PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS KESEHATAN

UPTD BLUD PUSKESMAS SUELA

Jalan.H.M.Makmun. Desa Suela. Kecamatan Suela. Kode Pos 83655

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUELA NOMOR :

445/ /SK/PKMS/I/2023
TENTANG
PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP),
RUANG GIGI DAN MULUT

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS SUELA

Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan pusat kesehatan masyarakat yang efektif, efisien,
dan akuntabel dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan tingkat pertama
yang bermutu dan berkesinambungan dengan memperhatikan keselamatan
pasien dan masyarakat, dibutuhkan pengaturan organisasi dan tata
hubungan kerja pusat kesehatan masyarakat;
b. bahwa pengaturan pusat kesehatan masyarakat perlu disesuaikandengan
kebijakan pemerintah untuk memperkuat fungsi pusat kesehatan
masyarakat dalam penyelenggaraan upaya kesehatan perseorangan tingkat
pertama di wilayah kerjanya;
c. bahwa sehubungan dengan pernyataan pada butir a dan b tersebut diatas, perlu
menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas SUELA tentang Penyelenggaraan
Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP), Laboratorium dan Kefarmasian di
Puskesmas SUELA;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun
2014 tentang Keperawatan;
4. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 2019 Tentang
Kebidanan;
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 83 Tahun
2017 Tentang Kebijakan Strategis Pangan Dan Gizi;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 83 Tahun
2021 Tentang Pencantuman Dan Pemanfaatan Nomor
 Induk Kependudukan Dan Atau Nomor Pokok Wajib Pajak
Dalam Pelayanan Publik;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
37 Tahun 2012 Tentang Penyelenggaraan Laboratorium
Pusat Kesehatan Masyarakat;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
66 Tahun 2014 Tentang Pemantauan Pertumbuhan,
Perkembangan, Dan Gangguan Tumbuh Kembang Anak;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
41 Tahun 2014 Tentang Pedoman Gizi Seimbang;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
23 Tahun 2014 Tentang Upaya Perbaikan Gizi;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
25 tahun 2014 tentang Upaya Kesehatan Anak;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 3
Tahun 2014 Tentang Sanitasi Total Berbasis Masyarakat;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
13 Tahun 2015 Tentang Penyelenggaraan Pelayanan
Kesehatan Lingkungan Di Puskesmas;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
25 Tahun 2015 tentang Penyelenggaraan Pemeriksaan Laboratorium Untuk
Ibu Hamil, Bersalin, dan Nifas di Fasilitas Pelayanan Kesehatan dan
Jaringan Pelayanannya;
15. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
34 Tahun 2015 Tentang Penanggulangan Kanker
Payudara Dan Kanker Leher Rahim;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
42 Tahun 2015 tentang Izin Dan Penyelenggaraan Praktik
Ahli Teknologi Laboratorium Medik;
17. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
19 Tahun 2016 Tentang Sistem Penanggulangan Gawat
Darurat Terpadu;
18. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
74 Tahun 2016 Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian
Di Puskesmas;
19. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
12 Tahun 2017 Tentang Penyelenggaraan Imunisasi;
20. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
52 Tahun 2017 Tentang Eliminasi Penularan Human
Imunodeficiency Virus, Sifilis, Dan Hepatitis B Dari Ibu Ke
Anak;
21. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
47 Tahun 2018 Tentang Pelayanan Kegawatdaruratan;
22. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
26 tahun 2019 Tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-
Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan;
23. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
24. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
18 Tahun 2020 Tentang Pengelolaan Limbah Medis
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Berbasis Wilayah;
25. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
21 tahun 2020 tentang Standar Antropometri Anak;
26. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
26 Tahun 2020 Tentang Perubahan Atas Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 74 Tahun 2016 Tentang
Standar Pelayanan Kefarmasian Di Puskesmas;
27. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
21 Tahun 2021 Tentang Penyelenggaraan Pelayanan
Kesehatan Masa Sebelum Hamil, Masa Hamil, Persalinan,
Dan Pelayanan Kesehatan Seksual;
28. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
34 Tahun 2022 Tentang Rekam Medis;
29. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
34 th 2022 Tentang Akreditasi Pusat Kesehatan
Masyarakat, Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah,
Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Gigi;
30. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 3
Tahun 2023 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan
Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan;
31. Keputusan Menteri Kesehatan nomor
HK.02.02/Menkes/62/2015 Tentang Panduan Praktik
Klinis Bagi Dokter Gigi;
32. Keputusan Menteri Kesehatan nomor
HK.01.07/Menkes/755/2019 Tentang Pedoman Nasional
Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Tuberkulosis;
33. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
HK.01.07/Menkes/312/2020 tentang Standar Profesi
Perekam Medis dan Informasi Kesehatan;
34. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
HK.01.07/Menkes/320/2020 tentang Standar Profesi
Bidan;
35. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor
HK.01.07/Menkes/425/2020 tentang Standar Profesi
Perawat;
36. Keputusan Menteri Kesehatan nomor HK.01.07/Menkes/6485/2021
Tentang Formularium Nasional;
37. Keputusan Menteri Kesehatan nomor HK.01.07/Menkes/1970/2022
tentang Perubahan Atas Keputusan Menteri Kesehatan
Nomor HK.01.07/Menkes/6485/2021 Tentang Formularium Nasional;
38. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/Menkes/1186/2022 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi
Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;
39. Keputusan Menteri Kesehatan no
HK.01.07/Menkes/1936/2022 tentang Perubahan Atas Keputusan Menteri
Kesehatan no HK.01.07/Menkes/1186/2022 tentang Panduan Praktik Klinis
Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;
40. Peraturan Badan Pengawas Obat Dan Makanan Nomor 24
Tahun 2021 Tentang Pengawasan Pengelolaan Obat, Bahan Obat,
Narkotika, Psikotropika, Dan Prekursor
Farmasi Di Fasilitas Pelayanan Kefarmasian;
 41. Peraturan Wali Kota Bogor nomor 19 Tahun 2021 tentang Tarif Layanan
Badan Layanan Umum Daerah Unit Pelaksana Teknis Daerah Pusat
Kesehatan Masyarakat dan Unit Pelaksana Teknis Daerah
Laboratorium Kesehatan Daerah di Kota Bogor;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN
(UKP), RUANGAN GIGI DAN MULUT
KESATU : Pelayanan klinis, laboratorium dan kefarmasian di Puskesmas SUELA
(terlampir);
KEDUA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya keputusan ini
dibebankan kepada anggaran Puskesmas SUELA;
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila terdapat
kekeliruan dikemudian hari akan ditinjau kembali untuk dilakukan
penyesuaian sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Lombok Timur

