB SISTEM INFORMASI TUBERKULOSIS
SMILE SISTEM MONITORING IMUNISASI DAN LOGISTIK ELEKTRONIK
SDIDTK STIMULASI DETEKSI, INTERVENSI DINI TUMBUH KEMBANG
SUSP SUSPEK
SO STOCK OPNAME
SD SUKADAMAI
SR SUKARESMI
SBBK SURAT BUKTI BARANG KELUAR
TB TINGGI BADAN
TB TUBERKULOSIS
TD TEKANAN DARAH
TFU TEMPAT FASILITAS UMUM
TFU TINGGI FUNDUS UTERI
TGK TAMAN GRIYA KENCANA
TTD TANDA TANGAN
TG TRIGLISERID
TTV TANDA – TANDA VITAL
TU TATA USAHA
TN TUAN
TBJ TAKSIRAN BERAT JANIN
TP TAKSIRAN PARTUS
TPP TEMPAT PENGOLAHAN PANGAN
TTK TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN
TPT TERAPI PENCEGAHAN TUBERKULOSIS
UGD UNIT GAWAT DARURAT
UPTD UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH
UKM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
UKP UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN
UL URIN LENGKAP
WH WHEEZING
dr. Yulia Ekawati

NIP. 19780716 201101 2 001
LAMPIRAN IX
SURAT KEPUTUSAN
NOMOR : 445/3-001/SK/PKMMW/I/2023
KEFARMASIAN
PENYELENGGARAAN PELAYANAN LABORATORIUM
Laboratorium Puskesmas adalah sarana pelayanan kesehatan di Puskesmas

yang melaksanakan pengukuran, penetapan, dan pengujian terhadap bahan
yang berasal dari manusia untuk penentuan jenis penyakit, penyebaran
penyakit, kondisi kesehatan, atau faktor yang dapat berpengaruh pada
kesehatan perorangan dan masyarakat.
A. Alur Pelayanan Laboratorium
B. Sumber daya tenaga laboratorium UPTD Puskesmas Mekar Wangi.

2 orang tenaga akademi analis kesehatan.
C. Jenis – Jenis Pemeriksaan
No Spesimen Jenis Pemeriksaan
1. Darah Hematologi:
● Hematologi rutin
● Hematologi lengkap
● LED
● Hitung jenis lekosit
Kimia Darah:
● Gula Darah Sewaktu
● Gula Darah Puasa
● Gula darah 2 jam PP
● Cholesterol Total
● Trigliserid
● HDL
● LDL
● Ureum
● Creatinin
● Asam Urat
● SGOT
● SGPT
Serologis:
● Widal
● Golongan Darah
● Rapid HbsAg
● Rapid Covid-19
● Rapid Anti HIV
● Rapid Sipilis
● Rapid Ns1
● Rapid Dengue IgG/IgM
2. Urin Urin Rutin
Sedimen Urin
HCG Test
3. Dahak BTA ( Bakteri Tahan Asam)

TCM
4. Sekret Neisseria Gonnorrhoeae
vagina/penis Trichomonas Vaginalis
Candida
D. Jenis Pemeriksaan yang Beresiko Tinggi

