PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WATUBELAH
Jalan Tangkil Gede No. 5 Kel.Watubelah Kec.Sumber
email: pkm.Watubelah@cirebonkab.go.id
Sumber 45611

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS WATUBELAH

NOMOR : 440/ / PKM-WTB

TENTANG

FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR

DI UPTD PUSKESMAS WATUBELAH

KEPALA UPTD PUSKESMAS WATUBELAH,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu

pelayanan kesehatan dasar di Fasilitas Kesehatan
milik Pemerintah Daerah (Puskesmas), maka perlu
menjamin aksesibilitas obat yang aman, berkhasiat,
bermutu dan terjangkau dalam jenis dan jumlah
yang cukup;
b. bahwa dalam rangka mendukung pelaksanaan
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), perlu di susun
daftar obat dalam bentuk Formularium Puskesmas;
c. bahwa Puskesmas mengalami penambahan jenis
obat di luar obat yang sudah terdaftar di lampiran
SK Formularium obat pelayanan kesehatan dasar
puskesmas. Penambahan obat berdasarkan
ketersediaan obat di Dinas Kesehatan Kabupaten
Cirebon yang disesuaikan dengan perencanaan
kebutuhan obat kabupaten Cirebon berdasarkan
pola penyakit yang terjadi di masyarakat;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a,huruf b,huruf c, maka
perlu ditetapkan Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Watubelah tentang Formularium Obat
Pelayanan Kesehatan Dasar (PKD) di UPTD
 Puskesmas Watubelah;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 5 Tahun

1997 tentang Psikotropika (Lembar Negara Republik
Indonesia Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3671);
2. Undang-Undang republic Indonesia Nomor 35 tahun
2009 tentang Narkotika (Lembaran negara republic
Indonesia Tahun 2009 Nomor 143, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5062);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
4. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun
2014 tentang tenaga Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5607);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 1998 tentang
Pengamanan Sediaan farmasi dan Alat Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1998
Nomor 138, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3781);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang
Pekerjaan Kefarmasian (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 124, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5044);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 44 Tahun 2010 tentang
Prekursor (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2010 Nomor 60, Tambahan Lembaran Negara
republic Indonesia Nomor 5126);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 2013 tentang
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009
tentang Narkotika (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2013 Nomor 96, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5419);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 67 Tahun 2019 tentang
 Pengelolaan Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 173,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6391);
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 74 tahun 2016 tentang Standar Pelayanan
Kefarmaian di Puskesmas (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2017 Nomor 206);
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor
308);
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2019 Nomor 1335);
13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 26 Tahun 2020 tentang Perubahan Atas
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 74 Tahun 2016
tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor
1206).

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS WATUBELAH

TENTANG FORMULARIUM OBAT PELAYANAN
KESEHATAN DASAR DI UPTD PUSKESMAS WATUBELAH

KESATU : Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar di

UPTD Puskesmas Watubelah sebagaimana dimaksud
dalam Diktum Kesatu merupakan Daftar Obat terpilih
yang dibutuhkan di Fasilitas Kesehatan Dasar,
digunakan sebagai acuan bagi penyediaan obat serta
pelayanan kesehatan termasuk pelaksanaan pelayanan
JKN di UPTD Puskesmas Watubelah seperti yang
tersebut dalam lampiran keputusan ini;

KEDUA : Dalam hal obat yang dibutuhkan tidak tercantum dalam

Formularium UPTD Puskesmas Watubelah, maka dapat
digunakan obat lain secara terbatas berdasarkan
 persetujuan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon;

KETIGA : Pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan

keputusan ini dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten Cirebon dengan melibatkan organisasi profesi
sesuai tugas pokok dan fungsi masing-masing;
KEEMPAT : Guna menyelenggarakan Formularium Obat sebagaimana
di maksud dalam diktum kesatu maka perlu di bentuk
Tim Perumus Formularium Obat di UPTD Puskesmas
Watubelah, yaitu sebagai berikut :

Ketua : dr. Kartika Sari

Wakil Ketua : Apt. Dwiyanthi Oktaviani
Sekretaris : Khusbaniah, Amd.,Farm.
Anggota :
1. drg. Atikah
2. dr. Yulia
3. Nining, Amd.,Keb.
4. Liana, Amd.Kep.
5. Suparno, Amd.,Kep.

KELIMA :
Pada saat keputusan Kepala Puskesmas ini mulai
berlaku Keputusan Kepala Puskesmas 440/ /PKM-
Dicabut dan dinyatakan tidak berlaku;

KEENAM :
Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan akan dilakukan koreksi apabila
ternyata dikemudian hari terdapat perubahan atau
kekeliruan.

Ditetapkan di WATUBELAH
Pada tangal 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS WATUBELAH,

RETNO WIDOWATI