1
Ind
f
TENTANG
FORMULARIUM NASIONAL
KEMENTERIAN KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
2018
SAMBUTAN
KATA SAMBUTAN
DIREKTUR JENDERAL KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
Jaminan Kesehatan Masyarakat Semesta (Universal Coverage) telah
dimulai sejak 1 Januari 2014 sesuai dengan yang diamanahkan dalam
Undang-Undang No.40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial
Nasional yang kemudian dielaborasi dalam Perpres No. 12 Tahun 2013
tentang Jaminan Kesehatan, yang menyatakan bahwa pelayanan obat
untuk peserta jaminan kesehatan pada fasilitas kesehatan berpedoman
pada daftar dan harga obat yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan dalam
bentuk Formularium Nasional (Fornas), disusun secara transparan dan
akuntabel oleh Komite Nasional (Komnas).
Tujuan utama pengaturan obat dalam Fornas, yang merupakan
daftar obat terpilih yang dibutuhkan dan harus tersedia di fasilitas
pelayanan kesehatan dalam rangka pelaksanaan Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN), adalah meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, melalui
peningkatan efektivitas dan efisiensi pengobatan sehingga tercapai
penggunaan obat secara rasional. Bagi tenaga kesehatan, Fornas
bermanfaat sebagai “pengaman”, mengoptimalkan pelayanan kepada
pasien, memudahkan perencanaan, dan penyediaan obat di fasilitas
kesehatan. Sedangkan bagi pasien, dengan adanya Fornas, maka pasien
akan mendapatkan obat terpilih yang tepat, berkhasiat, bermutu, aman
dan terjangkau, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang
setinggi-tingginya.
Sejalan dengan hal tersebut, perkembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi di bidang obat dan kedokteran, pola penyakit maupun program
kesehatan bersifat sangat dinamis. Oleh karena itu dilakukan revisi
Fornas yang bertujuan tidak hanya sebagai upaya penyempurnaan,
namun juga untuk memberikan ruang perbaikan terhadap isi Fornas,
dilaksanakan oleh Komnas Penyusunan Fornas yang ditetapkan melalui
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
HK.01.07/MENKES/107/2017, terdiri atas unsur Kementerian
Kesehatan, Badan Pengawas Obat dan Makanan, BKKBN, BPJS
Kesehatan, organisasi dan asosiasi profesi kesehatan, perguruan tinggi
dan tenaga ahli.
Saya berharap agar Fornas ini dapat diterapkan dan bermanfaat
bagi semua pihak terkait dalam memenuhi kebutuhan terapi sesuai
indikasi medis secara rasional, sehingga tujuan JKN untuk menjamin
kesehatan seluruh masyarakat dapat tercapai. Dan kepada Tim Komnas
Penyusunan Fornas serta semua pihak terkait yang telah berkontribusi,
i
SAMBUTAN
DIREKTUR JENDERAL
KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
ttd
ii
DAFTAR ISI
III.
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/107/2017 tentang Komite Nasional
Penyusunan Formularium Nasional ............................................ 191
iii
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN RI
v
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN RI
vi
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN RI
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN TENTANG
FORMULARIUM NASIONAL.
KESATU : Formularium Nasional sebagaimana tercantum dalam
Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Keputusan Menteri ini.
KEDUA : Formularium Nasional sebagaimana dimaksud dalam Diktum
Kesatu merupakan daftar obat terpilih yang dibutuhkan dan
harus tersedia di fasilitas pelayanan kesehatan dalam rangka
pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional.
KETIGA : Dalam hal obat yang dibutuhkan tidak tercantum dalam
Formularium Nasional, dapat digunakan obat lain secara
terbatas berdasarkan persetujuan Direktur Rumah Sakit
setempat.
KEEMPAT : Penambahan dan/atau pengurangan daftar obat yang
tercantum dalam Formularium Nasional ditetapkan oleh
Menteri Kesehatan setelah mendapat rekomendasi dari Komite
Nasional Penyusunan Formularium Nasional.
KELIMA : Pembinaan dan pengawasan atas pelaksanaan Keputusan
Menteri ini dilaksanakan oleh Kementerian Kesehatan, Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai
dengan tugas dan fungsi masing-masing.
KEENAM : Pada saat Keputusan Menteri ini mulai berlaku:
a. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.02/MENKES/523/2015 tentang Formularium
Nasional;
vii
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN RI
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 28 Desember 2017
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,
ttd
viii
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI
LAMPIRAN
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR HK.01.07 / MENKES / 659 / 2017
TENTANG
FORMULARIUM NASIONAL
1
1.2 ANALGESIK NON NARKOTIK
2 ibuprofen*
1. tab 200 mg 30 tab/bulan.
2. tab 400 mg 30 tab/bulan.
3. susp 100 mg/5 mL 1 btl/kasus.
4. susp 200 mg/5 mL 1 btl/kasus.
3 ketoprofen
1. sup 100 mg 2 sup/hari, maks 3
hari.
2
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI
3
1.4 NYERI NEUROPATIK
4
2. ANESTETIK
5
2.3 OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF
6
4. ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN
7
5. ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI
7 levetirasetam
Untuk pasien kejang pada tumor
otak yang mendapat kemoterapi.
1. tab 250 mg 60 tab/bulan.
2. tab 500 mg 60 tab/bulan.
8
6. ANTIINFEKSI
2 mebendazol
1. tab 100 mg
2. tab 500 mg
3. sir 100 mg/5 mL
9
6.2 ANTIBAKTERI
10
6. ANTIINFEKSI
11
6.2 ANTIBAKTERI
13 sefiksim
Hanya untuk pasien rawat inap
yang sebelumnya mendapatkan
antibiotik parenteral sefalosporin
generasi tiga atau sesuai hasil uji
resistensi.
1. tab sal selaput 100 mg 10 hari.
2. tab sal selaput 200 mg 10 hari.
3. sir 100 mg/5 mL 1 btl/kasus.
14 sefoperazon
1. serb inj 1.000 mg 3 g/hari selama 7
hari.
Antibiotik lini ketiga dan
dapat digunakan untuk
mengatasi infeksi pada
pasien yang mengalami
penurunan fungsi ginjal.
15 sefotaksim
1. serb inj 500 mg 10 hari.
2. serb inj 1.000 mg 10 hari.
16 sefpirom
Antibiotik lini ketiga. Dapat
digunakan untuk demam
neutropenia atas persetujuan
KFT/PPRA/pimpinan RS.
1. serb inj 1.000 mg 3 g/hari sampai
ANC > 500/mm3.
12
6. ANTIINFEKSI
13
6.2 ANTIBAKTERI
14
6. ANTIINFEKSI
15
6.2 ANTIBAKTERI
16
6. ANTIINFEKSI
17
6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS
18
6. ANTIINFEKSI
19
6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS
20
6. ANTIINFEKSI
21
6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS
22
6. ANTIINFEKSI
23
6.4 ANTIFUNGI
24
6. ANTIINFEKSI
25
6.6 ANTIVIRUS
26
6. ANTIINFEKSI
27
6.6 ANTIVIRUS
28
6. ANTIINFEKSI
29
6.6 ANTIVIRUS
30
6. ANTIINFEKSI
31
6.6 ANTIVIRUS
32
6. ANTIINFEKSI
33
6.6 ANTIVIRUS
34
7. ANTIMIGREN dan ANTIVERTIGO
35
7.2 ANTIVERTIGO
36
8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI PALIATIF
37
8.1 HORMON dan ANTIHORMON
38
8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI PALIATIF
a) Untuk advanced
hormone-dependent
prostate cancer.
b) Diagnosis ditegakkan
dengan pemeriksaan hasil
PA.
c) Diberikan di Faskes Tk. 2
atau Faskes Tk 3 yang
dapat melakukan
pemeriksaan PSA dan
testosteron.
d) Dapat diberikan bersama
dengan bikalutamid tab
50 mg.
39
8.2 IMUNOSUPRESAN
40
8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI PALIATIF
41
8.3 SITOTOKSIK
42
8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI PALIATIF
43
8.3 SITOTOKSIK
44
8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI PALIATIF
45
8.3 SITOTOKSIK
46
8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI PALIATIF
47
8.3 SITOTOKSIK
48
8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI PALIATIF
49
8.3 SITOTOKSIK
50
8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI PALIATIF
51
8.3 SITOTOKSIK
52
8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI PALIATIF
53
8.3 SITOTOKSIK
54
8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI PALIATIF
55
8.4 LAIN - LAIN
56
9. ANTIPARKINSON
57
10.2 OBAT yang MEMENGARUHI KOAGULASI
58
10. OBAT yang MEMENGARUHI DARAH
59
10.2 OBAT yang MEMENGARUHI KOAGULASI
60
10. OBAT yang MEMENGARUHI DARAH
61
10.4 HEMATOPOETIK
62
11. PRODUK DARAH dan PENGGANTI PLASMA
63
11.1 PRODUK DARAH
64
11. PRODUK DARAH dan PENGGANTI PLASMA
65
12.1 BAHAN KONTRAS RADIOLOGI
66
12. DIAGNOSTIK
67
12.3 RADIOFARMAKA KEDOKTERAN NUKLIR
68
13. ANTISEPTIK dan DISINFEKTAN
69
14.1 ANTISEPTIK dan BAHAN untuk PERAWATAN SALURAN AKAR GIGI
70
14. OBAT dan BAHAN untuk GIGI
71
15.1 DIURETIK
72
16. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPSI
73
16.2 ANTIDIABETES
74
16. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPSI
75
16.3 HORMON KELAMIN dan OBAT yang MEMENGARUHI FERTILITAS
76
16. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPSI
77
16.4 HORMON TIROID dan ANTITIROID
78
17. OBAT KARDIOVASKULAR
79
17.2 ANTIARITMIA
80
17. OBAT KARDIOVASKULAR
81
17.3 ANTIHIPERTENSI
82
17. OBAT KARDIOVASKULAR
83
17.3 ANTIHIPERTENSI
84
17. OBAT KARDIOVASKULAR
85
17.4 ANTIAGREGASI PLATELET
86
17. OBAT KARDIOVASKULAR
87
17.6 OBAT untuk GAGAL JANTUNG
88
17. OBAT KARDIOVASKULAR
89
17.8 ANTIHIPERLIPIDEMIA
90
17. OBAT KARDIOVASKULAR
91
17.8 ANTIHIPERLIPIDEMIA
92
18. OBAT TOPIKAL untuk KULIT
93
18.4 ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK
94
19. LARUTAN DIALISIS PERITONEAL
95
20.2 PARENTERAL
96
21. OBAT untuk MATA
97
21.3 ANTIINFLAMASI
98
21. OBAT untuk MATA
99
21.6 LAIN - LAIN
100
22. OKSITOSIK
101
23.2 ANTIDEPRESI
102
23. PSIKOFARMAKA
103
23.4 ANTIPSIKOSIS
104
23. PSIKOFARMAKA
105
23.6 OBAT untuk GANGGUAN BIPOLAR
106
25. OBAT untuk SALURAN CERNA
107
25.2 ANTIEMETIK
108
25. OBAT untuk SALURAN CERNA
109
25.4 ANTISPASMODIK
110
25. OBAT untuk SALURAN CERNA
111
26.1 ANTIASMA
112
26. OBAT untuk SALURAN NAPAS
113
26.1 ANTIASMA
114
26. OBAT untuk SALURAN NAPAS
115
26.1 ANTIASMA
116
26. OBAT untuk SALURAN NAPAS
117
26.5 LAIN - LAIN
118
27. OBAT yang MEMENGARUHI SISTEM IMUN
119
27.2 VAKSIN
120
27. OBAT yang MEMENGARUHI SISTEM IMUN
121
27.2 VAKSIN
122
29. VITAMIN dan MINERAL
123
30. OBAT yang MEMENGARUHI STRUKTUR dan MINERALISASI TULANG
124
31. LAIN – LAIN
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,
ttd
125
126
PETUNJUK PENGGUNAAN
FORMULARIUM NASIONAL
PETUNJUK PENGGUNAAN FORMULARIUM NASIONAL
PETUNJUK
PETUNJUK PENGGUNAAN
PENGGUNAAN
FORMULARIUM
FORMULARIUM NASIONAL
NASIONAL
I.
I. Susunan
Susunan Formularium
Formularium Nasional
Nasional
Formularium
Formularium Nasional
Nasional (Fornas)
(Fornas) dibagi
dibagi menjadi
menjadi 44 (empat)
(empat)
bagian,
bagian, yaitu
yaitu
A.
A. Warna
Warna Merah
Merah muda
muda :: berisi
berisi Indeks
Indeks Kelas
Kelas Terapi
Terapi
B.
B. Warna
Warna Biru
Biru :: berisi
berisi Indeks
Indeks Nama
Nama Obat
Obat
C.
C. Warna
Warna Ungu
Ungu :: berisi
berisi Daftar
Daftar Singkatan
Singkatan
D.
D. Warna
Warna Putih
Putih :: berisi
berisi Daftar
Daftar Obat
Obat Formularium
Formularium
Nasional
Nasional dan
dan lampiran-lampiran
lampiran-lampiran yang yang terbagi
terbagi menjadi:
menjadi:
1.
1. Bergaris
Bergaris merah:
merah:
Keputusan
Keputusan Menteri
Menteri Kesehatan
Kesehatan RI RI No.
No. HK.01.07
HK.01.07 //
MENKES
MENKES // 659659 // 2017
2017 tentang
tentang Formularium
Formularium Nasional
Nasional
2.
2. Bergaris
Bergaris ungu:
ungu:
Lampiran
Lampiran Keputusan
Keputusan Menteri
Menteri Kesehatan
Kesehatan RI RI No.
No.
HK.01.07
HK.01.07 // MENKES
MENKES // 659 659 // 20172017 tentang
tentang
Formularium
Formularium Nasional
Nasional
3.
3. Bergaris
Bergaris oranye:
oranye:
Petunjuk
Petunjuk Penggunaan
Penggunaan BukuBuku Formularium
Formularium Nasional
Nasional
4.
4. Bergaris
Bergaris cokelat:
cokelat:
Daftar
Daftar Perubahan
Perubahan Obat
Obat Formularium
Formularium Nasional
Nasional 2015
2015
5.
5. Bergaris
Bergaris hijau:
hijau:
Keputusan
Keputusan Menteri
Menteri Kesehatan
Kesehatan RI RI No.
No. HK.01.07
HK.01.07 //
MENKES
MENKES // 107 107 // 2017
2017 tentang
tentang Komite
Komite Nasional
Nasional
Penyusunan
Penyusunan Formularium
Formularium Nasional
Nasional
6.
6. Bergaris
Bergaris kuning:
kuning:
Daftar
Daftar Kontributor
Kontributor
7.
7. Bergaris
Bergaris biru:
biru:
a.
a. Formulir
Formulir Pernyataan
Pernyataan Kesediaan
Kesediaan menjadi
menjadi
Ketua/Wakil
Ketua/Wakil Ketua/Anggota
Ketua/Anggota Komite
Komite Nasional
Nasional
Penyusunan
Penyusunan Formularium
Formularium Nasional
Nasional 2017.
2017.
b.
b. Formulir
Formulir Pernyataan
Pernyataan Bebas
Bebas Konflik
Konflik Kepentingan
Kepentingan
127
PETUNJUK PENGGUNAAN FORMULARIUM NASIONAL
128
PETUNJUK PENGGUNAAN FORMULARIUM NASIONAL
A. Pengertian
1. Formularium Nasional adalah daftar obat terpilih yang
dibutuhkan dan digunakan sebagai acuan penulisan
resep dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan,
dalam rangka pelaksanaan program Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN).
2. Kelas Terapi, Sub Kelas Terapi, dan Sub sub Kelas
Terapi adalah penggolongan obat dalam Formularium
129
PETUNJUK PENGGUNAAN FORMULARIUM NASIONAL
130
PETUNJUK PENGGUNAAN FORMULARIUM NASIONAL
B. Daftar Singkatan
Singkatan yang ada dalam Fornas dapat berupa bahasa
Indonesia maupun singkatan khusus seperti yang lazim
digunakan. Adapun pengertian singkatan-singkatan yang
digunakan dapat dilihat pada bagian Fornas yang
berwarna ungu.
131
132
DAFTAR PERUBAHAN
FORMULARIUM NASIONAL 2015
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015
133
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
Dapat digunakan untuk sedasi Penambahan Restriksi Kekuatan sediaan inj
pada pasien ICU dan HCU. 5 mg/mL tidak boleh
digunakan di ruang
perawatan.
3. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS
6 loratadin
1 tab 10 mg - Urtikaria Perubahan Peresepan Peresepan maksimal
akut: Maksimal sebelumnya hanya
1 tab/hari, untuk urtikaria akut.
maks 5 hari, Pada urtikaria kronik,
dilakukan di lama penggunaan
Faskes Tk. 1. obat hingga bertahun-
- Urtikaria tahun.
kronik:
maks 30
tab/bulan,
hanya
dilakukan di
Faskes Tk. 2
dan 3.
7 setirizin
1 tab 10 mg - Urtikaria Perubahan Peresepan Peresepan maksimal
akut: Maksimal sebelumnya hanya
1 tab/hari, untuk urtikaria akut.
maks 5 hari. Pada urtikaria kronik,
- Urtikaria lama penggunaan
kronik: obat hingga bertahun-
maks 30 tahun.
tab/bulan.
5. ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI
6 lamotrigin
a) Tidak digunakan sebagai lini
pertama untuk epilepsi.
b) Dapat digunakan sebagai lini Perubahan Restriksi Obat ini lebih
kedua pada ibu hamil dan tolerable pada pasien
pasien usia lanjut (> 65 tahun). elderly.
1 tab dispersible 25 mg 30 tab/bulan Perubahan Peresepan Dosis 50 mg dan 25
(hanya untuk Maksimal mg hanya sebagai
titrasi dosis). dosis awal, digunakan
sampai minggu ke-4,
2 tab 50 mg 30 tab/bulan Perubahan Peresepan kemudian dilanjutkan
(hanya untuk Maksimal dengan sediaan 100
titrasi dosis). mg (sesuai dengan
kondisi).
3 tab 100 mg 60 tab/bulan. (+) Digunakan sebagai
dosis maintenance.
134
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
6. ANTIINFEKSI
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1. Beta laktam
3 benzatin benzil penisilin
1 inj 1,2 juta IU/mL (i.m.) 2 vial/bulan Perubahan penulisan Menyesuaikan dengan
bentuk sediaan. registrasi Badan POM.
2 inj 2,4 juta IU/mL (i.m.) 1 vial/bulan Perubahan penulisan Menyesuaikan dengan
bentuk sediaan. registrasi Badan POM.
8 prokain benzil penisilin
1 serb inj 1 juta IU (i.m.) (-) Sudah cukup dengan
sediaan yang
tercantum di dalam
Fornas, yaitu prokain
benzil penisilin serb
inj 3 juta IU (i.m).
9 sefadroksil
Hanya untuk pasien rawat inap
yang sebelumnya mendapatkan
antibiotik parenteral.
1 kaps 250 mg 30 kaps/kasus Perubahan Faskes Selain dapat
digunakan di Faskes
2 kaps 500 mg 30 kaps/kasus Perubahan Faskes Tk 2 dan 3, dapat
juga digunakan di
3 sir kering 125 mg/5 mL 1 btl/kasus Perubahan Faskes
Faskes Tk.1 namun
4 sir kering 250 mg/5 mL 1 btl/kasus Perubahan Faskes untuk mencegah
resistensi antibiotik
maka hanya dibatasi
pada Puskesmas
Perawatan.
6.2.2 Antibakteri Lain
6.2.2.1 Tetrasiklin
2 oksitetrasiklin
2 inj 250 mg/3 mL (i.m.) (-) Sudah cukup dengan
sediaan yang
3 inj 500 mg/mL (-) tercantum di dalam
Fornas yaitu
oksitetrasiklin inj 50
mg/mL (i.m.).
6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS
6.3.2 Antituberkulosis
Catatan:
a) Disediakan oleh Program Penambahan Restriksi Berdasarkan
Kemenkes. Permenkes No. 67
135
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
b) Penggunaan sesuai dengan Penambahan Restriksi tahun 2016 tentang
Program Nasional Pengendalian Penanggulangan
TB. Tuberkulosis,
1 etambutol tercantum bahwa:
a) Tidak boleh diberikan sebagai Perubahan Restriksi - Pemerintah pusat
single agent untuk TB. dan Pemerintah
b) Digunakan untuk paduan OAT Perubahan Restriksi daerah bertanggung
kategori 2, tahap lanjutan. jawab atas
ketersediaan obat dan
c) Diberikan atas persetujuan tim Perubahan Restriksi
perbekalan kesehatan
PPRA/PFT.
dalam
d) Disertai sistem monitoring Perubahan Restriksi penyelenggaraan
penggunaan obat untuk penanggulangan
penderita TB. tuberkulosis.
1 tab 250 mg 30 mg/kgBB, Perubahan Peresepan - Pengobatan yang
maksimal Maksimal adekuat harus
2 tab 400 mg selama 5 bulan Perubahan Peresepan memenuhi prinsip,
tahap lanjutan Maksimal antara lain, diberikan
3 tab 500 mg pemberian 3x Perubahan Peresepan dalam bentuk paduan
seminggu atau Maksimal & OAT yang tepat, dan
15 mg/kgBB, Perubahan Faskes dalam dosis yang
maksimal tepat.
selama 5 bulan - Dosis obat untuk
tahap lanjutan, pasien Tuberkulosis
pemberian resisten obat (TB RO)
setiap hari. ditetapkan oleh Tim
Ahli Khusus (TAK) di
Dosis untuk faskes rujukan dan
TB Anak: oleh dokter yang
20 mg/kgBB, sudah dilatih di
maksimal faskes Manjemen
selama 2 bulan Terpadu Pengendalian
pertama, TB Resisten Obat
pemberian (MTPTRO).
setiap hari.
Dosis untuk
TB MDR:
15-25
mg/kgBB/hari.
2 isoniazid Penambahan Restriksi
1 tab 100 mg 10 mg/kgBB,
maksimal 6
bulan setiap
hari.
136
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
2 tab 300 mg 1 tab (300
mg)/hari,
maksimal 6
bulan.
3 Kombinasi: Paduan dalam bentuk
Kombinasi Dosis Tetap (KDT/FDC)
untuk dewasa 4KDT (FDC)
mengandung:
a. rifampisin 150 mg Digunakan Penambahan Restriksi
pada & Perubahan
pengobatan TB Peresepan Maksimal
b. isoniazid 75 mg tahap awal.
Kategori 1:
1 tab/15 kgBB,
c. pirazinamid 400 mg maks selama 2
bulan pertama.
Kategori 2:
d. etambutol 275 mg 1 tab/15 kgBB,
maks selama 3
bulan pertama.
1 tab
4 Kombinasi: Paduan dalam bentuk
Kombinasi Dosis Tetap (KDT/FDC)
untuk dewasa 2KDT (FDC)
mengandung:
a. rifampisin 150 mg Digunakan Penambahan Restriksi
b. isoniazid 150 mg pada & Perubahan
pengobatan TB Peresepan Maksimal
tahap lanjutan.
Kategori 1:
1 tab/15 kgBB,
maks selama 4
bulan tahap
lanjutan,
pemberian 3x
seminggu.
Kategori 2:
1 tab/15 kgBB,
maks selama 5
bulan tahap
lanjutan,
diberikan
bersamaan
dengan
Etambutol,
pemberian 3x
seminggu.
137
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
1 tab
5 Kombinasi: Paduan dalam bentuk
Kombinasi Dosis Tetap (KDT/FDC)
untuk anak 3KDT (FDC) mengandung:
a. rifampisin 75 mg Digunakan Penambahan Restriksi
pada & Perubahan
b. isoniazid 50 mg
pengobatan TB Peresepan Maksimal
c. pirazinamid 150 mg tahap awal.
1 tab/5-8
kgBB, maks 2
bulan pertama,
pemberian
setiap hari.
1 tab
6 Kombinasi: Paduan dalam bentuk
Kombinasi Dosis Tetap (KDT/FDC)
untuk anak 2KDT (FDC) mengandung:
a. rifampisin 75 mg Digunakan Penambahan Restriksi
b. isoniazid 50 mg pada & Perubahan
pengobatan TB Peresepan Maksimal
tahap lanjutan.
1 tab/5-8
kgBB, maks 4
bulan
tahap lanjutan,
pemberian
setiap hari.
1 tab
7 Kombinasi: Paduan dalam bentuk
paket Kombipak untuk Dewasa.
Kombipak II terdiri dari:
a. rifampisin kapl 450 mg (1 Digunakan Penambahan Restriksi
kapl) pada & Perubahan
b. isoniazid tab 300 mg (1 pengobatan TB Peresepan Maksimal
tab) tahap awal.
c. pirazinamid tab 500 mg (3 Kategori 1:
tab) Maksimal 448
tab (56 blister)
d. etambutol tab 250 mg (3 selama 2 bulan
tab) pertama,
pemberian
setiap hari.
Diberikan untuk pasien TB yang
tidak bisa menggunakan OAT
bentuk FDC/KDT.
138
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
8 Kombinasi: Paduan dalam bentuk
Kombipak untuk dewasa. Kombipak
III terdiri dari:
a. rifampisin 450 mg (1 kapl) Digunakan Penambahan Restriksi
pada & Perubahan
pengobatan TB Peresepan Maksimal
tahap lanjutan.
Kategori 1:
Maksimal 144
b. isoniazid 300 mg (2 tab) tab selama 4
bulan (48
blister
Kombipak III),
pemberian 3x
seminggu
Diberikan untuk pasien TB yang
tidak bisa menggunakan OAT
bentuk FDC/KDT
9 Kombinasi: Paduan dalam bentuk (-)
Kombipak untuk dewasa terdiri dari:
a. rifampisin 350 mg
b. isoniazid 300 mg
c. etambutol 400 mg
1 kapl sal selaput (-)
10 Kombinasi: Paduan dalam bentuk
paket Kombipak untuk anak
Kombipak A terdiri dari:
a. rifampisin kaps 75 mg (2 Digunakan Penambahan Restriksi
kaps) pada & Perubahan
b. isoniazid tab 100 mg (1 pengobatan TB Peresepan Maksimal
tab) tahap awal.
Maksimal 280
c. pirazinamid tab 200 mg (2 tab (28 sachet
tab) Kombipak A)
selama 2 bulan
pertama
pemberian
setiap hari.
Diberikan untuk pasien TB yang
tidak bisa menggunakan OAT
bentuk FDC/KDT
139
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
11 Kombinasi: Paduan dalam bentuk
paket Kombipak untuk anak.
Kombipak B terdiri dari:
a. rifampisin kaps 75 mg (2 Digunakan Penambahan Restriksi
kaps) pada & Perubahan
pengobatan TB Peresepan Maksimal
b. isoniazid tab 100 mg (1 tahap lanjutan.
tab) Maksimal 336
tab selama 4
bulan lanjutan
pemberian
setiap hari.
Diberikan untuk pasien TB yang
tidak bisa menggunakan OAT
bentuk FDC/KDT.
12 pirazinamid Penambahan Restriksi
1 tab 500 mg Perubahan Faskes
Diberikan atas persetujuan tim Penambahan Restriksi
PPRA/PFT.
13 streptomisin Penambahan Restriksi
1 serb inj 1.000 mg Pengurangan
Restriksi
6.4 ANTIFUNGI
6.4.1 Antifungi Sistemik
3 griseofulvin (micronized)
3 tab 500 mg Perubahan Faskes Selain dapat
digunakan di Faskes
Tk 2 dan 3, dapat
juga digunakan di
Faskes Tk.1.
4 itrakonazol (+)
a) Hanya untuk histoplasmosis, Digunakan untuk
aspergilosis, onikomikosis, histoplasmosis,
deep mycosis yang dibuktikan aspergilosis,
dengan hasil pemeriksaan onikomikosis, deep
kultur. mycosis.
b) Tidak diberikan bersama
dengan obat lain yang terbukti
dapat berinteraksi dengan
itrakonazol.
1 kaps 100 mg (+)
140
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.2 Antimalaria
6.5.2.2 Untuk Pengobatan
1 antimalaria kombinasi: (-)
a. sulfadoksin 500 mg
b. pirimetamin 25 mg
1 kaps (-) − Sesuai Permenkes
No.5 tahun 2013
tentang Pedoman
Tatalaksana Malaria
yaitu menggunakan
Artemisinin based
Combination Therapy
untuk semua jenis
parasit malaria
sehingga obat ini
tidak digunakan lagi
oleh Program malaria.
− Sulfadoksin-
pirimetamin hanya
digunakan untuk
pengobatan malaria
falsiparum saja.
− Efek samping dari
obat ini yaitu alergi
terhadap sulfonamid,
anemia, gangguan
pada pencernaan, dan
gangguan fungsi
ginjal dan hati.
2 artemether (-)
1 inj 80 mg/mL (-) Obat ini tidak
digunakan lagi oleh
Program malaria pada
kasus pra-rujukan
dan malaria berat.
3 artesunat
a) Diberikan pada malaria Penambahan Restriksi Menyesuaikan dengan
berat/dapat diberikan pra usulan subdit
rujukan. Malaria, Direktorat
b) Hanya dapat diberikan di Pencegahan dan
puskesmas perawatan atau Pengendalian
untuk 1 kali pemberian pada Penyakit Tular vektor
malaria berat yang segera dan Zoonotik,
dirujuk ke Faskes Tk. 2. Kemenkes.
141
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
1 inj 60 mg/mL (i.v./i.m.) Perubahan Faskes Selain dapat
digunakan di Faskes
Tk 2 dan 3, dapat
juga digunakan di
Faskes Tk.1 untuk
penanganan segera.
4 kuinin
1 tab 200 mg
Untuk terapi lini kedua pada Penambahan Restriksi Sesuai dengan
malaria. Program Malaria.
2 tab 222 mg (-) Sudah cukup dengan
3 tab 250 mg (-) sediaan yang
tercantum di dalam
Fornas, yaitu kuinin
tab 200 mg, inj 25%
(i.v.), dan tidak
digunakan lagi oleh
Program malaria.
4 inj 25% (i.v.)
Hanya digunakan untuk Perubahan Restriksi Sesuai dengan
malaria dengan komplikasi / Program Malaria.
malaria berat
6.6 ANTIVIRUS
6.6.2 Anti Sitomegalovirus (CMV)
2 valgansiklovir
a) Untuk profilaksis pada donor Penambahan Restriksi Obat ini lebih baik
positif - resipien negatif atau digunakan sebagai
donor positif - resipien positif. profilaksis, diberikan
pasca transplantasi,
b) Kadar transaminase serum setelah fungsi ginjal
dalam batas normal membaik atau
mendekati normal.
6.6.3 Antiretroviral
6.6.3.1 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI)
Catatan: Disediakan oleh Program Penambahan Restriksi Berdasarkan
Kemenkes. Permenkes No. 87
1 kombinasi: tahun 2014 tentang
a. zidovudin 300 mg Pedoman Pengobatan
b. lamivudin 150 mg Antiretroviral
Dapat diberikan oleh Faskes Tk.1 Penambahan Restriksi tercantum:
dengan persyaratan memiliki SK - Pembinaan yang
Penunjukan sebagai unit pelayanan diarahkan untuk
yang berhak memberikan obat ARV terselenggaranya
dari Kementerian Kesehatan atau pengobatan
Dinas Kesehatan setempat. antiretroviral yang
sesuai dengan
142
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
1 tab Perubahan Faskes pedoman dan standar
Catatan: Disediakan oleh Program yang berlaku
Kemenkes. dilaksanakan oleh
2 kombinasi : (+) Menteri, pemerintah
a. tenofovir 300 mg daerah provinsi, dan
b. emtrisitabin 200 mg pemerintah daerah
Dapat diberikan oleh Faskes Tk.1 kabupaten/kota
dengan persyaratan memiliki SK dengan melibatkan
Penunjukan sebagai unit pelayanan organisasi profesi
yang berhak memberikan obat ARV sesuai dengan tugas
dari Kementerian Kesehatan atau dan kewenangannya
Dinas Kesehatan setempat. masing-masing.
1 tab (+) - Pengobatan
antiretroviral dimulai
Catatan: Disediakan oleh Program Penambahan Restriksi di rumah sakit yang
Kemenkes. sekurang-kurangnya
3 lamivudin kelas C dan dapat
Dapat diberikan oleh Faskes Tk.1 Penambahan Restriksi dilanjutkan di
dengan persyaratan memiliki SK puskesmas atau
Penunjukan sebagai unit pelayanan fasilitas pelayanan
yang berhak memberikan obat ARV kesehatan lainnya
dari Kementerian Kesehatan atau yang memiliki
Dinas Kesehatan setempat. kemampuan
1 tab 150 mg Perubahan Faskes pengobatan
Catatan: Disediakan oleh Program Penambahan Restriksi antiretroviral.
Kemenkes.
4 tenofovir
Dapat diberikan oleh Faskes Tk.1 Penambahan Restriksi
dengan persyaratan memiliki SK
Penunjukan sebagai unit pelayanan
yang berhak memberikan obat ARV
dari Kementerian Kesehatan atau
Dinas Kesehatan setempat.
1 tab sal selaput 300 mg Perubahan Faskes
Catatan: Disediakan oleh Program Penambahan Restriksi
Kemenkes.
5 zidovudin
Dapat diberikan oleh Faskes Tk.1 Penambahan Restriksi
dengan persyaratan memiliki SK
Penunjukan sebagai unit pelayanan
yang berhak memberikan obat ARV
dari Kementerian Kesehatan atau
Dinas Kesehatan setempat.
1 kaps 100 mg Perubahan Faskes
143
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
6.6.3.2 Non Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI)
Catatan: Disediakan oleh Program Penambahan Restriksi Berdasarkan
Kemenkes. Permenkes No. 87
tahun 2014 tentang
1 efavirenz Pedoman Pengobatan
Dapat diberikan oleh Faskes Tk.1 Penambahan Restriksi Antiretroviral
dengan persyaratan memiliki SK tercantum:
Penunjukan sebagai unit pelayanan - Pembinaan yang
yang berhak memberikan obat ARV diarahkan untuk
dari Kementerian Kesehatan atau terselenggaranya
Dinas Kesehatan setempat. pengobatan
1 tab 200 mg Perubahan Faskes antiretroviral yang
2 tab sal selaput 600 mg Perubahan Faskes sesuai dengan
3 nevirapin pedoman dan standar
yang berlaku
Dapat diberikan oleh Faskes Tk.1 Penambahan Restriksi dilaksanakan oleh
dengan persyaratan memiliki SK Menteri, pemerintah
Penunjukan sebagai unit pelayanan daerah provinsi, dan
yang berhak memberikan obat ARV pemerintah daerah
dari Kementerian Kesehatan atau kabupaten/kota
Dinas Kesehatan setempat. dengan melibatkan
1 kaps/tab 200 mg Perubahan Faskes organisasi profesi
sesuai dengan tugas
dan kewenangannya
masing-masing.