No Spesimen Jenis Pemeriksaan
1 Darah Serologis:
● HbsAg
● Anti HIV
● Covid-19
2 Dahak BTA ( Bakteri Tahan Asam)
TCM (Tes Cepat Molekuler)
E. Rentang Nilai Rujukan Hasil dan Metode Pemeriksaan Laboratorium
JENIS PEMERIKSAAN Nilai Rujukan Metode Pemeriksaan
HEMATOLOGI
12-16 gr/dl(♂)&
Impedance
Hemoglobin (Hb) anak
11-15 gr/dl(♀)
Leukosit 4.000-10.000 Impedance
4,000-12,000(anak)
40-54 %(♂)
Hematokrit 37-47%(♀) Impedance
35-49 % (anak)
Trombosit 100-300 ribu Impedance
0-10 mm/jam (♂) Westergreen ESR
Laju Endap Darah (LED
0-20 mm/jam (♀) sistem
Hitung Jenis
o Basofil 0-1 % Mikroskopis
o Eosinofil 1-3 % Mikroskopis
o Neutrofil Segmen 50-70 % Mikroskopis
o Neutrofil Batang 2-6 % Mikroskopis
o Limfosit 20-40 % Mikroskopis
o Monosit 2-8 % Mikroskopis
URIN
Makrokopis
Warna Kuning visual
Kejernihan Jernih visual
Leukosit Negative (-) Carik celup
Nitrit Negative (-) Carik celup
Urobilinogen Negative (-) Carik celup
Protein Negative (-) Carik celup
pH 6,0 - 7,0 Carik celup
Blood Negative (-) Carik celup
Berat Jenis 1.001 -1.035 Carik celup
Keton Negative (-) Carik celup
Bilirubin Negative (-) Carik celup
Glukosa Negative (-) Carik celup
Mikrokopis
Leukosit 0-3/ LP Mikroskopis
Eritrosit 0-1/ LP Mikroskopis
Epitel Positif Mikroskopis
Silinder Negative (-) Mikroskopis
Kristal Negative (-) Mikroskopis
Jamur/Bakteri Negative (-) Mikroskopis
Trichomonas/spermatozoa Negative (-) Mikroskopis
KIMIA KLINIK
Gula Darah Puasa 75-115 mg/dl GOD-PAP
GulaDarah 2 Jam PP < 140 mg/dl GOD-PAP
Gula Darah Sewaktu < 200 mg/dl GOD-PAP
Asam Urat 3,4-7,0 gr/dl (♂)
Uricase
2,4-5,7 gr/dl (♀)
Cholesterol s/d 220 mg/ dl CHOD-PAP
Trigriserida s/d 150 mg/ dl GPO-PAP
LDL-Cholesterol < 150 mg/ dl Perhitungan Friedwald
35-55 mg/ dl (♂)
HDL-Cholesterol Presipitasi
45-65 mg/ dl (♀)
SGOT <35 mg/ dl (♂) IFCC mod without
<31 mg/ dl (♀) pyrodoxal
SGPT <42 mg/ dl (♂) IFCC mod without
<32 mg/ dl (♀) pyrodoxal
Ureum <65 th =<50 mg/dl
Kinetik
>65 th =<71 mg/dl
Kreatinin 0,7-1,3 mg/ dl (♂)
Enzimatik
0,6-1,1 mg/ dl (♀)
MIKROBIOLOGI & PARASITOLOGI
BTA Negative (-) Mikroskopis
TCM Negative (-) Nested real-time PCR
N. gonnorrhoeae Negative (-) Mikroskopis
T. Vaginalis Negative (-) Mikroskopis
Candida Negative (-) Mikroskopis
IMUNOLOGI
Golongan Darah A / B / O / AB Aglutinasi
Test Kehamilan (+) / (-) Immunokrommatografi
Widal
S. Typhi O Negative (-) Aglutinasi
S. Typhi H Negative (-) Aglutinasi
S. paratyphi AO Negative (-) Aglutinasi
S. paratyphi AH Negative (-) Aglutinasi
HBsAg Non reaktif Immunokrommatografi
Anti HIV Non reaktif Immunokrommatografi
Dengue NS1 Non reaktif Immunokrommatografi
Dengue IgG/IgM Non reaktif Immunokrommatografi
Sipilis Non reaktif Immunokrommatografi
Antigen covid - 19 Non reaktif Immunokrommatografi
F. Nilai Ambang Kritis

No Pemeriksaan Limit Rendah Limit Tinggi Satuan
1 Hemoglobin <7 >20 gr/dl
4 Leukosit <500 >30.000 sel/µl darah
5 Erytrosit <2.000.000 >10.000.000 sel/µl darah
6 Trombosit <50.000 >1.000.000* sel/µl darah
7 Hematokrit <20 >60 %
8 Glukosa <60* >500 mg/dl
9 Asam urat 1 55 mg / dl
10 Kolesterol 50 400 mg / dl
11 Trigliserid 45 1000 mg / dl
12 Hdl 20 150 mg / dl
13 Ldl 15 200 mg / dl
14 Ureum 5.00 200.00 mg / dl
15 Kreatinin 0.20 8.0 mg / dl
16 Sgot 5 200 mg / dl
17 Sgpt 5 200 mg / dl
G. Waktu Penyampaian Hasil Laboratorium

No Jenis Pemeriksaan Waktu
Disampaikan ke dokter
Pemeriksaan yang mendesak
1. segera setelah didapatkan
(cito)
hasil Laboratorium
2. Hematologi rutin ≤ 30 menit
3. Hematologi lengkap ≤ 80 menit
4. Laju Endap Darah (LED) ≤ 80 menit
5. Golongan Darah + Rhesus ≤ 15 menit
6. Tes Kehamilan ≤ 30 menit
7. Urin lengkap ≤ 60 menit
8. Urin rutin ≤ 30 menit
9. Tes Glukosa ≤ 120 menit
10. Tes Kolesterol ≤ 120 menit
11. Tes Trigliserida ≤ 120 menit
12. Tes HDL ≤ 120 menit
13. Tes SGOT ≤ 120 menit
14. Tes SGPT ≤ 120 menit
15. Tes Ureum ≤ 120 menit
16. Tes Creatinin ≤ 120 menit
17. Tes BTA/TCM 3 hari
18. Tes IMS ≤ 120 menit
19. Tes HIV ≤ 30 menit
20. Tes Sifilis ≤ 30 menit
21. Tes Widal ≤ 30 menit
22. Tes Glukosa stik ≤ 15 menit
23. Tes NSI/IgG/IgM ≤ 30 menit
24. Tes HbsAg ≤ 30 menit
25. Tes Antigen covid ≤ 30 menit
H. Daftar Reagensia Esensial dan Bahan Lain yang Harus Tersedia