pada tanggal 02 Januari 2023
Kepala Puskesmas Suela

JAM’AN HADI

NIP. 9741231200212 1 035

 LAMPIRAN I
SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS SUELA NOMOR :
445/ /SK/PKMMW/I/2023
TANGGAL : 02 JANUARI 2023
TENTANG : PENYELENGGARAAN UPAYA
KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP), RUANGAN
GIGI DAN MULUT

PENYELENGGARAAN PELAYANAN KLINIS

A. ALUR PELAYANAN
B. PENAPISAN
Penapisan adalah suatu proses untuk pemisahan pasien sesuai kategori yang ada.
Petugas penapisan pasien memisahkan pasien menjadi 3 kategori yaitu :
1. Pasien dengan kegawatdaruratan adalah pasien yang membutuhkan
tindakan medis segera;
Pasien datang dengan kegawatdaruratan diidentifikasi dengan
kategori Merah/Oranye/Kuning/Kuning/Hijau
Merah Oranye Kuning Hijau
Tand ● Tidak sadarkan diri ● Nyeri ● Tampak pucat Kondisi
a dan atau Hebat ● Lemas Stabil
Gejala pingsan ● Nyeri ● Sempoyongan
● Tidak bernafas Dada ● Limbung
atau kesulitan
bernafas
● Nadi tidak
teraba atau henti
jantung
● Kejang
berulang atau
kejang
lama
Untuk kategori Merah, Oranye dan Kuning, penanganan dilakukan
di Ruang Gawat Darurat sedangkan kategori Hijau mengikuti alur
pelayanan seperti biasa.

2. Pasien dengan keluhan ISPA (Infeksi Saluran Pernafasan Akut) yaitu pasien yang
ada keluhan respiratori (pernapasan) antara lain sakit tenggorokan, hidung
tersumbat, hidung meler, batuk, sesak nafas, disertai atau tanpa disertai demam;

3. Pasien dengan keluhan Non ISPA;

4. Pasien dengan risiko jatuh;

Pasien dengan risiko jatuh dapat dilihat dari :
- Usia pasien (anak-anak dan lanjut usia);
- Pasien yang menggunakan alat bantu seperti tongkat, kursi
roda, kruk;
- Pasien dengan memakai penutup mata (1 mata tertutup);
- Pasien yang dalam kondisi tremor/sempoyongan/limbung;

Untuk pasien dengan risiko jatuh, maka akan petugas akan menanyakan 3
pertanyaan :
a. Apakah pernah jatuh dalam 6 bulan terakhir;
b. Apakah menggunakan obat yang mengganggu
keseimbangan;
c. Apakah jika berdiri dan/atau berjalan membutuhkan
bantuan orang lain;

C. PENDAFTARAN PASIEN
Pendaftaran pasien merupakan proses pencatatan identitas pasien untuk
mendapatkan pelayanan di Puskesmas Suela
 1. Alur Pendaftaran Puskesmas Suela

2. Pendaftaran pasien harus memperhatikan :

● Keselamatan pasien
● Ketepatan dalam mengidentifikasi identitas pasien
● Menggunakan prosedur yang jelas
● Dilakukan oleh petugas yang kompeten

3. Sumber daya tenaga pendaftaran Puskesmas Suela terdiri dari 6 orang tenaga
administrasi.

4. Kegiatan pendaftaran meliputi :

● Pelayanan informasi Puskesmas
● Pelayanan pendaftaran pasien
● Pelayanan transaksi pembayaran atas tarif/tindakan di
Puskesmas
● Pelayanan mencetak rujukan

D. TARIF LAYANAN
Tarif layanan adalah imbalan atas barang/atau jasa yang diberikan
pemberi layanan, dapat bertujuan untuk menutup seluruh atau sebagian dari biaya yang
dikeluarkan untuk menghasilkan barang/jasa atas layanan yang disediakan UPTD
Puskesmas Suela

TARIF
NO JENIS LAYANAN
(Rp,00)
TARIF LAYANAN UNTUK 1 KALI KUNJUNGAN
1 Poli Pagi 8.000
2 UGD 25.000

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1 Hemoglobin 6.500
2 Hematokrit 6.500
 3 Eritrosit 6.500
4 Trombosit 10.000
5 LED 9.000
6 Hematologi Rutin 31.500
7 Hematologi Lengkap 50.000
8 Widal 4 paket 31.000
9 Gol darah + Rhesus 15.000
10 Gula Darah 15.000
11 Asam Urat 20.000
12 Cholesterol 18.000
13 HDL Cholesterol 18.000
14 LDL Cholesterol Indirect 18.000
15 Trigleserida 18.000
16 Cholesterol Paket 72.000
17 Ureum 18.000
18 Creatinin 18.000
19 SGOT 18.000
20 SGPT 18.000
21 HBs Ag 44.000
22 HIV 56.000
23 Sifilis 50.000
24 Tes Kehamilan 15.000
25 Urine Lengkap 20.000

PEMERIKSAAN PERSALINAN
1 Persalinan Normal 850.000
2 Persalinan dengan tindakan emergensi dasar 1.250.000
3 Pemasangan IUD 150.000
4 Pencabutan IUD tanpa penyulit 125.000
5 Pemasangan IUD (Nova T) 725.000
6 Pemasangan Implant 215.000
7 Pencabutan Implant 135.000
8 Kontrol IUD dan Implant 25.000
9 Tindik bayi 35.000
10 Suntik KB 3 bulan 25.000
11 Suntik KB 1 bulan 30.000
12 KB Pil 1 bulan 20.000
13 IVA (Inspeksi Visual Asam Asetat) 30.000
14 Konsultasi / konseling kesehatan 10.000
15 Pelayanan tindakan pasca lahiran 200.000
16 Pelayanan pra rujuk pada komplikasi 200.000
kebidanan
17 Pemeriksaan ANC dalam bentuk paket (minimal empat 300.000
kali pemeriksaan)
18 Pemeriksaan ANC + Obat 75.000

PEMERIKSAAN GIGI
1 Tambal gigi sementara 30.000
 2 Tambal gigi dengan glass ionomer 50.000
3 Cabut gigi susu tanpa injeksi 50.000
4 Cabut gigi susu dengan injeksi 75.000
5 Trepanasi 30.000
6 Grinding 30.000
7 Cabut gigi tetap 100.000
8 Curettage 50.000
9 Perawatan Endodentik 50.000
10 Medikasi oral + obat 5.000
11 Tumpatan gigi permanen dengan Glass Ionomer 50.000
(cavitas kecil)
12 Tumpatan gigi permanen dengan Glass Ionomer 75.000
(cavitas sedang)
13 Tumpatan gigi permanen dengan Glass Ionomer 100.000
(cavitas besar)

PELAYANAN PENGUJIAN KESEHATAN

1 KIR keterangan sehat Untuk Umum 30.000
2 KIR keterangan sehat untuk anak sekolah (SD 15.000
s.d SMA, SMK, MAN)
3 Pemeriksaan imunisasi vaksin TT Catin 15.000
4 Pemeriksaan kesehatan calon haji (tanpa 25.000
pemeriksaan laboratorium)

RETRIBUSI OPERASI KECIL

1 Perawatan luka dengan jahitan 1 s/d 5 50.000
2 Perawatan luka dengan jahitan 6 s/d 10 100.000
3 Perawatan luka dengan jahitan >10 : per 1 jahitan 5.000
berikutnya
4 Angkat jahitan 1-5 30.000
5 Angkat jahitan > 5 : per 1 jahitan berikutnya 10.000
6 Perawatan luka non infeksi/GV 30.000
7 Perawatan luka infeksi/debridement 85.000
8 Ganti verban ringan (luas < 10 kassa) 17.500
9 Ganti verban luas (luas > 10 kassa) 35.000
10 Incisi Abses 50.000
11 Ekstrasi kuku 150.000
12 Ekstirpasi clavus 100.000
13 Perawatan luka bakar <5% 50.000
14 Perawatan luka bakar 5-10% 80.000
15 Ekstraksi corpus alienum teling/hidung 75.000
16 Ekstraksi serumen/irigasi telinga 75.000
17 Pemasangan infus plus bahan 85.000
18 Pemasangan Oksigen per 30 menit Pertama 135.000
19 Pemasangan Oksigen per 30 menit Selanjutnya 80.000
E. JENIS PELAYANAN
Jenis – jenis pelayanan UKP, laboratorium dan kefarmasian meliputi :
1. Pemeriksaan Umum;
2. Kesehatan Gigi dan Mulut;
3. Kesehatan Ibu dan Anak (KIA);
- Periksa hamil / Ante Natal Care (ANC);
- Kontrapsi suntik/Pil;
- Kontrasepsi Intra Uterine Device (IUD), implant;
- Tindik bayi;
- Imunisasi bayi;
- Imunisasi Tetanus Toksoid Calon Pengantin (TT Catin);
- Pemeriksaan Inspeksi Visual Asam Aseta (IVA) dan Infeksi
Menular Seksual (IMS);
- Ultrasonografi (USG) terbatas.
4. Pelayanan Tuberkulosis (TB/DOTS);
5. Penyakit Tidak Menular (PTM) / Program Penyakit Kronis
(Prolanis);
6. Konseling;
- Kesehatan lingkungan/sanitasi;
- Klinik perilaku hidup bersih dan sehat;
- Klinik upaya berhenti merokok;
- Gizi klinis;
- Kesehatan jiwa.
7. Laboratorium;
8. Kefarmasian;
9. Pelayanan Gawat Darurat;
10. Persalinan;
11. Pemeriksaan Mata (Optik).

F. PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)

Persetujuan umum (General Consent) adalah persetujuan yang diberikan oleh
pasien atau keluarga setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai pelayanan
kesehatan yang akan dilakukan terhadap pasien terkait dengan proses pemeriksaan,
perawatan dan pengobata

Kepala Puskesmas Suela

JAM’AN HADI
NIP. 9741231 200212 1 035
 LAMPIRAN II
SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS SUELA NOMOR :
445/ /SK/PKMS/I/2023
TANGGAL : 02 JANUARI 2023
TENTANG : PENYELENGGARAAN UPAYA
KESEHATAN PERSEORANGAN
(UKP), LABORATORIUM DAN
KEFARMASIAN

PENGKAJIAN, RENCANA ASUHAN, DAN PEMBERIAN ASUHAN

A. KAJIAN AWAL KLINIS

Pengkajian awal klinis adalah proses kajian kepada pasien yang meliputi anamnesa,
pemeriksaan kondisi fisik meliputi biopsikososiospiritual pasien.

B. ASUHAN KEPERAWATAN
Rangkaian interaksi perawat dengan klien dan lingkungannya untuk mencapai tujuan
pemenuhan kebutuhan dan kemandirian klien dalam merawat dirinya. Praktek keperawatan
dilaksanakan sesuai dengan kode etik, standar pelayanan, standar profesi dan standar
prosedur operasional yang berlaku. Dalam melakukan tugasnya perawat berwenang:
a. Melakukan pengkajian keperawatan secara holistik;
b. Menetapkan diagnosis keperawatan;
c. Merencanakan tindakan keperawatan;
d. Melaksanakan tindakan keperawatan;
e. Mengevaluasi hasil tindakan keperawatan;
f. Melakukan rujukan;
g. Memberikan tindakan pada keadaan gawat darurat sesuai dengan kompetensi;
h. Memberikan konsultasi keperawatan dan berkolaborasi dengan dokter;
i. Melakukan penyuluhan kesehatan dan konseling; dan
j. Melakukan penatalaksanaan pemberian obat kepada klien sesuai dengan resep
tenaga medis atau obat bebas dan obat bebas terbatas.

C. ASUHAN KEBIDANAN
Asuhan kebidanan adalah rangkaian kegiatan yang didasarkan pada proses
pengambilan keputusan dan tindakan yang dilakukan oleh Bidan sesuai dengan wewenang
dan ruang lingkup praktiknya berdasarkan ilmu dan kiat kebidanan. Praktik kebidanan
adalah kegiatan pemberian pelayanan yang dilakukan oleh Bidan dalam bentuk asuhan
kebidanan. Dalam menyelenggarakan praktik kebidanan, Bidan bertugas memberikan
pelayanan yang meliputi :
a. Pelayanan kesehatan ibu;
b. Pelayanan kesehatan anak;
c. Pelayanan kesehatan reproduksi perempuan dan keluarga berencana;
d. Pelaksanaan tugas berdasarkan pelimpahan wewenang; dan/atau
e. Pelaksanaan tugas dalam keadaan keterbatasan tertentu.
D. PELAYANAN MEDIS
Pelayanan medis adalah pelayanan kesehatan perorangan dengan lingkup
pelayanan berupa segala tindakan atau perilaku yang diberikan kepada pasien dalam upaya
promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. Pelayanan medis dilaksanakan sesuai
kompetensi petugas, berdasarkan panduan praktik klinis yang berlaku.

E. PENYUSUNAN RENCANA ASUHAN KLINIS

Rencana asuhan disusun berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk
diagnosis dan asuhan yang akan diberikan, dengan memperhatikan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual, serta memperhatikan nilai budaya yang dimiliki oleh pasien,
juga mencakup komunikasi, informasi, dan edukasi pada pasien dan keluarganya.
Perubahan rencana asuhan ditentukan berdasarkan hasil kajian lanjut sesuai dengan
perubahan kebutuhan pasien.

F. PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN (INFORM CONSENT)

Persetujuan tindakan kedokteran adalah persetujuan yang diberikan oleh
pasien atau keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai
tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang ada dilakukan terhadap pasien. Inform
Consent digunakan pada tindakan yang mengandung resiko tinggi yaitu tindakan medis
yang berdasarkan tingkat probabilitas tertentu, dapat mengakibatkan kematian atau
kecacatan
 PELAYANAN GAWAT DARURAT

Pelayanan kegawatdaruratan adalah tindakan medis yang dibutuhkan oleh pasien gawat
darurat dalam waktu segera untuk menyelamatkan nyawa dan pencegahan kecacatan.

A. Alur Pelayanan Gawat Darurat

B. Pelayanan kegawatdaruratan yang dilaksanakan di Puskesmas Suela meliputi :

1. Triase;
Triase adalah proses khusus memilah pasien berdasarkan beratnya cedera atau
penyakit untuk menentukan jenis penanganan/intervensi kegawatdaruratan.
Prinsip triase adalah pemberlakuan sistem prioritas dengan
penentuan/penyeleksian pasien yang harus didahulukan untuk mendapatkan
penanganan.
Dalam triase pasien dikategorikan berdasarkan prioritas ABCDE (Airway,
Breathing, Circulation, Disability, Environment) menjadi:
- Kategori merah: prioritas pertama (P1), pasien cedera berat
mengancam jiwa yang kemungkinan besar dapat hidup bila ditolong segera;
- Kategori kuning: prioritas kedua (P2), pasien memerlukan tindakan
definitif, tidak ada ancaman jiwa segera;
- Kategori hijau: prioritas ketiga (P3), pasien dengan cedera minimal,
dapat berjalan dan menolong diri sendiri atau mencari pertolongan;
- Kategori hitam (P4) merupakan pasien meninggal atau cedera fatal yang
jelas dan tidak mungkin diresusitas
 2. Resusitasi dan stabilisasi;
- Tindakan resusitasi segera diberikan kepada pasien dengan kategori
merah setelah mengevaluasi potensi jalan nafas (airway), status pernafasan
(breathing) dan sirkulasi ke jaringan (circulation) serta status mental
pasien yang diukur Glasgow Coma Scale (GCS).
- Batasan waktu (respon time) untuk mengkaji keadaan dan
memberikan intervensi secepatnya untuk pasien yang
membutuhkan pelayanan resusitasi adalah segera. Apabila kondisi pasien
memerlukan tindakan definitif segera namun pada Puskesmas tidak tersedia
tenaga yang berkompeten ataupun fasilitas yang memadai, maka harus
dilakukan rujukan segera sesuai prosedur tanpa melakukan survei sekunder;
3. Survei sekunder;
- Melakukan anamnesa (alloanamnesa/autoanamnesa) untuk
mendapatkan informasi mengenai apa yang dialami pasien pada saat
kejadian, mekanisme cidera, terpapar zat-zat berbahaya, riwayat
penyakit terdahulu dan riwayat obat yang dikonsumsi;
- Pemeriksaan fisik secara menyeluruh (head to toe), neurologis, dan
status mental dengan menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS).

4. Tatalaksana definitif;
Adalah penanganan/pemberian tindakan terakhir untuk menyelesaikan
permasalahan setiap pasien. Penentuan tindakan yang diambil berdasarkan atas
hasil kesimpulan dari anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
Yang berwenang melakukan tata laksana defintif adalah Dokter/Dokter Gigi
yang terlatih.

5. Rujukan.
Rujukan adalah memindahkan pasien ke tingkat fasilitas pelayanan kesehatan
yang lebih tinggi ataupun ke fasilitas pelayanan kesehatan yang memiliki
sarana dan prasarana medis serta tenaga ahli yang dibutuhkan untuk
memberikan terapi definitif kepada pasien. Sebelum pasien dirujuk, terlebih
dahulu dilakukan koordinasi dengan fasilitas pelayanan kesehatan yang
dituju mengenai kondisi pasien, serta tindakan medis yang diperlukan oleh
pasien.
Fasilitas pelayanan kesehatan pengirim harus mendapat kepastian bahwa
fasilitas pelayanan kesehatan yang dituju siap menerima dan melayani pasien
yang dirujuk. Proses pengiriman pasien dilakukan bila kondisi pasien stabil,
menggunakan ambulans yang dilengkapi dengan penunjang resusitasi beserta
tenaga kesehatan terlatih untuk melakukan tindakan resusitasi.

C. Daftar kasus kegawatdaruratan yang dapat ditangani di Puskesmas

Suela adalah sebagai berikut :
1. Demam tinggi pada anak suhu > 39;
2. Kecelakaan lalu lintas;
3. Keracunan;
4. Penurunan kesadaran, sinkop;
5. Luka dengan perdarahan aktif;
6. Syok anafilaktik;
7. Luka bakar tingkat 1 dan 2;
8. Kejang demam pada anak;
9. Corpus alienum;
10. Serangan asma akut;
11. Diare dengan dehidrasi sedang-berat;
12. Ketuban Pecah Dini (KPD);
13. Pre Eklampsi Berat (PEB);
14. Atonia Uteri;
15. Retensio Plasenta;
16. Asfiksia bayi baru lahir.

Kepala Puskesmas Suela

JAM’AN HADI
NIP. 9741231 200212 1 035
 LAMPIRAN IV
SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS ................
NOMOR : 445/3-001/SK/PKMMW/I/2023
TANGGAL : 07 JANUARI 2023
TENTANG : PENYELENGGARAAN UPAYA
KESEHATAN PERSEORANGAN
(UKP), LABORATORIUM DAN
KEFARMASIAN

PELAYANAN ANESTESI LOKAL DAN TINDAKAN

A. Jenis anestesi lokal yang digunakan

- Lidocaine 2%;
- Lidocaine Composotium (Hcl 20mg dan efinefrin 0,0125mg);
- Chloretyl spray.

B. Teknik anestesi lokal

- Anestesi spray;
- Anestesi infiltrasi;
- Anestesi blok.

C. Tindakan yang dilakukan dengan anestesi lokal

- Tindakan bedah minor;
- Pencabutan gigi tetap;
- Pencabutan gigi susu;
- Tindakan penjahitan luka;
- Tindakan ekstraksi kuku;
- Tindakan insisi;
- Tindakan pemasangan implant;
- Tindakan ekstirpasi.

D. Pemantauan status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal Pemantauan status
fisiologi pasien selama pra anestesi, pemberian anestesi dan pasca anestesi lokal
dilakukan oleh pemberi layanan (dokter/dokter gigi/perawat/bidan) yang meliputi:
1. Keadaan umum;
2. Kesadaran;
3. Tanda-tanda vital pasien (tekanan darah, nadi, jumlah pernafasan per menit, suhu);
4. Dilakukan verifikasi sebelum tindakan;
5. Dilakukan time out segera sebelum prosedur dimulai.
E. Petugas yang berwenang melakukan tindakan medis adalah :
- Dokter umum
- Dokter gigi
- Perawat
- Bidan

Kepala Puskesmas Suela

JAM’AN HADI
NIP. 9741231 200212 1 035
 LAMPIRAN VI
SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS ................
NOMOR : 445/3-001/SK/PKMMW/I/2023
TANGGAL : 07 JANUARI 2023
TENTANG : PENYELENGGARAAN UPAYA
KESEHATAN PERSEORANGAN
(UKP), LABORATORIUM DAN
KEFARMASIAN

PELAYANAN PEMULANGAN DAN TINDAK LANJUT

Pelayanan pemulangan dan tindak lanjut adalah prosedur untuk memulangkan pasien yang
sudah dinyatakan bisa meninggalkan puskesmas oleh dokter, baik karena sembuh, mengalami
perbaikan setelah observasi, maupun dirujuk apabila tidak bisa ditangani di Puskesmas.

A. Kriteria pemulangan pasien rawat jalan:

- Pasien dengan kriteria 144 penyakit dan dapat ditangani di
Puskesmas.

B. Kriteria pemulangan pasien gawat darurat:

- Pasien sudah dalam kondisi stabil setelah penanganan;
- Tanda-tanda vital pasien dalam batas normal;
- Tidak didapatkan tanda gawat darurat yang mengancam jiwa.

C. Kriteria pemulangan ibu paska persalinan :

- Pasien dalam kondisi stabil;
- Tanda-tanda vital pasien dalam batas normal;
- TFU normal (2 jari dibawah pusat);
- Tidak ada perdarahan yang melebihi 500cc;
- Tidak ada tanda- tanda infeksi masa nifas 2 jam dan 6 jam;
- Kontraksi rahim adekuat;
- Mampu mobilisasi mandiri.

D. Kriteria pemulangan bayi lahir normal :

- Tanda-tanda vital pasien dalam batas normal;
- Pemeriksaan fisik dan gejala klinis tidak menunjukkan kelainan;
- Neonatus telah buang air kecil secara reguler dan buang air besar
setidaknya 1 kali;
- Berhasil minum setidaknya 2 kali.

E. Penanggungjawab pemulangan pasien

Petugas yang mempunyai kewenangan pemulangan pasien adalah :
- Dokter / Dokter Gigi;
- Bidan.

Kepala Puskesmas Suela

JAM’AN HADI
NIP. 9741231 200212 1 035
 LAMPIRAN VII
SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS SUELA NOMOR :
445/ /SK/PKMMW/I/2023
TANGGAL : 07 JANUARI 2023
TENTANG : PENYELENGGARAAN UPAYA
KESEHATAN PERSEORANGAN
(UKP), RUANG GIGI DAN MULUT

PELAYANAN RUJUKAN

A. Kriteria rujukan pasien

Kriteria merujuk pasien meliputi:
1. Jenis pemeriksaan penunjang yang diperlukan pasien tidak tersedia di Puskesmas;
2. Penyakit yang diderita tidak dapat ditangani dengan obat-obatan yang tersedia
di Puskesmas;
3. Pasien membutuhkan tindakan lanjutan/operasi, yang tidak bisa dilaksanakan di
puskesmas;
4. Pasien meneruskan proses pengobatan/tindakan sebelumnya yang
sudah dilaksanakan di RS yang tidak dapat dilaksanakan/
diteruskan di Puskesmas.

B. Alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin

dilakukan, :
- Melakukan observasi dalam waktu 30 menit;
- Melakukan konsultasi kepada konsulen;
- Menandatangani informed consent penolakan rujukan.

C. Tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk
balik
Pasien dirujuk adalah pasien yang atas pertimbangan dokter / perawat /
bidan memerlukan pelayanan di RS baik untuk diagnostik penunjang
atau terapi. Rujukan balik adalah respon berupa hasil atau instruksi selanjutnya dari
sarana kesehatan rujukan baik rumah sakit atau klinik terhadap kelanjutan pengobatan
pasien yang telah di rujuk sebelumnya. Program Rujuk Balik (PRB) adalah pelayanan
kesehatan yang diberikan kepada penderita penyakit kronis dengan kondisi stabil di
fasilitas kesehatan atas rekomendasi/rujukan dari Dokter Spesialis/Sub Spesialis yang
merawat.

D. Rujukan pasien umum

Rujukan pasien umum adalah suatu proses pengiriman pasien ke
fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih tinggi untuk mendapatkan penanganan yang
tepat. Rujukan dilakukan melalui e-SIR dan

F. Rujukan pasien BPJS

Sistem rujukan BPJS adalah suatu sistem untuk merujuk atau
mengirim pasien BPJS yang tidak dapat ditangani di Puskesmas ke Rumah sakit untuk
mendapatkan pelayanan spesialistik. Rujukan pasien BPJS adalah suatu proses
pengiriman pasien BPJS ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih tinggi (FKTRL)
untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut.
G. Rujukan internal
Rujukan internal adalah suatu proses pengiriman pasien apabila
memerlukan konsultasi antar unit pelayanan di dalam Puskesmas Suela

H. Transportasi rujukan
Transportasi rujukan di Puskesmas Suela adalah mobil
ambulans.

I. Sistem Rujukan
Sistem rujukan di SuelaPuskesmas Suela menggunakan sistem manual dan
Elektronik, yaitu : Elektronik Sistem Informasi Rujukan
(e-SIR) dan Sistem Rujukan Terintegrasi (SISRUTE)

Kepala Puskesmas Suela

JAM’AN HADI
NIP. 9741231 200212 1 035
 LAMPIRAN VIII
SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS SUELA NOMOR:
445/ /SK/PKMMW/I/2023
TANGGAL : 02 JANUARI 2023
TENTANG : PENYELENGGARAAN UPAYA
KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP), RUANGAN
GIGI DAN MULUT

PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

Rekam medis diselenggarakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan.

Rekam medis di Puskesmas Suela diselenggarakan secara elektronik dan manual.
A. Sumber daya tenaga rekam medis
1 orang perekam medis.

B. Penyelenggaraan rekam medis

penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara berurutan dari sejak pasien
masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau meninggal yang
meliputi kegiatan :
1. Registrasi pasien;
2. Isi rekam medis dan pengisian informasi klinis;
3. Pengolahan data dan pengkodean;
4. Penyimpanan rekam medis;
5. Penjaminan mutu;
6. Pelepasan informasi kesehatan; dan
7. Pemusnahan rekam medis.

C. Isi rekam medis Rekam medis rawat jalan paling sedikit berisi:
1. Identitas pasien;
2. Tanggal dan waktu;
3. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit;
4. Penyakit;
5. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
6. Diagnosis;
7. Rencana penatalaksanaan;
8. Pengobatan dan/ atau tindakan;
9. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
10. Persetujuan dan penolakan tindakan jika diperlukan;
11. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan
12. Nama dokter, dokter gigi dan atau tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan kesehatan.
D. Akses rekam medis
Akses rekam medis diberikan kepada :
1. Staf puskesmas dengan seizin petugas rekam medis
2. Dinas kesehatan dengan seizin kepala puskesmas
3. Pihak terkait yang membutuhkan informasi kesehatan secara hukum atau ilmu
pengetahuan dengan seizin kepala puskesmas.
 E. Retensi rekam medis
1. Retensi rekam medis dilakukan untuk pasien inaktif 2 tahun atau
lebih sejak terakhir pasien berobat.
2. Retensi dilakukan setiap bulan atau triwulan secara reguler.
3. Apabila rekam medis pasien sudah disimpan di rak inaktif tapi
kemudian pasien berobat lagi maka rekam medis disimpan kembali di dalam rak
aktif.
4. Pemusnahan dilakukan untuk rekam medis yang inaktif yang telah
mencapai 5 tahun sejak terakhir berobat kecuali ringkasan pulang dan persetujuan
tindakan medis.
5. Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis disimpan dalam jangka waktu
minimal 10 tahun sejak tanggal dibuat ringkasan tersebut.

F. Kode klasifikasi diagnostik

Kode klasifikasi diagnostik menggunakan kode International
Statistical Classification of Diseases and Related Health Problem Tenth Revisions
(ICD X) dan pemberlakuan singkatan yang sudah dibakukan.

H. Pemusnahan rekam medis

1. Pemusnahan dilakukan sesuai dengan kebutuhan dan kondisi ruang penyimpanan
rekam medis;
2. Pemusnahan rekam medis diusulkan kepada Kepala UPTD Puskesmas ................
Kota Bogor untuk ditetapkan tim dan jadwal pemusnahannya;
3. Tatacara pemusnahan ditetapkan dalam standar operasional prosedur (SOP)
tersendiri dengan memperhatikan prinsip-prinsip
kerahasiaan, keamanan dan integritas;

NAMA AKRONIM PENJABARAN AKRONIM

AN ANAK
AMOX AMOKSISILIN
SR (SUCCESS RATE) ANGKA KEBERHASILAN PENGOBATAN
ANC ANTENATAL CARE
AS MEF ASAM MEFENAMAT
AU ASAM URAT
AMP AUDIT MATERNAL PERINATAL
ATS ANTASID
VIT BC VITAMIN B KOMPLEK
BPJS BADAN PENYELENGGARAN JAMINAN SOSIAL
BMHP BAHAN MEDIS HABIS PAKAI
BBL BAYI BARU LAHIR
BBLR BERAT BADAN LAHIR RENDAH
BA BERITA ACARA
BABS BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN
BJ BUNYI JANTUNG
I. Daftar Singkatan
 NAMA AKRONIM PENJABARAN AKRONIM
CA CONJUNGTIVA ANEMIS
CATIN CALON PENGANTIN
CDR CASE DETECTION RATE ( ANGKA PENEMUAN KASUS )
CTM CHLORPENIRAMINE MALEATE
CH CHOLESTEROL
CBD CIBADAK
CILBAR CILEBUT BARAT
C19 COVID 19
Dx. Kep: DIAGNOSA KEPERAWATAN
DBN DALAM BATAS NORMAL
E KOHORT ELEKTRONIK KOHORT
FDC FIXED DOSE COMBINATION
GC GENERAL CONSENT
GDPP GULA DARAH POST PORANDIAL
GDP GULA DARAH PUASA
GDS GULA DARAH SEWAKTU
Hb HAEMOGLOBIN
HJ HAJI
Ht HEMATOKRIT
H2TL HEMOGLOBIN,HEMATOKRIT,LEUKOSIT,TROMBOSIT
HPHT HARI PERTAMA HAID TERAKHIR
HCT HIDROKLORTIAZID
HDL HIGH DENSITY LIPOPROTEIN
HT HIPERTENSI
IUD INTRA UTERINE DEVICE
IMS INFEKSI MENULAR SEKSUAL
IKL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
IVA INSPEKSI VISUAL ASETAT
INC INTRANATAL CARE
KABER KAMAR BERSALIN
KD BADAK KEDUNG BADAK
KD HALANG KEDUNG HALANG
POKJA KELOMPOK KERJA
KB KELUARGA BERENCANA
KC KENCANA
KAPUS KEPALA PUSKESMAS
KASUBBAG TU KEPALA SUB BAGIAN TATA USAHA
KMP KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
 NAMA AKRONIM PENJABARAN AKRONIM
KIA KESEHATAN IBU DAN ANAK
KLPCM KETIDAKLENGKAPAN PENULISAN CATATAN MEDIS
CPZ KLORPROMAZIN
KDT KOMBINASI DOSIS TETAP
LK LINGKAR KEPALA
LP LINGKAR PERUT
LPLPO LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
LDL LOW DENSITY LIPOPROTEIN
LW LUAR WILAYAH
MTBS MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT
MTBM MANAJEMEN TERPADU BAYI MUDA
MW ................
MESO MONITORING EFEK SAMPING OBAT
MDR MULTI DRUG RESISTANT
N NADI
N NORMAL
NN NONA
NY NYONYA
NAC N-ACETYLSISTEIN
NCB NEONATUS CUKUP BULAN
NKB NEONATUS KURANG BULAN
NO NOMOR
OAT OBAT ANTI TUBERKULOSIS
ODF OPEN DEFECATION FREE
OBS OBSERVASI
OMZ OMEPRAZOL
PB PANJANG BADAN
PCT PARASETAMOL
PIO PELAYANAN INFORMASI OBAT
PTO PEMANTAUAN TERAPI OBAT
POR PENGGUNAAN OBAT RASIONAL
PMP PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
PNC POST NATAL CARE
PROGNAS PROGRAM NASIONAL
PUSKESMAS PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
PUSTU PUSKESMAS PEMBANTU
R/ RECIPE
RH RHONKI
 NAMA AKRONIM PENJABARAN AKRONIM
RM REKAM MEDIS
RPK RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN
RR RESPIRATORY RATE
RUK RENCANA USULAN KEGIATAN
RL RINGAR LAKTATE
RESTI RISIKO TINGGI
S SUHU
SI SKLERA IKTERIK
SMK SESUAI MASA KEHAMILAN
KMK KECIL MASA KEHAMILAN
STBM SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT
SYR SIRUP
SISTEM ELEKTRONIK PENGELOLAAN DAN PELAYANAN
SELENA KEFARMASIAN
SIHA SISTEM INFORMASI HIV AIDS
SISTEM INFORMASI MONITORING DAN PEMBINAAN FASILITAS
SIMONA PELAYANAN KEFARMASIAN
SIMPUS SISTEM INFORMASI PUSKESMAS
SITB SISTEM INFORMASI TUBERKULOSIS
SMILE SISTEM MONITORING IMUNISASI DAN LOGISTIK ELEKTRONIK
SDIDTK STIMULASI DETEKSI, INTERVENSI DINI TUMBUH KEMBANG
SUSP SUSPEK
SO STOCK OPNAME
SD SUKADAMAI
SR SUKARESMI
SBBK SURAT BUKTI BARANG KELUAR
TB TINGGI BADAN
TB TUBERKULOSIS
TD TEKANAN DARAH
TFU TEMPAT FASILITAS UMUM
TFU TINGGI FUNDUS UTERI
TGK TAMAN GRIYA KENCANA
TTD TANDA TANGAN
TG TRIGLISERID
TTV TANDA – TANDA VITAL
TU TATA USAHA
TN TUAN
TBJ TAKSIRAN BERAT JANIN
TP TAKSIRAN PARTUS
TPP TEMPAT PENGOLAHAN PANGAN
 NAMA AKRONIM PENJABARAN AKRONIM
TTK TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN
TPT TERAPI PENCEGAHAN TUBERKULOSIS
UGD UNIT GAWAT DARURAT
UPTD UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH
UKM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
UKP UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN
UL URIN LENGKAP
WH WHEEZING

Kepala Puskesmas Suela

JAM’AN HADI
NIP. 9741231 200212 1 035