- Pengobatan
antiretroviral dimulai
di rumah sakit yang
sekurang-kurangnya
kelas C dan dapat
dilanjutkan di
puskesmas atau
fasilitas pelayanan
kesehatan lainnya
yang memiliki
kemampuan
pengobatan
antiretroviral.
144
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
6.6.3.3 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI) + Penambahan sub sub Berdasarkan
Non Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI) sub Kelas Terapi baru Permenkes No. 87
tahun 2014 tentang
Pedoman Pengobatan
Antiretroviral,
terdapat paduan ART
dengan kombinasi
NRTI dan NNRTI.
Catatan: Disediakan oleh Program Penambahan Restriksi Berdasarkan
Kemenkes. Permenkes No. 87
1 kombinasi : (+) tahun 2014 tentang
a. tenofovir 300 mg Pedoman Pengobatan
b. lamivudin 300 mg Antiretroviral
c efavirenz 600 mg tercantum:
- Pembinaan yang
Dapat diberikan oleh Faskes Tk.1
diarahkan untuk
dengan persyaratan memiliki SK
terselenggaranya
Penunjukan sebagai unit pelayanan
pengobatan
yang berhak memberikan obat ARV
antiretroviral yang
dari Kementerian Kesehatan atau
sesuai dengan
Dinas Kesehatan setempat.
pedoman dan standar
1 tab (+)
yang berlaku
2 kombinasi FDC (anak) : Penambahan Restriksi
dilaksanakan oleh
a. zidovudin 60 mg
Menteri, pemerintah
b. lamivudin 30 mg daerah provinsi, dan
c. nevirapin 50 mg pemerintah daerah
Dapat diberikan oleh Faskes Tk.1 kabupaten/kota
dengan persyaratan memiliki SK dengan melibatkan
Penunjukan sebagai unit pelayanan organisasi profesi
yang berhak memberikan obat ARV sesuai dengan tugas
dari Kementerian Kesehatan atau dan kewenangannya
Dinas Kesehatan setempat. masing-masing.
1 tab dispersible Pindah kelas terapi & - Pengobatan
Perubahan Faskes antiretroviral dimulai
di rumah sakit yang
sekurang-kurangnya
kelas C dan dapat
dilanjutkan di
puskesmas atau
fasilitas pelayanan
kesehatan lainnya
yang memiliki
kemampuan
pengobatan
antiretroviral.
- terdapat paduan
ART (antiretroviral
145
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
therapy) dengan
kombinasi NRTI dan
NNRTI.
6.6.3.4 Protease Inhibitor
Catatan: Disediakan oleh Program Penambahan Restriksi Berdasarkan
Kemenkes. Permenkes No. 87
1 kombinasi (LPV/r) tahun 2014 tentang
a. lopinavir 200 mg Pedoman Pengobatan
b. ritonavir 50 mg Antiretroviral
a. Hanya digunakan sebagai lini Penambahan Restriksi tercantum:
kedua terapi antiretroviral. - Pembinaan yang
diarahkan untuk
b. Dapat diberikan oleh Faskes Penambahan Restriksi
terselenggaranya
Tk.1 dengan persyaratan
pengobatan
memiliki SK Penunjukan
antiretroviral yang
sebagai unit pelayanan yang
sesuai dengan
berhak memberikan obat ARV
pedoman dan standar
dari Kementerian Kesehatan
yang berlaku
atau Dinas Kesehatan
dilaksanakan oleh
setempat.
Menteri, pemerintah
1 tab sal selaput Perubahan Faskes
daerah provinsi, dan
pemerintah daerah
kabupaten/kota
dengan melibatkan
organisasi profesi
sesuai dengan tugas
dan kewenangannya
masing-masing.
- Pengobatan
antiretroviral dimulai
di rumah sakit yang
sekurang-kurangnya
kelas C dan dapat
dilanjutkan di
puskesmas atau
fasilitas pelayanan
kesehatan lainnya
yang memiliki
kemampuan
pengobatan
antiretroviral.
- Protease Inhibitor
direkomendasikan
sebagai basis paduan
ARV lini kedua.
146
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
6.6.4 Antihepatitis
2 entekavir
Hanya diberikan oleh KGEH dan Perubahan Restriksi Pemberian obat
spesialis anak KGEH atau Dokter antihepatitis dapat
Spesialis Penyakit Dalam dengan dilakukan oleh dokter
melampirkan: spesialis selain KGEH
mulai dari Faskes Tk.
2 untuk mempercepat
penurunan kasus
hepatitis.
a) Hasil pemeriksaan HBeAg Untuk menghindari
b) Pemeriksaan ALT meningkat resistensi maka
2x di atas batas atas normal diperlukan
dalam 3 bulan, atau penegakkan diagnosa
c) Histologi/transient dengan melampirkan
elastography atau AST Platelet bukti hasil
Ratio Index (APRI) sesuai pemeriksaan.
minimal dengan F2.
1 tab sal selaput 0,5 mg Perubahan Faskes Pemberian obat
antihepatitis dapat
dilakukan oleh dokter
spesialis selain KGEH
2 tab sal selaput 1 mg Perubahan Faskes
mulai dari Faskes Tk.
2 untuk mempercepat
penurunan kasus
hepatitis.
3 interferon alfa (-)
a) Hanya untuk penderita
hepatitis C.
b) Hanya boleh diresepkan oleh
KGEH.
1 inj 18 MIU (-) Sudah tidak
dimasukkan lagi
dalam konsesus PPHI
tatalaksana Hepatitis
B tahun 2014 karena
memiliki Efikasi
rendah.
4 lamivudin
Hanya diberikan oleh KGEH dan Perubahan Restriksi Pemberian obat
spesialis anak KGEH atau Dokter antihepatitis dapat
Spesialis Penyakit Dalam dengan dilakukan oleh dokter
melampirkan: spesialis selain KGEH
mulai dari Faskes Tk.
2 untuk mempercepat
penurunan kasus
hepatitis.
147
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
a) Hasil pemeriksaan HBeAg. Untuk menghindari
b) Pemeriksaan ALT meningkat resistensi maka
2x di atas batas atas normal diperlukan
dalam 3 bulan, atau penegakkan diagnosa
c) Histologi/transient dengan melampirkan
elastography atau AST Platelet bukti hasil
Ratio Index (APRI) sesuai pemeriksaan.
minimal dengan F2.
d) Pengobatan dihentikan apabila Untuk menghindari
terjadi serokonversi HBsAg. resistensi.
e) Apabila HBV DNA setelah 6 Untuk menjamin
bulan masih positif harus penurunan nilai HBV
ditambahkan atau digantikan DNA secara
obat lain. menyuluruh.
1 tab 100 mg
5 pegylated interferon alfa-2a
c) Digunakan bersama dengan Penambahan Restriksi Menyesuaikan dengan
ribavirin. indikasi yang
tercantum di Badan
POM.
1 inj 135 mcg/0,5 mL
2 inj 180 mcg/0,5 mL
6 pegylated interferon alfa-2b
a) Hanya digunakan untuk Perbaikan Penulisan
hepatitis B dan C.
c) Digunakan bersama dengan Penambahan Restriksi Menyesuaikan dengan
ribavirin. indikasi yang
tercantum di Badan
POM.
1 serb inj 50 mcg
2 serb inj 80 mcg
3 serb inj 100 mcg
4 serb inj 120 mcg
148
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
Catatan: Disediakan oleh Program Penambahan Restriksi Berdasarkan usulan
Kemenkes. subdit Hepatitis dan
Penyakit Infeksi
Saluran Pencernaan,
Direktorat
Pencegahan dan
Pengendalian
Penyakit Menular
Langsung,
Kementerian
Kesehatan.
7 ribavirin
a) Hanya digunakan untuk Perubahan Restriksi Menyesuaikan dengan
Hepatitis C genotipe 2 atau 3 indikasi yang
bersama dengan peginterferon tercantum di Badan
alfa dan/atau sofosbuvir POM disertai dengan
standar terapi untuk
Antihepatitis yang
tercantum dalam
WHO (Guidelines for
The Screening, Care
and Treatment of
Persons with Chronic
Hepatitis C Infection).
b) Hanya diberikan oleh KGEH Pemberian obat
dan spesialis anak KGEH atau antihepatitis dapat
Dokter Spesialis Penyakit dilakukan oleh dokter
Dalam spesialis selain KGEH.
c) Dapat diberikan sesuai dengan Berdasarkan
SK Penetapan Rumah Sakit Kepmenkes No.
Layanan Hepatitis C dari HK.01.07/Menkes/52
Kementerian Kesehatan. 8/2017 tentang
Penunjukan Rumah
Sakit Pelaksana
Layanan Hepatitis C
tercantum daftar RS
pelaksana layanan
Hepatitis C.
1 tab sal selaput 200 mg
8 simeprevir
b) Diberikan bersama sofosbuvir Perubahan Restriksi Untuk penegakkan
untuk Hepatitis C genotipe 1 diagnosa diperlukan
yang tidak disertai sirosis. bukti hasil
Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan.
bukti hasil pemeriksaan positif
genotipe 1.
149
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
e) Hanya diberikan oleh KGEH Pemberian obat
atau Dokter Spesialis Penyakit antihepatitis dapat
Dalam dilakukan oleh dokter
spesialis selain KGEH.
f) Dapat diberikan sesuai dengan Dapat diberikan baik
SK Penetapan Rumah Sakit di Faskes Tk. 2
Layanan Hepatitis C dari maupun di Faskes Tk.
Kementerian Kesehatan. 3 dengan mengikuti
1 tab 150 mg Perubahan Faskes ketentuan yang
berlaku pada
Kepmenkes No.
HK.01.07/Menkes/52
8/2017 tentang
Penunjukan Rumah
Sakit Pelaksana
Layanan Hepatitis C
tercantum daftar RS
pelaksana layanan
Hepatitis C.
9 sofosbuvir
b) Diberikan bersama ribavirin Perubahan Restriksi Untuk penegakkan
untuk Hepatitis C genotipe 2 diagnosa diperlukan
yang tidak disertai sirosis. bukti hasil
Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan.
bukti hasil pemeriksaan positif
genotipe 2.
c) Hanya diberikan oleh KGEH Pemberian obat
atau Dokter Spesialis Penyakit antihepatitis dapat
Dalam. dilakukan oleh dokter
spesialis selain KGEH.
d) Dapat diberikan sesuai dengan Dapat diberikan baik
SK Penetapan Rumah Sakit di Faskes Tk. 2
Layanan Hepatitis C dari maupun di Faskes Tk.
Kementerian Kesehatan. 3 dengan mengikuti
ketentuan yang
1 tab sal selaput 400 mg Perubahan Faskes berlaku pada
Kepmenkes No.
HK.01.07/Menkes/52
8/2017 tentang
Penunjukan Rumah
Sakit Pelaksana
Layanan Hepatitis C
tercantum daftar RS
pelaksana layanan
Hepatitis C.
150
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
10 telbivudin
b) Pengobatan dihentikan apabila Perubahan Restriksi Untuk menghindari
terjadi serokonversi HBsAg. resistensi
c) Apabila HBV DNA setelah 6 Untuk menjamin
bulan masih positif harus penurunan nilai HBV
ditambahkan atau digantikan DNA secara
obat lain. menyuluruh.
d) Hanya diberikan oleh KGEH Pemberian obat
dan spesialis anak KGEH atau antihepatitis dapat
Dokter Spesialis Penyakit dilakukan oleh dokter
Dalam. spesialis selain KGEH.
1 tab 600 mg
11 tenofovir
a) Hanya untuk pasien Hepatitis Perubahan Restriksi Menyesuaikan dengan
B. indikasi yang
b) Hanya untuk compensated tercantum di Badan
liver disease. POM.
c) Hanya diberikan oleh KGEH Pemberian obat
dan spesialis anak KGEH atau antihepatitis dapat
Dokter Spesialis Penyakit dilakukan oleh dokter
Dalam. spesialis selain KGEH.
d) Tidak diberikan untuk anak < 2 Beluma ada data
tahun. dukung ilmiah terkait
efikasi dan keamanan
untuk pasien anak <
2 tahun.
1 tab sal selaput 300 mg
7. ANTIMIGREN dan ANTIVERTIGO
7.2 ANTIVERTIGO
1 betahistin
1 tab 6 mg 20 tab/bulan.
Hanya untuk sindrom meniere Perubahan Restriksi Menyesuaikan dengan
dan vertigo perifer. indikasi yang
tercantum di Badan
POM.
8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI PALIATIF
8.1 HORMON dan ANTIHORMON
2 bikalutamid
1 tab sal 50 mg 30 tab/bulan.
Untuk kanker prostat, Perubahan Restriksi Penggunaan
diberikan 5 - 7 hari sebelum kombinasi adalah
atau bersamaan dengan untuk mencegah flare
pemberian goserelin asetat up.
atau leuprorelin asetat.
Diberikan maksimal 1 tahun
jika PSA (Prostate Spesific
Antigen) membaik.
151
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
2 tab sal 150 mg
Hanya diberikan untuk kanker Perubahan Restriksi Penggunaan sediaan
prostat. tab 150 mg tidak
dikombinasikan
dengan obat lain.
3 deksametason
1 tab 0,5 mg Perubahan Faskes Selain dapat
digunakan di Faskes
Tk 2 dan 3, dapat
juga digunakan di
Puskesmas
Perawatan.
2 tab 1 mg (-) Sudah cukup dengan
sediaan yang
tercantum di dalam
3 tab 2 mg (-) Fornas, yaitu
deksametason tab 0,5
mg.
4 inj 5 mg/mL Perubahan Faskes Selain dapat
digunakan di Faskes
Tk 2 dan 3, dapat
juga digunakan di
Puskesmas
Perawatan.
6 goserelin asetat
1 serb inj 3,6 mg
b) Dapat digunakan untuk 1 vial/bulan; Perubahan peresepan - Pada sebagian besar
endometriosis. maks 3 Maksimal bukti ilmiah yang ada,
vial/kasus. obat ini digunakan
selama 3 bulan.
- Penggunaan jangka
panjang
menghasilkan efek
samping sangat besar.
c) Dapat digunakan untuk Perubahan Restriksi Pemberian kombinasi
kanker prostat, boleh untuk mencegah flare
diberikan bersama dengan up dari testosteron.
bikalutamid tab 50 mg.
8 leuprorelin asetat
2 serb inj 3,75 mg
d) Dapat digunakan untuk Perubahan Restriksi Pemberian kombinasi
kanker prostat, boleh untuk mencegah flare
diberikan bersama dengan up dari testosteron.
bikalutamid tab 50 mg.
152
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
e) Untuk terapi pubertas Penambahan Restriksi Menyesuaikan dengan
prekoks disertai dengan indikasi yang
pemeriksaan 2 dari 3 tercantum di Badan
tanda-tanda seks sekunder POM.
pubertas prekoks.
f) Kadar LH > 0,8 IU/L. Penambahan Restriksi
3 serb inj 7,5 mg Tiap 1 bulan. (+)
a) Untuk advanced hormone- Digunakan untuk
dependent prostate advanced hormone-
cancer. dependent prostate
b) Diagnosis ditegakkan cancer.
dengan pemeriksaan hasil
PA.
c) Diberikan di Faskes Tk. 2
atau Faskes Tk. 3 yang
dapat melakukan
pemeriksaan PSA dan
testosteron.
d) Dapat diberikan bersama
dengan bikalutamid tab 50
mg.
4 serb inj 11,25 mg
b) Dapat digunakan untuk Perubahan Restriksi Pemberian kombinasi
kanker prostat, boleh untuk mencegah flare
diberikan bersama dengan up dari testosteron.
bikalutamid tab 50 mg.
5 serb inj 22,5 mg Tiap 3 bulan. (+)
a) Untuk advanced hormone- Digunakan untuk
dependent prostate advanced hormone-
cancer.
b) Diagnosis ditegakkan dependent prostate
dengan pemeriksaan hasil cancer.
PA.
c) Diberikan di Faskes Tk. 2
atau Faskes Tk. 3 yang
dapat melakukan
pemeriksaan PSA dan
testosteron.
d) Dapat diberikan bersama
dengan bikalutamid tab 50
mg.
153
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
9 medroksi progesteron asetat
1 tab 500 mg (-) Sudah cukup dengan
Dapat digunakan untuk kanker sediaan yang
endometrium. tercantum di dalam
Fornas, yaitu
medroksi progesteron
asetat tab 100 mg.
8.2 IMUNOSUPRESAN
1 azatioprin
1 tab sal selaput 50 mg Perubahan penulisan Menyesuaikan dengan
bentuk sediaan. registrasi Badan POM.
2 basiliksimab (+)
a) Hanya diberikan 1 kali sebelum
dilakukan transplantasi.
b) Diberikan bersama dengan
siklosporin dan kortikosteroid.
1 inj 20 mg (+) Digunakan untuk
profilaksis pada
transplantasi.
3 hidroksi klorokuin
1 tab 200 mg* 60 tab/bulan. Penambahan Merupakan obat yang
Peresepan Maksimal digunakan untuk
jangka panjang
dengan dosis
rekomendasi: 200 –
400 mg per hari.
2 tab 400 mg* (-) Sudah cukup dengan
sediaan yang
tercantum di dalam
Fornas, yaitu hidroksi
klorokuin tab 200 mg.
3 inj 50 mg/mL (-) Saat ini sediaan
injeksi tidak
digunakan untuk
Lupus erythematosus.
9 siklosporin
3 kaps lunak 100 mg 90 kaps/bulan. Perubahan penulisan Menyesuaikan dengan
bentuk sediaan. registrasi Badan POM.
11 takrolimus
a) Hanya untuk pasien pasca Perubahan Restriksi Menyesuaikan dengan
transplantasi yang mengalami indikasi yang
rejection. tercantum di Badan
POM.
b) Hanya untuk pasien pasca Sebagai pencegahan
transplantasi dengan risiko penolakan organ pada
intermediate dan high risk. pasien pasca
transplantasi.
154
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
1 kaps 0,5 mg
2 kaps 1 mg
3 kaps lepas lambat 0,5 mg
4 kaps lepas lambat 1 mg
8.3 SITOTOKSIK
1 afatinib
a) Untuk NSCLC jenis non Perubahan Restriksi Menyesuaikan dengan
squamous yang sudah locally indikasi yang
advance atau metastatik tercantum di Badan
dengan adenokarsinoma yang POM.
didominasi oleh EGFR exon 19
delesi atau mutasi subsitusi
exon 21 (L858R), TKI naive
adult patients.
b) Dosis terapi adalah 40 mg, Penambahan Restriksi Menyesuaikan dengan
diberikan 1x1 sehari. dosis yang tercantum
di Badan POM.
c) Jika terjadi progresi pada salah Penambahan Restriksi Belum adanya bukti
satu (gefitinib, erlotinib, ilmiah terkait cross
pemetrekset dan afatinib), resistant, maka
maka tidak dapat diganti apabila terjadi
dengan obat-obat tersebut. progresi pada salah
satu pilihan obat-obat
tersebut sebaiknya
langsung diberikan
kemoterapi.
1 tab sal selaput 20 mg (+)
Dosis 20 mg bukan dosis - Afatinib tidak
terapeutik tetapi digunakan bersifat dose-
apabila muncul efek samping. dependent.
Dosis dikembalikan ke 40 mg - Penambahan
untuk mendapat efikasi yang sediaan diperlukan
diharapkan. sebagai titrasi dosis
apabila muncul efek
samping.
2 tab sal selaput 30 mg (+)
Dosis 30 mg bukan dosis - Afatinib tidak
terapeutik tetapi digunakan bersifat dose-
apabila muncul efek samping. dependent.
Dosis dikembalikan ke 40 mg - Penambahan
untuk mendapat efikasi yang sediaan diperlukan
diharapkan. sebagai titrasi dosis
apabila muncul efek
samping.
3 tab sal selaput 40 mg 30 tab/bulan.
155
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
3 bendamustin (+)
Hanya untuk Chronic Lymphocytic Dibutuhkan untuk
Leukemia (CLL)/Small Chronic Lymphocytic
Lymphocytic Lymphoma (SLL) Leukemia (CLL)/Small
(stadium B atau C). Lymphocytic
1 serb inj 25 mg Untuk CLL: 100 (+) Lymphoma (SLL).
mg/m2 pada
hari 1 dan 2
pada siklus 28
2 serb inj 100 mg (+)
hari. Pemberian
maksimal 6
siklus.
4 bleomisin
c) Untuk kanker ovarium Penambahan Restriksi Menyesuaikan dengan
dibuktikan dengan hasil indikasi yang
pemeriksaan PA. tercantum di Badan
d) Untuk germ cell tumor Penambahan Restriksi POM.
dibuktikan dengan hasil
pemeriksaan PA.
1 serb inj 15 mg 12 x pemberian
7 daktinomisin
c) Untuk soft tissue sarcoma, Penambahan Restriksi Digunakan untuk soft
kecuali leiomyosarcoma dan tissue sarcoma.
angiosarcoma.
1 inj 0,5 mg (i.v.) 12 x pemberian
9 doksorubisin
1 serb inj 10 mg (i.v.) Dosis kumulatif Perubahan Restriksi Restriksi dihilangkan
maksimum karena sudah
(seumur hidup): tercantum pada
2 serb inj 50 mg (i.v.) 500 mg/m² peresepan maksimal.
LPT.
12 erlotinib
b) Jika terjadi progresi pada salah Penambahan Restriksi Belum adanya bukti
satu (gefitinib, erlotinib, ilmiah terkait cross
pemetreksed dan afatinib), resistant, maka
maka tidak dapat diganti apabila terjadi
progresi pada salah
dengan obat-obat tersebut.
satu pilihan obat-obat
tersebut sebaiknya
langsung diberikan
kemoterapi.
1 tab sal selaput 100 mg 30 tab/bulan
2 tab sal selaput 150 mg 30 tab/bulan
156
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
13 etoposid
Untuk kanker testis, Small Cell Perubahan Restriksi Menyesuaikan dengan
Lung Cancer, limfoma maligna. indikasi yang
tercantum di Badan
POM.
1 kaps lunak 100 mg 100
2 inj 20 mg/mL mg/m²/hari,
selama 3-5
hari.
14 fludarabin
a) Hanya untuk BCLL. Perubahan Restriksi Menyesuaikan dengan
indikasi yang
tercantum di Badan
POM.
1 tab sal 10 mg 30 mg/m²/hari
2 serb inj 50 mg selama 5 hari.
15 fluorourasil
Untuk kanker kepala dan leher, Perubahan Restriksi Di dalam Fornas telah
saluran cerna, payudara, dan leher tercantum obat-obat
rahim. yang digunakan
untuk kanker serviks.
1 inj 25 mg/mL Untuk
nasofaring:
1.000
mg/m²/hari
selama
2 inj 50 mg/mL (i.v.) seminggu.
Untuk
kolorektal:
2.800
mg/m²/46 jam
diulang tiap 2
minggu.
16 gefitinib
b) Jika terjadi progresi pada salah Penambahan Restriksi Belum adanya bukti
satu (gefitinib, erlotinib, ilmiah terkait cross
pemetreksed dan afatinib), resistant, maka
maka tidak dapat diganti apabila terjadi
dengan obat-obat tersebut. progresi pada salah
satu pilihan obat-obat
tersebut sebaiknya
langsung diberikan
kemoterapi.
1 tab 250 mg 30 tab/bulan
157
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
17 gemsitabin
a) Untuk NSCLC yang locally Perubahan Restriksi Menyesuaikan dengan
advanced (stadium IIIA, IIIB) indikasi yang
atau metastatik (stadium IV). tercantum di Badan
b) Untuk adenokarsinoma Perubahan Restriksi POM.
pankreas yang locally
advanced (non resectable
stadium II atau stadium III)
atau metastatik (stadium IV).
Diberikan pada pasien yang
sebelumnya telah mendapat 5-
FU.
c) Hanya untuk muscle invasif Perubahan Restriksi
bladder cancer.
1 serb inj 200 mg 1.000
2 serb inj 1000 mg mg/m²/minggu
18 hidroksiurea
Untuk CML dan polisitemia vera Perubahan Restriksi Menyesuaikan dengan
yang high risk (ada riwayat stroke, indikasi yang
myocardial infarction/MCI). tercantum di Badan
POM.
1 kaps 500 mg 40
mg/kgBB/hari
selama 30 hari.
23 kapesitabin
b) Untuk kanker payudara Perubahan Restriksi Menyesuaikan dengan
metastatik setelah gagal indikasi yang
dengan terapi lain. tercantum di Badan
POM.
1 tab sal 500 mg 2.500
mg/m²/hari
selama 2
minggu diulang
tiap 3 minggu.
29 metotreksat Perubahan Restriksi Penggunaan obat ini
1 tab 2,5 mg - Untuk sangat luas sehingga
maintenance pencantuman batasan
leukemia: 7,5 penggunaan tidak
mg/hari setiap dibutuhkan lagi.
minggu.
- Untuk
trofoblastik
ganas: 30
mg/hari selama
5 hari.
158
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
2. inj 2,5 mg/mL Untuk
trofoblastik
ganas: 12.000
mg/m²/hari.
Tidak untuk intra tekal. Perlu
rescue dengan kalsium folinat
(leukovorin, Ca).
3 inj 5 mg (i.v./i.m./i.t.) 15 mg/minggu.
4 inj 10 mg/mL Untuk
Tidak untuk intra tekal. Perlu trofoblastik
rescue dengan kalsium folinat ganas: 12.000
(leukovorin, Ca). mg/m²/hari.
5 inj 25 mg/mL
Tidak untuk intra tekal. Perlu
rescue dengan kalsium folinat
(leukovorin, Ca).
33 oktreotid LAR
Untuk akromegali dan tumor
karsinoid.
1 serb inj 20 mg - Untuk pasien Perubahan Peresepan Penggunaan untuk
akromegali Maksimal tumor karsinoid
yang baru membutuhkan waktu
pertama terapi lebih dari 2
mendapat 150
minggu.
mg/hari selama
2 minggu, 20-
30 mg/bulan
2 serb inj 30 mg setiap 4
minggu.
- Untuk tumor
karsinoid 20-30
mg/bulan,
maksimal 6
bulan.
35 pemetreksed
d) Jika terjadi progresi pada salah Perubahan Restriksi Belum adanya bukti
satu (gefitinib, erlotinib, ilmiah terkait cross
pemetreksed dan afatinib), resistant, maka
maka tidak dapat diganti apabila terjadi
dengan obat-obat tersebut. progresi pada salah
satu pilihan obat-obat
tersebut sebaiknya
langsung diberikan
kemoterapi.
1 serb inj 500 mg 500 mg/m2,
maks 6 siklus.
159
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
37 setuksimab
1 inj 5 mg/mL − Pemberian Perubahan Peresepan Menyesuaikan dengan
tiap minggu: Maksimal dosis penggunaan
Dosis pertama yang tercantum di
400 mg/m ,2 Badan POM.
dosis
selanjutnya 250
mg/m2 tiap
minggu.
− Maksimal 12
siklus.
38 siklofosfamid
1 tab sal gula 50 mg (-) Sudah cukup dengan
sediaan yang
tercantum di dalam
Fornas, yaitu
siklofosfamid injeksi.
2 serb inj 200 mg (i.v.) 750 mg/m2 LPT Perubahan Restriksi Semua restriksi
3 serb inj 500 mg (i.v.) setiap 3 dihilangkan, karena
minggu. tidak mungkin ada
4 serb inj 1.000 mg (i.v.) excessive use.
40 sisplatin
1 inj 10 mg/10 mL 100 Perubahan penulisan Menyesuaikan dengan
mg/m2/hari bentuk sediaan. registrasi Badan POM.
2 inj 50 mg/50 mL diulang tiap 3
minggu.
43 vinblastin
1 inj 1 mg/mL 6 mg/m2 setiap Perubahan Restriksi Semua restriksi
2 minggu. dihilangkan, karena
tidak mungkin ada
excessive use.
44 vinkristin
1 serb inj 1 mg/mL (i.v.) 1,2 mg/m2 Perubahan Restriksi Semua restriksi
setiap 5 hari. dihilangkan, karena
Kecuali untuk tidak mungkin ada
ALL maks 3 excessive use.
tahun.
45 vinorelbin
a) Untuk Non Small Cell Lung Perubahan Restriksi Menyesuaikan dengan
Cancer (NSCLC). indikasi yang
tercantum di Badan
POM.
1 inj 10 mg/mL 25 mg/m2 hari
1 dan 8 diulang
setiap 3
minggu.
160
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
9. ANTIPARKINSON
5 triheksifenidil*
Dapat digunakan pada gangguan Penambahan Restriksi Obat ini merupakan
ekstrapiramidal karena obat. antikolinergik,
sebagai drug induced
parkinsonism.
Umumnya gangguan
ekstrapiramidal
disebabkan obat-obat
psikiatri.
1 tab 2 mg 60 tab/bulan.
10. OBAT yang MEMENGARUHI DARAH
10.2 OBAT yang MEMENGARUHI KOAGULASI
4 faktor koagulasi II, faktor koagulasi Perubahan Penulisan Komposisi zat aktif
VII, faktor koagulasi IX, faktor zat aktif sebelumnya mengacu
koagulasi X pada satu nama
dagang tertentu.
1 serb inj 250 IU/10 mL
2 serb inj 500 IU/10 mL
10.4 HEMATOPOETIK
1 eritropoetin-alfa
3 inj 4.000 IU/0.5 mL 50-100 (+) Untuk melengkapi
IU/kgBB sediaan yang sudah
ada.
4 inj 10.000 IU/mL diberikan maks
Hanya untuk pasien yang 2x seminggu. Penambahan Restriksi Dosis 10.000 IU/mL
mendapat kemoterapi. dapat digunakan
untuk pasien kanker
stadium lanjut
dengan kondisi
anemia.
11. PRODUK DARAH dan PENGGANTI PLASMA
11.1 PRODUK DARAH
3 faktor IX kompleks
3 inj 50 IU/mL (+) Untuk
mengakomodasi
penggunaan pada
anak.
11.2 PENGGANTI PLASMA dan PLASMA EKSPANDER
3 hidroxyl ethyl starch (-)
Untuk kekurangan cairan pada
kasus hipovolemik.
161
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
1 inf 6% (-) Sudah cukup dengan
sediaan yang
tercantum di dalam
Fornas, yaitu
pengganti plasma
golongan gelatin.
12. DIAGNOSTIK
12.2 MAGNETIC RESONANCE CONTRAST MEDIA
2 gadodiamid (-)
1 inj 287 mg/mL (-) Gadodiamid
menimbulkan efek
samping sistemik
fibrosis dan
terakumulasi di
dalam otak.
4 gadopentetat dimenglumin (-)
1 inj 469 mg/mL (-) Gadopentetat
dimenglumin
menimbulkan efek
samping sistemik
fibrosis dan
terakumulasi di
dalam otak.
12.2.3 Ultrasound
1 galactose microparticle
Dapat diberikan di Faskes Tk. 1 Perubahan Restriksi Penyeragaman
yang memiliki fasilitas USG. penulisan kriteria
Faskes yang
sebelumnya
tercantum di kolom
Faskes.
1 200-400 mg micropart/mL
12.3 RADIOFARMAKA KEDOKTERAN NUKLLIR
12.3.2 Farmaka Kedokteran Nuklir
9 MIBI (methoxyisobutyl isonitrile) Perbaikan Penulisan. Menyesuaikan dengan
registrasi Badan POM.
1 5-mL reaction vial
13. ANTISEPTIK dan DISINFEKTAN
13.2 DISINFEKTAN
2 kalsium hipoklorit
1 serb Perubahan Faskes Selain dapat
digunakan di Faskes
Tk 3, dapat juga
digunakan di Faskes
Tk. 1 dan 2 sebagai
obat esensial.
162
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
13.3 LAIN-LAIN Penambahan sub
Kelas Terapi baru
1 paraformaldehid
1 lar buffer 10% Pindah Kelas Terapi Bukan sebagai
disinfektan.
Umumnya digunakan
untuk mengawetkan
jaringan patologi,
2 tab 1 g Pindah Kelas Terapi sehingga dipindahkan
dari sub Kelas Terapi
13.2 DISINFEKTAN
menjadi sub Kelas
Terapi 13.3 LAIN-
LAIN.
14. OBAT dan BAHAN untuk GIGI
14.3 OBAT untuk PENCEGAHAN KARIES
1 fluor
1 tab 0,5 mg (-) Sudah cukup dengan
sediaan yang
tercantum di dalam
Fornas, yaitu fluor
kaplet 1 mg.
15. DIURETIK dan OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT
15.1 DIURETIK
1 amilorid (-)
1 tab sal selaput 2,5 mg (-) Obat golongan
diuretik yang
2 tab 5 mg (-)
tercantum di dalam
Fornas sudah cukup.
4 kombinasi: (-)
a. spironolakton 25 mg
b. tiabutazid 2,5 mg
1 tab 30 tab/bulan. (-) Obat golongan
diuretik yang
tercantum di dalam
Fornas sudah cukup.
6 spironolakton
2 tab 100 mg Untuk penyakit Perubahan Faskes Selain dapat
sirosis hepatik digunakan di Faskes
30 tab/bulan. Tk 2 dan 3, dapat
juga digunakan di
Faskes Tk. 1 sebagai
obat esensial.
163
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
15.2 OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT
2 dutasterid
1 kaps lunak 0,5 mg 30 kaps/bulan Perubahan penulisan Menyesuaikan dengan
bentuk sediaan. registrasi Badan POM.
4 silodosin (+)
Hanya diberikan pada pasien yang
sebelumnya telah mendapat
terazosin.
1 tab 4 mg 60 tab/bulan. (+) Digunakan untuk
hipertrofi prostat.
5 terazosin
1 tab 1 mg 30 tab/bulan Restriksi dihilangkan Obat ini sudah
2 tab 2 mg 30 tab/bulan tercantum di kelas
terapi “Obat untuk
Hipertrofi Prostat”
sehingga tidak perlu
dicantumkan
restriksi.
16. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPSI
16.3 HORMON KELAMIN dan OBAT yang MEMENGARUHI FERTILITAS
16.3.2 Estrogen
1 estrogen terkonjugasi
1 tab sal 0,3 mg (-) Sudah cukup dengan
sediaan yang
tercantum di dalam
Fornas, yaitu estrogen
terkonjugasi tab sal
gula 0,625 mg.
16.3.3 Progestogen
1 hidroksi progesteron (-)
1 inj 125 mg/mL (-) Obat golongan
Progestogen yang
tercantum di dalam
Fornas sudah cukup.
16.3.4 Kontrasepsi
16.3.4.2 Kontrasepsi, Parenteral
Catatan: Disediakan oleh Program
BKKBN
2 medroksi progesteron asetat
1 inj 150 mg/3 mL Perubahan penulisan Menyesuaikan dengan
bentuk sediaan Program BKKBN.
164
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
16.5 KORTIKOSTEROID
2 hidrokortison
1 tab 10 mg (-) Sudah cukup dengan
sediaan yang
tercantum di dalam
Fornas, yaitu
hidrokortison tab 20
mg.
2 tab 20 mg (+) Hidrokortison tab 20
mg telah terdaftar di
Badan POM untuk
menggantikan
hidrokortison tab 10
mg.
17. OBAT KARDIOVASKULER
17.1 ANTIANGINA
2 atenolol*
1 tab 50 mg 30 tab/bulan Perubahan Faskes Penetapan diagnosa
hanya dapat
dilakukan di RS
sehingga
ketersediannya di
Faskes Tk. 2 dan Tk.
3.
17.3 ANTIHIPERTENSI
17.3.1 Antihipertensi Sistemik
Catatan :
Pemberian obat antihipertensi harus Perubahan Restriksi Merupakan prinsip
didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai pemberian obat
dari dosis terkecil hingga tercapai dosis antihipertensi
dengan outcome tekanan darah terbaik. sistemik untuk
mendapatkan outcome
tekanan darah
terbaik.
1 amlodipin*
1 tab 5 mg 30 tab/bulan. Perubahan sub sub Merupakan obat
Kelas Terapi antihipertensi yang
2 tab 10 mg 30 tab/bulan. bekerja di pembuluh
darah sistemik.
2 atenolol*
1 tab 50 mg 30 tab/bulan. Perubahan sub sub Merupakan obat
Kelas Terapi antihipertensi yang
2 tab 100 mg 30 tab/bulan. bekerja di pembuluh
darah sistemik.
3 bisoprolol*
1 tab 2,5 mg 30 tab/bulan. Perubahan sub sub Merupakan obat
165
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
2 tab sal selaput 5 mg 30 tab/bulan. Kelas Terapi antihipertensi yang
3 tab sal selaput 10 mg 30 tab/bulan. bekerja di pembuluh
darah sistemik.
4 diltiazem
1 tab 30 mg 90 tab/bulan. (+) Digunakan untuk
antihipertensi
sistemik.
2 kaps lepas lambat 100 mg* 30 kaps/bulan. Perubahan sub sub Merupakan obat
3 kaps lepas lambat 200 mg* 30 kaps/bulan. Kelas Terapi antihipertensi yang
4 inj 5 mg/mL bekerja di pembuluh
Untuk hipertensi berat atau darah sistemik.
angina pektoris pada kasus
rawat inap.
5 serb inj 10 mg
Untuk hipertensi berat.
6 serb inj 50 mg
Untuk hipertensi berat atau
angina pektoris pada kasus
rawat inap.
5 doksazosin*
1 tab 1 mg 30 tab/ bulan. Perubahan sub sub Merupakan obat
Kelas Terapi antihipertensi yang
2 tab 2 mg 30 tab/ bulan. bekerja di pembuluh
darah sistemik.
6 hidroklorotiazid*
1 tab 25 mg 30 tab/ bulan. Perubahan sub sub Merupakan obat
Kelas Terapi antihipertensi yang
bekerja di pembuluh
darah sistemik.
7 imidapril*
1 tab 5 mg 30 tab/ bulan. Perubahan sub sub Merupakan obat
Kelas Terapi antihipertensi yang
2 tab 10 mg 30 tab/ bulan.
bekerja di pembuluh
darah sistemik.
8 irbesartan*
Untuk pasien yang telah mendapat Perubahan Restriksi Untuk penegakkan
ACE inhibitor sebelumnya diagnosa yang tepat
sekurang-kurangnya 1 bulan dan dan menjamin
mengalami intoleransi terhadap peresepan tidak
ACE inhibitor yang dibuktikan langsung ke golongan
dengan melampirkan resep Antagonis Reseptor
sebelumnya. Angiotensin II.
1 tab 150 mg 30 tab/ bulan. Perubahan sub sub Merupakan obat
Kelas Terapi antihipertensi yang
2 tab 300 mg 30 tab/ bulan. bekerja di pembuluh
darah sistemik.
166
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
9 kandesartan*
Untuk pasien yang telah mendapat Perubahan Restriksi Untuk penegakkan
ACE inhibitor sebelumnya diagnosa yang tepat
sekurang-kurangnya 1 bulan dan dan menjamin
mengalami intoleransi terhadap peresepan tidak
ACE inhibitor yang dibuktikan langsung ke golongan
dengan melampirkan resep Antagonis Reseptor
sebelumnya. Angiotensin II.
1 tab 8 mg 30 tab/ bulan. Perubahan sub sub Merupakan obat
Kelas Terapi antihipertensi yang
2 tab 16 mg 30 tab/ bulan. bekerja di pembuluh
darah sistemik.
10 kaptopril*
1 tab 12,5 mg 90 tab/bulan. Perubahan sub sub Merupakan obat
2 tab 25 mg 90 tab/bulan. Kelas Terapi antihipertensi yang
bekerja di pembuluh
3 tab 50 mg 90 tab/bulan. darah sistemik.
11 klonidin
1 tab 0,15 mg* 90 tab/bulan. Perubahan sub sub Merupakan obat
Kelas Terapi antihipertensi yang
2 inj 150 mcg/mL (i.v. ) bekerja di pembuluh
darah sistemik.
12 klortalidon
1 tab 50 mg 30 tab/ bulan. Perubahan sub sub Merupakan obat
Kelas Terapi antihipertensi yang
bekerja di pembuluh
darah sistemik.
13 lisinopril*
1 tab 5 mg 30 tab/ bulan. Perubahan sub sub Merupakan obat
2 tab 10 mg 30 tab/ bulan. Kelas Terapi antihipertensi yang
bekerja di pembuluh
3 tab 20 mg 30 tab/ bulan. darah sistemik.
14 metildopa*
Untuk hipertensi pada wanita
hamil.
1 tab 250 mg 90 tab/bulan. Perubahan sub sub Merupakan obat
Kelas Terapi antihipertensi yang
bekerja di pembuluh
darah sistemik.
15 metoprolol tartat
Emergency anaesthesia, krisis
hipertiroid.
1 inj 1 mg/mL Perubahan sub sub Merupakan obat
Kelas Terapi antihipertensi yang
bekerja di pembuluh
darah sistemik.
167
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
16 nifedipin*
1 tab 10 mg 90 tab/bulan. Perubahan sub sub Merupakan obat
2 tab lepas lambat 20 mg 30 tab/ bulan. Kelas Terapi antihipertensi yang
bekerja di pembuluh
3 tab lepas lambat 30 mg 30 tab/ bulan. darah sistemik.
17 nikardipin
Hanya untuk pasien dengan
hipertensi berat dan memerlukan
perawatan.
1 inj 1 mg/mL Perubahan sub sub Merupakan obat
Kelas Terapi antihipertensi yang
bekerja di pembuluh
darah sistemik.
18 nimodipin
Untuk perdarahan sub arachnoid.
1 tab sal selaput 30 mg 3 tab/hari Perubahan sub sub Merupakan obat
maks 2 minggu. Kelas Terapi antihipertensi yang
bekerja di pembuluh
darah sistemik.
19 perindopril arginin*
1 tab 5 mg 60 tab/bulan. Perubahan sub sub Merupakan obat
Kelas Terapi antihipertensi yang
bekerja di pembuluh
darah sistemik.
20 prostaglandin (PGE 1)
Untuk bayi dengan kelainan
jantung bawaan sianosis yang
ductus dependent.
1 inj 500 mcg/mL Perubahan sub sub Merupakan obat
Kelas Terapi antihipertensi yang
bekerja di pembuluh
darah sistemik.
21 ramipril*
1 tab 2,5 mg 30 tab/bulan. Perubahan sub sub Merupakan obat
2 tab 5 mg 30 tab/bulan. Kelas Terapi antihipertensi yang
bekerja di pembuluh
3 tab 10 mg 30 tab/bulan. darah sistemik.
22 telmisartan*
a) Untuk pasien yang telah Perubahan Restriksi Untuk penegakkan
mendapat ACE inhibitor diagnosa yang tepat
sebelumnya sekurang- dan menjamin
kurangnya 1 bulan dan peresepan tidak
mengalami intoleransi langsung ke golongan
terhadap ACE inhibitor yang Antagonis Reseptor
dibuktikan dengan Angiotensin II.
melampirkan resep
sebelumnya.
168
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
b) Disertai bukti eGFR < 60 Penambahan Restriksi
mL/menit/1,73 m2
1 tab 40 mg 30 tab/bulan. Perubahan sub sub Merupakan obat
Kelas Terapi antihipertensi yang
2 tab 80 mg 30 tab/bulan. bekerja di pembuluh
darah sistemik.
23 valsartan*
a) Untuk pasien yang telah Perubahan Restriksi Untuk penegakkan
mendapat ACE inhibitor diagnosa yang tepat
sebelumnya sekurang- dan menjamin
kurangnya 1 bulan dan peresepan tidak
mengalami intoleransi langsung ke golongan
terhadap ACE inhibitor yang Antagonis Reseptor
dibuktikan dengan Angiotensin II.
melampirkan resep
sebelumnya.
b) Disertai bukti eGFR < 60 Penambahan Restriksi
mL/menit/1,73 m2
1 tab sal selaput 80 mg 30 tab/bulan. Perubahan sub sub Merupakan obat
Kelas Terapi antihipertensi yang
2 tab 160 mg 30 tab/bulan. bekerja di pembuluh
darah sistemik.
24 verapamil*
1 tab 80 mg 90 tab/bulan. Perubahan sub sub Merupakan obat
Kelas Terapi antihipertensi yang
2 tab lepas lambat 240 mg 30 tab/ bulan. bekerja di pembuluh
darah sistemik.
17.3.2 Antihipertensi Pulmonal Penambahan sub sub Antihipertensi
kelas terapi berdasarkan sistem
sirkulasi darah
dibedakan menjadi
Antihipertensi
sistemik dan
Antihipertensi
pulmonal.
1 beraprost sodium
1 tab 20 mcg Restriksi dihilangkan Obat ini sudah
tercantum di kelas
terapi “Antihipertensi
Pulmonal” sehingga
tidak perlu
dicantumkan
restriksi.
169
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
2 sildenafil (+)
a) Digunakan untuk Hipertensi
Arteri Pulmonal (HAP) pada
pasien dewasa. Diagnosis
ditegakkan dengan
echocardiography.
b) Hanya dapat diresepkan oleh
Dokter Spesialis Jantung dan
Bedah Jantung.
1 tab 20 mg 90 tab/bulan. (+) Digunakan untuk
Hipertensi Arteri
Pulmonal (HAP).
17.4 ANTIAGREGASI PLATELET
1 asam asetilsalisilat (asetosal)*
2 tab sal enterik 100 mg 30 tab/ bulan. Perubahan penulisan Menyesuaikan dengan
bentuk sediaan registrasi Badan POM.
17.5 TROMBOLITIK
1 alteplase
a) Kontraindikasi: tidak Perubahan Restriksi Ada faktor risiko yang
digunakan untuk stroke harus dihindari dalam
iskemik dengan riwayat penggunaan alteplase.
perdarahan intrakranial dan
cedera kepala berat dalam
waktu 3 bulan terakhir, operasi
mayor dalam waktu 3 bulan
terakhir, riwayat gangguan
koagulasi, hipertensi yang
tidak terkendali.
c) Hanya untuk Stroke non Perubahan Restriksi Menyesuaikan dengan
hemoragik dengan onset < 4,5 standar terapi terbaru
jam. yang tercantum di
American Stroke
Association.
d) Dapat diberikan di Faskes Tk. Perubahan Restriksi Penyeragaman
2 yang memiliki fasilitas penulisan kriteria
ICCU/ICU/unit stroke. Faskes yang
sebelumnya
tercantum di kolom
Faskes.
1 serb inj 50 mg
170
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
2 streptokinase
a) Kontraindikasi: tidak boleh Perubahan Restriksi Ada faktor risiko yang
diberikan jika ditemukan harus dihindari dalam
kontraindikasi fibrinolitik penggunaan
antara lain: riwayat stroke streptokinase.
hemoragik atau riwayat stroke
iskemik dalam 6 bulan
terakhir, AVM, tumor otak,
trauma kepala, perdarahan
aktif gastrointestinal, pasca
operasi besar dalam 3 bulan,
dan diseksi aorta.
c) Dapat diberikan di Faskes Tk. Perubahan Restriksi Penyeragaman
2 yang memiliki fasilitas penulisan kriteria
ICCU/ICU/unit stroke. Faskes yang
sebelumnya
tercantum di kolom
Faskes.
1 serb inj 1,5 juta IU
17.6 OBAT untuk GAGAL JANTUNG
5 ivabradin
Hanya dapat digunakan untuk
pasien dengan ejection fraction <
35%.
1 tab 5 mg 60 tab/ bulan Perubahan sub Kelas Umumnya digunakan
Terapi untuk indikasi gagal
jantung yang harus
dibuktikan dengan
ejection fraction.
6 kandesartan*
Untuk pasien yang telah mendapat Perubahan restriksi Untuk penegakkan
ACE inhibitor sebelumnya diagnosa yang tepat
sekurang-kurangnya 1 bulan dan dan menjamin
mengalami intoleransi terhadap peresepan tidak
ACE inhibitor yang dibuktikan langsung ke golongan
dengan melampirkan resep Antagonis Reseptor
sebelumnya. Angiotensin II.
1 tab 8 mg 30 tab/bulan. Penambahan obat Selain sebagai
pada sub Kelas Terapi antihipertensi
sistemik, Kandesartan
2 tab 16 mg 30 tab/bulan. Penambahan obat juga dapat digunakan
pada sub Kelas Terapi untuk indikasi gagal
jantung.
171
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
17.8 ANTIHIPERLIPIDEMIA
1 atorvastatin
a) Jika setelah pemberian Perubahan Restriksi - Merupakan
simvastatin selama 3 bulan pengobatan lini kedua
berturut-turut pasien tidak setelah simvastatin.
mencapai target penurunan - Diperlukan
LDL < 100 mg/dL, disamping penegakkan diagnosa
diet ketat lemak; dan yang tepat untuk
b) Maksimal pemberian adalah Perubahan Restriksi menjamin hasil terapi
selama 3 bulan. Apabila selama yang optimal.
3 bulan pemberian tidak
mencapai target, dikembalikan
ke pemberian simvastatin,
disertai dengan edukasi untuk
diet rendah lemak;
atau
c) Pasien ASCVD (post PCI, CABG, Perubahan Restriksi
stroke iskemi dan/atau PAD,
pasca infark) yang dibuktikan
dengan EKG atau MSCT atau
riwayat angiografi. Target LDL
adalah ≤ 70 mg/dL, yang harus
diperiksa setiap 3 bulan.
1 tab sal selaput 10 mg 30 tab/bulan,
maks 3 bulan.
2 tab sal selaput 20 mg 30 tab/bulan,
maks 3 bulan.
2 fenofibrat
b) Pemeriksaan trigliserida Penambahan Restriksi Sesuai dengan
dilakukan pada pasien yang persiapan
telah menjalani puasa. pemeriksaan
trigliserida.
1 kaps 100 mg 30 kaps/bulan
2 kaps 300 mg 30 kaps/bulan
6 rosuvastatin
a) Jika setelah pemberian Perubahan Restriksi - Merupakan
simvastatin selama 3 bulan pengobatan lini kedua
berturut-turut pasien tidak setelah simvastatin.
mencapai target penurunan - Diperlukan
LDL < 100 mg/dL, disamping
penegakkan diagnosa
diet ketat lemak; dan
yang tepat untuk
b) Maksimal pemberian adalah Perubahan Restriksi
selama 3 bulan. Apabila selama menjamin hasil terapi
3 bulan pemberian tidak yang optimal.
mencapai target, dikembalikan
ke pemberian simvastatin,
disertai dengan edukasi untuk
diet rendah lemak;
172
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
atau
c) Pasien ASCVD (post PCI, CABG, Perubahan Restriksi
stroke iskemi dan/atau PAD,
pasca infark) yang dibuktikan
dengan EKG atau MSCT atau
riwayat angiografi. Target LDL
adalah ≤ 70 mg/dL, yang harus
diperiksa setiap 3 bulan.
1 tab 10 mg 30 tab/bulan.
7 simvastatin
Sebagai terapi tambahan terhadap
terapi diet pada pasien
hiperlipidemia dengan:
b) Pasien ASCVD (post PCI, CABG, Perubahan Restriksi Diperlukan
stroke iskemi dan/atau PAD, penegakkan diagnosa
pasca infark) yang dibuktikan yang tepat untuk
dengan EKG atau MSCT atau menjamin hasil terapi
riwayat angiografi. Target LDL yang optimal.
adalah ≤ 70 mg/dL, yang harus
diperiksa setiap 3 bulan.
1 tab sal selaput 10 mg*
2 tab sal selaput 20 mg*
3 tab sal selaput 40 mg Perubahan Faskes Selain dapat
digunakan di Faskes
Tk 2 dan 3, dapat
juga digunakan di
Faskes Tk. 1 sebagai
obat esensial untuk
antihiperlipidemia.
18. OBAT TOPIKAL untuk KULIT
18.2 ANTIBAKTERI
5 perak sulfadiazin
2 krim 2% (-) Sudah cukup dengan
sediaan yang
tercantum di dalam
Fornas, yaitu perak
sulfadiazin krim 1%.
18.3 ANTIFUNGI
2 ketokonazol
2 scalp sol 2%
Pada pitiriasis yang luas Perubahan Restriksi Penggunaan sediaan
ini hanya digunakan
pada pitiriasis yang
luas.
173
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
18.4 ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK
1 betametason
2 krim 0,1% Perubahan Faskes Selain dapat
digunakan di Faskes
Tk 2 dan 3, dapat
juga digunakan di
Faskes Tk. 1 sebagai
obat esensial untuk
kulit.
3 salep 0,1% Perubahan Faskes Selain dapat
digunakan di Faskes
Tk 2 dan 3, dapat
juga digunakan di
Faskes Tk. 1 sebagai
obat esensial untuk
kulit.
18.6 KAUSTIK
3 podofilin
b) Hanya diberikan oleh dokter Penambahan Restriksi Diperlukan
dan dilakukan di fasilitas pembatasan penulis
pelayanan kesehatan. resep agar tidak
diberikan oleh pihak
selain dokter.
1 tingtur 25 %
18.7 KERATOLITIK dan KERATOPLASTIK
1 asam salisilat
1 salep 2% Perubahan Faskes Selain dapat
digunakan di Faskes
Tk 2 dan 3, dapat
juga digunakan di
Faskes Tk.1.
3 salep 10% Perubahan Faskes Selain dapat
digunakan di Faskes
Tk 2 dan 3, dapat
juga digunakan di
Faskes Tk.1.
2 liquor carbonis detergens Ubah penulisan zat Coal tar memiliki
aktif banyak jenis, yang
tersedia dan
digunakan adalah
liquor carbonis
detergens.
1 lar 5%
18.8 LAIN-LAIN
3 kombinasi : (-)
a difenhidramin 2% Antihistamin topikal
174
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
b kalamin 5% seringkali
menimbulkan
c zinc 10%
sensitisasi. Obat ini
d gliserin 5% lebih baik tersedia
sebagai obat
swamedikasi.
1. lotion (-)
5 urea
1 krim 10% Perubahan Faskes Selain dapat
digunakan di Faskes
Tk 2 dan 3, dapat
juga digunakan di
Faskes Tk.1.
19. LARUTAN DIALISIS PERITONEAL
1 dialisa peritoneal
1 lar intraperitoneal dengan Perubahan penulisan Sediaan yang sering
dekstrose 1,5% sediaan digunakan untuk
dialisis peritoneal
2 lar intraperitoneal dengan Perubahan penulisan adalah lar
dekstrose 2,5% sediaan intraperitoneal
dengan dekstose 1,5%
dan 2,5 %.
21. OBAT untuk MATA
21.2 ANTIMIKROBA
4 gentamisin
1 salep mata 0,3% Perubahan Faskes Selain dapat
digunakan di Faskes
Tk 2 dan 3, dapat
juga digunakan di
Faskes Tk. 1 sebagai
obat esensial untuk
mata.
2 tts mata 0,3% Perubahan Faskes Selain dapat
digunakan di Faskes
Tk 2 dan 3, dapat
juga digunakan di
Faskes Tk. 1 sebagai
obat esensial untuk
mata.
8 natamisin
2 tts mata 5%
a) Lini pertama terapi Penambahan Restriksi Agar tidak terjadi
keratomikosis yang pada miss diagnostik dan
pemeriksaan KOH miss treatment.
ditemukan filamen.
b) Disertai hasil KOH dari Penambahan Restriksi
scraping kornea.
175
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
10 tetrasiklin
Hanya untuk Program bayi baru
lahir.
1 salep mata 1% (+) Merupakan obat
Program yang
digunakan untuk bayi
baru lahir.
21.4 MIDRIATIK
3 siklopentolat (+)
Hanya digunakan sebagai
midriatikum untuk diagnostik dan
operasi yang memerlukan dilatasi
pupil.
1 tts mata 1% (+) - Digunakan sebagai
midriatikum.
- Penggunaan
terbatas untuk
diagnostik dan
operasi yang
memerlukan dilatasi
pupil.
21.5 MIOTIK dan ANTIGLAUKOMA
5 latanoprost
2 tts mata 0,01% (-) Sudah cukup dengan
sediaan yang
tercantum di dalam
Fornas, yaitu
latanoprost tts mata
0,005%.
6 pilokarpin
Dapat diberikan di Faskes Tk. 1 Penambahan Restriksi Diperlukan
yang memiliki fasilitas untuk pembatasan Faskes
mengukur tekanan intraokuler. Tk. 1 untuk menjamin
ketepatan
penggunaan obat.
1 tts mata 2% 2 btl/bulan Perubahan Faskes Selain dapat
digunakan di Faskes
Tk 2 dan 3, dapat
juga digunakan di
Faskes Tk. 1 sebagai
obat esensial untuk
mata.
8 timolol
Dapat diberikan di Faskes Tk. 1 Penambahan Restriksi Diperlukan
yang memiliki fasilitas untuk pembatasan Faskes
mengukur tekanan intraokuler. Tk. 1 untuk menjamin
ketepatan
penggunaan obat.
176
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
1 tts mata 0,25% 2 btl/bulan Perubahan Faskes Selain dapat
digunakan di Faskes
Tk 2 dan 3, dapat
juga digunakan di
Faskes Tk. 1 sebagai
obat esensial untuk
mata.
2 tts mata 0,5% 2 btl/bulan Perubahan Faskes Selain dapat
digunakan di Faskes
Tk 2 dan 3, dapat
juga digunakan di
Faskes Tk. 1 sebagai
obat esensial untuk
mata.
21.6 LAIN-LAIN
3 kombinasi:
a. natrium klorida
b. kalium klorida
1 tts mata 1 btl/bulan Perubahan penulisan Menyesuaikan dengan
sediaan registrasi Badan POM.
5 natrium hialuronat
1 tts mata Perubahan penulisan Menyesuaikan dengan
sediaan registrasi Badan POM.
23. PSIKOFARMAKA
23.1 ANTIANSIETAS
4 lorazepam
1 tab 0,5 mg 30 tab/bulan Perubahan Faskes Selain dapat
digunakan di Faskes
Tk 2 dan 3, dapat
juga digunakan di
Faskes Tk. 1 sebagai
obat esensial untuk
antiansietas.
2 tab 1 mg 30 tab/bulan Perubahan Faskes Selain dapat
digunakan di Faskes
Tk 2 dan 3, dapat
juga digunakan di
Faskes Tk. 1 sebagai
obat esensial untuk
antiansietas.
3 tab 2 mg 30 tab/bulan Perubahan Faskes Selain dapat
digunakan di Faskes
Tk 2 dan 3, dapat
juga digunakan di
Faskes Tk. 1 sebagai
obat esensial untuk
antiansietas
177
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
23.2 ANTIDEPRESI
2 fluoksetin
1 kaps 10 mg 30 kaps/bulan. Perubahan Faskes Selain dapat
digunakan di Faskes
Tk 2 dan 3, dapat
juga digunakan di
Faskes Tk.1.
23.3 ANTIOBSESI KOMPULSI
1 fluoksetin
1 kaps 10 mg 30 kaps/bulan. Perubahan Faskes Selain dapat
digunakan di Faskes
Tk 2 dan 3, dapat
juga digunakan di
Faskes Tk.1.
23.4 ANTIPSIKOSIS
1 aripiprazol
Hanya dapat diresepkan oleh Penambahan Restriksi Untuk mencegah
Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa. salah penggunaan
obat.
1 tab discmelt 10 mg 30 tab/bulan
2 tab discmelt 15 mg 30 tab/bulan
3 oral solution 1 mg/mL 5 btl/bulan
2 flufenazin
Hanya untuk rumatan pada pasien Perubahan Restriksi Penggunaan untuk
skizofrenia. monoterapi rumatan
sangat jarang,
umumnya diberikan
dalam bentuk
kombinasi.
1 inj 25 mg/mL (i.m.)
3 haloperidol
1 tab 0,5 mg*
Hanya dapat diresepkan oleh Penambahan Restriksi Untuk mencegah
Dokter Spesialis Kesehatan salah penggunaan
Jiwa. pada penggunaan
obat ini.
5 drops 2 mg/mL 2 botol/bulan. Penambahan Menyesuaikan dengan
Peresepan Maksimal usulan Direktorat
Pencegahan dan
Pengendalian Masalah
Kesehatan Jiwa dan
Napza, Kemenkes.
178
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
6 inj 5 mg/mL (i.m.) 4 ampul/hari, Penambahan Menyesuaikan dengan
maks 3 hari. Peresepan Maksimal usulan Direktorat
Pencegahan dan
Pengendalian Masalah
Kesehatan Jiwa dan
Napza, Kemenkes.
4 klorpromazin
1 tab sal 25 mg Penambahan sub Selain sebagai
kelas terapi antiemetik, sediaan
ini juga dapat
digunakan untuk
indikasi antipsikosis.
5 klozapin
1 tab 25 mg 60 tab/bulan Perubahan Faskes Selain dapat
digunakan di Faskes
Tk 2 dan 3, dapat
juga digunakan di
Faskes Tk. 1 sebagai
obat esensial untuk
antipsikosis.
2 tab 100 mg 90 tab/bulan Perubahan Faskes Selain dapat
digunakan di Faskes
Tk 2 dan 3, dapat
juga digunakan di
Faskes Tk. 1 sebagai
obat esensial untuk
antipsikosis.
6 olanzapin
Hanya dapat diresepkan oleh Penambahan Restriksi Untuk mencegah
Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa salah penggunaan
obat.
1 tab sal selaput 5 mg 60 tab/bulan
2 tab sal selaput 10 mg 60 tab/bulan
3 inj 10 mg/2 mL 3 ampul/hari, Penambahan Menyesuaikan dengan
maks 3 hari Peresepan Maksimal usulan Direktorat
Pencegahan dan
Pengendalian Masalah
Kesehatan Jiwa dan
Napza, Kemenkes.
7 paliperidon palmitat (+)
Hanya dapat diresepkan oleh
Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa.
1 inj 50 mg/0,5 mL (+) Digunakan untuk
2 inj 75 mg/0,75 mL (+) pasien skizofrenia
dalam kondisi akut
atau rumatan. Untuk
179
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
3 inj 100 mg/mL (+) pemakaian jangka
4 inj 150 mg/1,5 mL (+) panjang.
7 quetiapin*
c) Hanya dapat diresepkan oleh Penambahan Restriksi Untuk mencegah
Dokter Spesialis Kesehatan salah penggunaan
Jiwa. obat.
1 tab SR 200 mg 60 tab/bulan
2 tab SR 300 mg 30 tab/bulan
3 tab SR 400 mg 30 tab/bulan
8 risperidon*
1 tab 1 mg Perubahan Faskes Selain dapat
digunakan di Faskes
Tk 2 dan 3, dapat
juga digunakan di
Faskes Tk. 1 sebagai
obat esensial untuk
antipsikosis.
3 tab 3 mg
Hanya dapat diresepkan oleh Penambahan Restriksi Untuk mencegah
Dokter Spesialis Kesehatan salah penggunaan
Jiwa. obat.
9 trifluoperazin*
Hanya dapat diresepkan oleh Penambahan Restriksi Untuk mencegah
Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa. salah penggunaan
obat.
1 tab sal selaput 5 mg 90 tab/bulan. Perubahan Peresepan Menyesuaikan dengan
Maksimal dosis terapi.
23.5 OBAT untuk ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder)
1 metilfenidat
1 tab 10 mg 90 tab/bulan. Perubahan penulisan Perubahan penulisan
sediaan & Perubahan sediaan
peresepan Maksimal menyesuaikan dengan
registrasi Badan POM.
Perubahan Peresepan
maksimal
menyesuaikan dengan
dosis terapi.
23.6 OBAT untuk GANGGUAN BIPOLAR
1 litium karbonat
1 tab 200 mg 180 tab/bulan. Penambahan Menyesuaikan dengan
Peresepan Maksimal usulan Direktorat
Pencegahan dan
Pengendalian Masalah
Kesehatan Jiwa dan
Napza, Kemenkes.
180
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
2 tab 400 mg 90 tab/bulan. Penambahan Menyesuaikan dengan
Peresepan Maksimal usulan Direktorat
Pencegahan dan
Pengendalian Masalah
Kesehatan Jiwa dan
Napza, Kemenkes.
23.7 OBAT untuk Program KETERGANTUNGAN
Catatan:
b) Hanya diberikan di puskesmas Penambahan Restriksi Untuk menjamin
yang sudah terlatih dan ketepatan terapi maka
mempunyai sertifikat yang pemberian di Faskes
ditunjuk oleh Kementerian Tk. I hanya di
Kesehatan. puskesmas terlatih
yang mempunyai
sertifikat.
1 metadon
1 sir 50 mg/5 mL Perubahan Faskes Selain disediakan di
Faskes Tk. 2 dan 3,
juga dapat disediakan
di Faskes Tk. 1
(Puskesmas terlatih
yang mempunyai
sertifikat).
24. RELAKSAN OTOT PERIFER dan PENGHAMBAT KOLINESTERASE
24.1 PENGHAMBAT dan PEMACU TRANSMISI NEUROMUSKULER
5 sugammadeks
Hanya untuk pasien yang telah Perubahan Restriksi Pemberian obat ini
mengalami desaturasi oksigen pada tidak bergantung
kesulitan penguasaan jalan nafas pada ASA.
saat anestesi umum.
25. OBAT untuk SALURAN CERNA
25.2 ANTIEMETIK
5 metoklopramid
5 inj 5 mg/mL Perubahan Faskes Selain dapat
digunakan di Faskes
Tk 2 dan 3, dapat
juga digunakan di
Faskes Tk. 1 sebagai
obat esensial untuk
antiemetik.
25.4 ANTISPASMODIK
1 atropin
3 inj 1 mg/mL (i.m./i.v./s.k) 3 amp/hari. (-) Sudah cukup dengan
sediaan yang
tercantum di dalam
Fornas, yaitu atropin
inj 0,25 mg/mL.
181
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
25.6 KATARTIK
2 gliserin
1 drops 10 mg/mL (-) Sudah cukup dengan
sediaan yang
tercantum di dalam
Fornas, yaitu gliserin
cairan obat luar 100
mg/mL.
4 laktulosa
1 sir 3,335 g/5 mL Perubahan Faskes Selain dapat
digunakan di Faskes
Tk 2 dan 3, dapat
juga digunakan di
Faskes Tk. 1 sebagai
obat esensial untuk
antiemetik.
25.8 LAIN-LAIN
1 oktreotid (-)
Hanya untuk variceal bleeding.
1 inj 0,1 mg/mL Penggunaan (-) Di dalam Fornas telah
maksimal 2x24 tersedia obat
jam kemudian pengganti, yaitu
pasien dirujuk. somatostatin yang
memiliki efikasi lebih
baik.
2 somatostatin (+)
a) Untuk kasus perdarahan
variseal akut.
b) Diberikan intravenous drip
250 mcg per jam.
1 serb inj 3.000 mcg/mL maksimal 5 (+) Somatostatin lebih
hari. bermanfaat pada
kasus perdarahan .
26. OBAT untuk SALURAN NAPAS
26.1 ANTIASMA
9 kombinasi, setiap dosis mengandung:
a. budesonid 160 mcg
b. formoterol 4,5 mcg
a) Untuk terapi rumatan pada Asma persisten Perubahan Peresepan Restriksi
penderita asma atau terapi berat, PPOK Maksimal “Penggunaan jangka
rumatan pada PPOK. berat: 1 panjang memerlukan
tbg/bulan pemeriksaan
spirometri”
b) Tidak diindikasikan untuk Perubahan Restriksi dihilangkan karena
bronkhospasme akut. dapat dilakukan
penilaian secara
1 Ih* klinis.
182
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
10 kombinasi, setiap dosis mengandung: (+)
a. ipratropium bromida 0,02 mg
b. fenoterol hidrobromida 0,02 mg
Sesudah rujuk balik, dapat - Merupakan
diberikan maksimal hingga 3 kombinasi
bulan di Faskes Tk. 1. SABA/SAMA.
- Memiliki kerja
sinergis sehingga
dapat memperpanjang
durasi dan
1 aerosol* (+) menambah kekuatan.
17 salbutamol
3 inj 50 mcg/mL (-) Sudah cukup dengan
sediaan yang
tercantum di dalam
Fornas, yang lebih
praktis dan aman
seperti inhalasi atau
rotahaler.
3 cairan ih 1 mg/mL Hari pertama
maks 8
vial/hari,
selanjutnya
maks 4
vial/hari.
Kasus di ICU
maks 10
vial/hari.
Hanya untuk serangan asma Perubahan Restriksi Perubahan penulisan
akut dan / atau bronkospasme restriksi untuk
yang menyertai PPOK atau memperjelas jenis
SOPT (Sindrom Obstruksi diagnosa yang
Pasca Tuberkulosis). ditanggung.
5 MDI/aerosol 100 mcg/dosis* Asma persisten Perubahan Peresepan
ringan-sedang, Maksimal
SOPT: 1
tbg/bulan.
Asma persisten
berat, PPOK: 2
tbg/bulan.
Hanya untuk serangan asma Perubahan Restriksi Perubahan penulisan
akut dan / atau bronkospasme restriksi untuk
yang menyertai PPOK atau memperjelas jenis
SOPT (Sindrom Obstruksi diagnosa yang
Pasca Tuberkulosis). ditanggung.
183
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
18 teofilin*
1 tab 100 mg (-) Sudah cukup dengan
sediaan yang
tercantum di dalam
Fornas, yaitu teofilin
tab 150 mg dan tab
lepas lambat 300 mg.
19 tiotropium
Tidak diberikan pada pasien PPOK
yang memiliki komplikasi
kardiovaskular.
1 respimat ih 5 mcg/semprot 1 (+) - Digunakan untuk
canister/bulan. pemeliharaan jangka
panjang pada pasien
PPOK.
- Sediaan ini mirip
nebulizer namun
lebih handy, sehingga
memudahkan untuk
pasien usia lanjut.
26.4 OBAT untuk PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS
3 kombinasi : Pindah kelas terapi - Obat ini tidak
a. salmeterol 50 mcg digunakan untuk
batuk.
b. flutikason 500 mcg - Kombinasi ini
propionat merupakan obat dosis
tinggi sebagai
bronkodilator pada
pasien PPOK.
1 ih 500 mcg/puff*
4 olodaterol (+)
Tidak untuk mengatasi eksaserbasi
akut.
1 cairan ih 2,5 mcg/semprot 1 tbg/bulan. (+) Olodaterol memiliki
efikasi yang baik
untuk PPOK,long
acting dan cost-
effective.
27. OBAT yang MEMENGARUHI SISTEM IMUN
27.1 SERUM dan IMUNOGLOBULIN
4 serum anti bisa ular :
A.B.U. I (khusus ular dari luar
Papua)
1 inj (i.m./i.v.) Perubahan Peresepan Tidak sesuai dengan
Maksimal dosis penggunaan.
184
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
A.B.U.II (khusus ular dari Papua)
1 inj (i.m./i.v.) Perubahan Peresepan Tidak sesuai dengan
Maksimal dosis penggunaan.
5 serum antidifteri (A.D.S)
1 inj 10.000 IU/mL (i.m.) Perubahan Faskes Menyesuaikan dengan
usulan Direktorat
2 inj 20.000 IU/mL (i.m.) Perubahan Faskes Surveilans dan
Karantina Kesehatan,
Kemenkes.
27.2 VAKSIN
Catatan:
a) Disediakan oleh Program Penambahan Restriksi Vaksin merupakan
Kemenkes obat yang disediakan
oleh Program
Kemenkes.
b) Disimpan pada suhu 2-80 C. Perubahan Restriksi Persyaratan suhu
penyimpanan untuk
semua vaksin yang
ada di sub kelas
terapi 27.2 Vaksin
1 vaksin BCG
a) Disimpan dekat evaporator. Penambahan Restriksi Diperlukan
b) Vaksin yang telah dilarutkan persyaratan
tetapi tidak segera digunakan penyimpanan untuk
maka harus disimpan pada menjamin mutu obat
suhu 2-8°C tidak lebih dari 3
jam penyimpanan.
1 serb inj 0,75 mg/mL + pelarut
(i.k.)
Catatan: masih dapat digunakan Perubahan Restriksi Vaksin campak sudah
sampai dengan Agustus 2018, digantikan dengan
hanya untuk daerah diluar pulau vaksin measles
Jawa. rubella (MR), namun
vaksin campak masih
dapat digunakan di
daerah tertentu.
2 vaksin campak
1 serb inj + pelarut (s.k.)
3 vaksin hepatitis rekombinan (+) Berdasarkan
Diberikan pada bayi < 24 jam pasca Permenkes No.12
lahir dengan didahului suntikan Tahun 2017 tentang
vitamin K1 2-3 jam sebelumnya. Penyelenggaraan
Imunisasi
1 inj Prefilled Injection Device (+) menyatakan bahwa
(Uniject) 0,5 mL (i.m.) Vaksin ini masuk
dalam Program
Imunisasi Nasional.
185
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
4 vaksin kombinasi DPT-HB-Hib Berdasarkan
1 inj (i.m.) Penambahan Restriksi Permenkes No.12
Tahun 2017 tentang
5 vaksin jerap difteri tetanus (DT) Penyelenggaraan
1 inj 40/15 lf per mL (i.m.). Penambahan Restriksi Imunisasi
menyatakan bahwa
Pemerintah Pusat dan
6 vaksin jerap tetanus difteri (Td) Pemerintah Daerah
1 inj 15/4 lf per mL (i.m.) Penambahan Restriksi bertanggung jawab
& Perubahan dalam
penulisan sediaan penyelenggaraan
Imunisasi Program.
6 vaksin jerap difteri tetanus pertusis (-)
(DTP)
Disimpan pada suhu 2-80 C.
1 inj (i.m.) (-) Sudah digantikan
dengan vaksin
kombinasi DPT-HB-
Hib (pentavalen).
7 vaksin jerap tetanus (tetanus (-)
adsorbed toxoid)
Disimpan pada suhu 2-80 C.
1 inj (i.m.) (-) Sudah digantikan
dengan vaksin jerap
difteri tetanus (Td),
untuk
memperpanjang
periode perlindungan
sasaran dari penyakit
tetanus dan difteri
melalui status T5.
7 vaksin measles rubella (MR) (+)
a) Disimpan dekat evaporator. Berdasarkan
b) Vaksin yang telah dilarutkan Permenkes No.12
disimpan pada suhu 2-80 C. Tahun 2017 tentang
selama dan harus digunakan Penyelenggaraan
sebelum lewat 6 jam. Imunisasi
menyatakan bahwa
c) Digunakan pada usia 9 bulan, Vaksin ini masuk
18 bulan, dan kelas 1 SD. dalam Program
1 inj 0,5 mL (s.k.) (+) Imunisasi Nasional
sebagai pengganti
vaksin campak.
186
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
7 vaksin bivalen OPV (b-OPV) (+)
1 drops 10 dosis (+) Berdasarkan
Permenkes No.12
Tahun 2017 tentang
Penyelenggaraan
Imunisasi
menyatakan bahwa
Vaksin ini masuk
dalam Program
Imunisasi Nasional
dan sebagai pengganti
vaksin t-OPV yang
sudah ditarik dari
peredaran.
8 vaksin polio t-OPV (-)
Disimpan pada suhu 2-80 C.
1 drops 10 dosis (-) Vaksin t-OPV sudah
ditarik dari peredaran
digantikan dengan
vaksin bivalen OPV
(b-OPV).
8 vaksin polio IPV Berdasarkan
1 inj 0,5 mL (i.m.) Penambahan Restriksi Permenkes No.12
9 vaksin rabies, untuk manusia Tahun 2017 tentang
1 serb inj + booster (s.k.) Penambahan Restriksi Penyelenggaraan
2 serb inj 2,5 IU (s.k.) Imunisasi
menyatakan bahwa
Pemerintah Pusat dan
Pemerintah Daerah
bertanggung jawab
dalam
penyelenggaraan
Imunisasi Program.
28. OBAT untuk TELINGA, HIDUNG, dan TENGGOROK
1 asam asetat (+)
Catatan: dibuat baru. recenter
paratus (r.p.)
1 tts telinga 2% (+) Digunakan untuk
otitis eksterna.
2 flutikason furoat
1 susp 27,5 mcg/spray Perubahan penulisan Menyesuaikan dengan
bentuk sediaan. registrasi Badan POM.
187
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
29. VITAMIN dan MINERAL
Catatan: Disediakan oleh Program
Kemenkes hanya sampai akhir
tahun 2016.
9 kombinasi : (-)
a. ferro sulfat 200 mg
b. asam folat 0,25 mg
1 tab sal selaput (-) Di dalam Fornas telah
tercantum kombinasi
Fe sulfat/Fe
fumarat/Fe glukonat
(setara dengan 60 mg
Fe elemental) + asam
folat (0,4 mg), sesuai
dengan Permenkes
No. 88 Th 2014
tentang Standar
Tablet Tambah Darah
bagi Wanita Usia
Subur dan Ibu Hamil.
9 kombinasi :
a. Fe sulfat/Fe (setara dengan Perbaikan penulisan Berdasarkan
fumarat/Fe 60 mg Fe zat aktif Permenkes No. 88 Th
glukonat elemental) 2014 tentang Standar
b. asam folat 0,4 mg Tablet Tambah Darah
1 tab sal bagi Wanita Usia
Subur dan Ibu Hamil.
11 kombinasi : (-)
a. ferro fumarat 180 mg
b. asam folat 0,4 mg
1 tab sal (-) Di dalam Fornas telah
tercantum kombinasi
Fe sulfat/Fe
fumarat/Fe glukonat
(setara dengan 60 mg
Fe elemental) + asam
folat (0,4 mg), sesuai
dengan Permenkes
No. 88 Th 2014
tentang Standar
Tablet Tambah Darah
bagi Wanita Usia
Subur dan Ibu Hamil.
188
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
12 nikotinamid (-)
1 tab 20 mg (-) Obat golongan
vitamin dan mineral
yang tercantum di
dalam Fornas sudah
cukup.
10 piridoksin (vitamin B6)
3 inj 50 mg/mL Perubahan penulisan Menyesuaikan dengan
sediaan registrasi Badan POM.
30. OBAT yang MEMENGARUHI STRUKTUR dan MINERALISASI Penambahan Kelas
TULANG Terapi baru
1 alendronat (+) Digunakan untuk
Pasien dengan osteoporosis, hasil pengobatan
pemeriksaan BMD DXA, T score < - osteoporosis.
2,5 (bukan BMD ultrasound) dengan
riwayat fraktur dalam 6 bulan
terakhir.
1 tab 70 mg 1 tab/minggu (+)
2 asam zoledronat
2 inf 5 mg/100 mL (+) Digunakan untuk
a) Pasien dengan pengobatan
osteoporosis, hasil osteoporosis.
pemeriksaan BMD DXA, T
score < -2,5 (bukan BMD
ultrasound); dan
b) Pernah mengalami fraktur
dalam 6 bulan terakhir.
3 risedronat Pindah kelas terapi Merupakan obat
digunakan untuk
pengobatan
osteoporosis, sehingga
dipindahkan dari sub
Kelas Terapi 8.4 LAIN
- LAIN.
Pasien dengan osteoporosis, hasil Perubahan Restriksi Pemeriksaan BMD
pemeriksaan BMD DXA, T score < - DXA, T score < -2,5
2,5 (bukan BMD ultrasound) dengan (bukan BMD
riwayat fraktur dalam 6 bulan ultrasound).
terakhir.
1 tab sal selaput 35 mg 1 tab/minggu
189
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015
PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
31. LAIN-LAIN Penambahan kelas
terapi baru
1 sevelamer karbonat (+)
Hanya untuk pasien CKD stage 5 Untuk pasien CKD
dialisis dengan kadar fosfat > 5,5 stage 5 dialisis yang
mg/dL dan kadar kalsium > 9 mengalami
mg/dL yang tidak dapat diberikan hiperkalsemia dan
kalsium karbonat. tidak dapat
1 tab 800 mg (+) menggunakan
kalsium binder.
190
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR HK.01.07/MENKES/107/2017
TENTANG
191
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN RI
192
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN RI
193
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN RI
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN TENTANG
KOMITE NASIONAL PENYUSUNAN
FORMULARIUM NASIONAL.
194
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN RI
195
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN RI
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 27 Februari 2017
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,
T.t.d
196
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN RI
LAMPIRAN
KEPUTUSAN MENTERI
KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR
HK.01.07/MENKES/107/20
17
TENTANG
KOMITE NASIONAL
PENYUSUNAN
FORMULARIUM NASIONAL
I. Tim Ahli
Ketua : Iwan Dwiprahasto (Farmakoepidemiologi)
Wakil : Rianto Setiabudy (Farmakologi Klinik)
Ketua
Anggota : 1. Abdul Muthalib (Hematologi-Onkologi
Medik)
197
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN RI
198
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN RI
199
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN RI
200
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN RI
201
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN RI
202
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN RI
203
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN RI
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,
T.t.d
204
DAFTAR KONTRIBUTOR
DAFTAR PEMBERI USULAN
205
DAFTAR PEMBERI USULAN
206
DAFTAR PEMBERI USULAN
207
DAFTAR PESERTA RAPAT
208
DAFTAR PESERTA RAPAT
209
DAFTAR PESERTA RAPAT
210
DAFTAR PESERTA RAPAT
211
DAFTAR PESERTA RAPAT
212
DAFTAR PESERTA RAPAT
213
DAFTAR PESERTA RAPAT
114. dr. Eko Setijanto, Sp.An., KIC., RSUD Dr. Moewardi, Jawa
M.Si.Med Tengah
115. dr. Atma Gunawan, Sp.PD RSUD Dr. Saiful Anwar, Jawa
Timur
116. Puspitaningrum I RSUD Pasar Minggu
117. Beauty Darmawati Sagita, S.Farm., RSUD Palembang Bari, Sumatera
Apt., M.Kes Selatan
118. Thin Mardiah, S.Si, Apt RS Jiwa Dr. Soeharto Heerdjan
119. dr. Rr. Ika Indiyah Prasetyawati, RS Jiwa Menur, Surabaya
M.Kes
120. dr. Rifan Fauzi, Sp.A RS Anak dan Bunda Harapan
Kita
121. Dra. Siska Amelia, Apt RS Jantung dan Pembuluh Darah
Harapan Kita, Jakarta
122. Dr. dr. Aida Sofiati Dahlan RS Kanker Dharmais, Jakarta
Surjadiredja, Sp.KK
123. Achmad Riyadi Riyadi, S. Si., Apt RS Ketergantungan Obat, Jakarta
124. Suci Rizki Amelia, S. Farm., Apt RS Pelabuhan Palembang
125. Memy Aviatin, S. Si, Apt RS Penyakit Infeksi Sulianti
Saroso, Jakarta
126. Dra. Masfi’ah, Apt RS Pusat Otak Nasional, Jakarta
127. Elly Herlia, S.Farm., Apt Dinas Kesehatan Kota Cimahi
128. Salwati, S.Si, Apt Dinas Kesehatan Barito Kuala
129. Setyawan Andri Wibowo, S.Farm., Dinas Kesehatan Kab. Tabalong,
Apt Kalsel
130. Siti Musdalifah, S.Si, Apt., M.Farm Dinas Kesehatan Kab. Kudus,
Jawa Tengah
131. Prof. Dr. dr. Agus Purwadianto, Ketua Dewan Pertimbangan Klinis
Sp.F(K), SH.
132. Iwan Kurniawan, SH Biro Hukum dan Organisasi,
Sekretariat Jenderal Kemkes
133. Vera Asmahani Biro Hukum dan Organisasi,
Sekretariat Jenderal Kemkes
214
DAFTAR PESERTA RAPAT
215
DAFTAR PESERTA RAPAT
150. dr. Hariadi Wisnu Wardana Subdit HIV AIDS dan Penyakit
Infeksi Menular Seksual, Dit.
P2PML, Ditjen P2P
151. dr. Endang Lukitosari, MPH Subdit Tuberkulosis, Dit. P2PML,
Ditjen P2P
152. dr. Marti Kusumaningsih, M.Kes Subdit Malaria, Dit. Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit Tular
Vektor dan Zoonotik, Ditjen P2P
153. Dr. Minerva Subdit Malaria, Dit. Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit Tular
Vektor dan Zoonotik, Ditjen P2P
154. dr. Romadona Triada Subdit Zoonosis, Dit. Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit Tular
Vektor dan Zoonotik, Ditjen P2P
155. dr. Ariez Hamzah Dit. Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit Tidak
Menular (P2PTM), Ditjen P2P
156. dr. Sylviana Andinisari, M.Sc. Dit. Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit Tidak
Menular (P2PTM), Ditjen P2P
157. Vanda Siagian Dit. Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit Tidak
Menular (P2PTM), Ditjen P2P
158. dr. Lina R. Mangaweang, Sp.KJ(K) Dit. Pencegahan dan
Pengendalian Masalah Kesehatan
Jiwa dan NAPZA, Ditjen P2P
159. dr. Adi Pamungkas Dit. Pelayanan Kesehatan Primer,
Ditjen Pelayanan Kesehatan
160. Diah Handayati Dit. Pelayanan Kesehatan Primer,
Ditjen Pelayanan Kesehatan
161. Dr. Laode Muhammad Hajar Dony Dit. Pelayanan Kesehatan Primer,
Ditjen Pelayanan Kesehatan
162. dr. Novana Perdana Putri Dit. Pelayanan Kesehatan Primer,
Ditjen Pelayanan Kesehatan
216
DAFTAR PESERTA RAPAT
217
DAFTAR PESERTA RAPAT
218
222
FORMULIR TIM AHLI
FORMULIR TIM AHLI
PERNYATAAN KESEDIAAN
MENJADI KETUA/WAKIL KETUA/ ANGGOTA TIM AHLI
KOMITE PENYUSUNAN FORNAS
Nama :
Alamat :
Jakarta, …………………
( )
219
FORMULIR TIM AHLI
SURAT PERNYATAAN
BEBAS KONFLIK KEPENTINGAN
Nama :
Alamat :
220
FORMULIR TIM AHLI
221
222
INDEKS DAN DAFTAR SINGKATAN
INDEKS KELAS TERAPI
NO KELAS
KELAS TERAPI HALAMAN
TERAPI
2 ANESTETIK 4
2.1 ANESTETIK LOKAL 4
2.2 ANESTETIK UMUM dan OKSIGEN 5
2.3 OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF 5
5 ANTIEPILEPSI – ANTIKONVULSI 7
6 ANTIINFEKSI 9
6.1 ANTELMINTIK 9
6.1.1 Antelmintik Intestinal 9
6.1.2 Antifilaria 10
6.1.3 Antisistosoma 10
6.2 ANTIBAKTERI 10
6.2.1 Beta laktam 10
6.2.2 Antibakteri Lain 13
6.2.2.1 Tetrasiklin 13
223
INDEKS KELAS TERAPI
NO KELAS
KELAS TERAPI HALAMAN
TERAPI
6.2.2.2 Kloramfenikol 14
6.2.2.3 Sulfametoksazol-Trimetoprim 14
6.2.2.4 Makrolid 15
6.2.2.5 Aminoglikosida 16
6.2.2.6 Kuinolon 16
6.2.2.7 Lain – Lain 17
6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS 18
6.3.1 Antilepra 18
6.3.2 Antituberkulosis 19
6.3.3 Antiseptik Saluran kemih 24
6.4 ANTIFUNGI 24
6.4.1 Antifungi Sistemik 24
6.5 ANTIPROTOZOA 25
6.5.1 Antiamubiasis dan Antigiardiasis 25
6.5.2 Antimalaria 25
6.5.2.1 Untuk Pencegahan 25
6.5.2.2 Untuk Pengobatan 25
6.6 ANTIVIRUS 26
6.6.1 Antiherpes 26
6.6.2 Anti Sitomegalovirus (CMV) 26
6.6.3 Antiretroviral 27
6.6.3.1 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI) 27
6.6.3.2 Non Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor 29
(NNRTI)
6.6.3.3 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI) 29
+Non Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor
(NNRTI)
6.6.3.4 Protease Inhibitor 30
6.6.4 Antihepatitis 30
224
INDEKS KELAS TERAPI
NO KELAS
KELAS TERAPI HALAMAN
TERAPI
9 ANTIPARKINSON 57
12 DIAGNOSTIK 66
12.1 BAHAN KONTRAS RADIOLOGI 66
12.1.1 Gastrointestinal 66
12.1.2 Intravaskular 66
12.2 MAGNETIC RESONANCE CONTRAST MEDIA 67
225
INDEKS KELAS TERAPI
NO KELAS
KELAS TERAPI HALAMAN
TERAPI
12.2.1 Intratekal 67
12.2.2 Body cavity 67
12.2.3 Ultrasound 67
12.3 RADIOFARMAKA KEDOKTERAN NUKLIR 67
12.3.1 Radiofarmaka Kedokteran Nuklir Diagnostik 67
12.3.2 Farmaka Kedokteran Nuklir 67
12.3.3 Radiofarmaka Kedokteran Nuklir untuk Terapi 68
12.4 TES FUNGSI 69
12.4.1 Ginjal 69
12.4.2 Mata 69
12.4.3 Tes Kulit 69
12.5 LAIN – LAIN 69
226
INDEKS KELAS TERAPI
NO KELAS
KELAS TERAPI HALAMAN
TERAPI
17 OBAT KARDIOVASKULER 79
17.1 ANTIANGINA 79
17.2 ANTIARITMIA 80
17.3 ANTIHIPERTENSI 81
17.3.1 Antihipertensi Sitemik 81
17.3.2 Antihipertensi Pulmonal 85
17.4 ANTIAGREGASI PLATELET 85
17.5 TROMBOLITIK 86
17.6 OBAT untuk GAGAL JANTUNG 87
17.7 OBAT untuk SYOK KARDIOGENIK dan SEPSIS 89
227
INDEKS KELAS TERAPI
NO KELAS
KELAS TERAPI HALAMAN
TERAPI
17.8 ANTIHIPERLIPIDEMIA 89
22 OKSITOSIK 101
228
INDEKS KELAS TERAPI
NO KELAS
KELAS TERAPI HALAMAN
TERAPI
23 PSIKOFARMAKA 101
23.1 ANTIANSIETAS 101
23.2 ANTIDEPRESI 102
23.3 ANTIOBSESI KOMPULSI 102
23.4 ANTIPSIKOSIS 102
23.5 OBAT untuk ADHD (Attention Deficit Hyperactivity 105
Disorder)
23.6 OBAT untuk GANGGUAN BIPOLAR 106
23.7 OBAT untuk PROGRAM KETERGANTUNGAN 106
229
INDEKS KELAS TERAPI
NO KELAS
KELAS TERAPI HALAMAN
TERAPI
230
INDEKS NAMA OBAT
231
INDEKS NAMA OBAT
basiliksimab, 40 deferipron, 61
basitrasin, 92 deferoksamin mesilat, 62
bedak salisil, 95 deksametason, 6, 37, 79,
108, 112
belerang endap, 94
deksmedetomidin, 5
bendamustin, 44
dementilklortetrasiklin, 71
benserazid, 57
desmopresin, 73
benzatin benzil penisilin, 10
desogestrel, 77
beraprost sodium, 85
desoksimetason, 93
betahistin, 36
dialisa peritoneal, 95
betaksolol, 99
diazepam, 5, 7, 101
betametason, 93, 98
dienogest, 37
bevasizumab, 44
dietilkarbamazin, 10
bikalutamid, 3
difenhidramin, 6
bisakodil, 110
diflukortolon valerat, 94
bisoprolol, 81 ,87
digoksin, 80, 88
bleomisin, 44
dihidroartemisin, 26
brinzolamid, 99
diltiazem, 79, 80 ,81
bromokriptin, 78
dimenhidrinat, 109
budesonid, 112, 113
dinatrium edetat, 100
bupivakain, 4
dinatrium klodronat, 56
bupivakain heavy, 4
232
INDEKS NAMA OBAT
233
INDEKS NAMA OBAT
fludarabin, 46 gliklazid, 73
flufenazin, 102 glikuidon, 73
flukonazol, 24 glimepirid, 73
fluoksetin, 102 glipizid, 74
fluor, 71 gliseril trinitrat, 79
fluoresein, 69 gliserin, 99, 111
fluorometolon, 98 goserelin asetat, 37
fluorourasil, 47 griseofulvin (micronized), 24
flusinolon asetonid, 94 gutta percha dan paper points,
flutikason furoat, 122 70
flutikason propionat, 113, 115,
118 H
fondaparinuks, 59 haloperidol, 102
formokresol, 70 halotan, 5
formoterol, 113, 114 heksamin mandelat, 24
fraksi protein plasma, 66 hemodialisa, 95
framisetin sulfat, 93 heparin, Na, 59
furosemid, 72, 88 hepatitis B imunoglobulin
(human), 119
hidrogen peroksida, 69, 122
G
hidroklorotiazid, 72, 82
gabapentin, 4
hidrokortison, 6, 79, 94
gadobutrol, 67
hidroksi klorokuin, 41
gadoksetat disodium, 67
hidroksiurea, 48
galactose microparticle, 67
hidromorfon, 1
gansiklovir, 26
hiosin butilbromida, 110
garam oralit, kombinasi:, 110
human albumin, 65
gefitinib, 47
human insulin, 74
gemfibrozil, 90
human tetanus
gemsitabin, 47
immunoglobulin, 119
gentamisin, 16, 97
glass ionomer ART (Atraumatic I
Restorative Treatment), 71
ibuprofen, 2
glibenklamid, 73
idarubisin, 48
234
INDEKS NAMA OBAT
isofluran, 5 karbamazepin, 4, 8
karbidopa, 57
isoniazid, 20, 21, 22, 23
karbimazol, 78
isosorbid dinitrat, 80, 88
karbogliserin, 122
itrakonazol, 24
karboksimetilselulosa, 100
IUD Cu T 380 A, 77
karbon aktif, 7
IUD levonorgestrel, 77
karboplatin, 49
ivabradin, 88
karvedilol, 88
ketamin, 5
J
ketokonazol, 24, 93
-
ketoprofen, 2
K ketorolak, 3
K.Y jelly, 69 klaritromisin, 15
kafein, 36 klindamisin, 15
kalamin, 94 klobazam, 101
kalium aspartat, 96 klofazimin, micronized, 18
kalium klorida, 95, 96, 100, klomifen sitrat, 78
110 klomipramin, 102
kalk, 123
235
INDEKS NAMA OBAT
236
INDEKS NAMA OBAT
kombinasi: medroksi L
progesteron asetat, laktulosa, 111
estradiol sipionat, 77 lamivudin, 27, 28, 29, 30, 31
kombinasi: meglumin
lamotrigin, 8
amidotrizoat, sodium
amidotrizoat, 67 lansoprazol, 108
kombinasi: natrium klorida, lapatinib, 49
kalium klorida, 100 Larutan Mengandung Asam
kombinasi: parafin, gliserin, Amino, 96
fenolftalein, 111 Larutan Mengandung Asam
kombinasi: salmeterol, Amino + Elektrolit +
flutikason propionat, 115, Karbohidrat + Lipid, 96
118 Larutan Mengandung
kombinasi: sefoperazon, Elektrolit, 96
sulbaktam, 11 Larutan Mengandung
kombinasi: tenofovir, Karbohidrat, 96
emtrisitabin, 27 Larutan Mengandung
kombinasi: tenofovir, Karbohidrat + Elektrolit, 96
lamivudin, efavirenz, 29 Larutan Mengandung Lipid, 96
kombinasi: triamsinolon latanoprost, 99
asetonid, leflunomid, 41
dementilklortetrasiklin, 71
lenograstim, 63
kombinasi: zidovudin,
lamivudin, 27 letrozol, 37
komposit resin, 71 leukovorin, Ca, 56
kotrimoksazol forte, leuprorelin asetat, 38
kombinasi: levetirasetam, 8
sulfametoksazol, levodopa, 57
trimetoprim, 14
levofloksasin, 16, 97
kotrimoksazol suspensi:
levonorgestrel, 77, 78
sulfametoksazol,
trimetoprim, 15 levotiroksin, 78
kotrimoksazol, kombinasi: lidokain, 4, 70, 71, 72, 80,
sulfametoksazol, 109, 122
trimetoprim, 14 linestrenol, 76, 77
kuinin, 26 liquor carbonis detergens, 95
lisinopril, 83
237
INDEKS NAMA OBAT
loratadin, 6 metildopa, 83
238
INDEKS NAMA OBAT
239
INDEKS NAMA OBAT
240
INDEKS NAMA OBAT
siklofosfamid, 54 T
siklopentolat, 99 takrolimus, 42
siklosporin, 40, 42 tamoksifen, 40
sildenafil, 85 tamsulosin, 73
silodosin, 72 technetium 99m, 67
silostazol, 86 telbivudin, 35
simeprevir, 33 telmisartan, 84
simvastatin, 92 temozolamid, 55
siprofloksasin, 16, 98 tenofovir, 27, 28, 29, 35
sisplatin, 52, 54 teofilin, 116
sitarabin, 54 terazosin, 73
sodium amidotrizoat, 67 terbinafin, 25
sofosbuvir, 34 terbutalin, 116
somatostatin, 111 testosteron, 40, 76
spiramisin, 15 tetanus toxoid, 120
spironolakton, 72, 89 tetrakain, 97
stannous pyrophosphate, 68 tetrasiklin, 14, 98
stavudin, 28 thallous chloride Tl-201, 67
streptokinase, 87 tiamazol, 78
streptomisin, 16, 23 tiamin (vitamin B1), 124
sufentanil, 2 tikagrelor, 86
sugammadeks, 107 timolol, 100
sukralfat, 108 tiopental, 5
suksinilkolin, 107 tiotropium, 117, 118
sulbaktam, 11 tobramisin, 98
sulfadiazin, 18 topiramat, 9
sulfametoksazol, 14, 15 trastuzumab, 55
sulfasalazin, 111 travoprost, 100
sulfur colloid, 68 triamsinolon asetonid, 71, 79,
surfaktan, 118 95, 123
surgical ginggival pack, 72 trifluoperazin, 105
triheksifenidil, 57
trimetoprim, 14, 15
241
INDEKS NAMA OBAT
242
DAFTAR SINGKATAN
Daftar Singkatan
0-9
5-FU : 5-Fluoro Urasil
A
A.B.U. : Anti Bisa Ular
A.D.S. : Anti Diptheria Serum
A.T.S. : Anti Tetanus Serum
ACE inhibitor : Angiotensin-Converting Enzyme inhibitor
ACS : Acute Coronary Syndrome
ADHD : Attention Deficit Hyperactivity Disorder
AKDR : Alat Kontrasepsi Dalam Rahim
ALT : Alanine aminotransferase
AMD : Age-related Macular Degeneration
amp : ampul
ANC : Absolute Neutrophil Count
APRI : Aspartate aminotransferase to Platelet Ratio Index
APTT : Activated Partial Thromboplastin Time
ARV : Antiretroviral
ASCVD : Atherosclerotic Cardiovascular Disease
AST : Aspartate aminotransferase
AUC : Area Under Curve
AVM : Arteriovenous malformation
AXa : antifactor Xa
B
b-OPV : bivalent Oral Polio Vaccine
BB : berat badan
BCG : Bacillus Calmette Guerin
BCLL : B-Cell Chronic Lymphocytic Leukemia
BCR-Abl : Breakpoint Cluster Region – Abelson (gene)
BKKBN : Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana
Nasional
BMD DXA : Bone Mineral Density dual-energy x-ray
absorptiometry
243
DAFTAR SINGKATAN
D
DHP : Dihydroartemisinin-Piperaquine
dL : desi liter
DMARDs : Disease-Modifying Antirheumatic Drugs
DNA : deoxyribonucleic acid
DPT : Difteri - Pertusis - Tetanus
DT : Difteri - Tetanus
DVT : Deep Vein Thrombosis
E
eGFR : estimated Glomerular Filtration Rate
EGFR : Epidermal Growth Factor Receptor
EKG : Elektrokardiogram
ER : Estrogen Receptors
Erb-B2 : Erythroblastosis B2
ESBL : Extended-Spectrum Beta-Lactamase
F
faskes : fasilitas kesehatan
244
DAFTAR SINGKATAN
G
g : gram
GBS : Guillain–Barré syndrome
GBq : gigabecquerel
GIST : Gastro Intestinal Stromal Tumor
H
HAP : Hipertensi Arteri Pulmonal
Hb : hemoglobin
HB : Hepatitis B
HBeAg : Hepatitis B e-Antigen
HBr : Hidrobromida
HBsAg : Hepatitis B surface antigen
HBV : Hepatitis B Virus
HCU : High Care Unit
HD : Hemodialisa
Heparin, Na : Heparin, Natrium
HER2 : Human Epidermal Growth Factor Receptor 2
Hib : Haemophilus influenzae type b
I
i.k. : intra kutan
i.m. : intra muscular
i.t. : intra techal
i.v. : intra vena
ICCU : Intensive Cardiac Care Unit
ICU : Intensive Care Unit
IGD : Instalasi Gawat Darurat
ih : inhalasi
inf : infus
infltr : infiltration
inj : injeksi
inj depot : injeksi depot
245
DAFTAR SINGKATAN
246
DAFTAR SINGKATAN
247
DAFTAR SINGKATAN
P
p.v. : paravertebral
PA : Patologi Anatomi
PAD : Peripheral Arterial Disease
PCI : Percutaneous Coronary Intervention
PGE1 : Prostaglandin E1
PJK : Penyakit Jantung Koroner
PP : Puskesmas Perawatan
PPI : Proton Pump Inhibitor
PPOK : Penyakit Paru Obstruksi Kronis
PPRA : Program Pengendalian Resistensi Antibiotik
PR : Progesterone Receptors
PSA : Prostate Spesific Antigen
PTCA : Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty
R
r.p. : recenter paratus
RA : Rheumatoid Arthritis
RICE : Rituximab + Ifosfamide + Carboplatin +Etoposide
RLS : Restless Leg Syndrome
RS : Rumah Sakit
S
s.k. : sub kutan
scalp sol : scalp solution
SD : Sekolah Dasar
serb : serbuk
serb ih : serbuk inhalasi
serb inj : serbuk injeksi
SI : Serum Iron
SI/TIBC : Serum Iron/Total Iron Binding Capacity
sir : sirup
SK : Surat Keputusan
SLE : Systemic Lupus Erythematosus
SLL : Small Lymphocytic Lymphoma
248
DAFTAR SINGKATAN
249
250