No Nama Reagen & Bahan Lain No Nama Reagen & Bahan Lain
1 Alkohol swab 39 Masker N95
2 Alat suntik 1 ml 40 Lyse
3 Alat suntik 3 ml 41 Masker
4 Asam urat kit 42 Micropore
5 Aquadest 20 L 43 Nacl 0,9 %
6 Blood lancet 44 Needle 27 g
7 Blue tip 45 Objek glass
8 Cover glass 46 Pot dahak
9 Cup sample 47 Pot urin
10 Control hematologi 48 HIV R1
11 Alkohol 70 % 49 HIV R2
12 Alkohol 96 % 50 HIV R3
13 Diluent 51 Serum kontrol fotometer
14 Dengue NSI/ Dengue igG 52 Sediplast
igM
15 Ez cleanser 53 Sipilis
16 Probe Cleanser 54 SGOT KIT
17 Kreatinin kit 55 SGPT KIT
18 Gluko stik 56 Spirtus
19 Glukosa kit 57 Rinse
20 Golongan darah A 58 Trigliserid kit
21 Golongan darah B 59 Tabung EDTA 3 ml
22 Golongan darah AB 60 Tabung EDTA 2 ml
23 Golongan darah Rhesus 61 Tabung EDTA 0,5 ml
24 HbA1c 62 Tabung plan
25 Kertas lensa 63 Ureum kit
26 Handscoon Blue 64 Urine stik
27 Handscoon powder 65 Vacutainer
28 Hemacromax 66 Ziel nelsen
29 HCG 67 Widal 0
30 HbsAg 68 Widal ao
31 HDL kit 69 Widal h
32 Safety box 70 Widal ah
33 Yellow trash bag 71 White tip
34 Immersion oil 72 Yellow tip
35 Black trash bag 73 KOH
36 Kartu golongan darah 74 Whash consentrat
37 Kolesterol Kit 75 Rapid antigen covid
38 Gen expert
I. Batas Buffer Stock Untuk Melakukan Pemesanan

No Nama Reagen & Bahan Batas No Nama Reagen & Batas buffer
Lain buffer Bahan Lain stock
stock
1 Alkohol swab 1 box 39 Masker N95 ½ box
2 Alat suntik 1 ml 1 box 40 Lyse ½ botol
3 Alat suntik 3 ml 1 box 41 Masker 1 box
4 Asam urat kit 1 botol 42 Mikropore 1 pcs
5 Aquadest 20 L 1 galon 43 Nacl 0,9 % ½ botol
6 Blood lancet 1 box 44 Needle 27 g 1/2 box
7 Blue tip ½ pak 45 Objek glass 1 pak
8 Cover glass 1 pak 46 Pot dahak 1 pak
9 Cup sample ½ pak 47 Pot urin ½ pak
10 Control hematologi 2 minggu 48 HIV R1 1 box
11 Alkohol 70 % ½ botol 49 HIV R2 5 pcs
12 Alkohol 96 % ½ botol 50 HIV R3 5 pcs
13 Diluent 1/2 galon 51 Serum kontrol 5 cup
fotometer sample
14 Dengue NSI/ Dengue 5 pcs 52 Sediplast 25 pcs
igG igM
15 Ez cleanser ½ botol 53 Sipilis 1 box
16 Probe Cleanser ½ botol 54 SGOT KIT 1 botol
17 Kreatinin kit 1 botol 55 SGPT KIT 1 botol
18 Gluko stik 1 botol 56 Spirtus ½ botol
19 Glukosa kit 1 botol 57 Rinse 1/2 galon
20 Golongan darah A ½ botol 58 Trigliserid kit 1 botol
21 Golongan darah B ½ botol 59 Tabung EDTA 3 1 pak
ml
22 Golongan darah AB ½ botol 60 Tabung EDTA 2 1/2 pak
ml
23 Golongan darah ½ botol 61 Tabung EDTA 1/2 pak
Rhesus 0,5 ml
24 HbA1c 1/2 box 62 Tabung plan 1 pak
25 Kertas lensa 5 lembar 63 Ureum kit 1 botol
26 Handscoon Blue 1 box 64 Urine stik ½ botol
27 Handscoon powder 1 box 65 Vacutainer 1/2 pak
28 hemacromax 1 botol 66 Ziel nelsen 1 box
29 HCG 5 pcs 67 Widal 0 ½ botol
30 HbsAg 1 box 68 Widal ao ½ botol
31 HDL kit 1 botol 69 Widal h ½ botol
32 Safety box 5 lembar 70 Widal ah ½ botol
33 Yellow trash bag 5 lembar 71 White tip 1/2 pak
34 Immersion oil ½ botol 72 Yellow tip 1/2 pak
35 Black trash bag 1 pak 73 KOH ½ botol
36 Kartu golongan darah 1/2 pak 74 Whash ½ botol
consentrat
37 Kolesterol Kit 1 botol 75 Rapid antigen 1/2 pak
covid
38 Gen expert 1 box
Proses menyatakan jika reagen tidak tersedia adalah pada saat buffer stok
sudah mulai terpakai atau berkurang, pada saat itulah laboratorium
melakukan order kepada farmasi agar dilakukan pembelian .
J. Pemantapan Mutu Laboratorium
a. Pemantapan Mutu Internal (PMI) adalah kegiatan pencegahan dan

pengawasan yang dilaksanakan oleh laboratorium secara terus
menerus agar tidak terjadi atau mengurangi kejadian kesalahan atau
penyimpangan sehingga diperoleh hasil pemeriksaan yang tepat.
Monitoring pelaksanaan PMI meliputi tahap pre analitik, Analitik dan
post analitik dan pengambilan sampel dilakukan 5 pasien perhari.
b. Pemantapan Mutu Eksternal (PME/External Quality Control)
Pemantapan Mutu Eksternal adalah kegiatan yang diselenggarakan
secara periodik oleh pihak lain di luar laboratorium. PME di UPTD
Puskesmas Mekar Wangi dilakukan oleh Labkesda Jawa Barat setiap
2 kali dalam 1 tahun.
dr. Yulia Ekawati

NIP. 19780716 201101 2 001
LAMPIRAN X
SURAT KEPUTUSAN
NOMOR : 445/3-001/SK/PKMMW/I/2023
KEFARMASIAN
PENYELENGGARAAN PELAYANAN KEFARMASIAN
Pelayanan kefarmasian adalah suatu pelayanan langsung dan bertanggung

jawab kepada pasien yang berkaitan dengan sediaan farmasi dengan maksud
mencapai hasil yang pasti untuk meningkatkan mutu kehidupan pasien.
A. Alur Pelayanan Kefarmasian
B. Sumber daya tenaga kefarmasian UPTD Puskesmas Mekar Wangi:

1 orang tenaga Apoteker dan 2 orang tenaga teknis kefarmasian.
C. Pelayanan Kefarmasian meliputi :

1. Pengelolaan Sediaan Farmasi dan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP),
yang terdiri dari kegiatan:
a. Perencanaan kebutuhan Sediaan Farmasi dan BMHP
b. Pengadaan Sediaan Farmasi dan BMHP
c. Penerimaan Sediaan Farmasi dan BMHP
d. Penyimpanan Sediaan Farmasi dan BMHP
e. Pendistribusian Sediaan Farmasi dan BMHP
f. Pengendalian Sediaan Farmasi dan BMHP
g. Pencatatan, Pelaporan dan Pengarsipan
h. Pemusnahan Sediaan Farmasi dan BMHP
i. Pemusnahan Resep
j. Pemantauan dan evaluasi pengelolaan Sediaan Farmasi dan
BMHP.
2. Pelayanan Farmasi Klinik yang terdiri dari :
a. Pengkajian resep, penyerahan obat dan pemberian informasi
obat
b. Pelayanan Informasi Obat
c. Konseling
d. Pemantauan dan Pelaporan Efek Samping Obat (ESO)
e. Pemantauan Terapi Obat (PTO)
f. Evaluasi Penggunaan Obat.
D. Pengadaaan Sediaan Farmasi Dan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP)

Pengadaan obat di puskesmas, dilakukan dengan dua cara yaitu dengan
melakukan permintaan dan pengadaan mandiri (pembelian).
1. Permintaan ke Dinas Kesehatan Kota
Dilakukan sesuai jadwal rutin triwulan atau dapat juga di luar jadwal
rutin jika kebutuhan meningkat, terjadi kekosongan obat, atau ada
Kejadian Luar Biasa (KLB)/ bencana. Permintaan dilakukan dengan
menggunakan LPLPO yang sudah ditandatangani apoteker dan
Kepala Puskesmas. Permintaan obat dari puskesmas pembantu
dilakukan secara periodik menggunakan LPLPO puskesmas
pembantu.
Cara menghitung kebutuhan obat (stok optimum) adalah dengan
memperhitungkan pemakaian tiga bulan sebelumnya dan ditambah
buffer stock satu bulan. Cara menghitung permintaan obat adalah
dengan mengurangi stok optimum dengan sisa stok yang ada.
Khusus untuk vaksin rutin, obat HIV-AIDS, dan obat TB pengajuan
juga menggunakan surat permintaan dan pengajuan pesanan di
aplikasi SMILE, SIHA, dan SITB.
Khusus untuk vaksin covid-19 dilakukan pengadaan sesuai alokasi
dari Dinas Kesehatan Kota.
2. Permintaan ke Rumah Sakit Paru Dr. M. Goenawan Partowidigdo
(RSPG) Cisarua Bogor dan RSUD Cibinong Bogor
Khusus untuk pengadaan obat TB-MDR (Tuberkulosis-Multi Drug
Resistance), dilakukan dengan membuat laporan pemakaian dan
permintaan berdasarkan jumlah pasien dan regimen terapinya serta
pengajuan di aplikasi SITB.
3. Pembelian sendiri
Pembelian sendiri dilakukan melalui website e-katalog atau
pembelian langsung menggunakan Surat Pesanan (SP). Sebelumnya,
daftar obat yang akan dilakukan pengadaan sendiri harus diserahkan
ke Gudang Farmasi Dinas Kesehatan untuk diverifikasi. Jika sudah
diverifikasi, maka pembelian mandiri dapat dilakukan.
E. Penerimaan Sediaan Farmasi Dan Bahan Medis Habis Pakai

Penerimaan sediaan farmasi dan BMHP adalah suatu kegiatan dalam
menerima sediaan farmasi dan BMHP dari Gudang Farmasi Kota atau hasil
pengadaan puskesmas secara mandiri sesuai dengan permintaan yang telah
diajukan. Apoteker dan TTK bertanggungjawab untuk memeriksa
kesesuaian jenis, jumlah, tanggal kadaluarsa, dan mutu obat pada dokumen
penerimaan berupa Surat Bukti Barang Keluar (SBBK) atau faktur. Setiap
obat yang diterima harus dicatat jenis, jumlah dan tanggal kadaluarsanya
dalam kartu stok obat.
F. Penyimpanan Sediaan Farmasi Dan Bahan Medis Habis Pakai
Penyimpanan sediaan farmasi dan BMHP merupakan suatu kegiatan
pengaturan terhadap sediaan farmasi yang diterima agar aman (tidak
hilang), terhindar dari kerusakan fisik maupun kimia dan mutunya tetap
terjamin, sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan.
Aspek yang perlu diperhatikan:
● Persediaan obat dan BMHP puskesmas disimpan di gudang obat yang
dilengkapi lemari dan rak –rak penyimpanan obat.
● Suhu ruang penyimpanan harus dapat menjamin kestabilan obat.
● Sediaan farmasi dalam jumlah besar (bulk) disimpan diatas pallet, teratur
dengan memperhatikan tanda-tanda khusus.
● Penyimpanan sesuai alfabet atau kelas terapi dengan sistem First Expired
First Out (FEFO), First In First Out (FIFO), high alert dan life saving (obat
emergency).
● Sediaan psikotropik dan narkotik disimpan dalam lemari terkunci ganda
dan kuncinya dipegang oleh apoteker atau tenaga teknis kefarmasian
yang memiliki Surat Izin Praktik, Surat Tanda Registrasi Dan Surat
Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian.
● Sediaan farmasi dan BMHP yang mudah terbakar, disimpan di tempat
khusus dan terpisah dari obat lain. Contoh: alkohol, chlor etil dan lain-
lain.
● Tersedia lemari pendingin untuk penyimpanan obat tertentu yang disertai
dengan alat pemantau dan kartu suhu yang diisi setiap harinya.
● Jika terjadi pemadaman listrik, dilakukan tindakan pengamanan
terhadap obat yang disimpan pada suhu dingin. Sedapat mungkin,
tempat penyimpanan obat termasuk dalam prioritas yang mendapatkan
listrik cadangan (genset).
● Terdapat sistem penandaan khusus untuk menunjukkan masa
kadaluarsa setiap obat.
● Penggunaan label LASA (Look Alike Sound Alike).
● Inspeksi/pemantauan secara berkala terhadap tempat penyimpanan
obat.
● Penyimpanan obat kegawatdaruratan medis harus diperhatikan dari sisi
kemudahan, ketepatan dan kecepatan reaksi bila terjadi
kegawatdaruratan. Dilakukan monitoring secara berkala.
● Khusus vaksin disimpan pada suhu dingin (2-8oC) di vaccine refrigerator
dengan memperhatikan VVM dan BUD vaksin.
G. Pendistribusian Sediaan Farmasi Dan Bahan Medis Habis Pakai

Pendistribusian adalah kegiatan pengeluaran dan penyerahan sediaan
farmasi dan BMHP dari puskesmas induk untuk memenuhi kebutuhan
pada jaringan pelayanan puskesmas (puskesmas pembantu, posyandu,
posbindu, atau bidan desa) dan sub unit yang ada di puskesmas (KIA, gizi,
laboratorium, poli gigi, ruang tindakan, dan kesehatan lingkungan).
Pendistribusian ini didasarkan pada LPLPO puskesmas pembantu atau
permintaan dari sub unit yang diajukan. Tujuannya adalah untuk
memenuhi kebutuhan sediaan farmasi sub unit pelayanan kesehatan yang
ada di wilayah kerja puskesmas dengan jenis, mutu, jumlah dan waktu yang
tepat.
H. Pemusnahan Dan Penarikan Sediaan Farmasi dan Bahan Medis Habis

Pakai
Sediaan farmasi kadaluwarsa atau rusak harus dimusnahkan sesuai
dengan jenis dan bentuk sediaan. Pemusnahan dan penarikan sediaan
farmasi dan BMHP yang tidak dapat digunakan harus dilaksanakan dengan
cara yang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Sediaan farmasi dan BMHP yang kadaluwarsa, rusak atau ditarik dari
peredaran, yang diperoleh dari permintaan dikembalikan ke instalasi
pemerintahan dengan disertai berita acara pengembalian.
I. Pemusnahan Resep
Resep yang telah disimpan melebihi jangka waktu 5 tahun dapat
dimusnahkan. Pemusnahan Resep dilakukan oleh apoteker atau
penanggungjawab disaksikan oleh sekurang-kurangnya petugas kesehatan
lain dengan cara dibakar atau cara pemusnahan lain yang dibuktikan
dengan Berita Acara Pemusnahan Resep dan selanjutnya dilaporkan
kepada Dinas Kesehatan Kota.
J. Pengendalian Sediaan Farmasi dan Bahan Medis Habis Pakai

Pengendalian persediaan adalah suatu kegiatan untuk memastikan
ketersediaan sediaan farmasi dan BMHP. Tujuan pengendalian agar tidak
terjadi kelebihan dan kekosongan sediaan farmasi dan BMHP di jaringan
pelayanan puskesmas. Bentuk pengendalian yang dapat dilakukan:
- Substitusi obat dalam satu kelas terapi.
- Mengajukan permintaan/ pembelian jika terjadi kekosongan obat.
- Memperhitungkan buffer stock dan waktu kekosongan obat saat
melakukan perencanaan.
- Rutin melakukan pencatatan misalnya kartu stok.
- Rutin melakukan pencatatan suhu gudang farmasi, ruang farmasi, dan
vaccine refrigerator.
- Rutin melakukan pemeliharaan vaccine refrigerator.
- Dilakukan penelusuran jika terjadi kehilangan.
- Obat kadaluarsa, rusak, atau yang ditarik dari peredaran disimpan
terpisah untuk selanjutnya dikembalikan atau dimusnahkan.
K. Pencatatan Dan Pelaporan

Pencatatan dan pelaporan dilakukan terhadap seluruh rangkaian
kegiatan dalam pengelolaan sediaan farmasi dan BMHP, meliputi yang
diterima, disimpan, didistribusikan, dan digunakan di Puskesmas atau unit
pelayanan lainnya.
Tujuan pencatatan dan pelaporan adalah:
- Bukti bahwa pengelolaan telah dilakukan;
- Sumber data untuk melakukan pengaturan dan pengendalian; dan
- Sumber data untuk pembuatan laporan.
L. Pengkajian Dan Pelayanan Resep

Pengkajian dan pelayanan resep merupakan suatu rangkaian kegiatan
yang meliputi penerimaan, pemeriksaan ketersediaan, pengkajian resep,
penyiapan termasuk peracikan obat, dan penyerahan disertai pemberian
informasi. Pengkajian dan pelayanan resep dilakukan untuk semua resep
yang masuk tanpa kriteria khusus pasien.
M. Pelayanan Informasi Obat

Pelayanan Informasi Obat (PIO) merupakan kegiatan penyediaan dan
pemberian informasi dan rekomendasi obat yang dilakukan oleh apoteker
kepada dokter, perawat, profesi kesehatan lainnya serta pasien dan pihak
lain di luar Puskesmas.
N. Konseling
Konseling obat merupakan salah satu metode edukasi pengobatan
secara tatap muka atau wawancara dengan pasien dan/atau keluarganya
yang bertujuan untuk meningkatkan pengetahuan dan pemahaman pasien
yang membuat terjadi perubahan perilaku dalam penggunaan obat.
O. Monitoring Efek Samping Obat

Merupakan kegiatan pemantauan setiap respon terhadap obat yang
merugikan atau tidak diharapkan yang terjadi pada dosis normal yang
digunakan pada manusia untuk tujuan profilaksis, diagnosis dan terapi
atau memodifikasi fungsi fisiologis.
P. Pemantauan Terapi Obat

Tujuan PTO adalah meningkatkan efektivitas terapi dan meminimalkan
risiko Reaksi Obat yang Tidak Dikehendaki (ROTD). Manfaatnya dapat
meminimalkan risiko ROTD dan efisiensi biaya. Pelaksana PTO adalah
Apoteker yang memiliki SIPA masih berlaku.
Q. Evaluasi Penggunaan Obat

Merupakan kegiatan untuk mengevaluasi penggunaan obat untuk
menjamin obat yang digunakan sesuai indikasi, efektif, aman dan
terjangkau (rasional). Tujuan EPO:
- Mendapatkan gambaran pola penggunaan obat pada kasus tertentu.
- Melakukan evaluasi secara berkala untuk penggunaan obat tertentu.
- Memberikan masukan untuk perbaikan penggunaan obat
- Menilai pengaruh intervensi atas pola penggunaan obat
R. Pelayanan Kefarmasian Di Rumah

Apoteker dapat melakukan kunjungan pasien dan atau pendampingan
pasien untuk pelayanan kefarmasian di rumah dengan persetujuan pasien
atau keluarga terutama bagi pasien khusus yang membutuhkan perhatian
lebih.
S. Rekonsiliasi Obat
Rekonsiliasi obat merupakan proses membandingkan instruksi
pengobatan dengan obat yang telah didapat pasien. Rekonsiliasi dilakukan
untuk mencegah terjadinya kesalahan obat seperti obat tidak diberikan,
duplikasi, kesalahan dosis, atau interaksi obat.
T. Petugas Yang Berhak Menyediakan Obat Sesuai Resep

Adalah tenaga kefarmasian yang telah memiliki surat izin praktik atau
tenaga lain yang sudah diberi wewenang. Petugas farmasi atau petugas lain
yang diberi kewenangan yang bertugas menyediakan obat yang diresepkan
harus memahami isi resep dan memperhatikan:
● Nama obat
● Jenis dan bentuk sediaan obat
● Nama dan umur pasien
● Dosis
● Cara pemakaian dan aturan pemberian
● Menanyakan kepada penulis resep apabila tulisan tidak jelas
● Konsultasi alternatif obat kepada penulis resep apabila obat yang
dimaksud tidak tersedia
● Pemasangan etiket / label obat pada kemasan obat
Petugas farmasi yang bertugas menyediakan obat yang diresepkan
harus memperhatikan:
- Identitas pasien dan isi resep
- Penerima obat
- Pemberian informasi obat
U. Petugas Yang Berhak Meresepkan Obat

Petugas yang berhak meresepkan adalah:
● Dokter dan dokter gigi yang telah memiliki surat izin praktik yang masih
berlaku.
● Perawat yang telah diberikan delegasi wewenang oleh dokter.
● Bidan (obat-obat tertentu sesuai kewenangan).
V. Peresepan Obat
Peresepan adalah proses pesanan atau permintaan obat tertulis dari
dokter, dokter gigi, dan praktisi lainnya yang diberi kewenangan kepada
pengelola obat di UPTD Puskesmas Mekar Wangi untuk menyediakan atau
membuatkan obat dan menyerahkannya kepada pasien. Resep merupakan
sarana komunikasi profesional antara dokter, penyedia obat dan pasien
(pengguna obat). Isi resep merupakan refleksi dari proses pengobatan.
Untuk itu, agar obat berhasil, resep harus rasional. Kriteria resep yang
tepat, aman dan rasional yaitu:
● Benar pasien
● Benar jenis obat
● Benar dosis
● Benar waktu pemberian obat
● Benar rute pemberian
● Benar dokumentasi
● Benar informasi
Bahasa dalam penulisan resep menggunakan bahasa latin yang sudah

digunakan sebagai bahasa ilmu kesehatan karena bahasa latin tidak
mengalami perubahan (statis), sehingga resep obat yang ditulis dalam
bahasa latin tidak akan terjadi salah tafsir.
Penulisan resep yang baik harus lengkap dan jelas. Dalam resep untuk
pasien rawat jalan di UPTD Puskesmas Mekar Wangi harus tercantum:
a. Tanggal penulisan resep.
b. Nama pasien.
c. Umur pasien.
d. Alamat pasien.
e. Berat badan pasien
f. Tanda R/ pada bagian kiri setiap penulisan obat.
g. Nama obat, jumlah dan dosis obat yang diberikan per oral.
h. Tanda tangan dan nama terang petugas penulis resep.
Khusus resep obat narkotika dan psikotropika hanya boleh ditulis oleh
dokter atau dokter gigi. Resep yang boleh dilayani merupakan resep asli
(bukan iterasi) dan ditandatangani langsung oleh dokter
pemeriksa/pemberi resep. Jika tidak ditandatangani, resep bisa ditolak
atau dilakukan konfirmasi ke dokter penulis resep. Resep narkotika diberi
garis berwarna merah di bawah nama obat, sedangkan resep psikotropika
diberi garis berwarna biru. Setelah obat diserahkan, resep narkotika/
psikotropika disimpan terpisah dalam lemari psikotropika.
W. Kit Emergensi
Kit emergensi harus tersedia di tempat pelayanan untuk mengatasi jika
terjadi kedaruratan dalam pelayanan kesehatan. Kit emergensi terdapat di
ruang tindakan, ruang pemeriksaan gigi, ruang pelayanan KIA, dan mobil
ambulan. Penyimpanan kit emergensi harus mudah diakses dan terhindar
dari penyalahgunaan dan pencurian.
Berikut ini daftar kit emergensi di setiap ruangan:
R. R. R.
NO NAMA OBAT AMBULAN
TINDAKAN GIGI KABER
1 Epinefrin 1 mg inj    
2 Diazepam 10 mg inj    -
Deksametason 5 mg    
3
inj
4 Lidokain 2% inj    
5 Atropin inj    
6 MgSO4 40% inj    
7 Ca-glukonat inj - - - 
8 Diazepam sup  - - -
9 Ibuprofen supp  - - -
10 Nifedipin tab    
11 Dextrose 40% inf    
12 Dextrose 10% inf  - - 
13 NaCl inf    
14 RL inf    
15 Spuit 10 cc    
16 Spuit 3 cc    
17 Spuit 1 cc    
18 Abbocath 18  -  
19 Abbocath 20  -  
20 Infus set anak  -  
21 Infus set dewasa  -  
Difenhidramin 10  - - 
22
mg inj
23 Metilergometrin inj - - - 
24 Oksitosin inj - - - 
25 Fenobarbital inj - - - 
26 Ampisilin inj - - - 
28 Kanul bayi - - - 
29 Mucus extractor - - - 
30 Ranitidine inj  - - -
31 ISDN  -  -
dr. Yulia Ekawati

NIP. 19780716 201101 2 001

Salinan SK PAYUNG UKP MW

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Salinan SK PAYUNG UKP MW

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH DAERAH KOTA BOGOR

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MEKAR WANGI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan pusat kesehatan masyarakat

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

PENYELENGGARAAN PELAYANAN KLINIS

2. Pasien dengan keluhan ISPA (Infeksi Saluran Pernafasan Akut)

3. Pasien dengan keluhan Non ISPA;

4. Pasien dengan risiko jatuh;

Untuk pasien dengan risiko jatuh, maka akan petugas akan

2. Pendaftaran pasien harus memperhatikan :

3. Sumber daya tenaga pendaftaran UPTD Puskesmas Mekar Wangi

4. Kegiatan pendaftaran meliputi :

PELAYANAN PENGUJIAN KESEHATAN

RETRIBUSI OPERASI KECIL

F. PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)

dr. Yulia Ekawati

PENGKAJIAN, RENCANA ASUHAN, DAN PEMBERIAN ASUHAN

A. KAJIAN AWAL KLINIS

E. PENYUSUNAN RENCANA ASUHAN KLINIS

F. PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN (INFORM CONSENT)

dr. Yulia Ekawati

PELAYANAN GAWAT DARURAT

Pelayanan kegawatdaruratan adalah tindakan medis yang dibutuhkan oleh

A. Alur Pelayanan Gawat Darurat

C. Daftar kasus kegawatdaruratan yang dapat ditangani di UPTD Puskesmas

Kepala UPTD Puskesmas Mekar Wangi

dr. Yulia Ekawati

PELAYANAN ANESTESI LOKAL DAN TINDAKAN

A. Jenis anestesi lokal yang digunakan

B. Teknik anestesi lokal

C. Tindakan yang dilakukan dengan anestesi lokal

D. Pemantauan status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal

Kepala UPTD Puskesmas Mekar Wangi

dr. Yulia Ekawati

Upaya pelayanan gizi perseorangan lebih bersifat layanan individu mencakup

Pelayanan gizi di UPTD Puskesmas Mekar Wangi meliputi :

Energi = 2200 kkal + 330 kkal (AKG 2019)

Standar Makanan (Ukuran Rumah Tangga)

Contoh Menu dalam 1 Piring

Jadwal Makan Pasien Post - Partum

Partus Pagi Makan Siang

Partus Siang Makan Sore

Partus Sore Makan Malam

c. Dilakukan distribusi makanan kepada pasien dan didokumentasikan

Kepala UPTD Puskesmas Mekar Wangi

dr. Yulia Ekawati

PELAYANAN PEMULANGAN DAN TINDAK LANJUT

Pelayanan pemulangan dan tindak lanjut adalah prosedur untuk memulangkan

A. Kriteria pemulangan pasien rawat jalan:

B. Kriteria pemulangan pasien gawat darurat:

C. Kriteria pemulangan ibu paska persalinan :

D. Kriteria pemulangan bayi lahir normal :

E. Penanggungjawab pemulangan pasien

Kepala UPTD Puskesmas Mekar Wangi

dr. Yulia Ekawati

A. Kriteria rujukan pasien

B. Alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak

C. Tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan rujukan

D. Rujukan pasien umum

F. Rujukan pasien BPJS

Kepala UPTD Puskesmas Mekar Wangi

dr. Yulia Ekawati

PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS