Anda di halaman 1dari 272

615.

1
Ind
f

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN


REPUBLIK INDONESIA

NOMOR HK.01.07 / MENKES / 659 / 2017

TENTANG

FORMULARIUM NASIONAL

KEMENTERIAN KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
2018
SAMBUTAN

KATA SAMBUTAN
DIREKTUR JENDERAL KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
Jaminan Kesehatan Masyarakat Semesta (Universal Coverage) telah
dimulai sejak 1 Januari 2014 sesuai dengan yang diamanahkan dalam
Undang-Undang No.40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial
Nasional yang kemudian dielaborasi dalam Perpres No. 12 Tahun 2013
tentang Jaminan Kesehatan, yang menyatakan bahwa pelayanan obat
untuk peserta jaminan kesehatan pada fasilitas kesehatan berpedoman
pada daftar dan harga obat yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan dalam
bentuk Formularium Nasional (Fornas), disusun secara transparan dan
akuntabel oleh Komite Nasional (Komnas).
Tujuan utama pengaturan obat dalam Fornas, yang merupakan
daftar obat terpilih yang dibutuhkan dan harus tersedia di fasilitas
pelayanan kesehatan dalam rangka pelaksanaan Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN), adalah meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, melalui
peningkatan efektivitas dan efisiensi pengobatan sehingga tercapai
penggunaan obat secara rasional. Bagi tenaga kesehatan, Fornas
bermanfaat sebagai “pengaman”, mengoptimalkan pelayanan kepada
pasien, memudahkan perencanaan, dan penyediaan obat di fasilitas
kesehatan. Sedangkan bagi pasien, dengan adanya Fornas, maka pasien
akan mendapatkan obat terpilih yang tepat, berkhasiat, bermutu, aman
dan terjangkau, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang
setinggi-tingginya.
Sejalan dengan hal tersebut, perkembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi di bidang obat dan kedokteran, pola penyakit maupun program
kesehatan bersifat sangat dinamis. Oleh karena itu dilakukan revisi
Fornas yang bertujuan tidak hanya sebagai upaya penyempurnaan,
namun juga untuk memberikan ruang perbaikan terhadap isi Fornas,
dilaksanakan oleh Komnas Penyusunan Fornas yang ditetapkan melalui
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
HK.01.07/MENKES/107/2017, terdiri atas unsur Kementerian
Kesehatan, Badan Pengawas Obat dan Makanan, BKKBN, BPJS
Kesehatan, organisasi dan asosiasi profesi kesehatan, perguruan tinggi
dan tenaga ahli.
Saya berharap agar Fornas ini dapat diterapkan dan bermanfaat
bagi semua pihak terkait dalam memenuhi kebutuhan terapi sesuai
indikasi medis secara rasional, sehingga tujuan JKN untuk menjamin
kesehatan seluruh masyarakat dapat tercapai. Dan kepada Tim Komnas
Penyusunan Fornas serta semua pihak terkait yang telah berkontribusi,

i
SAMBUTAN

baik secara langsung maupun tidak langsung, dalam penyusunan dan


penerbitan Fornas ini, kami sampaikan penghargaan dan terima kasih
yang sebesar-besarnya.

Semoga Tuhan Yang Maha Esa senantiasa memberkati upaya kita


dalam mewujudkan Indonesia Sehat.

DIREKTUR JENDERAL
KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN

ttd

Dra. Maura Linda Sitanggang, PhD


NIP 19580503 198303 2 001

ii
DAFTAR ISI

Kata Sambutan Direktur Jenderal Kefarmasian dan Alat Kesehatan .. i

Daftar Isi .......................................................................................... iii

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


HK.01.07/MENKES/659/2017 Tentang Formularium Nasional ........ v

Lampiran Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


HK.01.07/MENKES/659/2017 Tentang Formularium Nasional ....... 1

LAMPIRAN

I. Petunjuk Penggunaan Formularium Nasional .............................. 127

II. Daftar Perubahan Obat Formularium Nasional 2015 ................... 133

III.
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/107/2017 tentang Komite Nasional
Penyusunan Formularium Nasional ............................................ 191

IV. Daftar Kontributor ..................................................................... 205

V. Formulir Tim Ahli ....................................................................... 219



VI. Indeks dan Daftar Singkatan

Indeks Kelas Terapi .................................................................... 223

Indeks Nama Obat ...................................................................... 231

Daftar Singkatan ........................................................................ 243

iii
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN RI

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA


NOMOR HK.01.07/MENKES/659/2017
TENTANG
FORMULARIUM NASIONAL

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan


kesehatan perlu menjamin aksesibilitas obat yang aman,
berkhasiat, bermutu, dan terjangkau dalam jenis dan
jumlah yang cukup;
b. bahwa dalam rangka pelaksanaan Jaminan Kesehatan
Nasional perlu disusun daftar obat dalam bentuk
Formularium Nasional;
c. bahwa Formularium Nasional sebagaimana telah
ditetapkan dalam Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.02/MENKES/523/2015 tentang Formularium
Nasional sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir
dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.02/MENKES/636/2016, perlu disesuaikan dengan
perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi serta
perkembangan hukum sesuai kajian pola penyakit yang
terjadi di masyarakat;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, huruf b dan huruf c, perlu menetapkan
Keputusan Menteri Kesehatan tentang Formularium
Nasional;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang


Psikotropika (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1997 Nomor 10, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3671);
2. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem
Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4456);
3. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor

v
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN RI

143, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia


Nomor 5062);
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
5. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072);
6. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan
Penyelenggaraan Jaminan Sosial (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256);
7. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang
Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2013 Nomor 29) sebagaimana telah beberapa kali
diubah, terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 28
Tahun 2016 tentang Perubahan Ketiga atas Peraturan
Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2016 Nomor 62);
8. Peraturan Presiden Nomor 35 Tahun 2015 tentang
Kementerian Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 59);
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
189/MENKES/SK/III/2006 tentang Kebijakan Obat
Nasional;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.02/MENKES/068/I/2010 tentang Kewajiban
Menggunakan Obat Generik di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Pemerintah;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 19 Tahun 2014
tentang Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan
Nasional Untuk Jasa Pelayanan Kesehatan dan Dukungan
Biaya Operasional pada Fasilitas Kesehatan Tingkatan
Pertama Milik Pemerintah Daerah (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 589);
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 64 Tahun 2015
tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor
1508);

vi
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN RI

13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013


tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan
Nasional (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013
Nomor 1400) sebagaimana telah beberapa kali diubah,
terakhir dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 23
Tahun 2017 (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2017 Nomor 510);
14. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/107/2017 tentang Komite Nasional
Penyusunan Formularium Nasional;
15. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/395/2017 tentang Daftar Obat
Esensial Nasional;

MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN TENTANG
FORMULARIUM NASIONAL.
KESATU : Formularium Nasional sebagaimana tercantum dalam
Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Keputusan Menteri ini.
KEDUA : Formularium Nasional sebagaimana dimaksud dalam Diktum
Kesatu merupakan daftar obat terpilih yang dibutuhkan dan
harus tersedia di fasilitas pelayanan kesehatan dalam rangka
pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional.
KETIGA : Dalam hal obat yang dibutuhkan tidak tercantum dalam
Formularium Nasional, dapat digunakan obat lain secara
terbatas berdasarkan persetujuan Direktur Rumah Sakit
setempat.
KEEMPAT : Penambahan dan/atau pengurangan daftar obat yang
tercantum dalam Formularium Nasional ditetapkan oleh
Menteri Kesehatan setelah mendapat rekomendasi dari Komite
Nasional Penyusunan Formularium Nasional.
KELIMA : Pembinaan dan pengawasan atas pelaksanaan Keputusan
Menteri ini dilaksanakan oleh Kementerian Kesehatan, Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai
dengan tugas dan fungsi masing-masing.
KEENAM : Pada saat Keputusan Menteri ini mulai berlaku:
a. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.02/MENKES/523/2015 tentang Formularium
Nasional;

vii
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN RI

b. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor


HK.02.02/MENKES/137/2016 tentang Perubahan atas
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.02/MENKES/523/2015 tentang Formularium
Nasional; dan
c. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.02/MENKES/636/2016 tentang Perubahan Kedua
atas Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.02/MENKES/523/2015 tentang Formularium
Nasional;
dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

KETUJUH : Keputusan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal 1 April


2018.

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 28 Desember 2017

MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,

ttd

NILA FARID MOELOEK

viii
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI

LAMPIRAN
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR HK.01.07 / MENKES / 659 / 2017
TENTANG
FORMULARIUM NASIONAL

DAFTAR OBAT FORMULARIUM NASIONAL

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NARKOTIK
1 fentanil   
a) inj: Hanya untuk nyeri   
sedang hingga berat dan
harus diberikan oleh tim
medis yang dapat melakukan
resusitasi.
b) patch: Untuk nyeri pada   
pasien kanker yang tidak
teratasi dengan analgesik
non opioid.
1. inj 0,05 mg/mL (i.m./i.v.)    5 amp/kasus.
2. patch 12,5 mcg/jam    10 patch/bulan.
3. patch 25 mcg/jam    10 patch/bulan.
4. patch 50 mcg/jam    5 patch/bulan.
2 hidromorfon   
1. tab lepas lambat 8 mg    30 tab/bulan.
2. tab lepas lambat 16 mg    30 tab/bulan.
3 kodein   
1. tab 10 mg    20 tab/minggu.
2. tab 20 mg    20 tab/minggu.
4 morfin   
Hanya untuk pemakaian pada   
tindakan anestesi atau perawatan
di Rumah Sakit dan untuk
mengatasi nyeri kanker yang
tidak respons terhadap analgesik

1
1.2 ANALGESIK NON NARKOTIK

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
non narkotik atau nyeri pada
serangan jantung.
1. tab 10 mg    initial dosis 3-4
tab/hari.
2. tab lepas lambat 10 mg    60 tab/bulan.
3. tab lepas lambat 15 mg    60 tab/bulan.
4. tab lepas lambat 30 mg    60 tab/bulan.
5. inj 10 mg/mL (i.m./s.k./i.v.)    infus per 24 jam.
5 petidin   
1. inj 50 mg/mL (i.m./s.k./i.v.)    2 amp/hari.
a) Hanya untuk nyeri   
sedang hingga berat pada
pasien yang dirawat di
Rumah Sakit.
b) Tidak digunakan untuk   
nyeri kanker.
6 sufentanil   
1. inj 5 mcg/mL (i.v.)    3 vial/kasus.
Hanya untuk tindakan  
anestesi yang diberikan
dokter anestesi.
1.2 ANALGESIK NON NARKOTIK
1 asam mefenamat   
1. kaps 250 mg    30 kaps/bulan.
2. kaps 500 mg    30 kaps/bulan.

2 ibuprofen*   
1. tab 200 mg    30 tab/bulan.
2. tab 400 mg    30 tab/bulan.
3. susp 100 mg/5 mL    1 btl/kasus.
4. susp 200 mg/5 mL    1 btl/kasus.
3 ketoprofen   
1. sup 100 mg    2 sup/hari, maks 3
hari.

2
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
Untuk nyeri sedang sampai   
berat pada pasien yang tidak
dapat menggunakan
analgesik secara oral.
2. inj 25 mg/mL  
4 ketorolak   
1. inj 30 mg/mL    2-3 amp/hari,
maks 2 hari.
Untuk nyeri sedang sampai   
berat pada pasien yang tidak
dapat menggunakan
analgesik secara oral.
5 metamizol   
Untuk nyeri post operatif dan   
hanya dalam waktu singkat.
1. inj 500 mg/mL    4 amp selama
dirawat.
6 natrium diklofenak*   
1. tab sal enterik 25 mg    30 tab/bulan.
2. tab sal enterik 50 mg    30 tab/bulan.
7 parasetamol   
1. tab 500 mg    30 tab/bulan.
2. sir 120 mg/5 mL    2 btl/kasus.
3. drops 100 mg/mL    1 btl/kasus.
4. inf 10 mg/mL    3 btl/kasus.
Hanya untuk pasien di ruang   
perawatan intensif yang
memerlukan analgesik
berkelanjutan.
1.3 ANTIPIRAI
1 alopurinol   
Tidak untuk nyeri akut.   
1. tab 100 mg*    30 tab/bulan.
2. tab 300 mg    30 tab/bulan.

3
1.4 NYERI NEUROPATIK

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
2 kolkisin   
1. tab 500 mcg    30 tab/bulan.
3 probenesid   
1. tab 500 mg    30 tab/bulan.
1.4 NYERI NEUROPATIK
1 amitriptilin   
1. tab sal selaput 25 mg    30 tab/bulan.
2 gabapentin   
Hanya untuk neuralgia pasca   
herpes dan nyeri neuropati
diabetikum, dan tidak untuk
restless leg syndrome.
1. kaps 100 mg    60 kaps/bulan.
2. kaps 300 mg    30 kaps/bulan.
3 karbamazepin   
Hanya untuk neuralgia   
trigeminal.
1. tab 100 mg    60 tab/bulan.
2. ANESTETIK
2.1 ANESTETIK LOKAL
1 bupivakain   
1. inj 0,5% (p.v.)   
2 bupivakain heavy   
Khusus untuk analgesia spinal.   
1. inj 0,5% + glukosa 8%   
3 etil klorida   
1. spray 100 mL   
4 lidokain   
1. inj 2% (infiltr/p.v.)   
2. inj 5% + glukosa (dekstrosa)   
5%
3. gel 2%   
4. spray oral 10%   
5 ropivakain   
1. inj 7,5 mg/mL   

4
2. ANESTETIK

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
2.2 ANESTETIK UMUM dan OKSIGEN
1 deksmedetomidin   
Untuk sedasi pada pasien di ICU,   
kraniotomi, bedah jantung dan
operasi yang memerlukan waktu
pembedahan yang lama.
1. inj 100 mcg/mL   
2 halotan   
1. cairan ih   
3 isofluran   
1. cairan ih   
4 ketamin   
1. inj 50 mg/mL (i.v.)   
2. inj 100 mg/mL (i.v.)   
5 nitrogen oksida   
1. ih, gas dalam tabung   
6 oksigen   
1. ih, gas dalam tabung   
7 propofol   
1. inj 1% (i.v. bolus)   
8 sevofluran   
1. cairan ih   
9 tiopental   
1. serb inj 500 mg (i.v. bolus)   
2. serb inj 1.000 mg (i.v. bolus)   
2.3 OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF
1 atropin   
1. inj 0,25 mg/mL (i.v./i.m./s.k.)   
2 diazepam   
1. inj 5 mg/mL (i.v./i.m.)   
3 midazolam   
Dapat digunakan untuk   
premedikasi sebelum induksi
anestesi dan rumatan selama
anestesi umum.

5
2.3 OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
1. inj 1 mg/mL (i.v.)    - Dosis rumatan:
2. inj 5 mg/mL (i.v.)    1 mg/jam (24
mg/hari).
- Dosis
premedikasi:
8 vial/kasus.
Dapat digunakan untuk   
sedasi pada pasien ICU dan
HCU.
3. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS
1 deksametason   
1. inj 5 mg/mL (i.v./i.m.)    20 mg/hari.
2 difenhidramin   
1. inj 10 mg/mL (i.v./i.m.)    30 mg/hari.
3 epinefrin (adrenalin)   
1. inj 0,1% (i.v./s.k./i.m.)   
4 hidrokortison   
1. serb inj 100 mg   
5 klorfeniramin   
1. tab 4 mg    3 tab/hari, maks 5
hari.
6 loratadin   
1. tab 10 mg    − Urtikaria akut:
1 tab/hari, maks 5
hari, dilakukan di
Faskes Tk. 1.
− Urtikaria kronik:
maks 30 tab/bulan,
hanya dilakukan di
Faskes Tk. 2 dan 3.
7 setirizin   
1. tab 10 mg    − Urtikaria akut:
1 tab/hari, maks 5
hari.
− Urtikaria kronik:
maks 30 tab/bulan.

6
4. ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
2. sir 5 mg/5 mL    1 btl/kasus.
4. ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN
4.1 KHUSUS
1 atropin   
1. tab 0,5 mg   
2. inj 0,25 mg/mL   
2 efedrin   
1. inj 50 mg/mL   
3 kalsium glukonat   
1. inj 10%   
4 nalokson   
Hanya untuk mengatasi depresi   
pernapasan akibat morfin atau
opioid.
1. inj 0,4 mg/mL   
5 natrium bikarbonat   
1. tab 500 mg   
2. inj 8,4% (i.v.)   
High alert medicine.   
6 natrium tiosulfat   
1. inj 25% (i.v.)   
7 neostigmin   
1. inj 0,5 mg/mL   
8 protamin sulfat   
1. inj 10 mg/mL (i.m.)   
4.2 UMUM
1 karbon aktif   
1. tab 0,5 g   
2 magnesium sulfat   
1. serb   
5. ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI
1 diazepam   
1. inj 5 mg/mL (i.v.)    10 amp/kasus,
kecuali untuk kasus
di ICU.
Tidak untuk i.m.   

7
5. ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
2. enema 5 mg/2,5 mL    2 tube/hari, bila
kejang.
3. enema 10 mg/2,5 mL    2 tube/hari, bila
kejang.
2 fenitoin   
1. kaps 30 mg*    90 kaps/bulan.
2. kaps 100 mg*    90 kaps/bulan.
3. inj 50 mg/mL    4 amp/hari.
Dapat digunakan untuk   
status konvulsivus.
3 fenobarbital   
1. tab 30 mg*    120 tab/bulan.
2. tab 100 mg*    60 tab/bulan.
3. inj 50 mg/mL    40 mg/kgBB.
4 karbamazepin*   
1. tab 200 mg    120 tab/bulan.
2. sir 100 mg/5 mL    4 btl/bulan.
5 klonazepam   
1. tab sal selaput 2 mg    30 tab/bulan.
6 lamotrigin   
a) Tidak digunakan sebagai lini   
pertama untuk epilepsi.
b) Dapat digunakan sebagai lini   
kedua pada ibu hamil dan
pasien usia lanjut (> 65
tahun).
1. tab dispersible 25 mg    30 tab/bulan (hanya
untuk titrasi dosis).
2. tab 50 mg    30 tab/bulan (hanya
untuk titrasi dosis).
3. tab 100 mg    60 tab/bulan.

7 levetirasetam   
Untuk pasien kejang pada tumor   
otak yang mendapat kemoterapi.
1. tab 250 mg    60 tab/bulan.
2. tab 500 mg    60 tab/bulan.

8
6. ANTIINFEKSI

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
8 magnesium sulfat   
a) Hanya untuk kejang pada   
preeklampsia dan eklampsia.
Tidak digunakan untuk
kejang lainnya.
b) Untuk premedikasi   
oksaliplatin.
1. inj 20% (i.v.)   
2. inj 40% (i.v.)   
9 topiramat   
Hanya untuk adjunctive terapi   
pada epilepsi parsial refraktur,
bukan untuk monoterapi.
1. tab 25 mg   
2. tab 50 mg   
3. tab 100 mg    60 tab/bulan.
10 valproat*   
Dapat digunakan untuk epilepsi   
umum (general epilepsy).
1. tab sal enterik 250 mg    90 tab/bulan.
2. tab lepas lambat 250 mg    60 tab/bulan.
3. tab lepas lambat 500 mg    60 tab/bulan.
4. sir 250 mg/5 mL    5 btl/bulan.
6. ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK
6.1.1 Antelmintik Intestinal
1 albendazol   
1. tab 400 mg   
2. susp 200 mg/5 mL   

2 mebendazol   
1. tab 100 mg   
2. tab 500 mg   
3. sir 100 mg/5 mL   

9
6.2 ANTIBAKTERI

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
3 pirantel pamoat   
1. tab 125 mg   
2. tab 250 mg   
3. susp 125 mg/5 mL   
4 prazikuantel   
1. tab 600 mg   
6.1.2 Antifilaria
1 dietilkarbamazin   
1. tab 100 mg   
Tidak digunakan untuk ibu   
hamil dan menyusui.
6.1.3 Antisistosoma
1 prazikuantel   
a) Hanya untuk daerah Sulawesi   
Tengah.
b) Khusus di Kalimantan   
Selatan untuk pengobatan
Fasciolopsis buski.
1. tab 600 mg   
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1. Beta laktam
1 amoksisilin   
1. tab 250 mg    10 hari.
2. tab 500 mg    10 hari.
3. drops 100 mg/mL    1 btl/kasus.
4. sir kering 125 mg/5 mL    1 btl/kasus.
5. sir kering 250 mg/5 mL    1 btl/kasus.
2 ampisilin   
1. serb inj 250 mg (i.m./i.v.)    10 hari.
2. serb inj 1.000 mg (i.v.)    10 hari.
3 benzatin benzil penisilin   
1. inj 1,2 juta IU/mL (i.m.)    2 vial/bulan.
2. inj 2,4 juta IU/mL (i.m.)    1 vial/bulan.
4 fenoksimetil penisilin (penisilin V)   
1. tab 125 mg    40 tab/bulan.

10
6. ANTIINFEKSI

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
2. tab 250 mg    40 tab/bulan.
3. tab 500 mg    20 tab/bulan.
5 kombinasi:   
a. ampisilin 500 mg   
b. sulbaktam 250 mg   
1. serb inj 750 mg    10 hari.
6 kombinasi:   
a. ampisilin 1.000 mg   
b. sulbaktam 500 mg   
1. serb inj 1.500 mg    10 hari.
7 kombinasi:   
a. sefoperazon 500 mg   
b. sulbaktam 500 mg   
Untuk lini ketiga dan persetujuan   
KFT/PPRA/pimpinan RS. Untuk
infeksi berat yang tidak bisa
diatasi dengan antibiotik tunggal.
1. serb inj 1.000 mg    10 hari.
8 prokain benzilpenisilin   
1. serb inj 3 juta IU (i.m.)    3 vial/kasus.
9 sefadroksil   
Hanya untuk pasien rawat inap   
yang sebelumnya mendapatkan
antibiotik parenteral.
1. kaps 250 mg PP   30 kaps/kasus.
2. kaps 500 mg PP   30 kaps/kasus.
3. sir kering 125 mg/5 mL PP   1 btl/kasus.
4. sir kering 250 mg/5 mL PP   1 btl/kasus.
10 sefaleksin   
1. kaps 250 mg    10 hari.
2. kaps 500 mg    10 hari.
11 sefazolin   
1. serb inj 1.000 mg    Selama 24 jam.
Digunakan pada profilaksis   
bedah untuk mencegah

11
6.2 ANTIBAKTERI

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
terjadinya infeksi luka
operasi.
12 sefepim   
Antibiotik lini ketiga. Dapat   
digunakan untuk demam
neutropenia atas persetujuan
KFT/PPRA/pimpinan RS.
1. serb inj 1.000 mg    3 g/hari sampai
ANC > 500/mm3.

13 sefiksim   
Hanya untuk pasien rawat inap   
yang sebelumnya mendapatkan
antibiotik parenteral sefalosporin
generasi tiga atau sesuai hasil uji
resistensi.
1. tab sal selaput 100 mg    10 hari.
2. tab sal selaput 200 mg    10 hari.
3. sir 100 mg/5 mL    1 btl/kasus.
14 sefoperazon   
1. serb inj 1.000 mg    3 g/hari selama 7
hari.
Antibiotik lini ketiga dan   
dapat digunakan untuk
mengatasi infeksi pada
pasien yang mengalami
penurunan fungsi ginjal.
15 sefotaksim   
1. serb inj 500 mg    10 hari.
2. serb inj 1.000 mg    10 hari.
16 sefpirom   
Antibiotik lini ketiga. Dapat   
digunakan untuk demam
neutropenia atas persetujuan
KFT/PPRA/pimpinan RS.
1. serb inj 1.000 mg    3 g/hari sampai
ANC > 500/mm3.

12
6. ANTIINFEKSI

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
17 sefpodoksim proksetil   
1. tab sal selaput 100 mg    2 tab/hari selama 7
hari.
18 seftazidim   
1. serb inj 1.000 mg    3 g/hari selama 7
hari.
a) Terapi lini ketiga sediaan   
injeksi/infus.
b) Diberikan kepada pasien   
dengan infeksi yang
disebabkan oleh bakteri
yang resisten dengan
antibiotik lain
(dibuktikan dengan hasil
tes resistensi).
19 seftriakson   
1. serb inj 1.000 mg    2 g/hari selama 7
hari. Untuk
meningitis 4 g/hari
selama 14 hari.
20 sefuroksim   
1. tab sal selaput 250 mg    10 tab/kasus.
2. tab sal selaput 500 mg    10 tab/kasus.
3. serb inj 750 mg    3 g/kasus.
Hanya untuk profilaksis   
bedah abdomen, toraks
(cardiac atau non cardiac).
6.2.2 Antibakteri Lain
6.2.2.1 Tetrasiklin
1 doksisiklin   
Tidak digunakan untuk anak usia   
< 6 tahun dan ibu hamil dan
menyusui.

1. kaps 50 mg    2 kaps/hari selama


10 hari.

13
6.2 ANTIBAKTERI

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
Hanya untuk penggunaan   
pada mata dan kulit.
2. kaps 100 mg    2 kaps/hari selama
10 hari.
2 oksitetrasiklin   
1. inj 50 mg/mL (i.m.)   
3 tetrasiklin   
Tidak digunakan untuk anak usia   
< 6 tahun dan ibu hamil dan
menyusui.
1. kaps 250 mg    4 kaps/hari selama
10 hari.
2. kaps 500 mg    4 kaps/hari selama
10 hari.
6.2.2.2 Kloramfenikol
1 kloramfenikol   
1. kaps 250 mg    4 kaps/hari selama
10 hari.
2. kaps 500 mg    4 kaps/hari selama
10 hari
3. susp 125 mg/5 mL    1 btl/kasus.
4. serb inj 1.000 mg    3 g/hari selama 14
hari.
6.2.2.3 Sulfametoksazol-Trimetoprim
1 kotrimoksazol (dewasa) kombinasi:   
a. sulfametoksazol 400 mg   
b. trimetoprim 80 mg   
1. tab 480 mg    4 tab/hari selama
10 hari kecuali pada
immunocompromised
selama 21 hari.
2 kotrimoksazol forte (dewasa)   
kombinasi:
a. sulfametoksazol 800 mg   
b. trimetoprim 160 mg   
1. tab 960 mg    2 tab/hari selama
10 hari kecuali pada

14
6. ANTIINFEKSI

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
immunocompromised
selama 21 hari.
3 kotrimoksazol kombinasi tiap 5 mL:   
a. sulfametoksazol 200 mg   
b. trimetoprim 40 mg   
1. susp 240 mg    1 btl/kasus.
6.2.2.4 Makrolid
1 azitromisin   
1. tab 250 mg    3 tab/kasus.
2. tab sal selaput 500 mg    3 tab/kasus.
3. sir kering 200 mg/5 mL    1 btl/kasus.
4. serb inj 500 mg    1 vial/hari selama 3
hari.
2 eritromisin   
1. kaps 250 mg    4 kaps/hari selama
10 hari.
2. tab 500 mg    4 tab/hari selama
10 hari.
3. sir kering 200 mg/5 mL    2 btl/kasus.
3 klaritromisin   
1. tab sal selaput 500 mg    20 tab/kasus.
2. sir kering 125 mg/5 mL    2 btl/kasus.
3. sir kering 250 mg/5 mL    2 btl/kasus.
4 klindamisin   
1. kaps 150 mg    4 kaps/hari selama
5 hari kecuali untuk
toksoplasmosis
selama 6 minggu.
2. kaps 300 mg    4 kaps/hari selama
5 hari kecuali untuk
toksoplasmosis
selama 6 minggu.
5 spiramisin   
Dapat digunakan untuk   
toksoplasmosis pada kehamilan.

15
6.2 ANTIBAKTERI

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
1. tab sal selaput 500 mg    3 g/hari selama 6
minggu.
6.2.2.5 Aminoglikosida
1 amikasin   
Hanya digunakan untuk infeksi   
oleh bakteri gram negatif yang
resisten terhadap gentamisin.
1. inj 250 mg/mL   
2 gentamisin   
1. inj 10 mg/mL   
2. inj 40 mg/mL   
3 kanamisin   
1. serb inj 1.000 mg   
4 streptomisin   
1. serb inj 1.000 mg   
6.2.2.6 Kuinolon
1 levofloksasin   
Tidak digunakan untuk pasien   
usia < 18 tahun dan ibu hamil.
1. tab sal selaput 500 mg    maks 10 hari.
2. inf 5 mg/mL    maks 10 hari.
2 moksifloksasin   
Tidak digunakan untuk pasien   
usia < 18 tahun dan ibu hamil.
1. tab sal selaput 400 mg    10 hari.
2. inf 1,6 mg/mL    10 hari.
3 ofloksasin   
Tidak digunakan untuk pasien   
usia < 18 tahun dan ibu hamil.
1. tab sal selaput 200 mg    10 hari.
2. tab sal selaput 400 mg    10 hari.
4 siprofloksasin   
Tidak digunakan untuk pasien   
usia < 18 tahun dan ibu hamil.
1. tab sal selaput 500 mg   
2. inf 2 mg/mL    4 btl/hari.

16
6. ANTIINFEKSI

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
6.2.2.7 Lain-Lain
1 meropenem   
a) Hanya untuk terapi lini   
ketiga untuk infeksi oleh
kuman penghasil ESBL.
b) Tidak untuk profilaksis   
bedah, kecuali bedah
jantung.
1. serb inj 500 mg    −Febrile
2. serb inj 1.000 mg    neutropenia:
dosis 1-3 g/hari,
sampai ANC
> 500/mm3.
−Sepsis dan infeksi
berat lainnya:
dosis 1-3 g/hari
maks 7 hari.
- Penggunaan
maksimal 7
hari/kasus.
- Setelah hasil
kultur diperoleh,
maka digantikan
dengan antibiotika
lini pertama atau
spektrum sempit
yang masih sensitif.
- Meropenem dapat
dilanjutkan apabila
hasil kultur
menunjukan bahwa
meropenem adalah
satu-satunya
antibiotik yang
masih sensitif untuk
bakteri penyebab
infeksi.

17
6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
2 metronidazol   
1. tab 250 mg    Untuk infeksi akibat
2. tab 500 mg    bakteri anaerob,
3. susp 125 mg/5 mL    dapat diberikan
maksimum 2
minggu/kasus.
4. inf 5 mg/mL    3 btl/hari.
5. sup 500 mg   
6. ovula 500 mg    maks 15
ovula/kasus.
3 pirimetamin   
Untuk toksoplasmosis serebral /   
retinitis pada
immunocompromised dalam
bentuk kombinasi dengan
sulfadiazin atau klindamisin dan
leukovorin.
1. tab 25 mg   
4 sulfadiazin   
1. tab 500 mg   
5 vankomisin   
Hanya untuk infeksi oleh kuman   
MRSA atau MRSE positif
(dibuktikan dengan hasil kultur).
1. serb inj 500 mg    maks 10
hari/kasus.
6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS
6.3.1 Antilepra
1 dapson   
1. tab 100 mg   
2 klofazimin, micronized   
1. kaps dalam minyak 50 mg   
2. kaps dalam minyak 100 mg   
3 rifampisin   
1. kaps 300 mg   
2. tab 450 mg   

18
6. ANTIINFEKSI

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
3. tab 600 mg   
6.3.2 Antituberkulosis
Catatan:
a) Disediakan oleh Program
Kemenkes.
b) Penggunaan sesuai dengan
Program Nasional Pengendalian
TB.
1 etambutol   
a) Tidak boleh diberikan sebagai   
single agent untuk TB.
b) Digunakan untuk paduan   
OAT kategori 2, tahap
lanjutan.
c) Diberikan atas persetujuan   
tim PPRA/PFT.
d) Disertai sistem monitoring   
penggunaan obat untuk
penderita TB.
1. tab 250 mg    30 mg/kgBB, maks
2. tab 400 mg    selama 5 bulan
3. tab 500 mg    tahap lanjutan
pemberian 3x
seminggu atau
15 mg/kgBB, maks
selama 5 bulan
tahap lanjutan,
pemberian setiap
hari.
Dosis untuk TB
Anak:
20 mg/kgBB, maks
selama 2 bulan
pertama, pemberian
setiap hari.

19
6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
Dosis untuk TB
MDR:
15-25
mg/kgBB/hari.
2 isoniazid   
1. tab 100 mg    10 mg/kgBB, maks
6 bulan setiap hari.
Dapat digunakan untuk   
profilaksis TB pada anak.
2. tab 300 mg    1 tab (300 mg)/hari,
maks 6 bulan.
Dapat digunakan untuk   
profilaksis TB pada ODHA
dewasa.

3 Kombinasi: Paduan dalam bentuk   


Kombinasi Dosis Tetap (KDT/FDC)
untuk dewasa 4KDT (FDC)
mengandung:
a. rifampisin 150 mg    Digunakan pada
b. isoniazid 75 mg    pengobatan TB
c. pirazinamid 400 mg    tahap awal.
d. etambutol 275 mg    Kategori 1:
1 tab/15 kgBB,
maks selama 2
bulan pertama.
Kategori 2:
1 tab/15 kgBB,
maks selama 3
bulan pertama.
1. tab   
4 Kombinasi: Paduan dalam bentuk   
Kombinasi Dosis Tetap (KDT/FDC)
untuk dewasa 2KDT (FDC)
mengandung:
a. rifampisin 150 mg    Digunakan pada
b. isoniazid 150 mg    pengobatan TB
tahap lanjutan.

20
6. ANTIINFEKSI

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
Kategori 1:
1 tab/15 kgBB,
maks selama 4
bulan tahap
lanjutan, pemberian
3x seminggu.
Kategori 2:
1 tab/15 kgBB,
maks selama 5
bulan tahap
lanjutan, diberikan
bersamaan dengan
Etambutol,
pemberian 3x
seminggu.
1. tab   
5 Kombinasi: Paduan dalam bentuk   
Kombinasi Dosis Tetap (KDT/FDC)
untuk anak 3KDT (FDC)
mengandung:
a. rifampisin 75 mg    Digunakan pada
b. isoniazid 50 mg    pengobatan TB
c. pirazinamid 150 mg    tahap awal.
1 tab/5-8 kgBB,
maks 2 bulan
pertama, pemberian
setiap hari.
1. tab   
6 Kombinasi: Paduan dalam bentuk   
Kombinasi Dosis Tetap (KDT/FDC)
untuk anak 2KDT (FDC)
mengandung:
a. rifampisin 75 mg    Digunakan pada
b. isoniazid 50 mg    pengobatan TB
tahap lanjutan.
1 tab/5-8 kgBB,
maks 4 bulan tahap

21
6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
lanjutan, pemberian
setiap hari.
1. tab   
7 Kombinasi: Paduan dalam bentuk   
paket Kombipak untuk Dewasa.
Kombipak II terdiri dari:
a. rifampisin kapl 450 mg    Digunakan pada
(1 kapl) pengobatan TB
b. isoniazid tab 300 mg    tahap awal.
(1 tab) Kategori 1:
c. pirazinamid tab 500 mg    Maks 448 tab (56
(3 tab) blister) selama 2
d. etambutol tab 250 mg    bulan pertama,
(3 tab) pemberian setiap
hari.
Diberikan untuk pasien TB yang   
tidak bisa menggunakan OAT
bentuk FDC/KDT.
8 Kombinasi: Paduan dalam bentuk   
Kombipak untuk dewasa. Kombipak
III terdiri dari:
a. rifampisin 450 mg    Digunakan pada
(1 kapl) pengobatan TB
b. isoniazid 300 mg    tahap lanjutan.
(2 tab) Kategori 1:
Maks 144 tab
selama 4 bulan (48
blister Kombipak III),
pemberian 3x
seminggu.
Diberikan untuk pasien TB yang   
tidak bisa menggunakan OAT
bentuk FDC/KDT.
9 Kombinasi: Paduan dalam bentuk   
paket Kombipak untuk anak.
Kombipak A terdiri dari:

22
6. ANTIINFEKSI

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
a. rifampisin kaps 75 mg    Digunakan pada
(2 kaps) pengobatan TB
b. isoniazid tab 100 mg    tahap awal.
(1 tab) Maks 280 tab (28
c. pirazinamid tab 200 mg    sachet Kombipak A)
(2 tab) selama 2 bulan
pertama pemberian
setiap hari.
Diberikan untuk pasien TB yang   
tidak bisa menggunakan OAT
bentuk FDC/KDT.
10 Kombinasi: Paduan dalam bentuk   
paket Kombipak untuk anak.
Kombipak B terdiri dari:
a. rifampisin kaps 75 mg    Digunakan pada
(2 kaps) pengobatan TB
b. isoniazid tab 100 mg    tahap lanjutan.
(1 tab) Maks 336 tab
selama 4 bulan
lanjutan pemberian
setiap hari.
Diberikan untuk pasien TB yang   
tidak bisa menggunakan OAT
bentuk FDC/KDT.
11 pirazinamid   
1. tab 500 mg    20-30 mg/kgBB.
Diberikan atas persetujuan   
tim PPRA/PFT.
12 streptomisin   
a) Digunakan untuk paduan   
OAT kategori 2, tahap awal.
b) Untuk kombinasi pengobatan   
pasien TB Kambuh BTA (+).
1. serb inj 1.000 mg    15 mg/kgBB maks 2
bulan pertama
pemberian setiap
hari.

23
6.4 ANTIFUNGI

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
6.3.3 Antiseptik Saluran kemih
1 asam pipemidat   
1. kaps 400 mg    28 kaps/kasus.
2 metenamin mandelat (heksamin   
mandelat)
1. tab sal enterik 500 mg   
3 nitrofurantoin   
1. tab 50 mg   
6.4 ANTIFUNGI
6.4.1 Antifungi Sistemik
1 amfoterisin B   
1. inj 5 mg/mL (i.v.)   
2 flukonazol   
Hanya digunakan untuk   
kandidiasis sistemik/pada pasien
immunocompromised.
1. kaps 50 mg   
2. kaps 150 mg   
3. inj 2 mg/mL   
3 griseofulvin (micronized)   
1. tab 125 mg   
2. tab 250 mg   
3. tab 500 mg   
4 itrakonazol   
a) Hanya untuk histoplasmosis,   
aspergilosis, onikomikosis,
deep mycosis yang
dibuktikan dengan hasil
pemeriksaan kultur.
b) Tidak diberikan bersama   
dengan obat lain yang
terbukti dapat berinteraksi
dengan itrakonazol.
1. kaps 100 mg   
5 ketokonazol   
1. tab 200 mg    maks 30 tab/kasus.

24
6. ANTIINFEKSI

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
6 mikafungin   
Hanya digunakan untuk   
kandidiasis sistemik yang sudah
resisten dengan flukonazol
(dibuktikan dengan hasil kultur)
dan pasien yang
immunocompromised.
1. serb inj 50 mg   
7 nistatin   
1. tab sal gula 500.000 IU    30 tab/bulan.
2. susp 100.000 IU/mL    2 btl/kasus untuk 1
minggu.
8 terbinafin   
1. tab 250 mg   
6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 Antiamubiasis dan Antigiardiasis
1 metronidazol   
1. tab 250 mg   
2. tab 500 mg   
3. susp 125 mg/5 mL   
4. inf 5 mg/mL    3 btl/hari.
6.5.2 Antimalaria
6.5.2.1 Untuk Pencegahan
1 doksisiklin   
1. kaps 100 mg    10 kaps/kasus.
6.5.2.2 Untuk Pengobatan
1 artesunat   
a) Diberikan pada malaria   
berat/dapat diberikan pra
rujukan.
b) Hanya dapat diberikan di   
puskesmas perawatan atau
untuk 1 kali pemberian pada
malaria berat yang segera
dirujuk ke Faskes Tk. 2.
1. inj 60 mg/mL (i.v./i.m.)   

25
6.6 ANTIVIRUS

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
2 kombinasi:   
a. artemether 20 mg   
b. lumefantrin 120 mg   
Terapi lini pertama untuk   
malaria falsiparum.
1. tab   
3 kombinasi (DHP):   
a. dihidroartemisin 40 mg   
b. piperakuin 320 mg   
1. tab sal selaput   
4 kuinin   
1. tab 200 mg   
Untuk terapi lini kedua pada   
malaria.
2. inj 25% (i.v.)   
Hanya digunakan untuk   
malaria dengan
komplikasi/malaria berat.
5 primakuin   
1. tab 15 mg   
6.6 ANTIVIRUS
6.6.1 Antiherpes
1 asiklovir   
1. tab 200 mg   
2. tab 400 mg   
3. serb inj 250 mg   
2 valasiklovir   
1. tab 500 mg   
6.6.2 Anti Sitomegalovirus (CMV)
Hanya untuk pasien immunocompromised   
(CD 4 <100) serta dibuktikan ada kelainan
organik (retinitis CMV/CMV serebral).
Untuk transplantasi organ dari donor yang
menderita CMV.
1 gansiklovir   
1. serb inj 500 mg   

26
6. ANTIINFEKSI

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
2 valgansiklovir   
a) Untuk profilaksis pada donor   
positif - resipien negatif atau
donor positif - resipien
positif.
b) Kadar transaminase serum   
dalam batas normal.
1. tab sal 450 mg   
6.6.3 Antiretroviral
6.6.3.1 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI)
Catatan: Disediakan oleh
Program Kemenkes.
1 kombinasi:   
a. zidovudin 300 mg   
b. lamivudin 150 mg   
Dapat diberikan oleh Faskes Tk.1   
dengan persyaratan memiliki SK
Penunjukan sebagai unit
pelayanan yang berhak
memberikan obat ARV dari
Kementerian Kesehatan atau
Dinas Kesehatan setempat.
1. tab   
Catatan: Disediakan oleh
Program Kemenkes.
2 kombinasi :   
a. tenofovir 300 mg   
b. emtrisitabin 200 mg   
Dapat diberikan oleh Faskes Tk.1   
dengan persyaratan memiliki SK
Penunjukan sebagai unit
pelayanan yang berhak
memberikan obat ARV dari
Kementerian Kesehatan atau
Dinas Kesehatan setempat.
1. tab   

27
6.6 ANTIVIRUS

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
Catatan: Disediakan oleh
Program Kemenkes.
3 lamivudin   
Dapat diberikan oleh Faskes Tk.1   
dengan persyaratan memiliki SK
Penunjukan sebagai unit
pelayanan yang berhak
memberikan obat ARV dari
Kementerian Kesehatan atau
Dinas Kesehatan setempat.
1. tab 150 mg   
4 stavudin   
1. tab 30 mg   
Catatan: Disediakan oleh
Program Kemenkes.
5 tenofovir   
Dapat diberikan oleh Faskes Tk.1   
dengan persyaratan memiliki SK
Penunjukan sebagai unit
pelayanan yang berhak
memberikan obat ARV dari
Kementerian Kesehatan atau
Dinas Kesehatan setempat.
1. tab sal selaput 300 mg   
Catatan: Disediakan oleh
Program Kemenkes.
6 zidovudin   
Dapat diberikan oleh Faskes Tk.1   
dengan persyaratan memiliki SK
Penunjukan sebagai unit
pelayanan yang berhak
memberikan obat ARV dari
Kementerian Kesehatan atau
Dinas Kesehatan setempat.
1. kaps 100 mg   

28
6. ANTIINFEKSI

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
6.6.3.2 Non Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI)
Catatan: Disediakan oleh Program
Kemenkes.
1 efavirenz   
Dapat diberikan oleh Faskes Tk.1   
dengan persyaratan memiliki SK
Penunjukan sebagai unit
pelayanan yang berhak
memberikan obat ARV dari
Kementerian Kesehatan atau
Dinas Kesehatan setempat.
1. tab 200 mg   
2. tab sal selaput 600 mg   
2 nevirapin   
Dapat diberikan oleh Faskes Tk.1   
dengan persyaratan memiliki SK
Penunjukan sebagai unit
pelayanan yang berhak
memberikan obat ARV dari
Kementerian Kesehatan atau
Dinas Kesehatan setempat.
1. kaps/tab 200 mg   
6.6.3.3 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI) +Non Nucleoside Reverse
Transcriptase Inhibitor (NNRTI)
Catatan: Disediakan oleh Program   
Kemenkes.
1 kombinasi:   
a. tenofovir 300 mg   
b. lamivudin 300 mg   
c. efavirenz 600 mg   
Dapat diberikan oleh Faskes Tk.1   
dengan persyaratan memiliki SK
Penunjukan sebagai unit
pelayanan yang berhak
memberikan obat ARV dari
Kementerian Kesehatan atau
Dinas Kesehatan setempat.

29
6.6 ANTIVIRUS

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
1. tab   
2 kombinasi FDC (anak) :   
a. zidovudin 60 mg   
b. lamivudin 30 mg   
c. nevirapin 50 mg   
Dapat diberikan oleh Faskes Tk.1   
dengan persyaratan memiliki SK
Penunjukan sebagai unit
pelayanan yang berhak
memberikan obat ARV dari
Kementerian Kesehatan atau
Dinas Kesehatan setempat.
1. tab dispersible   
6.6.3.4 Protease Inhibitor
Catatan: Disediakan oleh
Program Kemenkes.
1 kombinasi (LPV/r)   
a. lopinavir 200 mg   
b. ritonavir 50 mg   
a) Hanya digunakan sebagai lini   
kedua terapi antiretroviral.
b) Dapat diberikan oleh Faskes   
Tk.1 dengan persyaratan
memiliki SK Penunjukan
sebagai unit pelayanan yang
berhak memberikan obat ARV
dari Kementerian Kesehatan
atau Dinas Kesehatan
setempat.
1. tab sal selaput   
6.6.4 Antihepatitis
1 adefovir dipivoksil   
Diberikan pada:   
a) Pasien Hepatitis B kronik   
HBeAg negatif dengan HBV
DNA rendah dan ALT tinggi.

30
6. ANTIINFEKSI

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
b) Pasien dengan riwayat gagal   
terapi dengan pemberian
analog nukleosida.
c) Hanya diberikan oleh KGEH   
atau Dokter Spesialis
Penyakit Dalam.
Tidak diberikan pada:   
a) Pasien Hepatitis B kronik   
dengan gangguan ginjal.
b) Pasien dalam pengobatan   
adefovir yang tidak
menunjukkan respons pada
minggu ke 10-20.
1. tab 10 mg    30 tab/bulan,
dievaluasi setiap 6
bulan.
2 entekavir   
Hanya diberikan oleh KGEH dan   
spesialis anak KGEH atau Dokter
Spesialis Penyakit Dalam dengan
melampirkan:
a) Hasil pemeriksaan HBeAg.   
b) Pemeriksaan ALT meningkat   
2x di atas batas atas normal
dalam 3 bulan, atau
c) Histologi/transient   
elastography atau AST
Platelet Ratio Index (APRI)
sesuai minimal dengan F2.
1. tab sal selaput 0,5 mg   
2. tab sal selaput 1 mg   
3 lamivudin   
Hanya diberikan oleh KGEH dan   
spesialis anak KGEH atau Dokter
Spesialis Penyakit Dalam dengan
melampirkan:

31
6.6 ANTIVIRUS

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
a) Hasil pemeriksaan HBeAg.   
b) Pemeriksaan ALT meningkat   
2x di atas batas atas normal
dalam 3 bulan, atau
c) Histologi/transient   
elastography atau AST
Platelet Ratio Index (APRI)
sesuai minimal dengan F2.
d) Pengobatan dihentikan   
apabila terjadi serokonversi
HBsAg.
e) Apabila HBV DNA setelah 6   
bulan masih positif harus
ditambahkan atau digantikan
obat lain.
1. tab 100 mg   
4 pegylated interferon alfa-2a   
a) Hanya untuk penderita   
hepatitis B dan C.
b) Hanya boleh diresepkan oleh   
KGEH.
c) Digunakan bersama dengan   
ribavirin.
1. inj 135 mcg/0,5 mL   
2. inj 180 mcg/0,5 mL   
5 pegylated interferon alfa-2b   
a) Hanya digunakan untuk   
hepatitis B dan C.
b) Hanya boleh diresepkan oleh   
KGEH.
c) Digunakan bersama dengan   
ribavirin.
1. serb inj 50 mcg   
2. serb inj 80 mcg   
3. serb inj 100 mcg   
4. serb inj 120 mcg   

32
6. ANTIINFEKSI

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
Catatan: Disediakan oleh   
Program Kemenkes.
6 ribavirin   
a) Hanya digunakan untuk   
Hepatitis C genotipe 2 atau 3
bersama dengan
peginterferon alfa dan/atau
sofosbuvir.
b) Hanya diberikan oleh KGEH   
dan spesialis anak KGEH
atau Dokter Spesialis
Penyakit Dalam.
c) Dapat diberikan sesuai   
dengan SK Penetapan Rumah
Sakit Layanan Hepatitis C
dari Kementerian Kesehatan.
1. tab sal selaput 200 mg   
Catatan: Disediakan oleh   
Program Kemenkes.
7 simeprevir   
a) Tidak digunakan sebagai   
monoterapi.
b) Diberikan bersama sofosbuvir   
untuk Hepatitis C genotipe 1
yang tidak disertai sirosis.
Diagnosis ditegakkan dengan
bukti hasil pemeriksaan
positif genotipe 1.
c) Tidak digunakan untuk   
pasien dengan perburukan
fungsi hati sedang hingga
berat (child pugh kelas B
atau C).

33
6.6 ANTIVIRUS

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
d) Tidak dianjurkan untuk   
pasien yang sebelumnya
gagal dengan terapi protease
inhibitor.
e) Hanya diberikan oleh KGEH   
atau Dokter Spesialis
Penyakit Dalam.
f) Dapat diberikan sesuai   
dengan SK Penetapan Rumah
Sakit Layanan Hepatitis C
dari Kementerian Kesehatan.
1. tab 150 mg    Genotipe 1: untuk
12 minggu.
Catatan: Disediakan oleh   
Program Kemenkes.
8 sofosbuvir   
a) Tidak digunakan sebagai   
monoterapi.
b) Diberikan bersama ribavirin   
untuk Hepatitis C genotipe 2
yang tidak disertai sirosis.
Diagnosis ditegakkan dengan
bukti hasil pemeriksaan
positif genotipe 2.
c) Hanya diberikan oleh KGEH   
atau Dokter Spesialis
Penyakit Dalam.
d) Dapat diberikan sesuai   
dengan SK Penetapan Rumah
Sakit Layanan Hepatitis C
dari Kementerian Kesehatan.
1. tab sal selaput 400 mg    Untuk genotipe 2:
12 minggu.

34
7. ANTIMIGREN dan ANTIVERTIGO

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
9 telbivudin   
a) Hanya untuk pasien Hepatitis   
B kronik. Diagnosis
ditegakkan berdasarkan hasil
pemeriksaan HBV-DNA.
b) Pengobatan dihentikan   
apabila terjadi serokonversi
HBsAg.
c) Apabila HBV DNA setelah 6   
bulan masih positif harus
ditambahkan atau digantikan
obat lain.
d) Hanya diberikan oleh KGEH   
dan spesialis anak KGEH atau
Dokter Spesialis Penyakit
Dalam.
1. tab 600 mg   
10 tenofovir   
a) Hanya untuk pasien Hepatitis   
B.
b) Hanya untuk compensated   
liver disease.
c) Hanya diberikan oleh KGEH   
dan spesialis anak KGEH
atau Dokter Spesialis
Penyakit Dalam.
d) Tidak diberikan untuk anak   
< 2 tahun.
1. tab sal selaput 300 mg   
7. ANTIMIGREN dan ANTIVERTIGO
7.1 ANTIMIGREN
7.1.1 Profilaksis
1 propranolol   
1. tab 10 mg   
2. tab 40 mg   

35
7.2 ANTIVERTIGO

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
7.1.2 Serangan Akut
1 ergotamin   
Hanya digunakan untuk serangan   
migren akut.
1. tab 1 mg    8 tab/minggu.
2 kombinasi :   
a. ergotamin 1 mg   
b. kafein 50 mg   
1. tab    8 tab/minggu.
7.2 ANTIVERTIGO
1 betahistin   
1. tab 6 mg    20 tab/bulan.
Hanya untuk sindrom   
meniere dan vertigo perifer.
2. tab 24 mg    10 tab/bulan.
Hanya untuk sindrom   
meniere.
8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI PALIATIF
8.1 HORMON dan ANTIHORMON
1 anastrozol   
Dapat digunakan untuk kanker   
payudara post menopause dengan
pemeriksaan reseptor
estrogen/progesteron positif.
1. tab sal selaput 1 mg    30 tab/bulan.
2 bikalutamid   
1. tab sal 50 mg    30 tab/bulan.
Untuk kanker prostat,  
diberikan 5 - 7 hari sebelum
atau bersamaan dengan
pemberian goserelin asetat
atau leuprorelin asetat.
Diberikan maksimal 1 tahun
jika PSA (Prostate Spesific
Antigen) membaik.

36
8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI PALIATIF

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
2. tab sal 150 mg   
Hanya diberikan untuk   
kanker prostat.
3 deksametason   
1. tab 0,5 mg PP  
2. inj 5 mg/mL PP  
4 dienogest   
Hanya untuk endometriosis.   
1. tab 2 mg    30 tab/bulan selama
maks 6 bulan.
5 eksemestan   
Dapat digunakan untuk kanker   
payudara post menopause, ER
dan/atau PR positif.
1. tab sal gula 25 mg    30 tab/bulan.
6 goserelin asetat   
1. serb inj 3,6 mg   
a) Dapat digunakan untuk    1 vial/bulan.
kanker payudara dengan
hormonal reseptor ER
dan/atau PR positif
premenopause.
b) Dapat digunakan untuk    1 vial/bulan; maks 3
endometriosis. vial/kasus.
c) Dapat digunakan untuk   
kanker prostat, boleh
diberikan bersama
dengan bikalutamid tab
50 mg.
2. serb inj 10,8 mg    1 vial/3 bulan.
Dapat digunakan untuk   
kanker prostat.
7 letrozol   
Untuk kanker payudara pada post   
menopause dengan reseptor ER
dan/atau PR positif.

37
8.1 HORMON dan ANTIHORMON

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
1. tab 2,5 mg    30 tab/bulan.
8 leuprorelin asetat   
1. serb inj 1,88 mg    1 vial/bulan;
maks 6 vial/kasus.
Untuk endometriosis pada   
pasien dengan BB < 50 kg,
adenomiosis atau mioma
uteri.
2. serb inj 3,75 mg    1 vial/bulan.
a) Dapat digunakan untuk   
kanker payudara dengan
hormonal reseptor ER
dan/atau PR positif
premenopause.
b) Dapat digunakan untuk    1 vial/bulan; maks 6
endometriosis. vial/kasus.
c) Adenomiosis atau mioma   
uteri.
d) Dapat digunakan untuk   
kanker prostat, boleh
diberikan bersama
dengan bikalutamid tab
50 mg.
e) Untuk terapi pubertas   
prekoks disertai dengan
pemeriksaan 2 dari 3
tanda-tanda seks
sekunder pubertas
prekoks.
f) Kadar LH > 0,8 IU/L.   
3. serb inj 7,5 mg    Tiap 1 bulan.
a) Untuk advanced   
hormone-dependent
prostate cancer.
b) Diagnosis ditegakkan   
dengan pemeriksaan hasil
PA.

38
8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI PALIATIF

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
c) Diberikan di Faskes Tk. 2   
atau Faskes Tk 3 yang
dapat melakukan
pemeriksaan PSA dan
testosteron.
d) Dapat diberikan bersama   
dengan bikalutamid tab
50 mg.
4. serb inj 11,25 mg   
a) Dapat digunakan untuk   
kanker payudara dengan
hormonal reseptor ER
dan/atau PR positif
premenopause.
b) Dapat digunakan untuk   
kanker prostat, boleh
diberikan bersama
dengan bikalutamid tab
50 mg.
5. serb inj 22,5 mg    Tiap 3 bulan.

a) Untuk advanced   
hormone-dependent
prostate cancer.
b) Diagnosis ditegakkan   
dengan pemeriksaan hasil
PA.
c) Diberikan di Faskes Tk. 2   
atau Faskes Tk 3 yang
dapat melakukan
pemeriksaan PSA dan
testosteron.
d) Dapat diberikan bersama   
dengan bikalutamid tab
50 mg.

39
8.2 IMUNOSUPRESAN

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
9 medroksi progesteron asetat   
1. tab 100 mg   
2. inj 50 mg/mL   
3. inj 150 mg/mL   
10 metilprednisolon   
1. tab 4 mg   
2. tab 16 mg   
11 tamoksifen   
Untuk kanker payudara pada   
premenopause dan post
menopause dengan reseptor ER
dan/atau PR positif.
1. tab 10 mg    60 tab/bulan.
2. tab 20 mg    30 tab/bulan.
12 testosteron   
1. kaps lunak 40 mg   
Hanya untuk defisiensi   
hormon.
2. inj 250 mg/mL   
8.2 IMUNOSUPRESAN
1 azatioprin   
1. tab sal selaput 50 mg   
2 basiliksimab   
a) Hanya diberikan 1 kali   
sebelum dilakukan
transplantasi.
b) Diberikan bersama dengan   
siklosporin dan
kortikosteroid.
1. inj 20 mg   
3 everolimus   
Hanya untuk pasien yang telah   
menjalani transplantasi ginjal
dan mengalami penurunan fungsi
ginjal yang dapat menyebabkan

40
8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI PALIATIF

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
Chronic Allograft Nephropathy
(CAN).
1. tab 0,25 mg   
2. tab 0,5 mg   
4 hidroksi klorokuin   
a) Untuk kasus SLE (Systemic   
Lupus Erythematosus).
b) Untuk kasus RA (Rheumatoid   
Arthritis).
1. tab 200 mg*    60 tab/bulan.
5 klorokuin   
a) Untuk kasus SLE (Systemic   
Lupus Erythematosus).
b) Untuk kasus RA (Rheumatoid   
Arthritis).
1. tab 250 mg   
6 leflunomid   
a) Untuk penderita RA   
(Rheumatoid Arthritis) yang
telah gagal dengan DMARDs.
Bukan sebagai initial
treatment.
b) Hanya boleh diresepkan oleh   
dokter reumatolog.
1. tab sal selaput 20 mg   
7 metotreksat   
a) Untuk imunosupresi.   
b) Untuk pasien dengan luas   
psoriasis di atas 10%.
1. tab 2,5 mg   
8 mikofenolat mofetil   
Untuk kasus transplantasi organ   
ginjal, jantung, atau hati.
1. tab 500 mg   

41
8.3 SITOTOKSIK

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
9 mikofenolat sodium   
1. tab sal 180 mg    Untuk dewasa: 60
tab/bulan.
2. tab sal 360 mg    Untuk dewasa: 60
tab/bulan.
10 siklosporin   
1. kaps lunak 25 mg    5 mg/kgBB/hari.
Untuk kasus transplantasi   
organ dan penyakit
autoimun.
2. kaps lunak 50 mg    5 mg/kgBB/hari.
Untuk kasus transplantasi   
organ dan penyakit
autoimun.
3. kaps 100 mg    90 kaps/bulan.
Untuk kasus transplantasi   
organ dan penyakit
autoimun.
4. inj 50 mg/mL   
5. inj 100 mg/mL   
11 takrolimus   
a) Hanya untuk pasien pasca   
transplantasi yang
mengalami rejection.
b) Hanya untuk pasien pasca   
transplantasi dengan risiko
intermediate dan high risk.
1. kaps 0,5 mg   
2. kaps 1 mg   
3. kaps lepas lambat 0,5 mg    60 kaps/bulan.
4. kaps lepas lambat 1 mg    60 kaps/bulan.
8.3 SITOTOKSIK
1 afatinib
a) Untuk NSCLC jenis non
squamous yang locally
advance atau metastatik

42
8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI PALIATIF

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
dengan adenokarsinoma yang
didominasi oleh EGFR exon
19 delesi atau mutasi
subsitusi exon 21 (L858R),
TKI naive adult patients.
b) Dosis terapi adalah 40 mg,
diberikan 1x1 sehari.
c) Jika terjadi progresi pada
salah satu (gefitinib,
erlotinib, pemetreksed dan
afatinib), maka tidak dapat
diganti dengan obat-obat
tersebut.
1. tab sal selaput 20 mg 
Dosis 20 mg bukan dosis 
terapeutik tetapi digunakan
apabila muncul efek samping.
Dosis dikembalikan ke 40 mg
untuk mendapat efikasi yang
diharapkan.
2. tab sal selaput 30 mg 
Dosis 30 mg bukan dosis 
terapeutik tetapi digunakan
apabila muncul efek samping.
Dosis dikembalikan ke 40 mg
untuk mendapat efikasi yang
diharapkan.
3. tab sal selaput 40 mg  30 tab/bulan.
2 asparaginase   
Untuk leukemia limfoblastik   
akut.
1. serb inj 10.000 IU   

43
8.3 SITOTOKSIK

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
3 bendamustin   
Hanya untuk Chronic   
Lymphocytic Leukemia
(CLL)/Small Lymphocytic
Lymphoma (SLL) (stadium B atau
C).
1. serb inj 25 mg    Untuk CLL: 100
2. serb inj 100 mg    mg/m2 pada hari 1
dan 2 pada siklus 28
hari. Pemberian
maks 6 siklus.
4 bevasizumab   
Untuk kanker kolorektal   
metastatik.
1. inj 25 mg/mL    12 x pemberian.
5 bleomisin   
a) Untuk squamous cell   
carcinoma pada daerah
kepala dan leher, serviks,
esofagus, penis, testis, kulit,
paru, glioma, limfoma,
plerodesis.
b) Sebagai terapi lini pertama   
pada Hodgkin dan Non
Hodgkin disease.
c) Untuk kanker ovarium   
dibuktikan dengan hasil
pemeriksaan PA.
d) Untuk germ cell tumor   
dibuktikan dengan hasil
pemeriksaan PA.
1. serb inj 15 mg    12 x pemberian.
6 busulfan   
1. tab 2 mg   

44
8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI PALIATIF

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
7 dakarbazin   
Untuk melanoma malignan   
metastatik, sarkoma dan
penyakit Hodgkin.
1. serb inj 100 mg    12 x pemberian.
2. serb inj 200 mg    12 x pemberian.
8 daktinomisin   
a) Untuk tumor Wilms,   
rabdomiosarkom pada anak,
sarkoma Ewings, dan kanker
testis non seminoma
metastatik.
b) Neoplasia trofoblastik   
gestasional.
c) Untuk soft tissue sarcoma,   
kecuali leiomyosarcoma dan
angiosarcoma
1. inj 0,5 mg (i.v.)    12 x pemberian.
9 daunorubisin   
Untuk leukemia akut.   
1. serb inj 20 mg   
10 doksorubisin   
1. serb inj 10 mg (i.v.)    Dosis kumulatif
2. serb inj 50 mg (i.v.)    maks (seumur
hidup): 500 mg/m²
LPT.
11 dosetaksel   
Untuk kanker kepala dan leher,   
paru, payudara, ovarium, prostat
dan adenokarsinoma gaster.

45
8.3 SITOTOKSIK

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
1. inj 40 mg/mL    - Untuk kombinasi:
75 mg/m² LPT
setiap 3 minggu.
- Untuk
kemoterapi: 100
mg/m² LPT setiap 3
minggu.
12 epirubisin   
1. inj 2 mg/mL    Dosis kumulatif
2. serb inj 50 mg    maks 750 mg/m²
LPT.
13 erlotinib   
a) Hanya untuk   
adenokarsinoma paru dengan
EGFR mutasi positif.
b) Jika terjadi progresi pada   
salah satu (gefitinib,
erlotinib, pemetreksed dan
afatinib), maka tidak dapat
diganti dengan obat-obat
tersebut.
1. tab sal selaput 100 mg    30 tab/bulan.
2. tab sal selaput 150 mg    30 tab/bulan.
14 etoposid   
Untuk kanker testis, Small Cell   
Lung Cancer, limfoma maligna.
1. kaps lunak 100 mg    100 mg/m²/hari,
2. inj 20 mg/mL    selama 3-5 hari.
15 fludarabin   
a) Hanya untuk BCLL.   
b) Sebagai alternatif pengganti   
klorambusil untuk terapi CLL
(Chronic Lymphocytic
Leukemia).

46
8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI PALIATIF

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
1. tab sal 10 mg    30 mg/m²/hari
2. serb inj 50 mg    selama 5 hari.
16 fluorourasil   
Untuk kanker kepala dan leher,   
saluran cerna, payudara, dan
leher rahim.
1. inj 25 mg/mL    Untuk nasofaring:
2. inj 50 mg/mL (i.v.)    1.000 mg/m²/hari
selama seminggu.
Untuk kolorektal:
2.800 mg/m²/46
jam diulang tiap 2
minggu.
17 gefitinib   
a) Hanya untuk   
adenokarsinoma paru dengan
EGFR mutasi positif.
b) Jika terjadi progresi pada   
salah satu (gefitinib,
erlotinib, pemetreksed dan
afatinib), maka tidak dapat
diganti dengan obat-obat
tersebut.
1. tab 250 mg    30 tab/bulan.
18 gemsitabin   
a) Untuk NSCLC yang locally   
advanced (stadium IIIA, IIIB)
atau metastatik (stadium IV).
b) Untuk adenokarsinoma   
pankreas yang locally
advanced (non resectable
stadium II atau stadium III)
atau metastatik (stadium IV).
Diberikan pada pasien yang
sebelumnya telah mendapat
5-FU.

47
8.3 SITOTOKSIK

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
c) Hanya untuk muscle invasif   
bladder cancer.
1. serb inj 200 mg    1.000
2. serb inj 1000 mg    mg/m²/minggu.
19 hidroksiurea   
Untuk CML dan polisitemia vera   
yang high risk (ada riwayat
stroke, myocardial
infarction/MCI).
1. kaps 500 mg    40 mg/kgBB/hari
selama 30 hari.
20 idarubisin   
1. serb inj 20 mg (i.v.)    12 mg/m² LPT
selama 3 hari
dikombinasi dengan
sitarabin.
21 ifosfamid   
Diberikan bersama mesna.   
1. serb inj 500 mg    5.000 mg/m²/hari
2. serb inj 1.000 mg    setiap 3 minggu
3. serb inj 2.000 mg    bersama mesna.
22 imatinib mesilat   
Diindikasikan pada:   
a) LGK/CML dan LLA/ALL   
dengan pemeriksaan
kromosom philadelphia
positif atau BCR-ABL positif.
b) GIST yang unresectable   
dengan hasil pemeriksaan CD
117 positif.
c) Pasien dewasa dengan   
unresectable, recurrent dan /
atau metastatic.

48
8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI PALIATIF

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
1. tab 100 mg    120 tab/bulan.
2. tab 400 mg    Untuk GIST: 60
tab/bulan.
23 irinotekan   
Hanya digunakan untuk kanker   
kolorektal. Harus diberikan
bersama dengan 5-FU dan
kalsium folinat (leukovorin, Ca).
1. inj 20 mg/mL    125 mg/m2 LPT
2. inf 20 mg/mL    setiap minggu
diulang tiap 3
minggu atau
180 mg/m2 LPT tiap
2 minggu.
24 kapesitabin   
a) Untuk kanker kolorektal.   
b) Untuk kanker payudara   
metastatik setelah gagal
dengan terapi lain.
1. tab sal 500 mg    2.500 mg/m²/hari
selama 2 minggu
diulang tiap 3
minggu.
25 karboplatin   
1. inj 10 mg/mL    AUC (Area Under the
Curve) 5-6 setiap 3
minggu.
26 klorambusil   
1. tab sal selaput 5 mg   
27 lapatinib   
a) Kombinasi dengan   
kapesitabin untuk kanker
payudara metastatik dengan
hasil pemeriksaan HER2
(ErbB2) positif 3/ISH yang
amplifikasi dan telah
mendapat terapi sebelumnya
termasuk trastuzumab.

49
8.3 SITOTOKSIK

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
b) Kombinasi dengan letrozol   
untuk kanker payudara
metastatik pada post
menopause dengan reseptor
hormon positif (ER/PR
positif) dan memerlukan
terapi hormon.
1. tab 250 mg    1) Untuk HER2
positif bersama
dengan kapesitabin,
dosis 1.250 mg/hari
(5 tab/hari).
2) Untuk HER2
positif + hormon ER
dan/atau PR positif
dan post menopause
pemberian bersama
letrozol, dosis 1.500
mg/hari (6
tab/hari).
28 melfalan   
Untuk multipel mieloma.   
1. tab 2 mg   
29 merkaptopurin   
1. tab 50 mg   
30 metotreksat   
1. tab 2,5 mg    - Untuk
maintenance
leukemia: 7,5
mg/hari setiap
minggu.
- Untuk trofoblastik
ganas: 30 mg/hari
selama 5 hari.
2. inj 2,5 mg/mL    Untuk trofoblastik
ganas: 12.000
mg/m²/hari.

50
8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI PALIATIF

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
Tidak untuk intra tekal.   
Perlu rescue dengan kalsium
folinat (leukovorin, Ca).
3. inj 5 mg (i.v./i.m./i.t.)    15 mg/minggu.
4. inj 10 mg/mL    Untuk trofoblastik
Tidak untuk intra tekal.    ganas: 12.000
Perlu rescue dengan kalsium mg/m²/hari.
folinat (leukovorin, Ca).
5. inj 25 mg/mL   
Tidak untuk intra tekal.   
Perlu rescue dengan kalsium
folinat (leukovorin, Ca).
31 mitomisin   
Hanya digunakan untuk kasus   
adenokarsinoma gaster dan
pankreas yang tidak bisa diatasi
dengan obat primer/lini pertama.
1. serb inj 2 mg   
2. serb inj 10 mg   
32 nilotinib   
Hanya diresepkan oleh konsultan   
hematologi dan onkologi medik
(KHOM).
1. kaps 150 mg    120
Untuk kasus LGK (Leukemia    kaps/bulan/kasus.
Granulositik Kronik)/CML
dengan hasil philadelphia
chromosome positif atau
BCR-ABL positif.

51
8.3 SITOTOKSIK

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
2. kaps 200 mg    120
Untuk kasus LGK (Leukemia    kaps/bulan/kasus.
Granulositik Kronik)/CML
dengan hasil philadelphia
chromosome positif atau
BCR-ABL positif yang
resisten atau intorelan
terhadap imatinib.
33 oksaliplatin   
a) Untuk terapi ajuvan kanker   
kolorektal stadium III.
b) Dapat digunakan untuk   
kanker kolorektal
metastatik.
1. serb inj 50 mg    12x pemberian.
2. serb inj 100 mg    12x pemberian.
34 oktreotid LAR   
Untuk akromegali dan tumor   
karsinoid.
1. serb inj 20 mg    - Untuk pasien
2. serb inj 30 mg    akromegali yang
baru pertama
mendapat 150
mg/hari selama 2
minggu, 20-30
mg/bulan setiap 4
minggu.
- Untuk tumor
karsinoid 20-30
mg/bulan, maks 6
bulan.
35 paklitaksel   
1. inj 6 mg/mL    Untuk kanker
ovarium 175
mg/m2/kali, setiap 3
minggu dilanjutkan
sisplatin 75 mg/m2.

52
8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI PALIATIF

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
36 pemetreksed   
a) Untuk lini pertama pada   
adenokarsinoma paru dengan
EGFR wild type.
b) Untuk lini kedua pada   
adenokarsinoma paru dengan
EGFR mutasi positif.
c) Hanya diberikan bila RS   
mempunyai tim onkologi.
d) Jika terjadi progresi pada   
salah satu (gefitinib,
erlotinib, pemetreksed dan
afatinib), maka tidak dapat
diganti dengan obat-obat
tersebut.
1. serb inj 500 mg    500 mg/m2, maks 6
siklus.
37 rituksimab   
a) Untuk semua jenis Limfoma   
malignum Non Hodgkin (LNH)
dengan hasil pemeriksaan
CD20 positif.
b) Untuk terapi Chronic   
lymphocytic leukemia (CLL)
dengan hasil pemeriksaan
CD20 positif.
1. inj 10 mg/mL    375 mg/m2 setiap 3
minggu.
38 setuksimab   
a) Kanker kolorektal metastatik   
dengan hasil pemeriksaan
KRAS wild type positif
(normal).

53
8.3 SITOTOKSIK

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
b) Sebagai terapi lini kedua   
kanker kepala dan leher jenis
squamous yang bukan
nasofaring dan dikombinasi
dengan kemoterapi atau
radiasi.
1. inj 5 mg/mL    − Pemberian tiap
minggu:
Dosis pertama 400
mg/m2, dosis
selanjutnya 250
mg/m2 tiap minggu.
− Maks 12 siklus.
39 siklofosfamid   
1. serb inj 200 mg (i.v.)    750 mg/m2 LPT
2. serb inj 500 mg (i.v.)    setiap 3 minggu.
3. serb inj 1.000 mg (i.v.)   
40 sisplatin   
1. inj 10 mg/10 mL    100 mg/m2/hari
2. inj 50 mg/ 50 mL    diulang tiap 3
minggu.
41 sitarabin   
a) Untuk leukemia akut.   
b) Untuk limfoma malignum.   
1. inj 50 mg/mL    3.000 mg/m2/hari
2. inj 100 mg/mL (i.m./i.v./s.k.)    selama 3 hari
berturut-turut.

54
8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI PALIATIF

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
42 temozolamid   
Hanya untuk glioblastoma.   
1. kaps 20 mg    150-200
2. kaps 100 mg    mg/m2/hari selama
5 hari berturut-
turut diulang setiap
4 minggu atau 75
mg/m2/hari selama
42 hari bersamaan
dengan radioterapi.
43 trastuzumab   
Untuk kanker payudara   
metastatik dengan hasil
pemeriksaan HER2 positif 3 (+++)
atau ISH positif.
1. serb inj 440 mg    8x pemberian.
44 vinblastin   
1. inj 1 mg/mL    6 mg/m2 setiap 2
minggu.
45 vinkristin   
1. serb inj 1 mg/mL (i.v.)    1,2 mg/m2 setiap 5
hari. Kecuali untuk
ALL maks 3 tahun.
46 vinorelbin   
a) Untuk Non Small Cell Lung   
Cancer (NSCLC).
b) Untuk kanker payudara   
stadium lanjut.
1. inj 10 mg/mL    25 mg/m2 hari 1
dan 8 diulang setiap
3 minggu.

55
8.4 LAIN - LAIN

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
8.4 LAIN - LAIN
1 asam ibandronat   
a) Hiperkalsemia akibat   
keganasan.
b) Metastatik tulang.   
1. inj 1 mg/mL    1 vial/bulan.
2 asam zoledronat   
a) Hiperkalsemia akibat   
keganasan.
b) Metastatik tulang.   
1. inf 4 mg/100 mL    1 vial/bulan
3 dinatrium klodronat   
a) Untuk hiperkalsemia akibat   
keganasan.
b) Metastatik tulang.   
1. inj 60 mg/mL    Dosis kumulatif
maks 1.500 mg/hari
selama 5 hari.
4 kalsium folinat (leukovorin, Ca)   
Untuk pencegahan efek toksik   
metotreksat dan memperkuat
efek 5-fluorourasil.
1. tab 15 mg    Sesuai dengan dosis
2. inj 3 mg/mL    metotreksat atau
3. inj 5 mg/mL    400 mg/m2 setiap 2
4. inj 10 mg/mL    minggu bersama
dengan 5-FU.
5 mesna   
Hanya diberikan untuk terapi   
yang menggunakan ifosfamid dan
siklofosfamid dosis tinggi.
1. inj 100 mg/mL    Sesuai dengan dosis
ifosfamid atau
siklofosfamid dosis
tinggi.

56
9. ANTIPARKINSON

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
9. ANTIPARKINSON
1 kombinasi:   
a. benserazid 25 mg   
b. levodopa 100 mg   
1. tab    120 tab/bulan.
2. tab dispersible    120 tab/bulan.
2 kombinasi:   
a. levodopa 100 mg   
b. karbidopa 25 mg   
c. entekapon 200 mg   
1. tab    90 tab/bulan.
3 pramipeksol   
1. tab 0,125 mg    60 tab/bulan.
Dosis 0,125 mg dapat juga   
digunakan untuk Restless
Leg Syndrome (RLS).
2. tab lepas lambat 0,375 mg    30 tab/bulan.
3. tab lepas lambat 0,750 mg    30 tab/bulan.
4 ropinirol   
1. tab lepas lambat 2 mg    30 tab/bulan.
Dosis 2 mg dapat juga   
digunakan untuk Restless
Leg Syndrome (RLS).
2. tab lepas lambat 4 mg    30 tab/bulan.
3. tab lepas lambat 8 mg    30 tab/bulan.
5 triheksifenidil*   
Dapat digunakan pada gangguan   
ekstrapiramidal karena obat.
1. tab 2 mg    60 tab/bulan.
10. OBAT yang MEMENGARUHI DARAH
10.1 ANTIANEMI
1 asam folat   
1. tab 0,4 mg   
2. tab 1 mg   
3. tab 5 mg   

57
10.2 OBAT yang MEMENGARUHI KOAGULASI

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
2 ferro sulfat   
1. tab sal selaput 300 mg   
2. sir 150 mg/5 mL   
3 kombinasi:   
a. ferro sulfat 200 mg   
b. asam folat 0,25 mg   
1. tab sal   
4 low molecule ferri sucrose   
Hanya untuk kasus HD dengan   
defisiensi zat besi dan kadar Hb
< 10 g/dL.
1. inj 20 mg/mL   
5 low molecular weight iron dextran   
Hanya untuk kasus HD dengan   
defisiensi zat besi dan kadar Hb
< 10 g/dL.
1. inj 50 mg/mL   
6 sianokobalamin (vitamin B12)   
1. tab 50 mcg   
2. inj 500 mcg/mL   
10.2 OBAT yang MEMENGARUHI KOAGULASI
1 asam traneksamat   
Untuk perdarahan masif atau   
berpotensi perdarahan > 600 cc.
1. tab sal selaput 500 mg   
2. inj 50 mg/mL   
3. inj 100 mg/mL   
2 dabigatran eteksilat   
Untuk pencegahan VTE (Venous   
Thrombo Embolism) pada hip dan
knee replacement.
1. kaps 75 mg    30 kaps, pasca
operasi.
2. kaps 110 mg    30 kaps, pasca
operasi.

58
10. OBAT yang MEMENGARUHI DARAH

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
3 enoksaparin sodium   
a) "Bahan dasar terbuat dari   
babi."
b) Dapat digunakan untuk   
tromboemboli dan sindrom
koroner akut serta
pencegahan clotting pada
hemodialisis, pada bedridden
post operasi, medium dan
high risk.
1. inj 20 mg/0,2 mL    2 vial/hari.
2. inj 40 mg/0,4 mL    2 vial/hari.
3. inj 60 mg/0,6 mL    2 vial/hari.
4 faktor koagulasi II, faktor koagulasi   
VII, faktor koagulasi IX, faktor
koagulasi X
Hanya digunakan untuk   
perdarahan karena efek yang
tidak diharapkan dari pemberian
antagonis vitamin K.
1. serb inj 250 IU/10 mL   
2. serb inj 500 IU/10 mL   
5 fitomenadion (vitamin K1)   
1. tab sal gula 10 mg   
2. inj 2 mg/mL (i.m.)   
a) Dosis untuk bayi baru   
lahir 1 mg.
b) Dosis untuk bayi   
prematur 0,5 mg.
3. inj 10 mg/mL (i.m.)   
6 fondaparinuks   
Untuk tromboemboli dan sindrom   
koroner akut.
1. inj 2,5 mg/0,5 mL    1 vial/hari.
7 heparin, Na   
a) non porcine.   

59
10.2 OBAT yang MEMENGARUHI KOAGULASI

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
b) Dosis sesuai dengan target   
APTT (maks 20.000-40.000
IU/hari).
1. inj 5.000 IU/mL (i.v./s.k.)    Dosis sesuai dengan
target APTT (maks
20.000-40.000
IU/hari).
8 nadroparin   
a) "Bahan dasar terbuat dari   
babi."
b) Untuk tromboemboli dan   
sindrom koroner akut.
1. inj 9.500 AXa/mL syringe 0,3   
mL
2. inj 9.500 AXa/mL, syringe 0,4   
mL
3. inj 9.500 AXa/mL, syringe 0,6   
mL
9 protamin sulfat   
1. inj 10 mg/mL   
10 rivaroksaban   
1. tab sal 10 mg    a) Untuk knee
Untuk pencegahan VTE    replacement 12
(Venous Thrombo Embolism) tab/kasus.
pada pasien dewasa yang b) Untuk hip
menjalani hip or knee replacement 35
replacement surgery. tab/kasus.
2. tab sal 15 mg    42 tab/kasus.
Untuk terapi DVT (Deep Vein   
Thrombosis).
3. tab sal 20 mg    30 tab/bulan, maks
Untuk terapi DVT (Deep Vein    3 bulan.
Thrombosis).
11 warfarin   
a) Untuk pencegahan dan terapi   
thromboembolism.

60
10. OBAT yang MEMENGARUHI DARAH

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
b) Dosis harian disesuaikan   
dengan target INR (2-3).
1. tab 1 mg    Dosis harian
2. tab 2 mg    disesuaikan
dengan target INR
(2-3).
10.3 OBAT untuk KELEBIHAN BESI
1 deferasiroks   
a) Untuk terapi kelasi besi.   
b) Tidak diberikan untuk anak   
usia < 2 tahun.
c) Terapi awal harus ditentukan   
oleh hematolog anak atau
hematolog dewasa.
1. tab dispersible 250 mg   
2. tab dispersible 500 mg   
2 deferipron   
1. tab sal selaput 500 mg    50-75
mg/kgBB/hari.
a) Untuk terapi kelasi besi.   
b) Terapi awal harus   
ditentukan oleh
hematolog anak atau
hematolog dewasa.
2. sir 100 mg/mL    50-75
mg/kgBB/hari,
maks 1 btl/bulan.
Terapi awal harus ditentukan   
oleh hematolog anak atau
hematolog dewasa.

61
10.4 HEMATOPOETIK

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
3 deferoksamin mesilat   
1. serb inj 500 mg    - Dosis anak usia
< 3 thn: 20-30
mg/kgBB/hari,
maks 5-7 hari.
- Dosis usia > 3
thn: 40-60
mg/kgBB/hari,
maks 5-7 hari.
10.4 HEMATOPOETIK
1 eritropoetin-alfa   
Hanya untuk penderita CKD   
dengan kriteria berikut:
a) Kadar Hb < 10 g/dL (terapi   
awal) dan 10-12 g/dL (terapi
rumatan).
b) Kadar besi normal (SI > 60   
mcg/dL) dan/atau indeks
saturasi besi (SI/TIBC x
100%) > 20%.
1. inj 2.000 IU/0,5 mL    50-100 IU/kgBB
2. inj 3.000 IU/mL    diberikan maks 2x
3. inj 4.000 IU/0.5 mL    seminggu.
4. inj 10.000 IU/mL   
Hanya untuk pasien yang
mendapat kemoterapi.
2 eritropoetin-beta   
Hanya untuk penderita CKD   
dengan kriteria berikut:
a) Kadar Hb < 10 g/dL (terapi   
awal) dan 10-12 g/dL (terapi
rumatan).
b) Kadar besi normal (SI > 60   
mcg/dL) dan/atau indeks
saturasi besi (SI/TIBC x
100%) > 20%.

62
11. PRODUK DARAH dan PENGGANTI PLASMA

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
1. inj 2.000 IU/0,3 mL    50-100 IU/kg BB
diberikan maks 2x
seminggu.
3 filgrastim   
a) Hanya untuk leukopenia   
berat pra dan pasca
kemoterapi (leukosit kurang
dari 4.000/mm3 dan neutrofil
kurang dari 1.500/mm3).
b) Pemakaian protokol FLAG   
dan RICE.
1. inj 300 mcg/mL    1 vial/hari selama 5
hari.
4 lenograstim   
a) Hanya untuk leukopenia   
berat pra dan pasca
kemoterapi (leukosit kurang
dari 4.000/mm3 dan neutrofil
kurang dari 1.500/mm3).
b) Pemakaian protokol FLAG   
dan RICE.
1. serb inj 263 mcg    1 vial/hari selama 5
hari.
11. PRODUK DARAH dan PENGGANTI PLASMA
11.1 PRODUK DARAH
1 faktor VIIa (rekombinan)   
Hanya diberikan untuk:   
a) Penderita hemofilia dengan   
inhibitor terhadap faktor VIII
atau faktor IX.
b) Penderita dengan hemofilia   
kongenital yang memiliki
respons anamnestik tinggi
terhadap pemberian faktor
VIII atau faktor IX.

63
11.1 PRODUK DARAH

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
c) Mencegah episode   
pendarahan pada penderita
dengan defisiensi faktor VII
kongenital, penderita
hemofilia didapat (acquired)
dan penderita glanzmann
thrombastenia.
d) Hanya boleh diberikan oleh   
hematolog dewasa atau
hematolog anak.
1. serb inj 1 mg/vial + pelarut   
untuk injeksi
2 faktor VIII   
FVIII (unit) = BB (kg) x % (target   
kadar plasma - kadar FVIII
pasien).
1. serb inj 250 IU + pelarut 10 mL    FVIII (unit) = BB (kg)
a) Untuk terapi kasus    x % (target kadar
hemofilia A dengan plasma - kadar FVIII
perdarahan. pasien).
b) Dibawah pengawasan ahli   
hematologi dan / atau
ahli penyakit dalam dan
anak.
2. serb inj 500 IU+ pelarut 5 mL   
a) Untuk terapi kasus   
hemofilia A dengan
perdarahan.
b) Dibawah pengawasan ahli   
hematologi dan / atau
ahli penyakit dalam dan
anak.
3. serb inj 230 - 340 IU   
4. serb inj 480 - 600 IU   
5. serb inj 1.000 IU   

64
11. PRODUK DARAH dan PENGGANTI PLASMA

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
3 faktor IX kompleks   
Hanya digunakan untuk   
penderita dengan defisiensi
faktor IX.
1. serb inj 500 IU+ pelarut 5 mL   
2. serb inj 1.000 IU + pelarut 10   
mL
3. inj 50 IU/mL   
11.2 PENGGANTI PLASMA dan PLASMA EKSPANDER
1 albumin serum normal (human   
albumin)
1. inj 5%    Diberikan selama 24
a) Untuk luka bakar tingkat    jam. Perhitungkan
2 (luas permukaan kebutuhan albumin
terbakar lebih dari 30%) berdasarkan BB.
dan kadar albumin < 2,5
g/dL.
b) Untuk plasmaferesis.   
2. inj 20%    100 mL/hari, 300
a) Kadar albumin < 2,5 g/dl,    mL/minggu.
dan/atau untuk kasus
perioperatif, dan/atau
untuk sindrom nefrotik.
b) Hanya untuk diberikan   
apabila terdapat kondisi
pre syok atau syok,
dan/atau untuk kasus
asites yang masif/intens
dengan penekanan organ
pernafasan atau perut.
3. inj 25%    100 mL/hari, 300
a) Untuk bayi dan anak    mL/minggu.
dengan kadar albumin <
2,5 g/dL, dan/atau untuk
kasus perioperatif,
dan/atau untuk sindrom
nefrotik.

65
12.1 BAHAN KONTRAS RADIOLOGI

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
b) Hanya diberikan apabila   
terdapat kondisi pre syok
atau syok, dan/atau
untuk kasus asites yang
masif/intens dengan
penekanan organ
pernafasan atau perut.
2 fraksi protein plasma   
1. inf 5%   
3 pengganti plasma golongan gelatin   
Untuk penatalaksanaan syok   
hipovolemik.
1. inf    6 btl/hari, maks 2
hari.
12. DIAGNOSTIK
12.1 BAHAN KONTRAS RADIOLOGI
12.1.1 Gastrointestinal
1 barium sulfat   
1. serb 92 g/100 g   
2. susp 2,2%   
3. susp 55%   
4. susp 65%   
2 iopamidol   
1. 300-370 mg Iodium/mL   
3 iopromid   
1. 300-370 mg Iodium/mL   
12.1.2 Intravaskular
1 iodiksanol   
1. 320 mg Iodium/50 mL   
2 ioheksol   
1. inj 140-350 mg Iodium/mL   
2. 240-350 mg Iodium/mL   
3 iopamidol   
1. inj 200-370 mg Iodium/mL   
4 iopromid   
1. 240-370 mg Iodium/mL   

66
12. DIAGNOSTIK

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
12.2 MAGNETIC RESONANCE CONTRAST MEDIA
1 gadobutrol   
1. inj 1 mmol/mL   
2 gadoksetat disodium   
1. 0,25 mmol gadoksetat   
disodium/mL
12.2.1 Intratekal
1 ioheksol   
1. 180-300 mg Iodium/mL   
2 iopamidol   
1. 200-300 mg Iodium/mL   
12.2.2 Body cavity
1 kombinasi :   
a. meglumin amidotrizoat   
b. sodium amidotrizoat   
1. cairan inj 76 %   
12.2.3 Ultrasound
1 galactose microparticle   
Dapat diberikan di Faskes Tk. 1   
yang memiliki fasilitas USG.
1. 200-400 mg micropart/mL   
12.3 RADIOFARMAKA KEDOKTERAN NUKLIR
12.3.1 Radiofarmaka Kedokteran Nuklir Diagnostik
1 iodium 131   
1. lar oral   
2 FDG (fluoro deoxy glucose)   
1. sesuai kebutuhan   
3 technetium 99m   
1. 740 MBq - 3,7 GBq (20 to 100   
millicuries)/mL
4 thallous chloride Tl-201   
1. 37 MBq Tl 201/Ml   
12.3.2 Farmaka Kedokteran Nuklir
1 MDP (methylene diphosphonate)   
1. 1 mg methylene diphosphonic   
acid/mL

67
12.3 RADIOFARMAKA KEDOKTERAN NUKLIR

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
2 DTPA (diethylenetriamine   
pentaacetic acid)
1. 2,06-2,5 mg pentetate calcium   
trisodium/mL
3 iodohippurate sodium I 131   
1. 37-74 MBq/multiple-dose vial   
4 DMSA (dimercaptosuccinic acid)   
1. 1,1 mg meso-2, 3-   
dimercaptosuccinic acid/vial
5 MAG3 (mercaptoacetyltriglysine)   
1. 1 mg betiatide/vial   
6 MAA (macro agregate albumin)   
1. 0,11-2,5 mg albumin   
aggregated/reaction vial
7 MIBG (meta-iodobenzylguanidine)   
1. sesuai kebutuhan   
8 oktreotid asetat   
1. 0,05 - 6 mg/mL   
9 MIBI (methoxyisobutyl isonitrile)   
1. 5-mL reaction vial   
10 sulfur colloid   
1. 4,5 mg gelatin/reaction vial   
11 stannous pyrophosphate   
1. 27,6 mg sodium   
pyrophosphate/vial
12.3.3 Radiofarmaka Kedokteran Nuklir untuk Terapi
1 iodium 131   
1. lar oral   
2 153-Sm-EDTMP (ethylenediamine   
tetramethylene phosphonic acid)
1. 44 mg Ca/Na EDTMP, 5-46 μg   
samarium, dan 1850 ± 185
MBq samarium 153 per mL

68
13. ANTISEPTIK dan DISINFEKTAN

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
12.4 TES FUNGSI
12.4.1 Ginjal
1 natrium aminohipurat   
1. inj 200 mg/mL (i.v.)   
12.4.2 Mata
1 fluoresein   
1. tts mata 2,5 mg/mL   
2. inj 100 mg/mL   
12.4.3 Tes Kulit
1 tuberkulin protein purified   
derivative
1. serb inj 2 TU/0,1 mL   
12.5 LAIN - LAIN
1 K.Y jelly   
1. gel   
13. ANTISEPTIK dan DISINFEKTAN
13.1 ANTISEPTIK
1 hidrogen peroksida   
1. cairan 3%   
2 klorheksidin   
1. lar 15%   
Untuk diencerkan bila akan   
digunakan.
3 povidon iodin   
1. lar 100 mg/mL   
13.2 DISINFEKTAN
1 etanol 70%   
1. cairan 70%   
2 kalsium hipoklorit   
1. serb   
13.3 LAIN - LAIN
1 paraformaldehid   
1. lar buffer 10%   
2. tab 1 g   

69
14.1 ANTISEPTIK dan BAHAN untuk PERAWATAN SALURAN AKAR GIGI

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
14. OBAT dan BAHAN untuk GIGI
14.1 ANTISEPTIK dan BAHAN untuk PERAWATAN SALURAN AKAR GIGI
1 eugenol   
1. cairan   
2 formokresol   
1. cairan   
3 gutta percha dan paper points   
1. 15 - 40 mm   
2. 45 - 80 mm   
4 kalsium hidroksida   
1. bubuk, pasta   
5 klorfenol kamfer mentol (CHKM)   
1. cairan   
6 klorheksidin   
1. lar 0,2%   
7 kombinasi :   
a. deksametason 0,1 %   
asetat
b. thymol 5%   
c. paraklorphenol 30%   
d. campor 64%   
1. cairan   
8 kombinasi :   
a. lidokain   
b. medisinal creosote phenol   
c. eugenol   
d. benzil alkohol   
1. cairan   
9 natrium hipoklorit   
1. cairan konsentrat 5%   
Untuk diencerkan.   

10 pasta pengisi saluran akar   


1. pasta   

70
14. OBAT dan BAHAN untuk GIGI

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
14.2 ANTIFUNGI OROFARINGEAL
1 nistatin   
1. susp 100.000 IU/mL   
14.3 OBAT untuk PENCEGAHAN KARIES
1 fluor   
1. kapl 1 mg   
2. sediaan topikal   
14.4 BAHAN TUMPAT
1 bahan tumpatan sementara   
1. lar, serb   
2 glass ionomer ART (Atraumatic   
Restorative Treatment)
1. serb   
2. lar   
3. cocoa butter 5 g   
3 komposit resin   
1. set   
14.5 PREPARAT LAINNYA
1 anestetik lokal gigi kombinasi:   
lidokain 2% + epinefrin 1 : 80.000   
1. inj 2 mL   
2 aquadest   
1. cairan 500 mL   
3 articulating paper   
1. kertas warna penanda oklusi   
4 etil klorida   
1. spray 100 mL   
5 ferrakrilum   
1. cairan 1%   
6 kombinasi:   
a. triamsinolon asetonid   
b. dementilklortetrasiklin   
1. pasta   
7 lidokain   
1. inj 2%   

71
15.1 DIURETIK

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
2. salep 5%   
3. spray oral 10%   
8 pasta devitalisasi (non arsen)   
1. pasta   
9 surgical ginggival pack   
1. pasta   
15. DIURETIK dan OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT
15.1 DIURETIK
1 furosemid   
1. tab 40 mg    30 tab/bulan.
2. inj 10 mg/mL (i.v./i.m.)   
2 hidroklorotiazid   
1. tab 12,5 mg    30 tab/bulan.
2. tab 25 mg    30 tab/bulan.
3 manitol   
1. inf 20%    2 btl/hari.
4 spironolakton   
1. tab 25 mg*    30 tab/bulan.
2. tab 100 mg    Untuk penyakit
sirosis hepatik 30
tab/bulan.
15.2 OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT
1 doksazosin   
1. tab 1 mg    30 tab/bulan.
2. tab 2 mg    30 tab/bulan.
2 dutasterid   
1. kaps lunak 0,5 mg    30 kaps /bulan.
3 finasterid   
1. tab 5 mg    30 tab/bulan.
4 silodosin   
Hanya diberikan pada pasien   
yang sebelumnya telah mendapat
terazosin.
1. tab 4 mg    60 tab/bulan.

72
16. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPSI

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
5 tamsulosin   
1. tab 0,2 mg    30 tab/bulan.
2. tab lepas lambat 0,4 mg    30 tab/bulan.
6 terazosin   
1. tab 1 mg    30 tab/bulan.
2. tab 2 mg    30 tab/bulan.
16. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPSI
16.1 HORMON ANTIDIURETIK
1 desmopresin   
1. tab 0,1 mg   
2. tab 0,2 mg   
3. nasal spray 10 mcg/puff    3 btl spray/bulan.
2 vasopresin   
1. inj 20 IU/mL (i.m./s.k.)   
16.2 ANTIDIABETES
16.2.1 Antidiabetes Oral
1 akarbose*   
1. tab 50 mg    90 tab/bulan.
2. tab 100 mg    90 tab/bulan.
2 glibenklamid*   
1. tab 2,5 mg    Dosis maks 15 mg
2. tab 5 mg    per hari. Maks 90
tab/bulan.
3 gliklazid*   
1. tab lepas lambat 30 mg    30 tab/bulan.
2. tab lepas lambat 60 mg    30 tab/bulan.
3. tab 80 mg    60 tab/bulan.
4 glikuidon*   
1. tab 30 mg    90 tab/bulan.
5 glimepirid*   
1. tab 1 mg    60 tab/bulan.
2. tab 2 mg    60 tab/bulan.
3. tab 3 mg    60 tab/bulan.
4. tab 4 mg    30 tab/bulan.

73
16.2 ANTIDIABETES

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
6 glipizid*   
1. tab 5 mg    90 tab/bulan.
2. tab 10 mg    90 tab/bulan.
7 metformin*   
1. tab 500 mg    90 tab/bulan.
Dosis efektif:
1.500-2.500
mg/hari.
2. tab 850 mg    60 tab/bulan.
8 pioglitazon   
Tidak diberikan pada pasien   
dengan gagal jantung dan/atau
riwayat keluarga bladder cancer.
1. tab 15 mg    30 tab/bulan.
2. tab 30 mg    30 tab/bulan.
16.2.2 Antidiabetes Parenteral
1 human insulin*:   
a) Untuk diabetes melitus tipe 1   
harus dimulai dengan human
insulin.
b) Wanita hamil yang   
memerlukan insulin maka
harus menggunakan human
insulin.
1. short acting    Dalam kondisi
inj 100 IU/mL (kemasan vial,    tertentu, Dokter di
cartridge disposible, penfill Faskes Tk. 1 dapat
cartridge) melakukan
Pada kondisi khusus (misal:    penyesuaian dosis
perioperatif) maka diabetes insulin hingga 20
melitus tipe 2 dapat langsung IU/hari.
diberikan insulin.
2. intermediate acting   
inj 100 IU/mL (kemasan vial,   
cartridge disposible, penfill
cartridge)

74
16. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPSI

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
Untuk diabetes melitus tipe 1   
atau tipe 2 yang tidak
terkendali dengan golongan
sulfonilurea dan obat
diabetes oral.
3. mix insulin   
inj 100 IU/mL (kemasan vial,   
cartridge disposible, penfill
cartridge)
Untuk diabetes melitus tipe 1   
atau tipe 2 yang tidak
terkendali dengan golongan
sulfonilurea dan obat
diabetes oral.
2 analog insulin*:   
1. rapid acting    Dalam kondisi
inj 100 IU/mL (kemasan vial,    tertentu, Dokter di
cartridge disposible, penfill Faskes Tk. 1 dapat
cartridge) melakukan
Pada kondisi khusus (misal:    penyesuaian dosis
perioperatif) maka diabetes insulin hingga 20
melitus tipe 2 dapat langsung IU/hari.
diberikan insulin.
2. mix insulin   
inj 100 IU/mL (kemasan vial,   
cartridge disposible, penfill
cartridge)
Untuk diabetes melitus tipe 1   
atau tipe 2 yang tidak
terkendali dengan golongan
sulfonilurea dan obat
diabetes oral.
3. long acting   
inj 100 IU/mL (kemasan vial,   
cartridge disposible, penfill
cartridge)

75
16.3 HORMON KELAMIN dan OBAT yang MEMENGARUHI FERTILITAS

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
Untuk diabetes melitus tipe 1   
atau tipe 2 yang tidak
terkendali dengan golongan
sulfonilurea dan obat
diabetes oral.
16.3 HORMON KELAMIN dan OBAT yang MEMENGARUHI FERTILITAS
16.3.1 Androgen
1 testosteron   
1. inj 250 mg/mL   
Hanya untuk defisiensi   
hormon (dengan kadar
testosteron 250-300).
16.3.2 Estrogen
1 estrogen terkonjugasi   
1. tab sal gula 0,625 mg   
2 etinilestradiol   
1. tab 0,05 mg   
16.3.3 Progestogen
1 linestrenol   
1. tab 5 mg   
2 medroksi progesteron asetat   
Hanya untuk amenorea sekunder,   
perdarahan uterus abnormal dan
endometriosis.
1. tab 5 mg    30 tab/bulan.
2. tab 10 mg    30 tab/bulan.
3. inj 150 mg/mL   
3 nomegestrol asetat   
1. kaps/tab 5 mg   
4 noretisteron   
Hanya untuk amenorea sekunder,   
perdarahan uterus abnormal dan
endometriosis.
1. tab 5 mg    30 tab/bulan.

76
16. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPSI

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
16.3.4 Kontrasepsi
16.3.4.1 Kontrasepsi, Oral
1 desogestrel   
1. tab 75 mcg   
2 kombinasi :   
a. desogestrel 150 mcg   
b. etinilestradiol 30 mcg   
1. tab   
3 Catatan: Disediakan oleh   
program BKKBN.
kombinasi:   
a. levonorgestrel 150 mcg   
b. etinilestradiol 30 mcg   
1. tab sal gula   
4 linestrenol   
1. tab 0,5 mg   
16.3.4.2 Kontrasepsi, Parenteral
1 kombinasi :   
a. medroksi progesteron asetat   
b. estradiol sipionat   
1. inj depot 25 mg + 5 mg   
Catatan: Disediakan oleh   
program BKKBN.
2 medroksi progesteron asetat   
1. inj 150 mg/3 mL   
16.3.4.3 Kontrasepsi, AKDR (IUD)
Catatan: Disediakan oleh
program BKKBN.
1 copper T   
1. set   
2 IUD Cu T 380 A   
1. set   
3 IUD levonorgestrel   
1. Set   

77
16.4 HORMON TIROID dan ANTITIROID

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
16.3.4.4 Kontrasepsi, Implan
1 etonogestrel   
1. implan 68 mg   
Catatan: Disediakan oleh   
program BKKBN.
2 levonorgestrel   
1. implan 2 rods, 75 mg (3-4   
tahun)
16.3.5 Lain - Lain
1 klomifen sitrat   
1. tab 50 mg   
2 bromokriptin   
Untuk hiperprolaktinemia dan   
hipogonadisme pada pria.
1. tab 2,5 mg   
16.4 HORMON TIROID dan ANTITIROID
1 karbimazol   
1. tab 5 mg    Untuk bulan
pertama maks180
tab/bulan.
2 levotiroksin   
1. tab 50 mcg    Untuk substitusi
150-200 mcg/hari.
90 tab/bulan.
2. tab 100 mcg    60 tab/bulan.
3 lugol   
1. lar   
4 propiltiourasil   
1. tab 100 mg    Untuk bulan
pertama maks180
tab/bulan.
5 tiamazol   
1. tab sal selaput 5 mg    120 tab/bulan.
2. tab sal selaput 10 mg    Untuk bulan
pertama maks 90
tab/bulan.

78
17. OBAT KARDIOVASKULAR

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
16.5 KORTIKOSTEROID
1 deksametason   
1. tab 0,5 mg   
2. inj 5 mg/mL   
2 hidrokortison   
1. tab 20 mg   
2. serb inj 100 mg   
3 metilprednisolon   
1. tab 4 mg*   
2. tab 8 mg*   
3. tab 16 mg*   
4. serb inj 125 mg   
Hanya digunakan untuk   
kasus spesialistik, digunakan
dalam waktu relatif singkat.
5. serb inj 500 mg   
Hanya digunakan untuk   
kasus spesialistik, digunakan
dalam waktu relatif singkat.
4 prednison*   
1. tab 5 mg   
5 triamsinolon asetonid   
1. inj 10 mg/mL   
17. OBAT KARDIOVASKULAR
17.1 ANTIANGINA
1 amlodipin*   
Untuk angina dengan   
bradiaritmia.
1. tab 5 mg    30 tab/bulan.
2 atenolol*   
1. tab 50 mg    30 tab/bulan.
3 diltiazem*   
1. tab 30 mg    90 tab/bulan.
4 gliseril trinitrat   
1. tab 0,5 mg*   

79
17.2 ANTIARITMIA

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
2. kaps lepas lambat 2,5 mg*    90 kaps/bulan.
3. kaps lepas lambat 5 mg*    90 kaps/bulan.
4. inj 5 mg/mL   
5. inj 10 mg/mL   
5 isosorbid dinitrat   
1. tab 5 mg*    90 tab/bulan.
2. tab 10 mg*    90 tab/bulan.
3. inj 1 mg/mL (i.v.)   
Untuk kasus rawat inap dan   
UGD.
17.2 ANTIARITMIA
1 amiodaron   
1. tab 200 mg*    30 tab/bulan.
2. inj 50 mg/mL   
Untuk kasus rawat inap.   
2 digoksin   
1. tab 0,25 mg*    30 tab/bulan.
2. inj 0,25 mg/mL   
3 diltiazem   
1. serb inj 50 mg   
4 lidokain   
1. inj 100 mg/mL (i.v.)   
5 propranolol   
1. tab 10 mg*    90 tab/bulan.
a) Untuk kasus-kasus   
dengan gangguan tiroid.
b) Untuk tremor esensial,   
tremor distonia, dan
tremor holmes.
2. inj 1 mg/mL (i.v.)   
Hanya untuk krisis tiroid   
atau aritmia dengan palpitasi
berlebihan.

80
17. OBAT KARDIOVASKULAR

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
6 verapamil   
Untuk aritmia supraventrikular.   
1. tab 80 mg*    90 tab/bulan.
2. inj 2,5 mg/mL   
17.3 ANTIHIPERTENSI
17.3.1 Antihipertensi Sistemik
Catatan :   
Pemberian obat antihipertensi harus   
didasarkan pada prinsip dosis titrasi,
mulai dari dosis terkecil hingga tercapai
dosis dengan outcome tekanan darah
terbaik.
1 amlodipin*   
1. tab 5 mg    30 tab/bulan.
2. tab 10 mg    30 tab/bulan.
2 atenolol*   
1. tab 50 mg    30 tab/bulan.
2. tab 100 mg    30 tab/bulan.
3 bisoprolol*   
1. tab 2,5 mg    30 tab/bulan.
2. tab sal selaput 5 mg    30 tab/bulan.
3. tab sal selaput 10 mg    30 tab/bulan.
4 diltiazem   
1. tab 30 mg    90 tab/bulan.
2. kaps lepas lambat 100 mg*    30 kaps/bulan.
3. kaps lepas lambat 200 mg*    30 kaps/bulan.
4. inj 5 mg/mL   
Untuk hipertensi berat atau   
angina pektoris pada kasus
rawat inap.
5. serb inj 10 mg   
Untuk hipertensi berat.   
6. serb inj 50 mg   
Untuk hipertensi berat atau   
angina pektoris pada kasus
rawat inap.

81
17.3 ANTIHIPERTENSI

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
5 doksazosin*   
1. tab 1 mg    30 tab/bulan.
2. tab 2 mg    30 tab/bulan.
6 hidroklorotiazid*   
1. tab 25 mg    30 tab/bulan.
7 imidapril*   
1. tab 5 mg    30 tab/bulan.
2. tab 10 mg    30 tab/bulan.
8 irbesartan*   
Untuk pasien yang telah   
mendapat ACE inhibitor
sebelumnya sekurang-kurangnya
1 bulan dan mengalami
intoleransi terhadap ACE
inhibitor yang dibuktikan dengan
melampirkan resep sebelumnya.
1. tab 150 mg    30 tab/bulan.
2. tab 300 mg    30 tab/bulan.
9 kandesartan*   
Untuk pasien yang telah   
mendapat ACE inhibitor
sebelumnya sekurang-kurangnya
1 bulan dan mengalami
intoleransi terhadap ACE
inhibitor yang dibuktikan dengan
melampirkan resep sebelumnya.
1. tab 8 mg    30 tab/bulan.
2. tab 16 mg    30 tab/bulan.
10 kaptopril*   
1. tab 12,5 mg    90 tab/bulan.
2. tab 25 mg    90 tab/bulan.
3. tab 50 mg    90 tab/bulan.
11 klonidin   
1. tab 0,15 mg*    90 tab/bulan.
2. inj 150 mcg/mL (i.v. )   

82
17. OBAT KARDIOVASKULAR

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
12 klortalidon   
1. tab 50 mg    30 tab/bulan.
13 lisinopril*   
1. tab 5 mg    30 tab/bulan.
2. tab 10 mg    30 tab/bulan.
3. tab 20 mg    30 tab/bulan.
14 metildopa*   
Untuk hipertensi pada wanita   
hamil.
1. tab 250 mg    90 tab/bulan.
15 metoprolol tartat   
Emergency anaesthesia, krisis   
hipertiroid.
1. inj 1 mg/mL   
16 nifedipin*   
1. tab 10 mg    90 tab/bulan.
2. tab lepas lambat 20 mg    30 tab/bulan.
3. tab lepas lambat 30 mg    30 tab/bulan.
17 nikardipin   
Hanya untuk pasien dengan   
hipertensi berat dan memerlukan
perawatan.
1. inj 1 mg/mL   
18 nimodipin   
Untuk perdarahan sub arachnoid.   
1. tab sal selaput 30 mg    3 tab/hari maks 2
minggu.
2. inf 0,2 mg/mL    maks 3 hari.
19 perindopril arginin*   
1. tab 5 mg    60 tab/bulan.
20 prostaglandin (PGE 1)   
Untuk bayi dengan kelainan   
jantung bawaan sianosis yang
ductus dependent.
1. inj 500 mcg/mL   

83
17.3 ANTIHIPERTENSI

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
21 ramipril*   
1. tab 2,5 mg    30 tab/bulan.
2. tab 5 mg    30 tab/bulan.
3. tab 10 mg    30 tab/bulan.
22 telmisartan*   
a) Untuk pasien yang telah   
mendapat ACE inhibitor
sebelumnya sekurang-
kurangnya 1 bulan dan
mengalami intoleransi
terhadap ACE inhibitor yang
dibuktikan dengan
melampirkan resep
sebelumnya.
b) Disertai bukti eGFR < 60   
mL/menit/1,73 m2.
1. tab 40 mg    30 tab/bulan.
2. tab 80 mg    30 tab/bulan.
23 valsartan*   
a) Untuk pasien yang telah   
mendapat ACE inhibitor
sebelumnya sekurang-
kurangnya 1 bulan dan
mengalami intoleransi
terhadap ACE inhibitor yang
dibuktikan dengan
melampirkan resep
sebelumnya.
b) Disertai bukti eGFR < 60   
mL/menit/1,73 m2.
1. tab sal selaput 80 mg    30 tab/bulan.
2. tab 160 mg    30 tab/bulan.
24 verapamil*   
1. tab 80 mg    90 tab/bulan.
2. tab lepas lambat 240 mg    30 tab/ bulan.

84
17. OBAT KARDIOVASKULAR

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
17.3.2 Antihipertensi Pulmonal
1 beraprost sodium   
1. tab 20 mcg    90 tab/bulan.
2 sildenafil   
a) Digunakan untuk Hipertensi   
Arteri Pulmonal (HAP) pada
pasien dewasa. Diagnosis
ditegakkan dengan
echocardiography.
b) Hanya dapat diresepkan oleh   
Dokter Spesialis Jantung dan
Bedah Jantung.
1. tab 20 mg    90 tab/bulan.
17.4 ANTIAGREGASI PLATELET
1 asam asetilsalisilat (asetosal)*   
1. tab 80 mg    30 tab/ bulan.
2. tab sal enterik 100 mg    30 tab/ bulan.
2 klopidogrel   
a) Hanya digunakan untuk   
pemasangan sten jantung.
b) Saat akan dilakukan   
tindakan PTCA diberikan 600
mg. Rumatan 75 mg/hari
selama 1 tahun.
c) Pasien yang menderita recent   
myocardial infarction,
ischaemic stroke atau
established Peripheral
Arterial Disease (PAD).
d) Pasien yang menderita   
sindrom koroner akut: NON
STEMI (unstable angina) dan
STEMI.
e) Hati-hati interaksi obat pada   
pasien yang menggunakan
obat-obat golongan Proton
Pump Inhibitor (PPI).

85
17.4 ANTIAGREGASI PLATELET

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
1. tab sal selaput 75 mg*    Saat akan dilakukan
tindakan PTCA
diberikan 4-8 tab.
Maintenance: 1
tab/hari selama 1
tahun.
2. tab sal selaput 300 mg   
Hanya untuk loading dose   
pada pasien yang menjalani
Percutaneous Coronary
Intervention (PCI).
3 silostazol   
Hanya untuk kasus Peripheral   
Artherial Disease (PAD) dan
pasien yang tidak dapat diberikan
asam asetilsalisilat.
1. tab 100 mg    60 tab/bulan.
4 tikagrelor   
Untuk pasien kasus PCI dengan   
Acute Coronary Syndrome (ACS).
1. tab 90 mg    60 tab/ bulan, maks
1 tahun.
17.5 TROMBOLITIK
1 alteplase   
a) Kontraindikasi: tidak   
digunakan untuk stroke
iskemik dengan riwayat
perdarahan intrakranial dan
cedera kepala berat dalam
waktu 3 bulan terakhir,
operasi mayor dalam waktu 3
bulan terakhir, riwayat
gangguan koagulasi,
hipertensi yang tidak
terkendali.
b) Hanya untuk infark miokard   
akut dengan onset < 12 jam.

86
17. OBAT KARDIOVASKULAR

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
c) Hanya untuk stroke non   
hemoragik dengan onset
< 4,5 jam.
d) Dapat diberikan di Faskes Tk.   
2 yang memiliki fasilitas
ICCU/ICU/unit stroke.
1. serb inj 50 mg   
2 streptokinase   
a) Kontraindikasi: tidak boleh   
diberikan jika ditemukan
kontraindikasi fibrinolitik
antara lain: riwayat stroke
hemoragik atau riwayat
stroke iskemik dalam 6 bulan
terakhir, AVM, tumor otak,
trauma kepala, perdarahan
aktif gastrointestinal, pasca
operasi besar dalam 3 bulan,
dan diseksi aorta.
b) Infark miokard akut dengan   
onset < 12 jam.
c) Dapat diberikan di Faskes Tk.   
2 yang memiliki fasilitas
ICCU/ICU/unit stroke.
1. serb inj 1,5 juta IU   
17.6 OBAT untuk GAGAL JANTUNG
1 bisoprolol   
Hanya untuk gagal jantung kronis   
dengan penurunan fungsi
ventrikular sistolik yang sudah
terkompensasi.
1. tab 1,25 mg*    30 tab/bulan.
2. tab 2,5 mg*    30 tab/bulan.
3. tab sal selaput 5 mg*    30 tab/bulan.
4. tab sal selaput 10 mg    30 tab/bulan.

87
17.6 OBAT untuk GAGAL JANTUNG

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
2 digoksin   
1. tab 0,25 mg*    30 tab/bulan.
Hanya untuk gagal jantung   
dengan atrial fibrilasi atau
sinus takikardia.
2. inj 0,25 mg/mL   
3 furosemid   
1. tab 40 mg*    120 tab/bulan.
2. inj 10 mg/mL (i.v./i.m.)  PP  
4 isosorbid dinitrat   
Untuk gagal jantung akut.   
1. inj 1 mg/mL   
5 ivabradin   
Hanya dapat digunakan untuk   
pasien dengan ejection fraction
< 35%.
1. tab 5 mg    60 tab/ bulan.
6 kandesartan*   
Untuk pasien yang telah   
mendapat ACE inhibitor
sebelumnya sekurang-kurangnya
1 bulan dan mengalami
intoleransi terhadap ACE
inhibitor yang dibuktikan dengan
melampirkan resep sebelumnya.
1. tab 8 mg    30 tab/bulan.
2. tab 16 mg    30 tab/bulan.
7 kaptopril*   
1. tab 12,5 mg    90 tab/bulan.
2. tab 25 mg    90 tab/bulan.
3. tab 50 mg    90 tab/bulan.
8 karvedilol   
Hanya untuk gagal jantung kronis   
dengan penurunan fungsi
ventrikular sistolik yang sudah
terkompensasi.

88
17. OBAT KARDIOVASKULAR

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
1. kaps 6,25 mg*    60 kaps/bulan.
2. tab 25 mg    60 tab/bulan.
9 ramipril*   
1. tab 5 mg    30 tab/bulan.
2. tab 10 mg    30 tab/bulan.
10 spironolakton*   
1. tab 25 mg    30 tab/bulan.
17.7 OBAT untuk SYOK KARDIOGENIK dan SEPSIS
1 dobutamin   
1. inj 12,5 mg/mL   
Hanya untuk infark miokard   
akut dan syok kardiogenik.
2. inj 25 mg/mL   
3. inj 50 mg/mL   
2 dopamin   
a) Hanya untuk syok   
kardiogenik, dekompensasi
kordis akut dan syok septik.
b) Tidak untuk syok   
hipovolemik.
1. inj 40 mg/mL   
3 epinefrin (adrenalin)   
1. inj 0,1% (i.v.)   
4 norepinefrin   
1. inj 1 mg/mL   
17.8 ANTIHIPERLIPIDEMIA
Sebagai terapi tambahan terhadap terapi   
diet pada pasien hiperlipidemia.
1 atorvastatin   
a) Jika setelah pemberian   
simvastatin selama 3 bulan
berturut-turut pasien tidak
mencapai target penurunan
LDL < 100 mg/dL, disamping
diet ketat lemak; dan

89
17.8 ANTIHIPERLIPIDEMIA

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
b) Maksimal pemberian adalah   
selama 3 bulan. Apabila
selama 3 bulan pemberian
tidak mencapai target,
dikembalikan ke pemberian
simvastatin, disertai dengan
edukasi untuk diet rendah
lemak;
atau   
c) Pasien ASCVD (post PCI,   
CABG, stroke iskemi
dan/atau PAD, pasca infark)
yang dibuktikan dengan EKG
atau MSCT atau riwayat
angiografi. Target LDL adalah
≤ 70 mg/dL, yang harus
diperiksa setiap 3 bulan.
1. tab sal selaput 10 mg    30 tab/bulan, maks
3 bulan.
2. tab sal selaput 20 mg    30 tab/bulan, maks
3 bulan.
2 fenofibrat   
a) Hanya untuk   
hipertrigliseridemia dengan
kadar trigliserida > 250
mg/dL.
b) Pemeriksaan trigliserida   
dilakukan pada pasien yang
telah menjalani puasa.
1. kaps 100 mg    30 kaps/bulan.
2. kaps 300 mg    30 kaps/bulan.
3 gemfibrozil   
a) Hanya untuk   
hipertrigliseridemia.
b) Tidak dianjurkan diberikan   
bersama statin.

90
17. OBAT KARDIOVASKULAR

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
1. kapl 300 mg    30 kapl/bulan.
2. kapl 600 mg    30 kapl/bulan.
4 kolestiramin   
1. serb, 4 g    4 sachet.
5 pravastatin   
a) Hanya untuk hiperlipidemia   
dengan kadar LDL >160 mg,
pada penyakit jantung
koroner dan diabetes mellitus
disertai makroalbuminuria.
b) Pemberian selama 6 bulan,   
selanjutnya harus dievaluasi
kembali.
1. tab 10 mg    30 tab/bulan.
2. tab 20 mg    30 tab/bulan.
6 rosuvastatin   
a) Jika setelah pemberian   
simvastatin selama 3 bulan
berturut-turut pasien tidak
mencapai target penurunan
LDL < 100 mg/dL, disamping
diet ketat lemak; dan
b) Maksimal pemberian adalah   
selama 3 bulan. Apabila
selama 3 bulan pemberian
tidak mencapai target,
dikembalikan ke pemberian
simvastatin, disertai dengan
edukasi untuk diet rendah
lemak;
atau   
c) Pasien ASCVD (post PCI,   
CABG, stroke iskemi
dan/atau PAD, pasca infark)
yang dibuktikan dengan EKG
atau MSCT atau riwayat
angiografi. Target LDL adalah

91
17.8 ANTIHIPERLIPIDEMIA

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
≤ 70 mg/dL, yang harus
diperiksa setiap 3 bulan.
1. tab 10 mg    30 tab/bulan.
7 simvastatin   
Sebagai terapi tambahan   
terhadap terapi diet pada pasien
hiperlipidemia dengan:
a) kadar LDL > 160 mg/dL   
untuk pasien tanpa
komplikasi diabetes melitus/
PJK.
b) Pasien ASCVD (post PCI,   
CABG, stroke iskemi
dan/atau PAD, pasca infark)
yang dibuktikan dengan EKG
atau MSCT atau riwayat
angiografi. Target LDL adalah
≤ 70 mg/dL, yang harus
diperiksa setiap 3 bulan.
c) kadar LDL > 130 mg/dL untuk   
pasien diabetes melitus.
Setelah 6 bulan dilakukan
evaluasi ketaatan pasien
terhadap kontrol diet dan
pemeriksaan laboratorium LDL
dilampirkan setiap 6 bulan.
1. tab sal selaput 10 mg*    30 tab/bulan.
2. tab sal selaput 20 mg*    30 tab/bulan.
3. tab sal selaput 40 mg    30 tab/bulan.
18. OBAT TOPIKAL untuk KULIT
18.1 ANTIAKNE
1 asam retinoat   
1. krim 0,1%   
2. krim 0,05%   
18.2 ANTIBAKTERI
1 antibakteri, kombinasi:   
a. basitrasin 500 IU/g   

92
18. OBAT TOPIKAL untuk KULIT

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
b. polimiksin B 10.000 IU/g   
1. salep   
2 framisetin sulfat   
1. tulle 1%   
3 kloramfenikol   
1. salep 2%   
4 natrium fusidat   
1. salep 2%   
2. krim 2%   
5 perak sulfadiazin   
Hanya untuk luka bakar.   
1. krim 1%   
18.3 ANTIFUNGI
1 antifungi, kombinasi:   
a. asam benzoat 6%   
b. asam salisilat 3%   
1. salep   
2 ketokonazol   
1. krim 2%   
2. scalp sol 2%   
Pada pitiriasis yang luas.   
3 klotrimazol   
1. tab vaginal 100 mg   
4 mikonazol   
1. serb 2%   
2. krim 2%   
5 nistatin   
1. tab vaginal 100.000 IU   
18.4 ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK
1 betametason   
1. krim 0,05%   
2. krim 0,1%   
3. salep 0,1%   
2 desoksimetason   
1. krim 0,25%   

93
18.4 ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
2. salep 0,25%   
3. gel 0,05%   
3 diflukortolon valerat   
1. salep 0,1%   
4 flusinolon asetonid   
1. krim 0,025%   
2. salep 0,025%   
5 hidrokortison   
1. krim 1%   
2. krim 2,5%   
6 kalamin   
1. lotio   
7 mometason furoat   
1. krim 0,1%   
18.5 ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS
1 permetrin   
1. krim 5%   
2 salep 2-4, kombinasi:   
a. asam salisilat 2%   
b. belerang endap 4%   
1. salep   
18.6 KAUSTIK
1 perak nitrat   
1. lar 20%   
2 polikresulen   
Untuk servisitis.   
1. lar   
3 podofilin   
a) Tidak boleh diberikan pada   
wanita hamil.
b) Hanya diberikan oleh dokter   
dan dilakukan di fasilitas
pelayanan kesehatan.
1. tingtur 25%   

94
19. LARUTAN DIALISIS PERITONEAL

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
18.7 KERATOLITIK dan KERATOPLASTIK
1 asam salisilat   
1. salep 2%   
2. salep 5%   
3. salep 10%   
2 liquor carbonis detergens   
1. lar 5%   
18.8 LAIN - LAIN
1 asam salisilat   
1. lar 0,1%   
2 bedak salisil   
1. serb 2%   
3 triamsinolon asetonid   
Hanya untuk new growth keloid.   
1. inj 10 mg/mL   
2. inj 40 mg/mL   
4 urea   
1. krim 10%   
2. krim 20%   
19. LARUTAN DIALISIS PERITONEAL
1 dialisa peritoneal   
1. lar intraperitoneal dengan   
dekstrose 1,5%
2. lar intraperitoneal dengan   
dekstrose 2,5%
2 hemodialisa   
1. lar konsentrat basis natrium   
bikarbonat
2. lar konsentrat basis asetat   
20. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI, dan LAIN-LAIN
20.1 ORAL
1 garam oralit kombinasi:   
a. natrium klorida 0,52 g
b. kalium klorida 0,30 g   
c. trinatrium sitrat 0,58 g   
dihidrat
  

95
20.2 PARENTERAL

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
d. glukosa anhidrat 2,70 g
1. serb   
2 kalium klorida   
1. tab lepas lambat 600 mg    90 tab/bulan.
3 kalium aspartat   
1. tab sal selaput 300 mg    90 tab/bulan.
4 kalsium polistirena sulfonat   
1. serb 5 g    15-30 gram/hari
dibagi dalam 2-3
kali pemberian.
Maks selama 5 hari
sampai dengan
dialisis dilakukan.
5 natrium bikarbonat   
1. tab 500 mg    90 tab/bulan.
6 zinc   
Untuk anak usia < 2 tahun.   
1. drops 10 mg/mL    2 btl/kasus.
20.2 PARENTERAL
Larutan Mengandung Asam Amino   
Larutan Mengandung Elektrolit   
Larutan Mengandung Karbohidrat   
Larutan Mengandung Karbohidrat +   
Elektrolit
Larutan Mengandung Lipid   
Larutan Mengandung Asam   
Amino+Elektrolit+Karbohidrat+Lipid
Hanya digunakan untuk pasien   
dengan Total Parenteral
Nutrition (TPN).
20.3 LAIN-LAIN
1 air untuk injeksi   
1. cairan inj   
2 air untuk irigasi   
1. inf   

96
21. OBAT untuk MATA

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
3 manitol   
1. inf 20%   
21. OBAT untuk MATA
1 manitol   
Untuk glaukoma.   
1. inf 20%   
21.1 ANESTETIK LOKAL   
1 tetrakain   
1. tts mata 0,5%   
21.2 ANTIMIKROBA  
1 amfoterisin B   
1. salep mata 1%   
2. salep mata 3%   
2 asam fusidat   
1. tts mata 1%   
3 asiklovir   
Hanya untuk kasus keratitis   
herpetiformis.
1. salep mata 3%   
4 gentamisin   
1. salep mata 0,3%   
2. tts mata 0,3%   
5 kloramfenikol   
1. tts mata 0,5%   
2. tts mata 1%   
3. salep mata 1%   
6 levofloksasin   
Hanya digunakan untuk operasi   
intraokular, keratitis, operasi
katarak dan infeksi berat.
1. tts mata 0,5%   
7 moksifloksasin   
1. tts mata 0,5%   

97
21.3 ANTIINFLAMASI

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
8 natamisin   
1. tts mata 50 mg/mL   
Hanya untuk kasus   
keratomikosis.
2. tts mata 5%   
a) Lini pertama terapi   
keratomikosis yang pada
pemeriksaan KOH
ditemukan filamen.
b) Disertai hasil KOH dari   
scraping kornea.
9 siprofloksasin   
1. tts mata 3 mg/mL   
10 tetrasiklin   
Hanya untuk program bayi baru   
lahir.
1. salep mata 1%   
11 tobramisin   
Pada pasien yang resisten   
terhadap kuinolon dengan kasus
ulkus kornea post operasi mata.
1. tts mata 0,3%   
21.3 ANTIINFLAMASI
1 betametason   
1. tts mata 1 mg/mL   
2 fluorometolon   
1. tts mata 0,1%   
3 natrium diklofenak   
1. tts mata 1 mg/mL   
4 olopatadin   
1. tts mata 0,1%   
Tidak untuk profilaksis   
alergi.

98
21. OBAT untuk MATA

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
5 prednisolon   
Hanya untuk kasus transplantasi   
kornea atau infeksi berat (uveitis
atau panuveitis).
1. tts mata 10 mg/mL   
21.4 MIDRIATIK
1 atropin   
1. tts mata 0,5%   
2. tts mata 1%   
2 homatropin   
1. tts mata 2%    1 btl/kasus.
3 siklopentolat   
Hanya digunakan sebagai   
midriatikum untuk diagnostik
dan operasi yang memerlukan
dilatasi pupil.
1. tts mata 1%   
4 tropikamid   
1. tts mata 0,5%   
21.5 MIOTIK dan ANTIGLAUKOMA
1 asetazolamid   
a) Tidak diberikan dalam jangka   
panjang.
b) Hati-hati pemberian pada   
pasien dengan gangguan
fungsi ginjal.
1. tab 250 mg    50 tab/bulan.
2 betaksolol   
1. tts mata 0,5%    1 btl/kasus.
3 brinzolamid   
1. tts mata    1 btl/kasus.
4 gliserin   
1. lar 50%   
5 latanoprost   
Hanya untuk pasien glaukoma   
yang tidak memberikan respons
pada timolol.
1. tts mata 0,005%    1 btl/bulan.

99
21.6 LAIN - LAIN

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
6 pilokarpin   
Dapat diberikan di Faskes Tk. 1   
yang memiliki fasilitas untuk
mengukur tekanan intraokuler.
1. tts mata 2%    2 btl/bulan.
7 ranibizumab   
Untuk wet AMD (Age-related   
Macular Degeneration), harus
dilakukan oleh sub spesialis
retina.
1. inj 10 mg/mL    6 vial/kasus.
8 timolol   
Dapat diberikan di Faskes Tk. 1   
yang memiliki fasilitas untuk
mengukur tekanan intraokuler.
1. tts mata 0,25%    2 btl/bulan.
2. tts mata 0,5%    2 btl/bulan.
9 travoprost   
Hanya untuk pasien glaukoma   
yang tidak memberikan respons
dengan timolol.
1. tts mata 0,004%    1 btl/bulan.
21.6 LAIN-LAIN
1 dinatrium edetat   
1. tts mata 0,35%   
2 karboksimetilselulosa   
1. tts mata    1 btl/bulan.
3 kombinasi, setiap mL mengandung:   
a. natrium klorida 4,40 mg   
b. kalium klorida 0,80 mg   
1. tts mata    1 btl/bulan.
4 natrium fluoresein   
Diagnostik trauma kimia.   
1. tts mata 2%   
5 natrium hialuronat   
1. tts mata   

100
22. OKSITOSIK

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
22. OKSITOSIK
1 metilergometrin   
1. tab sal selaput 0,125 mg   
2. inj 0,2 mg/mL   
2 oksitosin   
1. inj 10 IU/mL   
23. PSIKOFARMAKA
23.1 ANTIANSIETAS
1 alprazolam   
a) Hanya dapat diresepkan oleh   
Dokter Spesialis Kesehatan
Jiwa dan Internis
Psikosomatik.
b) Hanya untuk kasus:   
- Panic attack
- Panic disorder
c) Peresepan oleh Dokter   
Spesialis Penyakit Dalam
maksimal 5 hari/bulan.
1. tab 0,25 mg    Maks 2
minggu/kasus, 30
tab/bulan.
2. tab 0,5 mg    Maks 2
minggu/kasus, 30
tab/bulan.
3. tab 1 mg    Maks 2
minggu/kasus, 30
tab/bulan.
2 diazepam   
1. tab 2 mg    30 tab/kasus.
2. tab 5 mg    30 tab/kasus.
3. inj 5 mg/mL (i.v.)   
3 klobazam   
1. tab 10 mg    60 tab/bulan.
4 lorazepam   
1. tab 0,5 mg    30 tab/bulan.

101
23.2 ANTIDEPRESI

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
2. tab 1 mg    30 tab/bulan.
3. tab 2 mg    30 tab/bulan.
23.2 ANTIDEPRESI
1 amitriptilin   
1. tab sal selaput 25 mg    60 tab/bulan.
2 fluoksetin   
1. kaps 10 mg    30 kaps/bulan.
2. kaps 20 mg    30 kaps/bulan.
3 maprotilin   
1. tab sal selaput 25 mg    30 tab/bulan.
2. tab sal selaput 50 mg    30 tab/bulan.
4 sertralin   
1. tab sal 50 mg    30 tab/bulan.
23.3 ANTIOBSESI KOMPULSI
1 fluoksetin   
1. kaps 10 mg    30 kaps/bulan.
2. kaps 20 mg    30 kaps/bulan.
2 klomipramin   
Dapat digunakan untuk   
cataplexy yang berhubungan
dengan narcolepsy.
1. tab 25 mg    30 tab/bulan.
23.4 ANTIPSIKOSIS
1 aripiprazol   
Hanya dapat diresepkan oleh   
Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa.
1. tab discmelt 10 mg    30 tab/bulan.
2. tab discmelt 15 mg    30 tab/bulan.
3. oral solution 1 mg/mL    5 btl/bulan.
2 flufenazin   
Hanya untuk rumatan pada   
pasien skizofrenia.
1. inj 25 mg/mL (i.m.)    1 amp/2 minggu.
3 haloperidol   
1. tab 0,5 mg*    90 tab/bulan.

102
23. PSIKOFARMAKA

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
Hanya dapat diresepkan oleh   
Dokter Spesialis Kesehatan
Jiwa.
2. tab 1,5 mg*    90 tab/bulan.
3. tab 2 mg*    90 tab/bulan.
4. tab 5 mg*    90 tab/bulan.
5. drops 2 mg/mL    2 btl/bulan .
6. inj 5 mg/mL (i.m.)    4 amp/hari, maks 3
a) Untuk agitasi akut.    hari.
b) Untuk kasus kedaruratan   
psikiatrik (tidak untuk
pemakaian jangka
panjang).

7. inj 50 mg/mL    1 amp/2 minggu.


Hanya untuk monoterapi   
rumatan pada pasien
skizofrenia yang tidak dapat
menggunakan terapi oral.
4 klorpromazin   
1. tab sal 25 mg   
2. tab sal selaput 100 mg*    90 tab/bulan.
3. inj 5 mg/mL (i.m.)   
5 klozapin   
Hanya untuk pengobatan psikosis   
yang sudah resisten terhadap
antipsikotik lain.
1. tab 25 mg    60 tab/bulan.
2. tab 100 mg    90 tab/bulan.
a) Hanya untuk skizofrenia   
yang resisten/intoleran.
b) Lakukan cek leukosit   
secara berkala (hati-hati
agranulositosis).

103
23.4 ANTIPSIKOSIS

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
6 olanzapin   
Hanya dapat diresepkan oleh   
Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa.
1. tab sal selaput 5 mg    60 tab/bulan.
a) Monoterapi skizofrenia.   
b) Adjunctive treatment   
pada kasus bipolar yang
tidak memberikan
respons dengan
pemberian litium atau
valproat.
2. tab sal selaput 10 mg    60 tab/bulan.
a) Monoterapi skizofrenia.   
b) Adjunctive treatment   
pada kasus bipolar yang
tidak memberikan
respons dengan
pemberian litium atau
valproat.
3. inj 10 mg/2 mL    3 amp/hari, maks 3
hari.
a) Diperlukan hanya untuk   
serangan skizofrenia akut
yang tidak memberikan
respons dengan terapi
lini pertama.
b) Tidak boleh digunakan   
untuk pemakaian jangka
panjang.
c) Hanya untuk agitasi akut   
pada penderita
skizofrenia.
7 paliperidon palmitat   
Hanya dapat diresepkan oleh   
Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa.

104
23. PSIKOFARMAKA

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
1. inj 50 mg/0,5 mL   
2. inj 75 mg/0,75 mL   
3. inj 100 mg/mL   
4. inj 150 mg/1,5 mL   
8 quetiapin*   
a) Untuk skizofrenia.   
b) Untuk pasien bipolar yang   
tidak memberikan respons
terhadap pemberian litium
atau valproat.
c) Hanya dapat diresepkan oleh   
Dokter Spesialis Kesehatan
Jiwa.
1. tab SR 200 mg    60 tab/bulan.
2. tab SR 300 mg    30 tab/bulan.
3. tab SR 400 mg    30 tab/bulan.
9 risperidon*   
a) Monoterapi skizofrenia.   
b) Adjunctive treatment pada   
pasien bipolar yang tidak
memberikan respons dengan
pemberian litium atau
valproat.
1. tab 1 mg    60 tab/bulan.
2. tab 2 mg    60 tab/bulan.
3. tab 3 mg    60 tab/bulan.
Hanya dapat diresepkan oleh   
Dokter Spesialis Kesehatan
Jiwa.
10 trifluoperazin*   
Hanya dapat diresepkan oleh   
Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa.
1. tab sal selaput 5 mg    90 tab/bulan.
23.5 OBAT untuk ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder)
1 metilfenidat   
1. tab 10 mg    90 tab/bulan.

105
23.6 OBAT untuk GANGGUAN BIPOLAR

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
23.6 OBAT untuk GANGGUAN BIPOLAR
1 litium karbonat   
Harus dilakukan pemeriksaan   
fungsi ginjal dan memonitor
kadar litium.
1. tab 200 mg    180 tab/bulan.
2. tab 400 mg    90 tab/bulan.
2 valproat   
1. tab sal enterik 250 mg    60 tab/bulan.
2. tab lepas lambat 250 mg    30 tab/bulan.
3. tab lepas lambat 500 mg    30 tab/bulan.
23.7 OBAT untuk PROGRAM KETERGANTUNGAN
Catatan: Disediakan oleh   
program Kemenkes.
1 metadon   
Hanya diberikan di puskesmas   
yang sudah terlatih dan
mempunyai sertifikat yang
ditunjuk oleh Kementerian
Kesehatan.
1. sir 50 mg/5 mL   
24. RELAKSAN OTOT PERIFER dan PENGHAMBAT KOLINESTERASE
24.1 PENGHAMBAT dan PEMACU TRANSMISI NEUROMUSKULER
1 atrakurium   
Hanya untuk tindakan anestesi   
dan pasien ICU yang memerlukan,
karena menggunakan ventilator.
1. inj 10 mg/mL (i.v.)   
2 neostigmin   
1. inj 0,5 mg/mL (i.v.)   
3 pankuronium   
1. inj 2 mg/mL   
4 rokuronium   
1. inj 10 mg/mL (i.v.)   

106
25. OBAT untuk SALURAN CERNA

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
5 sugammadeks   
Hanya untuk pasien yang telah   
mengalami desaturasi oksigen
pada kesulitan penguasaan jalan
nafas saat anestesi umum.
1. inj 100 mg/mL   
6 suksinilkolin   
1. inj 20 mg/mL   
2. inj 50 mg/mL (i.v./i.m.)   
3. serb inj 100 mg (i.v./i.m.)   
24.2 OBAT untuk MIASTENIA GRAVIS
1 neostigmin   
1. inj 0,5 mg/mL (i.v.)   
2 piridostigmin   
1. tab 60 mg    120 tab/bulan.
24.3 PENGHAMBAT KOLINESTERASE
1 donepezil   
Hanya untuk demensia alzheimer   
ringan sampai sedang.
1. tab sal selaput 5 mg    30 tab/bulan.
2. tab dispersible 10 mg    30 tab/bulan.
25. OBAT untuk SALURAN CERNA
25.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS
1 antasida, kombinasi:   
a. aluminium 200 mg   
hidroksida
b. magnesium 200 mg   
hidroksida
1. tab kunyah   
2. susp   
2 esomeprazol   
1. serb inj 40 mg (i.v.)    1 amp/hari maks 3
hari.

107
25.2 ANTIEMETIK

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
3 lansoprazol   
1. kaps 30 mg    30 kaps/bulan.
a) Untuk terapi jangka   
pendek pada kasus tukak
lambung, tukak
duodenum dan refluks
esofagitis.
b) Diberikan 1 jam sebelum   
makan.
2. serb inj 30 mg    1-3 amp/hari maks
3 hari.
Untuk pasien IGD atau rawat   
inap dengan riwayat
perdarahan saluran cerna.
4 omeprazol   
1. kaps 20 mg    30 kaps/bulan.
a) Untuk terapi jangka   
pendek pada kasus tukak
lambung, tukak
duodenum dan refluks
esofagitis.
b) Diberikan 1 jam sebelum   
makan.
2. serb inj 40 mg    1-3 amp/hari maks
3 hari.
Untuk pasien IGD atau rawat   
inap dengan riwayat
perdarahan saluran cerna.
5 ranitidin   
1. tab 150 mg    30 tab/bulan.
2. inj 25 mg/mL    2 amp/hari.
6 sukralfat   
1. tab 500 mg    60 tab/bulan.
2. susp 500 mg/5 mL   
25.2 ANTIEMETIK
1 deksametason   
Hanya untuk menyertai terapi   
antineoplastik.
1. inj 5 mg/mL   

108
25. OBAT untuk SALURAN CERNA

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
2 dimenhidrinat   
1. tab 50 mg   
3 domperidon   
1. tab 10 mg   
2. sir 5 mg/5 mL   
3. drops 5 mg/mL   
4 klorpromazin   
1. tab sal 25 mg   
2. inj 5 mg/mL (i.m.)   
3. inj 25 mg/mL (i.m.)   
5 metoklopramid   
1. tab 5 mg   
2. tab 10 mg   
3. sir 5 mg/5 mL   
4. drops 2 mg/mL   
5. inj 5 mg/mL   
6 ondansetron   
a) tab: Pencegahan mual dan   
muntah pada kemoterapi dan
radioterapi.
b) inj: Untuk mencegah muntah   
pada pemberian kemoterapi
yang highly emetogenic.
1. tab 4 mg    Maks 3 tab pasca
2. tab 8 mg    kemoterapi/ post
radioterapi.
3. inj 2 mg/mL    Inj diberikan 1 amp
sebelum kemoterapi.
25.3 ANTIHEMOROID
1 antihemoroid, kombinasi:   
a. bismut subgalat   
b. heksaklorofen   
c. lidokain   
d. seng oksida   
1. sup    5 sup/kasus.

109
25.4 ANTISPASMODIK

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
25.4 ANTISPASMODIK
1 atropin   
1. tab 0,5 mg   
2. inj 0,25 mg/mL (i.m./i.v./s.k.)   
2 hiosin butilbromida   
1. tab 10 mg   
2. inj 20 mg/mL   
25.5 OBAT untuk DIARE
1 atapulgit   
1. tab   
2 garam oralit, kombinasi :   
a. natrium klorida 0,52 g   
b. kalium klorida 0,30 g   
c. trinatrium sitrat 0,58 g   
dihidrat
d. glukosa anhidrat 2,7 g   
1. serb   
3 kombinasi:   
a. kaolin 550 mg   
b. pektin 20 mg   
1. tab   
4 loperamid   
Tidak digunakan untuk anak.   
1. tab sal selaput 2 mg    10 tab/kasus.
5 zinc   
Harus diberikan bersama oralit   
selama 10 hari.
1. tab dispersible 20 mg   
2. sir 20 mg/5 mL   
3. serb 10 mg   
25.6 KATARTIK
1 bisakodil   
1. tab sal 5 mg    15 tab/kasus.
2. sup 5 mg    3 sup/kasus.
3. sup 10 mg    3 sup/kasus.

110
25. OBAT untuk SALURAN CERNA

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
2 gliserin   
1. cairan obat luar 100 mg/mL   
3 kombinasi:   
a. parafin   
b. gliserin   
c. fenolftalein   
1. susp   
4 laktulosa   
1. sir 3,335 g/5 mL   
5 natrium fosfat   
1. lar oral   
Hanya digunakan pada   
tindakan colonoscopy.
2. btl   
6 polietilen glikol   
1. serb   
25.7 OBAT untuk ANTIINFLAMASI
1 mesalazin   
Untuk episode akut colitis   
ulcerativa dan colitis ulcerativa
yang hipersensitif terhadap
sulfonamida.
1. tab sal enterik 250 mg   
2 sulfasalazin   
1. kapl sal enterik 500 mg   
25.8 LAIN - LAIN
1 asam ursodeoksikolat   
1. kaps 250 mg   
2 somatostatin   
a) Untuk kasus perdarahan   
variseal akut.
b) Diberikan intravenous drip   
250 mcg per jam.
1. serb inj 3.000 mcg/mL    Maks 5 hari.

111
26.1 ANTIASMA

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
26. OBAT untuk SALURAN NAPAS
26.1 ANTIASMA
1 aminofilin   
1. tab 150 mg   
2. tab 200 mg   
3. inj 24 mg/mL PP  
2 budesonid   
1. serb ih 100 mcg/dosis*    Asma persisten
ringan-sedang: 1
tbg/bulan.
Asma persisten
berat: 2 tbg/bulan.
Tidak untuk serangan asma   
akut.
2. serb ih 200 mcg/dosis*    Asma persisten
berat: 2 tbg/bulan.
3. cairan ih 0,25 mg/mL    Hari pertama maks
5 vial/hari,
selanjutnya 2
vial/hari paling lama
5 hari.
Hanya untuk serangan asma   
akut.
4. cairan ih 0,5 mg/mL    Hari pertama maks
5 vial/hari,
selanjutnya 2
vial/hari paling lama
5 hari.
Hanya untuk serangan asma   
akut.
3 deksametason   
1. tab 0,5 mg*    Maks 10 tab/kasus.
2. inj 5 mg/mL (i.v.)   
4 epinefrin (adrenalin)   
1. inj 0,1%   

112
26. OBAT untuk SALURAN NAPAS

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
5 fenoterol HBr*   
Hanya untuk serangan asma   
akut.
1. aerosol 100 mcg/puff    1 tbg/bulan.
2. cairan ih 0,1%    1 tbg/bulan.
6 flutikason propionat   
Tidak untuk rumatan terapi   
asma.
1. cairan ih 0,5 mg/dosis    Hari pertama maks
5 vial/hari,
selanjutnya 2
vial/hari paling lama
5 hari.
7 ipratropium bromida*   
a) Untuk pasien PPOK dengan   
eksaserbasi akut.
b) Tidak untuk jangka panjang.   
1. ih 20 mcg/puff    1 tbg/bulan.
8 kombinasi, setiap dosis   
mengandung:
a. budesonid 80 mcg   
b. formoterol 4,5 mcg   
a) Untuk terapi rumatan   
pada penderita asma.
b) Tidak diindikasikan   
untuk bronkospasme
akut.
1. ih*    Asma persisten
ringan-sedang: 2
tbg/bulan.
Asma persisten
berat: 3 tbg/bulan.
9 kombinasi, setiap dosis   
mengandung:
a. budesonid 160 mcg   

113
26.1 ANTIASMA

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
b. formoterol 4,5 mcg   
a) Untuk terapi rumatan   
pada penderita asma atau
terapi rumatan pada
PPOK.
b) Tidak diindikasikan   
untuk bronkospasme
akut.
1. ih*    Asma persisten
berat, PPOK berat: 1
tbg/bulan.
10 kombinasi, setiap dosis   
mengandung:
a. ipratropium 0,02 mg   
bromida
b. fenoterol 0,05 mg   
hidrobromida
Sesudah rujuk balik, dapat   
diberikan maksimal hingga 3
bulan di Faskes Tk. 1.
1. aerosol*   
11 kombinasi :   
a. ipratropium 0,5 mg   
bromida
b. salbutamol 2,5 mg   
Hanya untuk:   
a) Serangan asma akut.   
b) Bronkospasme yang   
menyertai PPOK.
c) SOPT (Sindrom Obstruksi   
Pasca Tuberkulosis).
d) Sebagai nebulizer di UGD   
dan ruang perawatan.
1. cairan ih    Hari pertama maks
8 vial/hari,
selanjutnya maks 4
vial/hari paling lama

114
26. OBAT untuk SALURAN NAPAS

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
5 hari.
Kasus ICU maks 10
vial/hari.
12 kombinasi:   
a. salmeterol 25 mcg   
b. flutikason 50 mcg   
propionat
Tidak diberikan pada kasus asma   
akut.
1. ih 50 mcg/puff*    1 tbg/bulan.
13 kombinasi :   
a. salmeterol 50 mcg   
b. flutikason 100 mcg   
propionat
Tidak diberikan pada kasus asma   
akut.
1. ih 100 mcg/puff*    1 tbg/bulan.
14 kombinasi :   
a. salmeterol 50 mcg   
b. flutikason 250 mcg   
propionat
Tidak diberikan pada kasus asma   
akut.
1. ih 250 mcg/puff*    1 tbg/bulan.
15 metilprednisolon   
1. tab 4 mg*    Maks 10 tab/kasus.
2. tab 8 mg*   
3. tab 16 mg   
4. serb inj 125 mg   
16 prokaterol   
Hanya untuk nocturnal asthma   
yang tidak respons dengan
pemberian salbutamol.
1. serb ih 10 mcg   
2. cairan ih 30 mcg   
3. cairan ih 50 mcg   

115
26.1 ANTIASMA

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
17 salbutamol   
1. tab 2 mg*   
2. tab 4 mg*   
3. cairan ih 1 mg/mL    Hari pertama maks
8 vial/hari,
selanjutnya
maks 4 vial/hari.
Kasus di ICU maks
10 vial/hari.
Hanya untuk serangan asma   
akut dan / atau
bronkospasme yang
menyertai PPOK atau SOPT
(Sindrom Obstruksi Pasca
Tuberkulosis).
4. sir 2 mg/5 mL*   
5. MDI/aerosol 100 mcg/dosis*    Asma persisten
ringan-sedang,
SOPT: 1 tbg/bulan.
Asma persisten
berat, PPOK: 2
tbg/bulan.
Hanya untuk serangan asma   
akut dan / atau
bronkospasme yang
menyertai PPOK atau SOPT
(Sindrom Obstruksi Pasca
Tuberkulosis).
6. serb ih 200 mcg/kaps +   
rotahaler*
18 teofilin*   
1. tab 150 mg   
2. tab lepas lambat 300 mg   
19 terbutalin   
1. tab 2,5 mg*   
2. sir 1,5 mg/5 mL    1 btl/kasus.
3. inj 0,5 mg/mL (s.k./i.v.)    4 amp/hari.

116
26. OBAT untuk SALURAN NAPAS

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
Hanya untuk serangan asma   
akut dan/atau PPOK.
4. cairan ih 2,5 mg/mL    Hari pertama maks
8 vial/hari,
selanjutnya
maks 4 vial/hari.
Kasus di ICU maks
10 vial/hari.
Hanya untuk serangan asma   
akut dan/atau PPOK.
5. serb ih 0,50 mg/dosis*    1 tbg/bulan.
Hanya untuk serangan asma   
akut dan/atau PPOK.
20 tiotropium   
Tidak diberikan pada pasien   
PPOK yang memiliki komplikasi
kardiovaskular.
1. respimat ih 5 mcg/semprot    1 canister/bulan.
26.2 ANTITUSIF
1 kodein   
1. tab 10 mg   
2. tab 15 mg   
3. tab 20 mg   
26.3 EKSPEKTORAN
1 n-asetil sistein   
1. ih 100 mg/mL    3 amp/hari paling
lama 10 hari.
2. kaps 200 mg*    maks 10
kaps/kasus.
3. granula 200 mg    3 x sehari (600
mg/hari).
26.4 OBAT untuk PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS
1 indakaterol
1. serb ih 150 mcg  
2. serb ih 300 mcg  

117
26.5 LAIN - LAIN

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
2 ipratropium bromida   
a) Untuk pasien PPOK dengan   
eksaserbasi akut.
b) Tidak untuk jangka panjang.   
1. aerosol 20 mcg/semprot*    1 tbg/bulan.
2. cairan ih 0,025%  PP  
3 kombinasi:   
a. ipratropium 0,5 mg   
bromida
b. salbutamol 2,5 mg   
Hanya untuk:   
a) Serangan asma akut.   
b) Bronkospasme yang   
menyertai PPOK.
c) SOPT (Sindrom Obstruksi   
Pasca Tuberkulosis).
1. cairan ih   
4 kombinasi:   
a. salmeterol 50 mcg   
b. flutikason 500 mcg   
propionat
1. ih 500 mcg/puff*    1 tbg/bulan.
5 olodaterol   
Tidak untuk mengatasi   
eksaserbasi akut.
1. cairan ih 2,5 mcg/semprot    1 tbg/bulan.
6 tiotropium*   
Satu paket berisi 30 kapsul dan 1   
handihaler.
1. serb ih 18 mcg + handihaler    1 x setahun.
2. serb ih 18 mcg, refill    30 kaps/bulan.
26.5 LAIN - LAIN
1 surfaktan   
Hanya untuk IRDS (Idiopathic   
Respiratory Distress Syndrome)
pada neonatus.
1. susp 25 mg/mL (intratrakeal)   

118
27. OBAT yang MEMENGARUHI SISTEM IMUN

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
27. OBAT yang MEMENGARUHI SISTEM IMUN
27.1 SERUM dan IMUNOGLOBULIN
1 hepatitis B imunoglobulin (human)   
Untuk bayi baru lahir dengan ibu   
HBsAg positif.
1. inj 150 IU/1,5 mL   
2. inj 220 IU/mL    1 syringe/kasus.
2 human tetanus imunoglobulin   
Untuk:   
a) Luka baru terkontaminasi   
pada pasien dengan riwayat
vaksinasi tetanus yang tidak
diketahui/tidak lengkap.
b) Manifestasi tetanus secara   
klinis.
1. inj 250 IU (i.m.)   
2. inj 500 IU (i.m.)   
3 imunoglobulin intravena   
Hanya digunakan bila   
plasmafaresis tidak memberikan
respons pada terapi:
a) Guillain–Barré syndrome   
(GBS).
b) Krisis miastenia.   
1. inj 50 mg/mL    40 amp/kasus.
4 serum anti bisa ular :   
a) Khusus untuk daerah   
tertentu.
b) Disimpan pada suhu 2 - 8 0C.   
A.B.U. I (khusus ular dari luar   
Papua)
1. inj (i.m./i.v.)   
A.B.U.II (khusus ular dari Papua)   
1. inj (i.m./i.v.)   

119
27.2 VAKSIN

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
5 serum antidifteri (A.D.S)   
Disimpan pada suhu 2 - 8 0C.   
1. inj 10.000 IU/mL (i.m.)   
2. inj 20.000 IU/mL (i.m.)   
6 serum antirabies   
a) Digunakan untuk pengobatan   
post exposure di daerah
rabies.
b) Disimpan pada suhu 2 - 8 0C.   
1. inj 100 IU/mL   
2. inj 200-400 IU/mL   
7 serum antitetanus (A.T.S)   
Disimpan pada suhu 2 - 8 0C.   
Untuk pencegahan:   
1. inj 1.500 IU/mL (i.m.)   
2. inj 5.000 IU/mL (i.m.)   
Untuk pengobatan :   
1. inj 10.000 IU (i.m/i.v.)   
2. inj 20.000 IU (i.m/i.v.)   
8 tetanus toxoid   
1. inj   
27.2 VAKSIN
Catatan:
a) Disediakan oleh Program
Kemenkes.
b) Disimpan pada suhu 2 - 8 0C.
1 vaksin BCG   
a) Disimpan dekat evaporator.   
b) Vaksin yang telah dilarutkan   
tetapi tidak segera digunakan
maka harus disimpan pada
suhu 2-8°C tidak lebih dari 3
jam penyimpanan.
1. serb inj 0,75 mg/mL + pelarut   
(i.k.)

120
27. OBAT yang MEMENGARUHI SISTEM IMUN

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
Catatan: masih dapat   
digunakan sampai dengan
Agustus 2018, hanya untuk
daerah diluar pulau Jawa.
2 vaksin campak   
1. serb inj + pelarut (s.k.)   
3 vaksin hepatitis rekombinan   
Diberikan pada bayi < 24 jam   
pasca lahir dengan didahului
suntikan vitamin K1 2-3 jam
sebelumnya.
1. inj Prefilled Injection Device   
(Uniject) 0,5 mL (i.m.)
4 vaksin kombinasi DPT-HB-Hib   
1. inj (i.m.)   
5 vaksin jerap difteri tetanus (DT)   
untuk anak < 7 tahun.   
1. inj 40/15 lf per mL (i.m.)   
6 vaksin jerap tetanus difteri (Td)   
untuk anak dan dewasa ( ≥ 7   
tahun)
1. inj 15/4 lf per mL (i.m.)   
7 vaksin measles rubella (MR)   
a) Disimpan dekat evaporator.   
b) Vaksin yang telah dilarutkan   
disimpan pada suhu 2 - 8 °C
selama dan harus digunakan
sebelum lewat 6 jam.
c) Digunakan pada usia 9 bulan,   
18 bulan, dan kelas 1 SD.
1. inj 0,5 mL (s.k.)   
8 vaksin bivalen OPV (b-OPV)   
1. drops 10 dosis   
9 vaksin polio IPV   
1. inj 0,5 mL (i.m.)   

121
27.2 VAKSIN

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
10 vaksin rabies, untuk manusia   
Digunakan untuk post-exposure   
di daerah rabies.
1. serb inj + booster (s.k.)   
2. serb inj 2,5 IU (s.k.)   
28. OBAT untuk TELINGA, HIDUNG, dan TENGGOROK
1 asam asetat
Catatan: dibuat baru, recenter
paratus (r.p.).
1. tts telinga 2%   
2 flutikason furoat   
Pemberian hanya pada pagi hari   
dengan dosis 1 kali sehari.
1. susp 27,5 mcg/spray    1 btl/bulan.
3 hidrogen peroksida   
a) Disimpan dalam botol kedap   
udara, terlindung dari
cahaya.
b) Untuk diencerkan sampai   
3%.
1. cairan 3%   
4 karbogliserin   
1. tts telinga 10 %   
5 kloral hidrat   
1. lar   
6 kloramfenikol   
Untuk infeksi telinga dengan   
membran timpani yang utuh.
1. tts telinga   
7 lidokain   
1. spray oral 10%   
8 oksimetazolin   
1. tts hidung 0,025%   
2. tts hidung 0,050%   
9 ofloksasin   
1. tts telinga 3%   

122
29. VITAMIN dan MINERAL

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
10 triamsinolon asetonid   
1. nasal spray 55 mcg/puff   
29. VITAMIN dan MINERAL
1 asam askorbat (vitamin C)   
1. tab 50 mg   
2. tab 250 mg   
2 ergokalsiferol (vitamin D2)   
Hanya untuk penyakit ginjal   
kronis grade 5 ke atas dan pasien
hipoparatiroid pemeriksaan kadar
kalsium ion 1,1 - 2,5 mmol.
1. kaps 50.000 IU   
2. susp 10.000 IU/mL   
3 ferro fumarat   
1. kaps lunak 300 mg   
4 ferro sulfat   
1. tab sal 300 mg   
5 kalsitriol*   
Hanya untuk penyakit ginjal   
kronis grade 5 dan pasien
hipoparatiroid pemeriksaan kadar
kalsium ion 1,1 - 2,5 mmol.
1. kaps lunak 0,25 mcg    90 kaps/bulan.
2. kaps lunak 0,5 mcg    90 kaps/bulan.
6 kalsium glukonat   
1. inj 10%   
7 kalsium karbonat*   
1. tab 500 mg   
8 kalsium laktat (kalk)   
Untuk hipoparatiroidisme.   
1. tab 500 mg   

123
30. OBAT yang MEMENGARUHI STRUKTUR dan MINERALISASI TULANG

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
9 kombinasi :   
a. Fe sulfat/Fe (setara   
fumarat/Fe dengan 60
glukonat mg Fe
elemental)
b. asam folat 0,4 mg   
1. tab sal   
10 piridoksin (vitamin B6)   
1. tab 10 mg*    30 tab/bulan.
2. tab 25 mg*    30 tab/bulan.
3. inj 50 mg/mL   
11 retinol (vitamin A)   
1. kaps lunak 100.000 IU   
2. kaps lunak 200.000 IU   
12 sianokobalamin (vitamin B12)*   
1. tab 50 mcg    30 tab/bulan.
13 tiamin (vitamin B1)*   
1. tab 50 mg    30 tab/bulan.
14 vitamin B kompleks   
1. tab   
30. OBAT yang MEMENGARUHI STRUKTUR dan MINERALISASI TULANG
1 alendronat   
Pasien dengan osteoporosis, hasil   
pemeriksaan BMD DXA, T score
< -2,5 (bukan BMD ultrasound)
dengan riwayat fraktur dalam 6
bulan terakhir.
1. tab 70 mg    1 tab/minggu.
2 asam zoledronat   
1. inf 5 mg/100 mL   
a) Pasien dengan   
osteoporosis, hasil
pemeriksaan BMD DXA, T
score < -2,5 (bukan BMD
ultrasound); dan

124
31. LAIN – LAIN

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS


KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
b) Pernah mengalami   
fraktur dalam 6 bulan
terakhir.
3 risedronat   
Pasien dengan osteoporosis, hasil   
pemeriksaan BMD DXA, T score
< -2,5 (bukan BMD ultrasound)
dengan riwayat fraktur dalam 6
bulan terakhir.
1. tab sal selaput 35 mg    1 tab/minggu.
31. LAIN – LAIN
1 sevelamer karbonat   
Hanya untuk pasien CKD stage 5   
dialisis dengan kadar fosfat > 5,5
mg/dL dan kadar kalsium > 9
mg/dL yang tidak dapat
diberikan kalsium karbonat.
1. tab 800 mg   

MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,

ttd

NILA FARID MOELOEK

125
126
PETUNJUK PENGGUNAAN
FORMULARIUM NASIONAL
PETUNJUK PENGGUNAAN FORMULARIUM NASIONAL

PETUNJUK
PETUNJUK PENGGUNAAN
PENGGUNAAN
FORMULARIUM
FORMULARIUM NASIONAL
NASIONAL

I.
I. Susunan
Susunan Formularium
Formularium Nasional
Nasional

Formularium
Formularium Nasional
Nasional (Fornas)
(Fornas) dibagi
dibagi menjadi
menjadi 44 (empat)
(empat)
bagian,
bagian, yaitu
yaitu
A.
A. Warna
Warna Merah
Merah muda
muda :: berisi
berisi Indeks
Indeks Kelas
Kelas Terapi
Terapi
B.
B. Warna
Warna Biru
Biru :: berisi
berisi Indeks
Indeks Nama
Nama Obat
Obat
C.
C. Warna
Warna Ungu
Ungu :: berisi
berisi Daftar
Daftar Singkatan
Singkatan
D.
D. Warna
Warna Putih
Putih :: berisi
berisi Daftar
Daftar Obat
Obat Formularium
Formularium
Nasional
Nasional dan
dan lampiran-lampiran
lampiran-lampiran yang yang terbagi
terbagi menjadi:
menjadi:
1.
1. Bergaris
Bergaris merah:
merah:
Keputusan
Keputusan Menteri
Menteri Kesehatan
Kesehatan RI RI No.
No. HK.01.07
HK.01.07 //
MENKES
MENKES // 659659 // 2017
2017 tentang
tentang Formularium
Formularium Nasional
Nasional
2.
2. Bergaris
Bergaris ungu:
ungu:
Lampiran
Lampiran Keputusan
Keputusan Menteri
Menteri Kesehatan
Kesehatan RI RI No.
No.
HK.01.07
HK.01.07 // MENKES
MENKES // 659 659 // 20172017 tentang
tentang
Formularium
Formularium Nasional
Nasional
3.
3. Bergaris
Bergaris oranye:
oranye:
Petunjuk
Petunjuk Penggunaan
Penggunaan BukuBuku Formularium
Formularium Nasional
Nasional
4.
4. Bergaris
Bergaris cokelat:
cokelat:
Daftar
Daftar Perubahan
Perubahan Obat
Obat Formularium
Formularium Nasional
Nasional 2015
2015
5.
5. Bergaris
Bergaris hijau:
hijau:
Keputusan
Keputusan Menteri
Menteri Kesehatan
Kesehatan RI RI No.
No. HK.01.07
HK.01.07 //
MENKES
MENKES // 107 107 // 2017
2017 tentang
tentang Komite
Komite Nasional
Nasional
Penyusunan
Penyusunan Formularium
Formularium Nasional
Nasional
6.
6. Bergaris
Bergaris kuning:
kuning:
Daftar
Daftar Kontributor
Kontributor
7.
7. Bergaris
Bergaris biru:
biru:
a.
a. Formulir
Formulir Pernyataan
Pernyataan Kesediaan
Kesediaan menjadi
menjadi
Ketua/Wakil
Ketua/Wakil Ketua/Anggota
Ketua/Anggota Komite
Komite Nasional
Nasional
Penyusunan
Penyusunan Formularium
Formularium Nasional
Nasional 2017.
2017.
b.
b. Formulir
Formulir Pernyataan
Pernyataan Bebas
Bebas Konflik
Konflik Kepentingan
Kepentingan

127
PETUNJUK PENGGUNAAN FORMULARIUM NASIONAL

II. Sistematika Penulisan Daftar Obat Formularium Nasional

1. Penggolongan nama obat didasarkan pada kelas terapi,


sub kelas terapi, sub sub kelas terapi, nama generik obat,
sediaan/kekuatan, restriksi, tingkat fasilitas kesehatan,
dan peresepan maksimal.
2. Penulisan nama obat disusun berdasarkan abjad nama
obat dan dituliskan sesuai Farmakope Indonesia edisi
terakhir. Jika tidak ada dalam Farmakope Indonesia maka
digunakan International Non-proprietary Names
(INN)/nama generik yang diterbitkan WHO. Obat yang
sudah lazim digunakan dan tidak mempunyai nama INN
(generik) ditulis dengan nama lazimnya. Obat kombinasi
yang tidak mempunyai nama INN (generik) diberi nama
yang disepakati sebagai nama generik untuk kombinasi
dan dituliskan masing-masing komponen zat
berkhasiatnya disertai kekuatan masing-masing
komponen. Untuk beberapa hal yang dianggap perlu nama
sinonim, dituliskan di antara tanda kurung.
3. Penulisan sediaan dan kekuatan obat ditulis dibawah
nama obat pada masing-masing kelas terapi.
4. Penulisan Restriksi dituliskan dengan tinta ungu dengan
ketentuan sebagai berikut:
a) Apabila tercantum di bawah kelas terapi/sub kelas
terapi, maka ketentuan ini berlaku untuk semua item
obat yang termasuk di dalam kelas terapi/sub kelas
terapi tersebut.
b) Apabila tercantum di bawah nama zat aktif, maka
ketentuan ini berlaku untuk semua kekuatan dan
bentuk sediaan zat aktif tersebut.
c) Apabila tercantum di bawah masing-masing kekuatan
atau bentuk sediaan zat aktif tertentu, maka ketentuan
ini berlaku hanya untuk kekuatan atau bentuk sediaan
zat aktif tersebut.
5. Satu jenis obat dapat tercantum dalam beberapa kelas
terapi, sub kelas terapi atau sub sub kelas terapi sesuai

128
PETUNJUK PENGGUNAAN FORMULARIUM NASIONAL

indikasi medis. Satu jenis obat dapat terdiri dari beberapa


bentuk sediaan dan satu bentuk sediaan dapat terdiri dari
beberapa jenis kekuatan.
6. Obat yang dipakai di fasilitas kesehatan tingkat pertama
adalah obat yang digunakan untuk pelayanan kesehatan
dasar dan diberi tanda “checklist” ( √ ) pada kolom
Fasilitas kesehatan TK 1.
7. Obat yang dipakai di Puskesmas Perawatan adalah obat
yang digunakan untuk pelayanan kesehatan dasar dan
diberi tanda “checklist” ( √ ) dan tulisan “PP” pada kolom
Fasilitas kesehatan TK 1.
8. Obat yang dipakai di fasilitas kesehatan tingkat kedua
adalah obat yang digunakan untuk pelayanan kesehatan
sekunder dan diberi tanda “checklist” ( √ ) pada kolom
Fasilitas kesehatan TK 2.
9. Obat yang dipakai di fasilitas kesehatan tingkat ketiga
adalah obat yang digunakan untuk pelayanan kesehatan
tersier dan diberi tanda “checklist” ( √ ) pada kolom
Fasilitas kesehatan TK 3.
10. Penulisan Obat Rujuk Balik dengan memberikan tanda
“bintang” ( * ) setelah nama obat.
11. Penulisan istilah atau kata-kata asing digunakan huruf
miring.

III. Pengertian dan Daftar Singkatan

A. Pengertian
1. Formularium Nasional adalah daftar obat terpilih yang
dibutuhkan dan digunakan sebagai acuan penulisan
resep dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan,
dalam rangka pelaksanaan program Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN).
2. Kelas Terapi, Sub Kelas Terapi, dan Sub sub Kelas
Terapi adalah penggolongan obat dalam Formularium

129
PETUNJUK PENGGUNAAN FORMULARIUM NASIONAL

Nasional (Fornas) berdasarkan efek terapi yang


dihasilkan.
3. Restriksi penggunaan adalah batasan yang terkait
dengan indikasi, jumlah dan lama pemakaian obat
untuk tiap kasus/episode, kewenangan penulis resep,
serta kondisi lain yang harus dipenuhi agar obat dapat
diresepkan dengan baik dan benar.
4. Bentuk sediaan adalah bentuk formulasi suatu obat
sesuai proses pembuatan obat tersebut yang digunakan
untuk mencapai efek terapi yang diinginkan.
5. Kekuatan sediaan adalah jumlah zat aktif yang
terkandung dalam sediaan obat.
6. Obat yang dipakai di fasilitas kesehatan tingkat I
adalah obat yang digunakan untuk pelayanan
kesehatan primer.
7. Obat yang dipakai di fasilitas kesehatan tingkat II
adalah obat yang digunakan untuk pelayanan
kesehatan sekunder.
8. Obat yang dipakai di fasilitas kesehatan tingkat III
adalah obat yang digunakan untuk pelayanan
kesehatan tersier.
9. Peresepan maksimal obat adalah batasan jumlah dan
lama pemakaian obat maksimal untuk tiap
kasus/episode pada pengobatan.
10. Program Rujuk Balik (PRB) merupakan pelayanan
kesehatan yang diberikan kepada penderita penyakit
kronis dengan kondisi stabil dan masih memerlukan
pengobatan atau asuhan keperawatan jangka panjang
yang dilaksanakan di fasilitas kesehatan tingkat
pertama atas rekomendasi/ rujukan dari dokter
spesialis/ sub spesialis yang merawat.
11. Cakupan Obat Rujuk Balik adalah untuk penyakit
kronis (diabetes mellitus, hipertensi, jantung, asma,
penyakit paru obstruktif kronis (PPOK), epilepsi,

130
PETUNJUK PENGGUNAAN FORMULARIUM NASIONAL

gangguan kesehatan jiwa kronik, stroke, dan sindroma


sistemik lupus eritematosus (SLE)).
12. Peresepan Obat Program Rujuk Balik terdiri dari obat
utama dan obat tambahan, sebagai berikut:
a. Obat Utama PRB
Obat utama PRB adalah obat yang diresepkan oleh
dokter spesialis/sub spesialis di FKRTL untuk
indikasi yang sesuai dengan diagnosis yang
ditegakkan dan termasuk dalam program rujuk
balik.

b. Obat Tambahan PRB


Obat tambahan PRB adalah obat yang dapat
diberikan bersama obat utama untuk mengatasi
penyakit penyerta atau mengurangi efek samping
akibat obat utama.
Contoh: Pemberian vitamin B6 pada pasien TB yang
mendapatkan terapi OAT.

B. Daftar Singkatan
Singkatan yang ada dalam Fornas dapat berupa bahasa
Indonesia maupun singkatan khusus seperti yang lazim
digunakan. Adapun pengertian singkatan-singkatan yang
digunakan dapat dilihat pada bagian Fornas yang
berwarna ungu.

131
132
DAFTAR PERUBAHAN
FORMULARIUM NASIONAL 2015
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015

Daftar Perubahan Obat Formularium Nasional 2015


PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NARKOTIK
5 petidin
1 inj 50 mg/mL (i.m./s.k./i.v.) 2 amp/hari.
a) Hanya untuk nyeri sedang Perubahan Restriksi Menyesuaikan dengan
hingga berat pada pasien indikasi yang
yang dirawat di Rumah tercantum di Badan
Sakit. POM.
1.2 ANALGESIK NON NARKOTIK
3 ketoprofen
2 inj 25 mg/mL (+) Untuk melengkapi
pilihan sediaan yang
sudah ada sebagai
alternatif terapi bagi
pasien yang tidak bisa
menerima oral.
7 parasetamol
4 inf 10 mg/mL 3 btl/kasus.
Hanya untuk pasien di ruang Perubahan Restriksi Di dalam fasilitas
perawatan intensif yang kesehatan, terdapat
memerlukan analgesik banyak jenis ruang
berkelanjutan. intensif, tidak
terbatas hanya pada
ruang ICU.
8 tramadol (-)
1 inj 50 mg/mL 5 amp/hari. (-) Di dalam Fornas telah
Hanya untuk nyeri sedang tercantum analgesik
sampai berat paska operasi yang memadai dengan
yang tidak dapat menggunakan efikasi yang lebih
analgesik oral. baik.
2. ANESTETIK
2.3 OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF
3 midazolam
1 inj 1 mg/mL (i.v.) - Dosis Perubahan Peresepan Pemberian dosis
rumatan: Maksimal titrasi dengan cara
2 inj 5 mg/mL (i.v.) 1 mg/jam (24 Perubahan Peresepan alternate, tidak
mg/hari). Maksimal digunakan secara
- Dosis terus menerus,
premedikasi: sehingga dapat
8 vial/kasus. dibatasi maksimal 8
vial selama
perawatan.

133
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015

PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
Dapat digunakan untuk sedasi Penambahan Restriksi Kekuatan sediaan inj
pada pasien ICU dan HCU. 5 mg/mL tidak boleh
digunakan di ruang
perawatan.
3. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS
6 loratadin
1 tab 10 mg - Urtikaria Perubahan Peresepan Peresepan maksimal
akut: Maksimal sebelumnya hanya
1 tab/hari, untuk urtikaria akut.
maks 5 hari, Pada urtikaria kronik,
dilakukan di lama penggunaan
Faskes Tk. 1. obat hingga bertahun-
- Urtikaria tahun.
kronik:
maks 30
tab/bulan,
hanya
dilakukan di
Faskes Tk. 2
dan 3.
7 setirizin
1 tab 10 mg - Urtikaria Perubahan Peresepan Peresepan maksimal
akut: Maksimal sebelumnya hanya
1 tab/hari, untuk urtikaria akut.
maks 5 hari. Pada urtikaria kronik,
- Urtikaria lama penggunaan
kronik: obat hingga bertahun-
maks 30 tahun.
tab/bulan.
5. ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI
6 lamotrigin
a) Tidak digunakan sebagai lini
pertama untuk epilepsi.
b) Dapat digunakan sebagai lini Perubahan Restriksi Obat ini lebih
kedua pada ibu hamil dan tolerable pada pasien
pasien usia lanjut (> 65 tahun). elderly.
1 tab dispersible 25 mg 30 tab/bulan Perubahan Peresepan Dosis 50 mg dan 25
(hanya untuk Maksimal mg hanya sebagai
titrasi dosis). dosis awal, digunakan
sampai minggu ke-4,
2 tab 50 mg 30 tab/bulan Perubahan Peresepan kemudian dilanjutkan
(hanya untuk Maksimal dengan sediaan 100
titrasi dosis). mg (sesuai dengan
kondisi).
3 tab 100 mg 60 tab/bulan. (+) Digunakan sebagai
dosis maintenance.

134
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015

PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
6. ANTIINFEKSI
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1. Beta laktam
3 benzatin benzil penisilin
1 inj 1,2 juta IU/mL (i.m.) 2 vial/bulan Perubahan penulisan Menyesuaikan dengan
bentuk sediaan. registrasi Badan POM.
2 inj 2,4 juta IU/mL (i.m.) 1 vial/bulan Perubahan penulisan Menyesuaikan dengan
bentuk sediaan. registrasi Badan POM.
8 prokain benzil penisilin
1 serb inj 1 juta IU (i.m.) (-) Sudah cukup dengan
sediaan yang
tercantum di dalam
Fornas, yaitu prokain
benzil penisilin serb
inj 3 juta IU (i.m).
9 sefadroksil
Hanya untuk pasien rawat inap
yang sebelumnya mendapatkan
antibiotik parenteral.
1 kaps 250 mg 30 kaps/kasus Perubahan Faskes Selain dapat
digunakan di Faskes
2 kaps 500 mg 30 kaps/kasus Perubahan Faskes Tk 2 dan 3, dapat
juga digunakan di
3 sir kering 125 mg/5 mL 1 btl/kasus Perubahan Faskes
Faskes Tk.1 namun
4 sir kering 250 mg/5 mL 1 btl/kasus Perubahan Faskes untuk mencegah
resistensi antibiotik
maka hanya dibatasi
pada Puskesmas
Perawatan.
6.2.2 Antibakteri Lain
6.2.2.1 Tetrasiklin
2 oksitetrasiklin
2 inj 250 mg/3 mL (i.m.) (-) Sudah cukup dengan
sediaan yang
3 inj 500 mg/mL (-) tercantum di dalam
Fornas yaitu
oksitetrasiklin inj 50
mg/mL (i.m.).
6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS
6.3.2 Antituberkulosis
Catatan:
a) Disediakan oleh Program Penambahan Restriksi Berdasarkan
Kemenkes. Permenkes No. 67

135
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015

PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
b) Penggunaan sesuai dengan Penambahan Restriksi tahun 2016 tentang
Program Nasional Pengendalian Penanggulangan
TB. Tuberkulosis,
1 etambutol tercantum bahwa:
a) Tidak boleh diberikan sebagai Perubahan Restriksi - Pemerintah pusat
single agent untuk TB. dan Pemerintah
b) Digunakan untuk paduan OAT Perubahan Restriksi daerah bertanggung
kategori 2, tahap lanjutan. jawab atas
ketersediaan obat dan
c) Diberikan atas persetujuan tim Perubahan Restriksi
perbekalan kesehatan
PPRA/PFT.
dalam
d) Disertai sistem monitoring Perubahan Restriksi penyelenggaraan
penggunaan obat untuk penanggulangan
penderita TB. tuberkulosis.
1 tab 250 mg 30 mg/kgBB, Perubahan Peresepan - Pengobatan yang
maksimal Maksimal adekuat harus
2 tab 400 mg selama 5 bulan Perubahan Peresepan memenuhi prinsip,
tahap lanjutan Maksimal antara lain, diberikan
3 tab 500 mg pemberian 3x Perubahan Peresepan dalam bentuk paduan
seminggu atau Maksimal & OAT yang tepat, dan
15 mg/kgBB, Perubahan Faskes dalam dosis yang
maksimal tepat.
selama 5 bulan - Dosis obat untuk
tahap lanjutan, pasien Tuberkulosis
pemberian resisten obat (TB RO)
setiap hari. ditetapkan oleh Tim
Ahli Khusus (TAK) di
Dosis untuk faskes rujukan dan
TB Anak: oleh dokter yang
20 mg/kgBB, sudah dilatih di
maksimal faskes Manjemen
selama 2 bulan Terpadu Pengendalian
pertama, TB Resisten Obat
pemberian (MTPTRO).
setiap hari.

Dosis untuk
TB MDR:
15-25
mg/kgBB/hari.
2 isoniazid Penambahan Restriksi
1 tab 100 mg 10 mg/kgBB,
maksimal 6
bulan setiap
hari.

136
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015

PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
2 tab 300 mg 1 tab (300
mg)/hari,
maksimal 6
bulan.
3 Kombinasi: Paduan dalam bentuk
Kombinasi Dosis Tetap (KDT/FDC)
untuk dewasa 4KDT (FDC)
mengandung:
a. rifampisin 150 mg Digunakan Penambahan Restriksi
pada & Perubahan
pengobatan TB Peresepan Maksimal
b. isoniazid 75 mg tahap awal.
Kategori 1:
1 tab/15 kgBB,
c. pirazinamid 400 mg maks selama 2
bulan pertama.
Kategori 2:
d. etambutol 275 mg 1 tab/15 kgBB,
maks selama 3
bulan pertama.
1 tab
4 Kombinasi: Paduan dalam bentuk
Kombinasi Dosis Tetap (KDT/FDC)
untuk dewasa 2KDT (FDC)
mengandung:
a. rifampisin 150 mg Digunakan Penambahan Restriksi
b. isoniazid 150 mg pada & Perubahan
pengobatan TB Peresepan Maksimal
tahap lanjutan.
Kategori 1:
1 tab/15 kgBB,
maks selama 4
bulan tahap
lanjutan,
pemberian 3x
seminggu.
Kategori 2:
1 tab/15 kgBB,
maks selama 5
bulan tahap
lanjutan,
diberikan
bersamaan
dengan
Etambutol,
pemberian 3x
seminggu.

137
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015

PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
1 tab
5 Kombinasi: Paduan dalam bentuk
Kombinasi Dosis Tetap (KDT/FDC)
untuk anak 3KDT (FDC) mengandung:
a. rifampisin 75 mg Digunakan Penambahan Restriksi
pada & Perubahan
b. isoniazid 50 mg
pengobatan TB Peresepan Maksimal
c. pirazinamid 150 mg tahap awal.
1 tab/5-8
kgBB, maks 2
bulan pertama,
pemberian
setiap hari.
1 tab
6 Kombinasi: Paduan dalam bentuk
Kombinasi Dosis Tetap (KDT/FDC)
untuk anak 2KDT (FDC) mengandung:
a. rifampisin 75 mg Digunakan Penambahan Restriksi
b. isoniazid 50 mg pada & Perubahan
pengobatan TB Peresepan Maksimal
tahap lanjutan.
1 tab/5-8
kgBB, maks 4
bulan
tahap lanjutan,
pemberian
setiap hari.
1 tab
7 Kombinasi: Paduan dalam bentuk
paket Kombipak untuk Dewasa.
Kombipak II terdiri dari:
a. rifampisin kapl 450 mg (1 Digunakan Penambahan Restriksi
kapl) pada & Perubahan
b. isoniazid tab 300 mg (1 pengobatan TB Peresepan Maksimal
tab) tahap awal.
c. pirazinamid tab 500 mg (3 Kategori 1:
tab) Maksimal 448
tab (56 blister)
d. etambutol tab 250 mg (3 selama 2 bulan
tab) pertama,
pemberian
setiap hari.
Diberikan untuk pasien TB yang
tidak bisa menggunakan OAT
bentuk FDC/KDT.

138
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015

PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
8 Kombinasi: Paduan dalam bentuk
Kombipak untuk dewasa. Kombipak
III terdiri dari:
a. rifampisin 450 mg (1 kapl) Digunakan Penambahan Restriksi
pada & Perubahan
pengobatan TB Peresepan Maksimal
tahap lanjutan.
Kategori 1:
Maksimal 144
b. isoniazid 300 mg (2 tab) tab selama 4
bulan (48
blister
Kombipak III),
pemberian 3x
seminggu
Diberikan untuk pasien TB yang
tidak bisa menggunakan OAT
bentuk FDC/KDT
9 Kombinasi: Paduan dalam bentuk (-)
Kombipak untuk dewasa terdiri dari:
a. rifampisin 350 mg
b. isoniazid 300 mg
c. etambutol 400 mg
1 kapl sal selaput (-)
10 Kombinasi: Paduan dalam bentuk
paket Kombipak untuk anak
Kombipak A terdiri dari:
a. rifampisin kaps 75 mg (2 Digunakan Penambahan Restriksi
kaps) pada & Perubahan
b. isoniazid tab 100 mg (1 pengobatan TB Peresepan Maksimal
tab) tahap awal.
Maksimal 280
c. pirazinamid tab 200 mg (2 tab (28 sachet
tab) Kombipak A)
selama 2 bulan
pertama
pemberian
setiap hari.
Diberikan untuk pasien TB yang
tidak bisa menggunakan OAT
bentuk FDC/KDT

139
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015

PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
11 Kombinasi: Paduan dalam bentuk
paket Kombipak untuk anak.
Kombipak B terdiri dari:
a. rifampisin kaps 75 mg (2 Digunakan Penambahan Restriksi
kaps) pada & Perubahan
pengobatan TB Peresepan Maksimal
b. isoniazid tab 100 mg (1 tahap lanjutan.
tab) Maksimal 336
tab selama 4
bulan lanjutan
pemberian
setiap hari.
Diberikan untuk pasien TB yang
tidak bisa menggunakan OAT
bentuk FDC/KDT.
12 pirazinamid Penambahan Restriksi
1 tab 500 mg Perubahan Faskes
Diberikan atas persetujuan tim Penambahan Restriksi
PPRA/PFT.
13 streptomisin Penambahan Restriksi
1 serb inj 1.000 mg Pengurangan
Restriksi
6.4 ANTIFUNGI
6.4.1 Antifungi Sistemik
3 griseofulvin (micronized)
3 tab 500 mg Perubahan Faskes Selain dapat
digunakan di Faskes
Tk 2 dan 3, dapat
juga digunakan di
Faskes Tk.1.
4 itrakonazol (+)
a) Hanya untuk histoplasmosis, Digunakan untuk
aspergilosis, onikomikosis, histoplasmosis,
deep mycosis yang dibuktikan aspergilosis,
dengan hasil pemeriksaan onikomikosis, deep
kultur. mycosis.
b) Tidak diberikan bersama
dengan obat lain yang terbukti
dapat berinteraksi dengan
itrakonazol.
1 kaps 100 mg (+)

140
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015

PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.2 Antimalaria
6.5.2.2 Untuk Pengobatan
1 antimalaria kombinasi: (-)
a. sulfadoksin 500 mg
b. pirimetamin 25 mg
1 kaps (-) − Sesuai Permenkes
No.5 tahun 2013
tentang Pedoman
Tatalaksana Malaria
yaitu menggunakan
Artemisinin based
Combination Therapy
untuk semua jenis
parasit malaria
sehingga obat ini
tidak digunakan lagi
oleh Program malaria.
− Sulfadoksin-
pirimetamin hanya
digunakan untuk
pengobatan malaria
falsiparum saja.
− Efek samping dari
obat ini yaitu alergi
terhadap sulfonamid,
anemia, gangguan
pada pencernaan, dan
gangguan fungsi
ginjal dan hati.
2 artemether (-)
1 inj 80 mg/mL (-) Obat ini tidak
digunakan lagi oleh
Program malaria pada
kasus pra-rujukan
dan malaria berat.
3 artesunat
a) Diberikan pada malaria Penambahan Restriksi Menyesuaikan dengan
berat/dapat diberikan pra usulan subdit
rujukan. Malaria, Direktorat
b) Hanya dapat diberikan di Pencegahan dan
puskesmas perawatan atau Pengendalian
untuk 1 kali pemberian pada Penyakit Tular vektor
malaria berat yang segera dan Zoonotik,
dirujuk ke Faskes Tk. 2. Kemenkes.

141
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015

PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
1 inj 60 mg/mL (i.v./i.m.) Perubahan Faskes Selain dapat
digunakan di Faskes
Tk 2 dan 3, dapat
juga digunakan di
Faskes Tk.1 untuk
penanganan segera.
4 kuinin
1 tab 200 mg
Untuk terapi lini kedua pada Penambahan Restriksi Sesuai dengan
malaria. Program Malaria.
2 tab 222 mg (-) Sudah cukup dengan
3 tab 250 mg (-) sediaan yang
tercantum di dalam
Fornas, yaitu kuinin
tab 200 mg, inj 25%
(i.v.), dan tidak
digunakan lagi oleh
Program malaria.
4 inj 25% (i.v.)
Hanya digunakan untuk Perubahan Restriksi Sesuai dengan
malaria dengan komplikasi / Program Malaria.
malaria berat
6.6 ANTIVIRUS
6.6.2 Anti Sitomegalovirus (CMV)
2 valgansiklovir
a) Untuk profilaksis pada donor Penambahan Restriksi Obat ini lebih baik
positif - resipien negatif atau digunakan sebagai
donor positif - resipien positif. profilaksis, diberikan
pasca transplantasi,
b) Kadar transaminase serum setelah fungsi ginjal
dalam batas normal membaik atau
mendekati normal.
6.6.3 Antiretroviral
6.6.3.1 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI)
Catatan: Disediakan oleh Program Penambahan Restriksi Berdasarkan
Kemenkes. Permenkes No. 87
1 kombinasi: tahun 2014 tentang
a. zidovudin 300 mg Pedoman Pengobatan
b. lamivudin 150 mg Antiretroviral
Dapat diberikan oleh Faskes Tk.1 Penambahan Restriksi tercantum:
dengan persyaratan memiliki SK - Pembinaan yang
Penunjukan sebagai unit pelayanan diarahkan untuk
yang berhak memberikan obat ARV terselenggaranya
dari Kementerian Kesehatan atau pengobatan
Dinas Kesehatan setempat. antiretroviral yang
sesuai dengan

142
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015

PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
1 tab Perubahan Faskes pedoman dan standar
Catatan: Disediakan oleh Program yang berlaku
Kemenkes. dilaksanakan oleh
2 kombinasi : (+) Menteri, pemerintah
a. tenofovir 300 mg daerah provinsi, dan
b. emtrisitabin 200 mg pemerintah daerah
Dapat diberikan oleh Faskes Tk.1 kabupaten/kota
dengan persyaratan memiliki SK dengan melibatkan
Penunjukan sebagai unit pelayanan organisasi profesi
yang berhak memberikan obat ARV sesuai dengan tugas
dari Kementerian Kesehatan atau dan kewenangannya
Dinas Kesehatan setempat. masing-masing.
1 tab (+) - Pengobatan
antiretroviral dimulai
Catatan: Disediakan oleh Program Penambahan Restriksi di rumah sakit yang
Kemenkes. sekurang-kurangnya
3 lamivudin kelas C dan dapat
Dapat diberikan oleh Faskes Tk.1 Penambahan Restriksi dilanjutkan di
dengan persyaratan memiliki SK puskesmas atau
Penunjukan sebagai unit pelayanan fasilitas pelayanan
yang berhak memberikan obat ARV kesehatan lainnya
dari Kementerian Kesehatan atau yang memiliki
Dinas Kesehatan setempat. kemampuan
1 tab 150 mg Perubahan Faskes pengobatan
Catatan: Disediakan oleh Program Penambahan Restriksi antiretroviral.
Kemenkes.
4 tenofovir
Dapat diberikan oleh Faskes Tk.1 Penambahan Restriksi
dengan persyaratan memiliki SK
Penunjukan sebagai unit pelayanan
yang berhak memberikan obat ARV
dari Kementerian Kesehatan atau
Dinas Kesehatan setempat.
1 tab sal selaput 300 mg Perubahan Faskes
Catatan: Disediakan oleh Program Penambahan Restriksi
Kemenkes.
5 zidovudin
Dapat diberikan oleh Faskes Tk.1 Penambahan Restriksi
dengan persyaratan memiliki SK
Penunjukan sebagai unit pelayanan
yang berhak memberikan obat ARV
dari Kementerian Kesehatan atau
Dinas Kesehatan setempat.
1 kaps 100 mg Perubahan Faskes

143
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015

PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
6.6.3.2 Non Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI)
Catatan: Disediakan oleh Program Penambahan Restriksi Berdasarkan
Kemenkes. Permenkes No. 87
tahun 2014 tentang
1 efavirenz Pedoman Pengobatan
Dapat diberikan oleh Faskes Tk.1 Penambahan Restriksi Antiretroviral
dengan persyaratan memiliki SK tercantum:
Penunjukan sebagai unit pelayanan - Pembinaan yang
yang berhak memberikan obat ARV diarahkan untuk
dari Kementerian Kesehatan atau terselenggaranya
Dinas Kesehatan setempat. pengobatan
1 tab 200 mg Perubahan Faskes antiretroviral yang
2 tab sal selaput 600 mg Perubahan Faskes sesuai dengan
3 nevirapin pedoman dan standar
yang berlaku
Dapat diberikan oleh Faskes Tk.1 Penambahan Restriksi dilaksanakan oleh
dengan persyaratan memiliki SK Menteri, pemerintah
Penunjukan sebagai unit pelayanan daerah provinsi, dan
yang berhak memberikan obat ARV pemerintah daerah
dari Kementerian Kesehatan atau kabupaten/kota
Dinas Kesehatan setempat. dengan melibatkan
1 kaps/tab 200 mg Perubahan Faskes organisasi profesi
sesuai dengan tugas
dan kewenangannya
masing-masing.
- Pengobatan
antiretroviral dimulai
di rumah sakit yang
sekurang-kurangnya
kelas C dan dapat
dilanjutkan di
puskesmas atau
fasilitas pelayanan
kesehatan lainnya
yang memiliki
kemampuan
pengobatan
antiretroviral.

144
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015

PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
6.6.3.3 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI) + Penambahan sub sub Berdasarkan
Non Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI) sub Kelas Terapi baru Permenkes No. 87
tahun 2014 tentang
Pedoman Pengobatan
Antiretroviral,
terdapat paduan ART
dengan kombinasi
NRTI dan NNRTI.
Catatan: Disediakan oleh Program Penambahan Restriksi Berdasarkan
Kemenkes. Permenkes No. 87
1 kombinasi : (+) tahun 2014 tentang
a. tenofovir 300 mg Pedoman Pengobatan
b. lamivudin 300 mg Antiretroviral
c efavirenz 600 mg tercantum:
- Pembinaan yang
Dapat diberikan oleh Faskes Tk.1
diarahkan untuk
dengan persyaratan memiliki SK
terselenggaranya
Penunjukan sebagai unit pelayanan
pengobatan
yang berhak memberikan obat ARV
antiretroviral yang
dari Kementerian Kesehatan atau
sesuai dengan
Dinas Kesehatan setempat.
pedoman dan standar
1 tab (+)
yang berlaku
2 kombinasi FDC (anak) : Penambahan Restriksi
dilaksanakan oleh
a. zidovudin 60 mg
Menteri, pemerintah
b. lamivudin 30 mg daerah provinsi, dan
c. nevirapin 50 mg pemerintah daerah
Dapat diberikan oleh Faskes Tk.1 kabupaten/kota
dengan persyaratan memiliki SK dengan melibatkan
Penunjukan sebagai unit pelayanan organisasi profesi
yang berhak memberikan obat ARV sesuai dengan tugas
dari Kementerian Kesehatan atau dan kewenangannya
Dinas Kesehatan setempat. masing-masing.
1 tab dispersible Pindah kelas terapi & - Pengobatan
Perubahan Faskes antiretroviral dimulai
di rumah sakit yang
sekurang-kurangnya
kelas C dan dapat
dilanjutkan di
puskesmas atau
fasilitas pelayanan
kesehatan lainnya
yang memiliki
kemampuan
pengobatan
antiretroviral.
- terdapat paduan
ART (antiretroviral

145
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015

PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
therapy) dengan
kombinasi NRTI dan
NNRTI.
6.6.3.4 Protease Inhibitor
Catatan: Disediakan oleh Program Penambahan Restriksi Berdasarkan
Kemenkes. Permenkes No. 87
1 kombinasi (LPV/r) tahun 2014 tentang
a. lopinavir 200 mg Pedoman Pengobatan
b. ritonavir 50 mg Antiretroviral
a. Hanya digunakan sebagai lini Penambahan Restriksi tercantum:
kedua terapi antiretroviral. - Pembinaan yang
diarahkan untuk
b. Dapat diberikan oleh Faskes Penambahan Restriksi
terselenggaranya
Tk.1 dengan persyaratan
pengobatan
memiliki SK Penunjukan
antiretroviral yang
sebagai unit pelayanan yang
sesuai dengan
berhak memberikan obat ARV
pedoman dan standar
dari Kementerian Kesehatan
yang berlaku
atau Dinas Kesehatan
dilaksanakan oleh
setempat.
Menteri, pemerintah
1 tab sal selaput Perubahan Faskes
daerah provinsi, dan
pemerintah daerah
kabupaten/kota
dengan melibatkan
organisasi profesi
sesuai dengan tugas
dan kewenangannya
masing-masing.
- Pengobatan
antiretroviral dimulai
di rumah sakit yang
sekurang-kurangnya
kelas C dan dapat
dilanjutkan di
puskesmas atau
fasilitas pelayanan
kesehatan lainnya
yang memiliki
kemampuan
pengobatan
antiretroviral.
- Protease Inhibitor
direkomendasikan
sebagai basis paduan
ARV lini kedua.

146
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015

PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
6.6.4 Antihepatitis
2 entekavir
Hanya diberikan oleh KGEH dan Perubahan Restriksi Pemberian obat
spesialis anak KGEH atau Dokter antihepatitis dapat
Spesialis Penyakit Dalam dengan dilakukan oleh dokter
melampirkan: spesialis selain KGEH
mulai dari Faskes Tk.
2 untuk mempercepat
penurunan kasus
hepatitis.
a) Hasil pemeriksaan HBeAg Untuk menghindari
b) Pemeriksaan ALT meningkat resistensi maka
2x di atas batas atas normal diperlukan
dalam 3 bulan, atau penegakkan diagnosa
c) Histologi/transient dengan melampirkan
elastography atau AST Platelet bukti hasil
Ratio Index (APRI) sesuai pemeriksaan.
minimal dengan F2.
1 tab sal selaput 0,5 mg Perubahan Faskes Pemberian obat
antihepatitis dapat
dilakukan oleh dokter
spesialis selain KGEH
2 tab sal selaput 1 mg Perubahan Faskes
mulai dari Faskes Tk.
2 untuk mempercepat
penurunan kasus
hepatitis.
3 interferon alfa (-)
a) Hanya untuk penderita
hepatitis C.
b) Hanya boleh diresepkan oleh
KGEH.
1 inj 18 MIU (-) Sudah tidak
dimasukkan lagi
dalam konsesus PPHI
tatalaksana Hepatitis
B tahun 2014 karena
memiliki Efikasi
rendah.
4 lamivudin
Hanya diberikan oleh KGEH dan Perubahan Restriksi Pemberian obat
spesialis anak KGEH atau Dokter antihepatitis dapat
Spesialis Penyakit Dalam dengan dilakukan oleh dokter
melampirkan: spesialis selain KGEH
mulai dari Faskes Tk.
2 untuk mempercepat
penurunan kasus
hepatitis.

147
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015

PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
a) Hasil pemeriksaan HBeAg. Untuk menghindari
b) Pemeriksaan ALT meningkat resistensi maka
2x di atas batas atas normal diperlukan
dalam 3 bulan, atau penegakkan diagnosa
c) Histologi/transient dengan melampirkan
elastography atau AST Platelet bukti hasil
Ratio Index (APRI) sesuai pemeriksaan.
minimal dengan F2.
d) Pengobatan dihentikan apabila Untuk menghindari
terjadi serokonversi HBsAg. resistensi.
e) Apabila HBV DNA setelah 6 Untuk menjamin
bulan masih positif harus penurunan nilai HBV
ditambahkan atau digantikan DNA secara
obat lain. menyuluruh.
1 tab 100 mg
5 pegylated interferon alfa-2a
c) Digunakan bersama dengan Penambahan Restriksi Menyesuaikan dengan
ribavirin. indikasi yang
tercantum di Badan
POM.
1 inj 135 mcg/0,5 mL
2 inj 180 mcg/0,5 mL
6 pegylated interferon alfa-2b
a) Hanya digunakan untuk Perbaikan Penulisan
hepatitis B dan C.
c) Digunakan bersama dengan Penambahan Restriksi Menyesuaikan dengan
ribavirin. indikasi yang
tercantum di Badan
POM.
1 serb inj 50 mcg
2 serb inj 80 mcg
3 serb inj 100 mcg
4 serb inj 120 mcg

148
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015

PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
Catatan: Disediakan oleh Program Penambahan Restriksi Berdasarkan usulan
Kemenkes. subdit Hepatitis dan
Penyakit Infeksi
Saluran Pencernaan,
Direktorat
Pencegahan dan
Pengendalian
Penyakit Menular
Langsung,
Kementerian
Kesehatan.
7 ribavirin
a) Hanya digunakan untuk Perubahan Restriksi Menyesuaikan dengan
Hepatitis C genotipe 2 atau 3 indikasi yang
bersama dengan peginterferon tercantum di Badan
alfa dan/atau sofosbuvir POM disertai dengan
standar terapi untuk
Antihepatitis yang
tercantum dalam
WHO (Guidelines for
The Screening, Care
and Treatment of
Persons with Chronic
Hepatitis C Infection).
b) Hanya diberikan oleh KGEH Pemberian obat
dan spesialis anak KGEH atau antihepatitis dapat
Dokter Spesialis Penyakit dilakukan oleh dokter
Dalam spesialis selain KGEH.
c) Dapat diberikan sesuai dengan Berdasarkan
SK Penetapan Rumah Sakit Kepmenkes No.
Layanan Hepatitis C dari HK.01.07/Menkes/52
Kementerian Kesehatan. 8/2017 tentang
Penunjukan Rumah
Sakit Pelaksana
Layanan Hepatitis C
tercantum daftar RS
pelaksana layanan
Hepatitis C.
1 tab sal selaput 200 mg
8 simeprevir
b) Diberikan bersama sofosbuvir Perubahan Restriksi Untuk penegakkan
untuk Hepatitis C genotipe 1 diagnosa diperlukan
yang tidak disertai sirosis. bukti hasil
Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan.
bukti hasil pemeriksaan positif
genotipe 1.

149
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015

PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
e) Hanya diberikan oleh KGEH Pemberian obat
atau Dokter Spesialis Penyakit antihepatitis dapat
Dalam dilakukan oleh dokter
spesialis selain KGEH.
f) Dapat diberikan sesuai dengan Dapat diberikan baik
SK Penetapan Rumah Sakit di Faskes Tk. 2
Layanan Hepatitis C dari maupun di Faskes Tk.
Kementerian Kesehatan. 3 dengan mengikuti
1 tab 150 mg Perubahan Faskes ketentuan yang
berlaku pada
Kepmenkes No.
HK.01.07/Menkes/52
8/2017 tentang
Penunjukan Rumah
Sakit Pelaksana
Layanan Hepatitis C
tercantum daftar RS
pelaksana layanan
Hepatitis C.
9 sofosbuvir
b) Diberikan bersama ribavirin Perubahan Restriksi Untuk penegakkan
untuk Hepatitis C genotipe 2 diagnosa diperlukan
yang tidak disertai sirosis. bukti hasil
Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan.
bukti hasil pemeriksaan positif
genotipe 2.
c) Hanya diberikan oleh KGEH Pemberian obat
atau Dokter Spesialis Penyakit antihepatitis dapat
Dalam. dilakukan oleh dokter
spesialis selain KGEH.
d) Dapat diberikan sesuai dengan Dapat diberikan baik
SK Penetapan Rumah Sakit di Faskes Tk. 2
Layanan Hepatitis C dari maupun di Faskes Tk.
Kementerian Kesehatan. 3 dengan mengikuti
ketentuan yang
1 tab sal selaput 400 mg Perubahan Faskes berlaku pada
Kepmenkes No.
HK.01.07/Menkes/52
8/2017 tentang
Penunjukan Rumah
Sakit Pelaksana
Layanan Hepatitis C
tercantum daftar RS
pelaksana layanan
Hepatitis C.

150
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015

PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
10 telbivudin
b) Pengobatan dihentikan apabila Perubahan Restriksi Untuk menghindari
terjadi serokonversi HBsAg. resistensi
c) Apabila HBV DNA setelah 6 Untuk menjamin
bulan masih positif harus penurunan nilai HBV
ditambahkan atau digantikan DNA secara
obat lain. menyuluruh.
d) Hanya diberikan oleh KGEH Pemberian obat
dan spesialis anak KGEH atau antihepatitis dapat
Dokter Spesialis Penyakit dilakukan oleh dokter
Dalam. spesialis selain KGEH.
1 tab 600 mg
11 tenofovir
a) Hanya untuk pasien Hepatitis Perubahan Restriksi Menyesuaikan dengan
B. indikasi yang
b) Hanya untuk compensated tercantum di Badan
liver disease. POM.
c) Hanya diberikan oleh KGEH Pemberian obat
dan spesialis anak KGEH atau antihepatitis dapat
Dokter Spesialis Penyakit dilakukan oleh dokter
Dalam. spesialis selain KGEH.
d) Tidak diberikan untuk anak < 2 Beluma ada data
tahun. dukung ilmiah terkait
efikasi dan keamanan
untuk pasien anak <
2 tahun.
1 tab sal selaput 300 mg
7. ANTIMIGREN dan ANTIVERTIGO
7.2 ANTIVERTIGO
1 betahistin
1 tab 6 mg 20 tab/bulan.
Hanya untuk sindrom meniere Perubahan Restriksi Menyesuaikan dengan
dan vertigo perifer. indikasi yang
tercantum di Badan
POM.
8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI PALIATIF
8.1 HORMON dan ANTIHORMON
2 bikalutamid
1 tab sal 50 mg 30 tab/bulan.
Untuk kanker prostat, Perubahan Restriksi Penggunaan
diberikan 5 - 7 hari sebelum kombinasi adalah
atau bersamaan dengan untuk mencegah flare
pemberian goserelin asetat up.
atau leuprorelin asetat.
Diberikan maksimal 1 tahun
jika PSA (Prostate Spesific
Antigen) membaik.

151
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015

PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
2 tab sal 150 mg
Hanya diberikan untuk kanker Perubahan Restriksi Penggunaan sediaan
prostat. tab 150 mg tidak
dikombinasikan
dengan obat lain.
3 deksametason
1 tab 0,5 mg Perubahan Faskes Selain dapat
digunakan di Faskes
Tk 2 dan 3, dapat
juga digunakan di
Puskesmas
Perawatan.
2 tab 1 mg (-) Sudah cukup dengan
sediaan yang
tercantum di dalam
3 tab 2 mg (-) Fornas, yaitu
deksametason tab 0,5
mg.
4 inj 5 mg/mL Perubahan Faskes Selain dapat
digunakan di Faskes
Tk 2 dan 3, dapat
juga digunakan di
Puskesmas
Perawatan.
6 goserelin asetat
1 serb inj 3,6 mg
b) Dapat digunakan untuk 1 vial/bulan; Perubahan peresepan - Pada sebagian besar
endometriosis. maks 3 Maksimal bukti ilmiah yang ada,
vial/kasus. obat ini digunakan
selama 3 bulan.
- Penggunaan jangka
panjang
menghasilkan efek
samping sangat besar.
c) Dapat digunakan untuk Perubahan Restriksi Pemberian kombinasi
kanker prostat, boleh untuk mencegah flare
diberikan bersama dengan up dari testosteron.
bikalutamid tab 50 mg.
8 leuprorelin asetat
2 serb inj 3,75 mg
d) Dapat digunakan untuk Perubahan Restriksi Pemberian kombinasi
kanker prostat, boleh untuk mencegah flare
diberikan bersama dengan up dari testosteron.
bikalutamid tab 50 mg.

152
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015

PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
e) Untuk terapi pubertas Penambahan Restriksi Menyesuaikan dengan
prekoks disertai dengan indikasi yang
pemeriksaan 2 dari 3 tercantum di Badan
tanda-tanda seks sekunder POM.
pubertas prekoks.
f) Kadar LH > 0,8 IU/L. Penambahan Restriksi
3 serb inj 7,5 mg Tiap 1 bulan. (+)
a) Untuk advanced hormone- Digunakan untuk
dependent prostate advanced hormone-
cancer. dependent prostate
b) Diagnosis ditegakkan cancer.
dengan pemeriksaan hasil
PA.
c) Diberikan di Faskes Tk. 2
atau Faskes Tk. 3 yang
dapat melakukan
pemeriksaan PSA dan
testosteron.
d) Dapat diberikan bersama
dengan bikalutamid tab 50
mg.
4 serb inj 11,25 mg
b) Dapat digunakan untuk Perubahan Restriksi Pemberian kombinasi
kanker prostat, boleh untuk mencegah flare
diberikan bersama dengan up dari testosteron.
bikalutamid tab 50 mg.
5 serb inj 22,5 mg Tiap 3 bulan. (+)
a) Untuk advanced hormone- Digunakan untuk
dependent prostate advanced hormone-
cancer.
b) Diagnosis ditegakkan dependent prostate
dengan pemeriksaan hasil cancer.
PA.
c) Diberikan di Faskes Tk. 2
atau Faskes Tk. 3 yang
dapat melakukan
pemeriksaan PSA dan
testosteron.
d) Dapat diberikan bersama
dengan bikalutamid tab 50
mg.

153
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015

PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
9 medroksi progesteron asetat
1 tab 500 mg (-) Sudah cukup dengan
Dapat digunakan untuk kanker sediaan yang
endometrium. tercantum di dalam
Fornas, yaitu
medroksi progesteron
asetat tab 100 mg.
8.2 IMUNOSUPRESAN
1 azatioprin
1 tab sal selaput 50 mg Perubahan penulisan Menyesuaikan dengan
bentuk sediaan. registrasi Badan POM.
2 basiliksimab (+)
a) Hanya diberikan 1 kali sebelum
dilakukan transplantasi.
b) Diberikan bersama dengan
siklosporin dan kortikosteroid.
1 inj 20 mg (+) Digunakan untuk
profilaksis pada
transplantasi.
3 hidroksi klorokuin
1 tab 200 mg* 60 tab/bulan. Penambahan Merupakan obat yang
Peresepan Maksimal digunakan untuk
jangka panjang
dengan dosis
rekomendasi: 200 –
400 mg per hari.
2 tab 400 mg* (-) Sudah cukup dengan
sediaan yang
tercantum di dalam
Fornas, yaitu hidroksi
klorokuin tab 200 mg.
3 inj 50 mg/mL (-) Saat ini sediaan
injeksi tidak
digunakan untuk
Lupus erythematosus.
9 siklosporin
3 kaps lunak 100 mg 90 kaps/bulan. Perubahan penulisan Menyesuaikan dengan
bentuk sediaan. registrasi Badan POM.
11 takrolimus
a) Hanya untuk pasien pasca Perubahan Restriksi Menyesuaikan dengan
transplantasi yang mengalami indikasi yang
rejection. tercantum di Badan
POM.
b) Hanya untuk pasien pasca Sebagai pencegahan
transplantasi dengan risiko penolakan organ pada
intermediate dan high risk. pasien pasca
transplantasi.

154
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015

PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
1 kaps 0,5 mg
2 kaps 1 mg
3 kaps lepas lambat 0,5 mg
4 kaps lepas lambat 1 mg
8.3 SITOTOKSIK
1 afatinib
a) Untuk NSCLC jenis non Perubahan Restriksi Menyesuaikan dengan
squamous yang sudah locally indikasi yang
advance atau metastatik tercantum di Badan
dengan adenokarsinoma yang POM.
didominasi oleh EGFR exon 19
delesi atau mutasi subsitusi
exon 21 (L858R), TKI naive
adult patients.
b) Dosis terapi adalah 40 mg, Penambahan Restriksi Menyesuaikan dengan
diberikan 1x1 sehari. dosis yang tercantum
di Badan POM.
c) Jika terjadi progresi pada salah Penambahan Restriksi Belum adanya bukti
satu (gefitinib, erlotinib, ilmiah terkait cross
pemetrekset dan afatinib), resistant, maka
maka tidak dapat diganti apabila terjadi
dengan obat-obat tersebut. progresi pada salah
satu pilihan obat-obat
tersebut sebaiknya
langsung diberikan
kemoterapi.
1 tab sal selaput 20 mg (+)
Dosis 20 mg bukan dosis - Afatinib tidak
terapeutik tetapi digunakan bersifat dose-
apabila muncul efek samping. dependent.
Dosis dikembalikan ke 40 mg - Penambahan
untuk mendapat efikasi yang sediaan diperlukan
diharapkan. sebagai titrasi dosis
apabila muncul efek
samping.
2 tab sal selaput 30 mg (+)
Dosis 30 mg bukan dosis - Afatinib tidak
terapeutik tetapi digunakan bersifat dose-
apabila muncul efek samping. dependent.
Dosis dikembalikan ke 40 mg - Penambahan
untuk mendapat efikasi yang sediaan diperlukan
diharapkan. sebagai titrasi dosis
apabila muncul efek
samping.
3 tab sal selaput 40 mg 30 tab/bulan.

155
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015

PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
3 bendamustin (+)
Hanya untuk Chronic Lymphocytic Dibutuhkan untuk
Leukemia (CLL)/Small Chronic Lymphocytic
Lymphocytic Lymphoma (SLL) Leukemia (CLL)/Small
(stadium B atau C). Lymphocytic
1 serb inj 25 mg Untuk CLL: 100 (+) Lymphoma (SLL).
mg/m2 pada
hari 1 dan 2
pada siklus 28
2 serb inj 100 mg (+)
hari. Pemberian
maksimal 6
siklus.
4 bleomisin
c) Untuk kanker ovarium Penambahan Restriksi Menyesuaikan dengan
dibuktikan dengan hasil indikasi yang
pemeriksaan PA. tercantum di Badan
d) Untuk germ cell tumor Penambahan Restriksi POM.
dibuktikan dengan hasil
pemeriksaan PA.
1 serb inj 15 mg 12 x pemberian
7 daktinomisin
c) Untuk soft tissue sarcoma, Penambahan Restriksi Digunakan untuk soft
kecuali leiomyosarcoma dan tissue sarcoma.
angiosarcoma.
1 inj 0,5 mg (i.v.) 12 x pemberian
9 doksorubisin
1 serb inj 10 mg (i.v.) Dosis kumulatif Perubahan Restriksi Restriksi dihilangkan
maksimum karena sudah
(seumur hidup): tercantum pada
2 serb inj 50 mg (i.v.) 500 mg/m² peresepan maksimal.
LPT.
12 erlotinib
b) Jika terjadi progresi pada salah Penambahan Restriksi Belum adanya bukti
satu (gefitinib, erlotinib, ilmiah terkait cross
pemetreksed dan afatinib), resistant, maka
maka tidak dapat diganti apabila terjadi
progresi pada salah
dengan obat-obat tersebut.
satu pilihan obat-obat
tersebut sebaiknya
langsung diberikan
kemoterapi.
1 tab sal selaput 100 mg 30 tab/bulan
2 tab sal selaput 150 mg 30 tab/bulan

156
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015

PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
13 etoposid
Untuk kanker testis, Small Cell Perubahan Restriksi Menyesuaikan dengan
Lung Cancer, limfoma maligna. indikasi yang
tercantum di Badan
POM.
1 kaps lunak 100 mg 100
2 inj 20 mg/mL mg/m²/hari,
selama 3-5
hari.
14 fludarabin
a) Hanya untuk BCLL. Perubahan Restriksi Menyesuaikan dengan
indikasi yang
tercantum di Badan
POM.
1 tab sal 10 mg 30 mg/m²/hari
2 serb inj 50 mg selama 5 hari.
15 fluorourasil
Untuk kanker kepala dan leher, Perubahan Restriksi Di dalam Fornas telah
saluran cerna, payudara, dan leher tercantum obat-obat
rahim. yang digunakan
untuk kanker serviks.
1 inj 25 mg/mL Untuk
nasofaring:
1.000
mg/m²/hari
selama
2 inj 50 mg/mL (i.v.) seminggu.
Untuk
kolorektal:
2.800
mg/m²/46 jam
diulang tiap 2
minggu.
16 gefitinib
b) Jika terjadi progresi pada salah Penambahan Restriksi Belum adanya bukti
satu (gefitinib, erlotinib, ilmiah terkait cross
pemetreksed dan afatinib), resistant, maka
maka tidak dapat diganti apabila terjadi
dengan obat-obat tersebut. progresi pada salah
satu pilihan obat-obat
tersebut sebaiknya
langsung diberikan
kemoterapi.
1 tab 250 mg 30 tab/bulan

157
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015

PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
17 gemsitabin
a) Untuk NSCLC yang locally Perubahan Restriksi Menyesuaikan dengan
advanced (stadium IIIA, IIIB) indikasi yang
atau metastatik (stadium IV). tercantum di Badan
b) Untuk adenokarsinoma Perubahan Restriksi POM.
pankreas yang locally
advanced (non resectable
stadium II atau stadium III)
atau metastatik (stadium IV).
Diberikan pada pasien yang
sebelumnya telah mendapat 5-
FU.
c) Hanya untuk muscle invasif Perubahan Restriksi
bladder cancer.
1 serb inj 200 mg 1.000
2 serb inj 1000 mg mg/m²/minggu
18 hidroksiurea
Untuk CML dan polisitemia vera Perubahan Restriksi Menyesuaikan dengan
yang high risk (ada riwayat stroke, indikasi yang
myocardial infarction/MCI). tercantum di Badan
POM.
1 kaps 500 mg 40
mg/kgBB/hari
selama 30 hari.
23 kapesitabin
b) Untuk kanker payudara Perubahan Restriksi Menyesuaikan dengan
metastatik setelah gagal indikasi yang
dengan terapi lain. tercantum di Badan
POM.
1 tab sal 500 mg 2.500
mg/m²/hari
selama 2
minggu diulang
tiap 3 minggu.
29 metotreksat Perubahan Restriksi Penggunaan obat ini
1 tab 2,5 mg - Untuk sangat luas sehingga
maintenance pencantuman batasan
leukemia: 7,5 penggunaan tidak
mg/hari setiap dibutuhkan lagi.
minggu.
- Untuk
trofoblastik
ganas: 30
mg/hari selama
5 hari.

158
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015

PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
2. inj 2,5 mg/mL Untuk
trofoblastik
ganas: 12.000
mg/m²/hari.
Tidak untuk intra tekal. Perlu
rescue dengan kalsium folinat
(leukovorin, Ca).
3 inj 5 mg (i.v./i.m./i.t.) 15 mg/minggu.
4 inj 10 mg/mL Untuk
Tidak untuk intra tekal. Perlu trofoblastik
rescue dengan kalsium folinat ganas: 12.000
(leukovorin, Ca). mg/m²/hari.

5 inj 25 mg/mL
Tidak untuk intra tekal. Perlu
rescue dengan kalsium folinat
(leukovorin, Ca).
33 oktreotid LAR
Untuk akromegali dan tumor
karsinoid.
1 serb inj 20 mg - Untuk pasien Perubahan Peresepan Penggunaan untuk
akromegali Maksimal tumor karsinoid
yang baru membutuhkan waktu
pertama terapi lebih dari 2
mendapat 150
minggu.
mg/hari selama
2 minggu, 20-
30 mg/bulan
2 serb inj 30 mg setiap 4
minggu.
- Untuk tumor
karsinoid 20-30
mg/bulan,
maksimal 6
bulan.
35 pemetreksed
d) Jika terjadi progresi pada salah Perubahan Restriksi Belum adanya bukti
satu (gefitinib, erlotinib, ilmiah terkait cross
pemetreksed dan afatinib), resistant, maka
maka tidak dapat diganti apabila terjadi
dengan obat-obat tersebut. progresi pada salah
satu pilihan obat-obat
tersebut sebaiknya
langsung diberikan
kemoterapi.
1 serb inj 500 mg 500 mg/m2,
maks 6 siklus.

159
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015

PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
37 setuksimab
1 inj 5 mg/mL − Pemberian Perubahan Peresepan Menyesuaikan dengan
tiap minggu: Maksimal dosis penggunaan
Dosis pertama yang tercantum di
400 mg/m ,2 Badan POM.
dosis
selanjutnya 250
mg/m2 tiap
minggu.
− Maksimal 12
siklus.
38 siklofosfamid
1 tab sal gula 50 mg (-) Sudah cukup dengan
sediaan yang
tercantum di dalam
Fornas, yaitu
siklofosfamid injeksi.
2 serb inj 200 mg (i.v.) 750 mg/m2 LPT Perubahan Restriksi Semua restriksi
3 serb inj 500 mg (i.v.) setiap 3 dihilangkan, karena
minggu. tidak mungkin ada
4 serb inj 1.000 mg (i.v.) excessive use.
40 sisplatin
1 inj 10 mg/10 mL 100 Perubahan penulisan Menyesuaikan dengan
mg/m2/hari bentuk sediaan. registrasi Badan POM.
2 inj 50 mg/50 mL diulang tiap 3
minggu.
43 vinblastin
1 inj 1 mg/mL 6 mg/m2 setiap Perubahan Restriksi Semua restriksi
2 minggu. dihilangkan, karena
tidak mungkin ada
excessive use.
44 vinkristin
1 serb inj 1 mg/mL (i.v.) 1,2 mg/m2 Perubahan Restriksi Semua restriksi
setiap 5 hari. dihilangkan, karena
Kecuali untuk tidak mungkin ada
ALL maks 3 excessive use.
tahun.
45 vinorelbin
a) Untuk Non Small Cell Lung Perubahan Restriksi Menyesuaikan dengan
Cancer (NSCLC). indikasi yang
tercantum di Badan
POM.
1 inj 10 mg/mL 25 mg/m2 hari
1 dan 8 diulang
setiap 3
minggu.

160
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015

PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
9. ANTIPARKINSON
5 triheksifenidil*
Dapat digunakan pada gangguan Penambahan Restriksi Obat ini merupakan
ekstrapiramidal karena obat. antikolinergik,
sebagai drug induced
parkinsonism.
Umumnya gangguan
ekstrapiramidal
disebabkan obat-obat
psikiatri.
1 tab 2 mg 60 tab/bulan.
10. OBAT yang MEMENGARUHI DARAH
10.2 OBAT yang MEMENGARUHI KOAGULASI
4 faktor koagulasi II, faktor koagulasi Perubahan Penulisan Komposisi zat aktif
VII, faktor koagulasi IX, faktor zat aktif sebelumnya mengacu
koagulasi X pada satu nama
dagang tertentu.
1 serb inj 250 IU/10 mL
2 serb inj 500 IU/10 mL
10.4 HEMATOPOETIK
1 eritropoetin-alfa
3 inj 4.000 IU/0.5 mL 50-100 (+) Untuk melengkapi
IU/kgBB sediaan yang sudah
ada.
4 inj 10.000 IU/mL diberikan maks
Hanya untuk pasien yang 2x seminggu. Penambahan Restriksi Dosis 10.000 IU/mL
mendapat kemoterapi. dapat digunakan
untuk pasien kanker
stadium lanjut
dengan kondisi
anemia.
11. PRODUK DARAH dan PENGGANTI PLASMA
11.1 PRODUK DARAH
3 faktor IX kompleks
3 inj 50 IU/mL (+) Untuk
mengakomodasi
penggunaan pada
anak.
11.2 PENGGANTI PLASMA dan PLASMA EKSPANDER
3 hidroxyl ethyl starch (-)
Untuk kekurangan cairan pada
kasus hipovolemik.

161
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015

PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
1 inf 6% (-) Sudah cukup dengan
sediaan yang
tercantum di dalam
Fornas, yaitu
pengganti plasma
golongan gelatin.
12. DIAGNOSTIK
12.2 MAGNETIC RESONANCE CONTRAST MEDIA
2 gadodiamid (-)
1 inj 287 mg/mL (-) Gadodiamid
menimbulkan efek
samping sistemik
fibrosis dan
terakumulasi di
dalam otak.
4 gadopentetat dimenglumin (-)
1 inj 469 mg/mL (-) Gadopentetat
dimenglumin
menimbulkan efek
samping sistemik
fibrosis dan
terakumulasi di
dalam otak.
12.2.3 Ultrasound
1 galactose microparticle
Dapat diberikan di Faskes Tk. 1 Perubahan Restriksi Penyeragaman
yang memiliki fasilitas USG. penulisan kriteria
Faskes yang
sebelumnya
tercantum di kolom
Faskes.
1 200-400 mg micropart/mL
12.3 RADIOFARMAKA KEDOKTERAN NUKLLIR
12.3.2 Farmaka Kedokteran Nuklir
9 MIBI (methoxyisobutyl isonitrile) Perbaikan Penulisan. Menyesuaikan dengan
registrasi Badan POM.
1 5-mL reaction vial
13. ANTISEPTIK dan DISINFEKTAN
13.2 DISINFEKTAN
2 kalsium hipoklorit
1 serb Perubahan Faskes Selain dapat
digunakan di Faskes
Tk 3, dapat juga
digunakan di Faskes
Tk. 1 dan 2 sebagai
obat esensial.

162
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015

PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
13.3 LAIN-LAIN Penambahan sub
Kelas Terapi baru
1 paraformaldehid
1 lar buffer 10% Pindah Kelas Terapi Bukan sebagai
disinfektan.
Umumnya digunakan
untuk mengawetkan
jaringan patologi,
2 tab 1 g Pindah Kelas Terapi sehingga dipindahkan
dari sub Kelas Terapi
13.2 DISINFEKTAN
menjadi sub Kelas
Terapi 13.3 LAIN-
LAIN.
14. OBAT dan BAHAN untuk GIGI
14.3 OBAT untuk PENCEGAHAN KARIES
1 fluor
1 tab 0,5 mg (-) Sudah cukup dengan
sediaan yang
tercantum di dalam
Fornas, yaitu fluor
kaplet 1 mg.
15. DIURETIK dan OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT
15.1 DIURETIK
1 amilorid (-)
1 tab sal selaput 2,5 mg (-) Obat golongan
diuretik yang
2 tab 5 mg (-)
tercantum di dalam
Fornas sudah cukup.
4 kombinasi: (-)
a. spironolakton 25 mg
b. tiabutazid 2,5 mg
1 tab 30 tab/bulan. (-) Obat golongan
diuretik yang
tercantum di dalam
Fornas sudah cukup.
6 spironolakton
2 tab 100 mg Untuk penyakit Perubahan Faskes Selain dapat
sirosis hepatik digunakan di Faskes
30 tab/bulan. Tk 2 dan 3, dapat
juga digunakan di
Faskes Tk. 1 sebagai
obat esensial.

163
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015

PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
15.2 OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT
2 dutasterid
1 kaps lunak 0,5 mg 30 kaps/bulan Perubahan penulisan Menyesuaikan dengan
bentuk sediaan. registrasi Badan POM.
4 silodosin (+)
Hanya diberikan pada pasien yang
sebelumnya telah mendapat
terazosin.
1 tab 4 mg 60 tab/bulan. (+) Digunakan untuk
hipertrofi prostat.
5 terazosin
1 tab 1 mg 30 tab/bulan Restriksi dihilangkan Obat ini sudah
2 tab 2 mg 30 tab/bulan tercantum di kelas
terapi “Obat untuk
Hipertrofi Prostat”
sehingga tidak perlu
dicantumkan
restriksi.
16. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPSI
16.3 HORMON KELAMIN dan OBAT yang MEMENGARUHI FERTILITAS
16.3.2 Estrogen
1 estrogen terkonjugasi
1 tab sal 0,3 mg (-) Sudah cukup dengan
sediaan yang
tercantum di dalam
Fornas, yaitu estrogen
terkonjugasi tab sal
gula 0,625 mg.
16.3.3 Progestogen
1 hidroksi progesteron (-)
1 inj 125 mg/mL (-) Obat golongan
Progestogen yang
tercantum di dalam
Fornas sudah cukup.
16.3.4 Kontrasepsi
16.3.4.2 Kontrasepsi, Parenteral
Catatan: Disediakan oleh Program
BKKBN
2 medroksi progesteron asetat
1 inj 150 mg/3 mL Perubahan penulisan Menyesuaikan dengan
bentuk sediaan Program BKKBN.

164
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015

PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
16.5 KORTIKOSTEROID
2 hidrokortison
1 tab 10 mg (-) Sudah cukup dengan
sediaan yang
tercantum di dalam
Fornas, yaitu
hidrokortison tab 20
mg.
2 tab 20 mg (+) Hidrokortison tab 20
mg telah terdaftar di
Badan POM untuk
menggantikan
hidrokortison tab 10
mg.
17. OBAT KARDIOVASKULER
17.1 ANTIANGINA
2 atenolol*
1 tab 50 mg 30 tab/bulan Perubahan Faskes Penetapan diagnosa
hanya dapat
dilakukan di RS
sehingga
ketersediannya di
Faskes Tk. 2 dan Tk.
3.
17.3 ANTIHIPERTENSI
17.3.1 Antihipertensi Sistemik
Catatan :
Pemberian obat antihipertensi harus Perubahan Restriksi Merupakan prinsip
didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai pemberian obat
dari dosis terkecil hingga tercapai dosis antihipertensi
dengan outcome tekanan darah terbaik. sistemik untuk
mendapatkan outcome
tekanan darah
terbaik.
1 amlodipin*
1 tab 5 mg 30 tab/bulan. Perubahan sub sub Merupakan obat
Kelas Terapi antihipertensi yang
2 tab 10 mg 30 tab/bulan. bekerja di pembuluh
darah sistemik.
2 atenolol*
1 tab 50 mg 30 tab/bulan. Perubahan sub sub Merupakan obat
Kelas Terapi antihipertensi yang
2 tab 100 mg 30 tab/bulan. bekerja di pembuluh
darah sistemik.
3 bisoprolol*
1 tab 2,5 mg 30 tab/bulan. Perubahan sub sub Merupakan obat

165
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015

PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
2 tab sal selaput 5 mg 30 tab/bulan. Kelas Terapi antihipertensi yang
3 tab sal selaput 10 mg 30 tab/bulan. bekerja di pembuluh
darah sistemik.
4 diltiazem
1 tab 30 mg 90 tab/bulan. (+) Digunakan untuk
antihipertensi
sistemik.
2 kaps lepas lambat 100 mg* 30 kaps/bulan. Perubahan sub sub Merupakan obat
3 kaps lepas lambat 200 mg* 30 kaps/bulan. Kelas Terapi antihipertensi yang
4 inj 5 mg/mL bekerja di pembuluh
Untuk hipertensi berat atau darah sistemik.
angina pektoris pada kasus
rawat inap.
5 serb inj 10 mg
Untuk hipertensi berat.
6 serb inj 50 mg
Untuk hipertensi berat atau
angina pektoris pada kasus
rawat inap.
5 doksazosin*
1 tab 1 mg 30 tab/ bulan. Perubahan sub sub Merupakan obat
Kelas Terapi antihipertensi yang
2 tab 2 mg 30 tab/ bulan. bekerja di pembuluh
darah sistemik.
6 hidroklorotiazid*
1 tab 25 mg 30 tab/ bulan. Perubahan sub sub Merupakan obat
Kelas Terapi antihipertensi yang
bekerja di pembuluh
darah sistemik.
7 imidapril*
1 tab 5 mg 30 tab/ bulan. Perubahan sub sub Merupakan obat
Kelas Terapi antihipertensi yang
2 tab 10 mg 30 tab/ bulan.
bekerja di pembuluh
darah sistemik.
8 irbesartan*
Untuk pasien yang telah mendapat Perubahan Restriksi Untuk penegakkan
ACE inhibitor sebelumnya diagnosa yang tepat
sekurang-kurangnya 1 bulan dan dan menjamin
mengalami intoleransi terhadap peresepan tidak
ACE inhibitor yang dibuktikan langsung ke golongan
dengan melampirkan resep Antagonis Reseptor
sebelumnya. Angiotensin II.
1 tab 150 mg 30 tab/ bulan. Perubahan sub sub Merupakan obat
Kelas Terapi antihipertensi yang
2 tab 300 mg 30 tab/ bulan. bekerja di pembuluh
darah sistemik.

166
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015

PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
9 kandesartan*
Untuk pasien yang telah mendapat Perubahan Restriksi Untuk penegakkan
ACE inhibitor sebelumnya diagnosa yang tepat
sekurang-kurangnya 1 bulan dan dan menjamin
mengalami intoleransi terhadap peresepan tidak
ACE inhibitor yang dibuktikan langsung ke golongan
dengan melampirkan resep Antagonis Reseptor
sebelumnya. Angiotensin II.
1 tab 8 mg 30 tab/ bulan. Perubahan sub sub Merupakan obat
Kelas Terapi antihipertensi yang
2 tab 16 mg 30 tab/ bulan. bekerja di pembuluh
darah sistemik.
10 kaptopril*
1 tab 12,5 mg 90 tab/bulan. Perubahan sub sub Merupakan obat
2 tab 25 mg 90 tab/bulan. Kelas Terapi antihipertensi yang
bekerja di pembuluh
3 tab 50 mg 90 tab/bulan. darah sistemik.
11 klonidin
1 tab 0,15 mg* 90 tab/bulan. Perubahan sub sub Merupakan obat
Kelas Terapi antihipertensi yang
2 inj 150 mcg/mL (i.v. ) bekerja di pembuluh
darah sistemik.
12 klortalidon
1 tab 50 mg 30 tab/ bulan. Perubahan sub sub Merupakan obat
Kelas Terapi antihipertensi yang
bekerja di pembuluh
darah sistemik.
13 lisinopril*
1 tab 5 mg 30 tab/ bulan. Perubahan sub sub Merupakan obat
2 tab 10 mg 30 tab/ bulan. Kelas Terapi antihipertensi yang
bekerja di pembuluh
3 tab 20 mg 30 tab/ bulan. darah sistemik.
14 metildopa*
Untuk hipertensi pada wanita
hamil.
1 tab 250 mg 90 tab/bulan. Perubahan sub sub Merupakan obat
Kelas Terapi antihipertensi yang
bekerja di pembuluh
darah sistemik.
15 metoprolol tartat
Emergency anaesthesia, krisis
hipertiroid.
1 inj 1 mg/mL Perubahan sub sub Merupakan obat
Kelas Terapi antihipertensi yang
bekerja di pembuluh
darah sistemik.

167
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015

PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
16 nifedipin*
1 tab 10 mg 90 tab/bulan. Perubahan sub sub Merupakan obat
2 tab lepas lambat 20 mg 30 tab/ bulan. Kelas Terapi antihipertensi yang
bekerja di pembuluh
3 tab lepas lambat 30 mg 30 tab/ bulan. darah sistemik.
17 nikardipin
Hanya untuk pasien dengan
hipertensi berat dan memerlukan
perawatan.
1 inj 1 mg/mL Perubahan sub sub Merupakan obat
Kelas Terapi antihipertensi yang
bekerja di pembuluh
darah sistemik.
18 nimodipin
Untuk perdarahan sub arachnoid.
1 tab sal selaput 30 mg 3 tab/hari Perubahan sub sub Merupakan obat
maks 2 minggu. Kelas Terapi antihipertensi yang
bekerja di pembuluh
darah sistemik.
19 perindopril arginin*
1 tab 5 mg 60 tab/bulan. Perubahan sub sub Merupakan obat
Kelas Terapi antihipertensi yang
bekerja di pembuluh
darah sistemik.
20 prostaglandin (PGE 1)
Untuk bayi dengan kelainan
jantung bawaan sianosis yang
ductus dependent.
1 inj 500 mcg/mL Perubahan sub sub Merupakan obat
Kelas Terapi antihipertensi yang
bekerja di pembuluh
darah sistemik.
21 ramipril*
1 tab 2,5 mg 30 tab/bulan. Perubahan sub sub Merupakan obat
2 tab 5 mg 30 tab/bulan. Kelas Terapi antihipertensi yang
bekerja di pembuluh
3 tab 10 mg 30 tab/bulan. darah sistemik.
22 telmisartan*
a) Untuk pasien yang telah Perubahan Restriksi Untuk penegakkan
mendapat ACE inhibitor diagnosa yang tepat
sebelumnya sekurang- dan menjamin
kurangnya 1 bulan dan peresepan tidak
mengalami intoleransi langsung ke golongan
terhadap ACE inhibitor yang Antagonis Reseptor
dibuktikan dengan Angiotensin II.
melampirkan resep
sebelumnya.

168
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015

PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
b) Disertai bukti eGFR < 60 Penambahan Restriksi
mL/menit/1,73 m2
1 tab 40 mg 30 tab/bulan. Perubahan sub sub Merupakan obat
Kelas Terapi antihipertensi yang
2 tab 80 mg 30 tab/bulan. bekerja di pembuluh
darah sistemik.
23 valsartan*
a) Untuk pasien yang telah Perubahan Restriksi Untuk penegakkan
mendapat ACE inhibitor diagnosa yang tepat
sebelumnya sekurang- dan menjamin
kurangnya 1 bulan dan peresepan tidak
mengalami intoleransi langsung ke golongan
terhadap ACE inhibitor yang Antagonis Reseptor
dibuktikan dengan Angiotensin II.
melampirkan resep
sebelumnya.
b) Disertai bukti eGFR < 60 Penambahan Restriksi
mL/menit/1,73 m2
1 tab sal selaput 80 mg 30 tab/bulan. Perubahan sub sub Merupakan obat
Kelas Terapi antihipertensi yang
2 tab 160 mg 30 tab/bulan. bekerja di pembuluh
darah sistemik.
24 verapamil*
1 tab 80 mg 90 tab/bulan. Perubahan sub sub Merupakan obat
Kelas Terapi antihipertensi yang
2 tab lepas lambat 240 mg 30 tab/ bulan. bekerja di pembuluh
darah sistemik.
17.3.2 Antihipertensi Pulmonal Penambahan sub sub Antihipertensi
kelas terapi berdasarkan sistem
sirkulasi darah
dibedakan menjadi
Antihipertensi
sistemik dan
Antihipertensi
pulmonal.
1 beraprost sodium
1 tab 20 mcg Restriksi dihilangkan Obat ini sudah
tercantum di kelas
terapi “Antihipertensi
Pulmonal” sehingga
tidak perlu
dicantumkan
restriksi.

169
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015

PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
2 sildenafil (+)
a) Digunakan untuk Hipertensi
Arteri Pulmonal (HAP) pada
pasien dewasa. Diagnosis
ditegakkan dengan
echocardiography.
b) Hanya dapat diresepkan oleh
Dokter Spesialis Jantung dan
Bedah Jantung.
1 tab 20 mg 90 tab/bulan. (+) Digunakan untuk
Hipertensi Arteri
Pulmonal (HAP).
17.4 ANTIAGREGASI PLATELET
1 asam asetilsalisilat (asetosal)*
2 tab sal enterik 100 mg 30 tab/ bulan. Perubahan penulisan Menyesuaikan dengan
bentuk sediaan registrasi Badan POM.
17.5 TROMBOLITIK
1 alteplase
a) Kontraindikasi: tidak Perubahan Restriksi Ada faktor risiko yang
digunakan untuk stroke harus dihindari dalam
iskemik dengan riwayat penggunaan alteplase.
perdarahan intrakranial dan
cedera kepala berat dalam
waktu 3 bulan terakhir, operasi
mayor dalam waktu 3 bulan
terakhir, riwayat gangguan
koagulasi, hipertensi yang
tidak terkendali.
c) Hanya untuk Stroke non Perubahan Restriksi Menyesuaikan dengan
hemoragik dengan onset < 4,5 standar terapi terbaru
jam. yang tercantum di
American Stroke
Association.
d) Dapat diberikan di Faskes Tk. Perubahan Restriksi Penyeragaman
2 yang memiliki fasilitas penulisan kriteria
ICCU/ICU/unit stroke. Faskes yang
sebelumnya
tercantum di kolom
Faskes.
1 serb inj 50 mg

170
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015

PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
2 streptokinase
a) Kontraindikasi: tidak boleh Perubahan Restriksi Ada faktor risiko yang
diberikan jika ditemukan harus dihindari dalam
kontraindikasi fibrinolitik penggunaan
antara lain: riwayat stroke streptokinase.
hemoragik atau riwayat stroke
iskemik dalam 6 bulan
terakhir, AVM, tumor otak,
trauma kepala, perdarahan
aktif gastrointestinal, pasca
operasi besar dalam 3 bulan,
dan diseksi aorta.
c) Dapat diberikan di Faskes Tk. Perubahan Restriksi Penyeragaman
2 yang memiliki fasilitas penulisan kriteria
ICCU/ICU/unit stroke. Faskes yang
sebelumnya
tercantum di kolom
Faskes.
1 serb inj 1,5 juta IU
17.6 OBAT untuk GAGAL JANTUNG
5 ivabradin
Hanya dapat digunakan untuk
pasien dengan ejection fraction <
35%.
1 tab 5 mg 60 tab/ bulan Perubahan sub Kelas Umumnya digunakan
Terapi untuk indikasi gagal
jantung yang harus
dibuktikan dengan
ejection fraction.
6 kandesartan*
Untuk pasien yang telah mendapat Perubahan restriksi Untuk penegakkan
ACE inhibitor sebelumnya diagnosa yang tepat
sekurang-kurangnya 1 bulan dan dan menjamin
mengalami intoleransi terhadap peresepan tidak
ACE inhibitor yang dibuktikan langsung ke golongan
dengan melampirkan resep Antagonis Reseptor
sebelumnya. Angiotensin II.
1 tab 8 mg 30 tab/bulan. Penambahan obat Selain sebagai
pada sub Kelas Terapi antihipertensi
sistemik, Kandesartan
2 tab 16 mg 30 tab/bulan. Penambahan obat juga dapat digunakan
pada sub Kelas Terapi untuk indikasi gagal
jantung.

171
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015

PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
17.8 ANTIHIPERLIPIDEMIA
1 atorvastatin
a) Jika setelah pemberian Perubahan Restriksi - Merupakan
simvastatin selama 3 bulan pengobatan lini kedua
berturut-turut pasien tidak setelah simvastatin.
mencapai target penurunan - Diperlukan
LDL < 100 mg/dL, disamping penegakkan diagnosa
diet ketat lemak; dan yang tepat untuk
b) Maksimal pemberian adalah Perubahan Restriksi menjamin hasil terapi
selama 3 bulan. Apabila selama yang optimal.
3 bulan pemberian tidak
mencapai target, dikembalikan
ke pemberian simvastatin,
disertai dengan edukasi untuk
diet rendah lemak;
atau
c) Pasien ASCVD (post PCI, CABG, Perubahan Restriksi
stroke iskemi dan/atau PAD,
pasca infark) yang dibuktikan
dengan EKG atau MSCT atau
riwayat angiografi. Target LDL
adalah ≤ 70 mg/dL, yang harus
diperiksa setiap 3 bulan.
1 tab sal selaput 10 mg 30 tab/bulan,
maks 3 bulan.
2 tab sal selaput 20 mg 30 tab/bulan,
maks 3 bulan.
2 fenofibrat
b) Pemeriksaan trigliserida Penambahan Restriksi Sesuai dengan
dilakukan pada pasien yang persiapan
telah menjalani puasa. pemeriksaan
trigliserida.
1 kaps 100 mg 30 kaps/bulan
2 kaps 300 mg 30 kaps/bulan
6 rosuvastatin
a) Jika setelah pemberian Perubahan Restriksi - Merupakan
simvastatin selama 3 bulan pengobatan lini kedua
berturut-turut pasien tidak setelah simvastatin.
mencapai target penurunan - Diperlukan
LDL < 100 mg/dL, disamping
penegakkan diagnosa
diet ketat lemak; dan
yang tepat untuk
b) Maksimal pemberian adalah Perubahan Restriksi
selama 3 bulan. Apabila selama menjamin hasil terapi
3 bulan pemberian tidak yang optimal.
mencapai target, dikembalikan
ke pemberian simvastatin,
disertai dengan edukasi untuk
diet rendah lemak;

172
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015

PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
atau
c) Pasien ASCVD (post PCI, CABG, Perubahan Restriksi
stroke iskemi dan/atau PAD,
pasca infark) yang dibuktikan
dengan EKG atau MSCT atau
riwayat angiografi. Target LDL
adalah ≤ 70 mg/dL, yang harus
diperiksa setiap 3 bulan.
1 tab 10 mg 30 tab/bulan.
7 simvastatin
Sebagai terapi tambahan terhadap
terapi diet pada pasien
hiperlipidemia dengan:
b) Pasien ASCVD (post PCI, CABG, Perubahan Restriksi Diperlukan
stroke iskemi dan/atau PAD, penegakkan diagnosa
pasca infark) yang dibuktikan yang tepat untuk
dengan EKG atau MSCT atau menjamin hasil terapi
riwayat angiografi. Target LDL yang optimal.
adalah ≤ 70 mg/dL, yang harus
diperiksa setiap 3 bulan.
1 tab sal selaput 10 mg*
2 tab sal selaput 20 mg*
3 tab sal selaput 40 mg Perubahan Faskes Selain dapat
digunakan di Faskes
Tk 2 dan 3, dapat
juga digunakan di
Faskes Tk. 1 sebagai
obat esensial untuk
antihiperlipidemia.
18. OBAT TOPIKAL untuk KULIT
18.2 ANTIBAKTERI
5 perak sulfadiazin
2 krim 2% (-) Sudah cukup dengan
sediaan yang
tercantum di dalam
Fornas, yaitu perak
sulfadiazin krim 1%.
18.3 ANTIFUNGI
2 ketokonazol
2 scalp sol 2%
Pada pitiriasis yang luas Perubahan Restriksi Penggunaan sediaan
ini hanya digunakan
pada pitiriasis yang
luas.

173
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015

PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
18.4 ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK
1 betametason
2 krim 0,1% Perubahan Faskes Selain dapat
digunakan di Faskes
Tk 2 dan 3, dapat
juga digunakan di
Faskes Tk. 1 sebagai
obat esensial untuk
kulit.
3 salep 0,1% Perubahan Faskes Selain dapat
digunakan di Faskes
Tk 2 dan 3, dapat
juga digunakan di
Faskes Tk. 1 sebagai
obat esensial untuk
kulit.
18.6 KAUSTIK
3 podofilin
b) Hanya diberikan oleh dokter Penambahan Restriksi Diperlukan
dan dilakukan di fasilitas pembatasan penulis
pelayanan kesehatan. resep agar tidak
diberikan oleh pihak
selain dokter.
1 tingtur 25 %
18.7 KERATOLITIK dan KERATOPLASTIK
1 asam salisilat
1 salep 2% Perubahan Faskes Selain dapat
digunakan di Faskes
Tk 2 dan 3, dapat
juga digunakan di
Faskes Tk.1.
3 salep 10% Perubahan Faskes Selain dapat
digunakan di Faskes
Tk 2 dan 3, dapat
juga digunakan di
Faskes Tk.1.
2 liquor carbonis detergens Ubah penulisan zat Coal tar memiliki
aktif banyak jenis, yang
tersedia dan
digunakan adalah
liquor carbonis
detergens.
1 lar 5%
18.8 LAIN-LAIN
3 kombinasi : (-)
a difenhidramin 2% Antihistamin topikal

174
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015

PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
b kalamin 5% seringkali
menimbulkan
c zinc 10%
sensitisasi. Obat ini
d gliserin 5% lebih baik tersedia
sebagai obat
swamedikasi.
1. lotion (-)
5 urea
1 krim 10% Perubahan Faskes Selain dapat
digunakan di Faskes
Tk 2 dan 3, dapat
juga digunakan di
Faskes Tk.1.
19. LARUTAN DIALISIS PERITONEAL
1 dialisa peritoneal
1 lar intraperitoneal dengan Perubahan penulisan Sediaan yang sering
dekstrose 1,5% sediaan digunakan untuk
dialisis peritoneal
2 lar intraperitoneal dengan Perubahan penulisan adalah lar
dekstrose 2,5% sediaan intraperitoneal
dengan dekstose 1,5%
dan 2,5 %.
21. OBAT untuk MATA
21.2 ANTIMIKROBA
4 gentamisin
1 salep mata 0,3% Perubahan Faskes Selain dapat
digunakan di Faskes
Tk 2 dan 3, dapat
juga digunakan di
Faskes Tk. 1 sebagai
obat esensial untuk
mata.
2 tts mata 0,3% Perubahan Faskes Selain dapat
digunakan di Faskes
Tk 2 dan 3, dapat
juga digunakan di
Faskes Tk. 1 sebagai
obat esensial untuk
mata.
8 natamisin
2 tts mata 5%
a) Lini pertama terapi Penambahan Restriksi Agar tidak terjadi
keratomikosis yang pada miss diagnostik dan
pemeriksaan KOH miss treatment.
ditemukan filamen.
b) Disertai hasil KOH dari Penambahan Restriksi
scraping kornea.

175
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015

PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
10 tetrasiklin
Hanya untuk Program bayi baru
lahir.
1 salep mata 1% (+) Merupakan obat
Program yang
digunakan untuk bayi
baru lahir.
21.4 MIDRIATIK
3 siklopentolat (+)
Hanya digunakan sebagai
midriatikum untuk diagnostik dan
operasi yang memerlukan dilatasi
pupil.
1 tts mata 1% (+) - Digunakan sebagai
midriatikum.
- Penggunaan
terbatas untuk
diagnostik dan
operasi yang
memerlukan dilatasi
pupil.
21.5 MIOTIK dan ANTIGLAUKOMA
5 latanoprost
2 tts mata 0,01% (-) Sudah cukup dengan
sediaan yang
tercantum di dalam
Fornas, yaitu
latanoprost tts mata
0,005%.
6 pilokarpin
Dapat diberikan di Faskes Tk. 1 Penambahan Restriksi Diperlukan
yang memiliki fasilitas untuk pembatasan Faskes
mengukur tekanan intraokuler. Tk. 1 untuk menjamin
ketepatan
penggunaan obat.
1 tts mata 2% 2 btl/bulan Perubahan Faskes Selain dapat
digunakan di Faskes
Tk 2 dan 3, dapat
juga digunakan di
Faskes Tk. 1 sebagai
obat esensial untuk
mata.
8 timolol
Dapat diberikan di Faskes Tk. 1 Penambahan Restriksi Diperlukan
yang memiliki fasilitas untuk pembatasan Faskes
mengukur tekanan intraokuler. Tk. 1 untuk menjamin
ketepatan
penggunaan obat.

176
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015

PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
1 tts mata 0,25% 2 btl/bulan Perubahan Faskes Selain dapat
digunakan di Faskes
Tk 2 dan 3, dapat
juga digunakan di
Faskes Tk. 1 sebagai
obat esensial untuk
mata.
2 tts mata 0,5% 2 btl/bulan Perubahan Faskes Selain dapat
digunakan di Faskes
Tk 2 dan 3, dapat
juga digunakan di
Faskes Tk. 1 sebagai
obat esensial untuk
mata.
21.6 LAIN-LAIN
3 kombinasi:
a. natrium klorida
b. kalium klorida
1 tts mata 1 btl/bulan Perubahan penulisan Menyesuaikan dengan
sediaan registrasi Badan POM.
5 natrium hialuronat
1 tts mata Perubahan penulisan Menyesuaikan dengan
sediaan registrasi Badan POM.
23. PSIKOFARMAKA
23.1 ANTIANSIETAS
4 lorazepam
1 tab 0,5 mg 30 tab/bulan Perubahan Faskes Selain dapat
digunakan di Faskes
Tk 2 dan 3, dapat
juga digunakan di
Faskes Tk. 1 sebagai
obat esensial untuk
antiansietas.
2 tab 1 mg 30 tab/bulan Perubahan Faskes Selain dapat
digunakan di Faskes
Tk 2 dan 3, dapat
juga digunakan di
Faskes Tk. 1 sebagai
obat esensial untuk
antiansietas.
3 tab 2 mg 30 tab/bulan Perubahan Faskes Selain dapat
digunakan di Faskes
Tk 2 dan 3, dapat
juga digunakan di
Faskes Tk. 1 sebagai
obat esensial untuk
antiansietas

177
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015

PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
23.2 ANTIDEPRESI
2 fluoksetin
1 kaps 10 mg 30 kaps/bulan. Perubahan Faskes Selain dapat
digunakan di Faskes
Tk 2 dan 3, dapat
juga digunakan di
Faskes Tk.1.
23.3 ANTIOBSESI KOMPULSI
1 fluoksetin
1 kaps 10 mg 30 kaps/bulan. Perubahan Faskes Selain dapat
digunakan di Faskes
Tk 2 dan 3, dapat
juga digunakan di
Faskes Tk.1.
23.4 ANTIPSIKOSIS
1 aripiprazol
Hanya dapat diresepkan oleh Penambahan Restriksi Untuk mencegah
Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa. salah penggunaan
obat.
1 tab discmelt 10 mg 30 tab/bulan
2 tab discmelt 15 mg 30 tab/bulan
3 oral solution 1 mg/mL 5 btl/bulan
2 flufenazin
Hanya untuk rumatan pada pasien Perubahan Restriksi Penggunaan untuk
skizofrenia. monoterapi rumatan
sangat jarang,
umumnya diberikan
dalam bentuk
kombinasi.
1 inj 25 mg/mL (i.m.)
3 haloperidol
1 tab 0,5 mg*
Hanya dapat diresepkan oleh Penambahan Restriksi Untuk mencegah
Dokter Spesialis Kesehatan salah penggunaan
Jiwa. pada penggunaan
obat ini.
5 drops 2 mg/mL 2 botol/bulan. Penambahan Menyesuaikan dengan
Peresepan Maksimal usulan Direktorat
Pencegahan dan
Pengendalian Masalah
Kesehatan Jiwa dan
Napza, Kemenkes.

178
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015

PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
6 inj 5 mg/mL (i.m.) 4 ampul/hari, Penambahan Menyesuaikan dengan
maks 3 hari. Peresepan Maksimal usulan Direktorat
Pencegahan dan
Pengendalian Masalah
Kesehatan Jiwa dan
Napza, Kemenkes.
4 klorpromazin
1 tab sal 25 mg Penambahan sub Selain sebagai
kelas terapi antiemetik, sediaan
ini juga dapat
digunakan untuk
indikasi antipsikosis.
5 klozapin
1 tab 25 mg 60 tab/bulan Perubahan Faskes Selain dapat
digunakan di Faskes
Tk 2 dan 3, dapat
juga digunakan di
Faskes Tk. 1 sebagai
obat esensial untuk
antipsikosis.
2 tab 100 mg 90 tab/bulan Perubahan Faskes Selain dapat
digunakan di Faskes
Tk 2 dan 3, dapat
juga digunakan di
Faskes Tk. 1 sebagai
obat esensial untuk
antipsikosis.
6 olanzapin
Hanya dapat diresepkan oleh Penambahan Restriksi Untuk mencegah
Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa salah penggunaan
obat.
1 tab sal selaput 5 mg 60 tab/bulan
2 tab sal selaput 10 mg 60 tab/bulan
3 inj 10 mg/2 mL 3 ampul/hari, Penambahan Menyesuaikan dengan
maks 3 hari Peresepan Maksimal usulan Direktorat
Pencegahan dan
Pengendalian Masalah
Kesehatan Jiwa dan
Napza, Kemenkes.
7 paliperidon palmitat (+)
Hanya dapat diresepkan oleh
Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa.
1 inj 50 mg/0,5 mL (+) Digunakan untuk
2 inj 75 mg/0,75 mL (+) pasien skizofrenia
dalam kondisi akut
atau rumatan. Untuk

179
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015

PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
3 inj 100 mg/mL (+) pemakaian jangka
4 inj 150 mg/1,5 mL (+) panjang.
7 quetiapin*
c) Hanya dapat diresepkan oleh Penambahan Restriksi Untuk mencegah
Dokter Spesialis Kesehatan salah penggunaan
Jiwa. obat.
1 tab SR 200 mg 60 tab/bulan
2 tab SR 300 mg 30 tab/bulan
3 tab SR 400 mg 30 tab/bulan
8 risperidon*
1 tab 1 mg Perubahan Faskes Selain dapat
digunakan di Faskes
Tk 2 dan 3, dapat
juga digunakan di
Faskes Tk. 1 sebagai
obat esensial untuk
antipsikosis.
3 tab 3 mg
Hanya dapat diresepkan oleh Penambahan Restriksi Untuk mencegah
Dokter Spesialis Kesehatan salah penggunaan
Jiwa. obat.
9 trifluoperazin*
Hanya dapat diresepkan oleh Penambahan Restriksi Untuk mencegah
Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa. salah penggunaan
obat.
1 tab sal selaput 5 mg 90 tab/bulan. Perubahan Peresepan Menyesuaikan dengan
Maksimal dosis terapi.
23.5 OBAT untuk ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder)
1 metilfenidat
1 tab 10 mg 90 tab/bulan. Perubahan penulisan Perubahan penulisan
sediaan & Perubahan sediaan
peresepan Maksimal menyesuaikan dengan
registrasi Badan POM.
Perubahan Peresepan
maksimal
menyesuaikan dengan
dosis terapi.
23.6 OBAT untuk GANGGUAN BIPOLAR
1 litium karbonat
1 tab 200 mg 180 tab/bulan. Penambahan Menyesuaikan dengan
Peresepan Maksimal usulan Direktorat
Pencegahan dan
Pengendalian Masalah
Kesehatan Jiwa dan
Napza, Kemenkes.

180
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015

PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
2 tab 400 mg 90 tab/bulan. Penambahan Menyesuaikan dengan
Peresepan Maksimal usulan Direktorat
Pencegahan dan
Pengendalian Masalah
Kesehatan Jiwa dan
Napza, Kemenkes.
23.7 OBAT untuk Program KETERGANTUNGAN
Catatan:
b) Hanya diberikan di puskesmas Penambahan Restriksi Untuk menjamin
yang sudah terlatih dan ketepatan terapi maka
mempunyai sertifikat yang pemberian di Faskes
ditunjuk oleh Kementerian Tk. I hanya di
Kesehatan. puskesmas terlatih
yang mempunyai
sertifikat.
1 metadon
1 sir 50 mg/5 mL Perubahan Faskes Selain disediakan di
Faskes Tk. 2 dan 3,
juga dapat disediakan
di Faskes Tk. 1
(Puskesmas terlatih
yang mempunyai
sertifikat).
24. RELAKSAN OTOT PERIFER dan PENGHAMBAT KOLINESTERASE
24.1 PENGHAMBAT dan PEMACU TRANSMISI NEUROMUSKULER
5 sugammadeks
Hanya untuk pasien yang telah Perubahan Restriksi Pemberian obat ini
mengalami desaturasi oksigen pada tidak bergantung
kesulitan penguasaan jalan nafas pada ASA.
saat anestesi umum.
25. OBAT untuk SALURAN CERNA
25.2 ANTIEMETIK
5 metoklopramid
5 inj 5 mg/mL Perubahan Faskes Selain dapat
digunakan di Faskes
Tk 2 dan 3, dapat
juga digunakan di
Faskes Tk. 1 sebagai
obat esensial untuk
antiemetik.
25.4 ANTISPASMODIK
1 atropin
3 inj 1 mg/mL (i.m./i.v./s.k) 3 amp/hari. (-) Sudah cukup dengan
sediaan yang
tercantum di dalam
Fornas, yaitu atropin
inj 0,25 mg/mL.

181
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015

PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
25.6 KATARTIK
2 gliserin
1 drops 10 mg/mL (-) Sudah cukup dengan
sediaan yang
tercantum di dalam
Fornas, yaitu gliserin
cairan obat luar 100
mg/mL.
4 laktulosa
1 sir 3,335 g/5 mL Perubahan Faskes Selain dapat
digunakan di Faskes
Tk 2 dan 3, dapat
juga digunakan di
Faskes Tk. 1 sebagai
obat esensial untuk
antiemetik.
25.8 LAIN-LAIN
1 oktreotid (-)
Hanya untuk variceal bleeding.
1 inj 0,1 mg/mL Penggunaan (-) Di dalam Fornas telah
maksimal 2x24 tersedia obat
jam kemudian pengganti, yaitu
pasien dirujuk. somatostatin yang
memiliki efikasi lebih
baik.
2 somatostatin (+)
a) Untuk kasus perdarahan
variseal akut.
b) Diberikan intravenous drip
250 mcg per jam.
1 serb inj 3.000 mcg/mL maksimal 5 (+) Somatostatin lebih
hari. bermanfaat pada
kasus perdarahan .
26. OBAT untuk SALURAN NAPAS
26.1 ANTIASMA
9 kombinasi, setiap dosis mengandung:
a. budesonid 160 mcg
b. formoterol 4,5 mcg
a) Untuk terapi rumatan pada Asma persisten Perubahan Peresepan Restriksi
penderita asma atau terapi berat, PPOK Maksimal “Penggunaan jangka
rumatan pada PPOK. berat: 1 panjang memerlukan
tbg/bulan pemeriksaan
spirometri”
b) Tidak diindikasikan untuk Perubahan Restriksi dihilangkan karena
bronkhospasme akut. dapat dilakukan
penilaian secara
1 Ih* klinis.

182
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015

PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
10 kombinasi, setiap dosis mengandung: (+)
a. ipratropium bromida 0,02 mg
b. fenoterol hidrobromida 0,02 mg
Sesudah rujuk balik, dapat - Merupakan
diberikan maksimal hingga 3 kombinasi
bulan di Faskes Tk. 1. SABA/SAMA.
- Memiliki kerja
sinergis sehingga
dapat memperpanjang
durasi dan
1 aerosol* (+) menambah kekuatan.
17 salbutamol
3 inj 50 mcg/mL (-) Sudah cukup dengan
sediaan yang
tercantum di dalam
Fornas, yang lebih
praktis dan aman
seperti inhalasi atau
rotahaler.
3 cairan ih 1 mg/mL Hari pertama
maks 8
vial/hari,
selanjutnya
maks 4
vial/hari.
Kasus di ICU
maks 10
vial/hari.
Hanya untuk serangan asma Perubahan Restriksi Perubahan penulisan
akut dan / atau bronkospasme restriksi untuk
yang menyertai PPOK atau memperjelas jenis
SOPT (Sindrom Obstruksi diagnosa yang
Pasca Tuberkulosis). ditanggung.
5 MDI/aerosol 100 mcg/dosis* Asma persisten Perubahan Peresepan
ringan-sedang, Maksimal
SOPT: 1
tbg/bulan.
Asma persisten
berat, PPOK: 2
tbg/bulan.
Hanya untuk serangan asma Perubahan Restriksi Perubahan penulisan
akut dan / atau bronkospasme restriksi untuk
yang menyertai PPOK atau memperjelas jenis
SOPT (Sindrom Obstruksi diagnosa yang
Pasca Tuberkulosis). ditanggung.

183
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015

PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
18 teofilin*
1 tab 100 mg (-) Sudah cukup dengan
sediaan yang
tercantum di dalam
Fornas, yaitu teofilin
tab 150 mg dan tab
lepas lambat 300 mg.
19 tiotropium
Tidak diberikan pada pasien PPOK
yang memiliki komplikasi
kardiovaskular.
1 respimat ih 5 mcg/semprot 1 (+) - Digunakan untuk
canister/bulan. pemeliharaan jangka
panjang pada pasien
PPOK.
- Sediaan ini mirip
nebulizer namun
lebih handy, sehingga
memudahkan untuk
pasien usia lanjut.
26.4 OBAT untuk PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS
3 kombinasi : