PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TERATAK
Alamat: Jln. PariwisataBenangStukelDesaTeratak, Kec. Batukliang Utara Kab. Lombok Tengah
E-mail :puskesmasteratak2019@gmail.comKodePos 83550

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS TERATAK
NOMOR : 440/061 /PKM-TRT/1/2023
TENTANG
RUJUK BALIK
DI LINGKUP UPTD PUSKESMAS TERATAK
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPTD PUSKESMAS TERATAK,
Menimbang : a. Bahwa pelayanan klinis harus terlaksana secara
berkesinambungan antara fasilitas kesehatan tingkat
pertama dan fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut.
b. Bahwa guna tercapainya proses pelayan klinis yang
tersebut dalam dictum a diatas, maka perlu ditetapkan
kebijakan mengenai tindak lanjut terhadap rujuk balik
melalui surat keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Teratak.
Mengingat : 1) Undang–Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 141, TambahanLembaranan Negara
Republik Indonesia Nomor 5060);
2) Undang-Undang No 40 Tahun 2004 tentang Sistem
Jaminan Nasional;
3) Undang-Undang No 24 Tahun 2011 tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial;
4) Undang-Undang Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
5) Undang-Undang Nomor 38 tahun 2014 tentang
Keperawatan;
6) Undang-undang no 4 tahun 2019 tentang kebidanan;
7) Peraturan Pemerintah Nomor 46 tahun 2014 tentang
Sistem Informasi Kesehatan;
 8) PeraturanPresiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 193);
9) Peraturan Presiden no 2 tahun 2019 tentang Standar
Pelayanan Minimal;
10) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/ MENKES/
PER/111/2008 tentang Rekam Medis;
11) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43
tahun 2019 Tentang Puskesmas;
12) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28
tahun 2014Tentang Pedoman Pelaksanaan Program
Jaminan Nasional
13) Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 34 tahun 2022 Tentang Akreditasi
pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik, Laboratorium
Kesehatan,Unit Tranfusi,Tempat Praktek Mandiri Dokter
dan tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi;
14) Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No
HK 01.07/MENKES/165/2023 tentang Standar
Akreditasi Puskesmas;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Teratak tentang
Rujuk Balik di UPTD Puskesmas Teratak
Kesatu : Kebijakan Rujuk Balik di UPTD Puskesmas Teratak
sebagaimana yang tercantum dalam Lampiran merupakan
bagian yg tidak terpisahkan dari surat keputusan ini;
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan atau perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Teratak
PadaTanggal : 3 Januari 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS TERATAK

AHMAD SAFWAN
Lampiran : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Teratak
Nomor : 440/061 /PKM-TRT/1/2023
Tanggal : 3 Januari 2023
Tentang : Kebijakan Rujuk Balik di UPTD Puskesmas Teratak
KEBIJAKAN RUJUK BALIK DI UPTD PUSKESMAS TERATAK
1. Peserta datang ke FKTP tempat peserta terdaftar dengan membawa:
a. Kartu Identitas : KTP
b. Surat Rujukan Balik dan resep obat/copy resep dari Dokter Spesialis/Sub
spesialis yang telah diisi lengkap
2. FKTP melakukan verifikasi terhadap elegibilitas Peserta
3. Dokter FKTP menerima Surat Rujukan Balik ,melakukan pemeriksaan,,
pemberian tindakan , pemberian obat serta menuliskan resep obat sesuai
advis/resep obat dari Dokter Spesialis/Sub Spesialis yang tertuang dalam Surat
Rujukan Balik.
4. Untuk menjaga kontinyuitas serta komprehensif tatalaksana Untuk menjaga
kontinuitas serta komprehensivitas tatalaksana perawatan dan pengobatan,
Peserta PRB diagnosa Diabetes Mellitus Tipe 2 dan Hipertensi wajib
didaftarkan sebagai peserta Prolanis.
5. Penjaminan pemeriksaan penunjang rujuk balik sesuai ketentuan perundangan
dapat diberiksan kepada Peserta PRB dengan diagnosa Diabetes Mellitus Tipe
2 dan Hipertensi.
6. Ketentuan Pelayanan Obat Program Rujuk Balik (PRB):
a. Obat PRB diberikan untuk kebutuhan maksimal 30 (tiga puluh) hari
setiap kali peresepan dan harus sesuai dengan daftar obat
Formularium Nasional untuk Program Rujuk Balik serta ketentuan
lain yang berlaku.
b. Perubahan/penggantian obat program rujuk balik hanya dapat dilakukan
oleh Dokter Spesialis/Sub Spesialis yang memeriksa di Faskes Tingkat
Lanjutan dengan prosedur pelayanan RJTL. Dokter di Faskes Tingkat
Pertama melanjutkan resep yang ditulis oleh dokter spesialis/sub
spesialis dan tidak berhak merubah resep obat PRB. Dalam kondisi
tertentu, Dokter di Faskes Tingkat pertama dapat melakukan
penyesuaian dosis obat sesuai dengan batas kewenangannya.
c. Obat PRB dapat diperoleh di Apotek/Depo Farmasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama yang berkerja sama dengan BPJS Kesehatan untuk
memberikan pelayananobat PRB.
d. Jika peserta masih memiliki obat PRB, maka peserta tersebut tidak boleh
 dirujuk ke Faskes Rujukan Tingkat Lanjut, kecuali terdapat keadaan
emergency atau kegawatdaruratan yang menyebabkan pasien harus
konsultasi ke Faskes Rujukan Tingkat Lanjut.
7. Apabila kondisi Peserta tidak stabil saat ditangani di FKTP, FKTP
dapat merujukPeserta ke FKRTL pada saat kondisi tidak stabil.
8. Mekanisme rujukan mengacu pada sistem rujukan yang berlaku.

KEPALA PUSKESMAS TERATAK

AHMAD SAFWAN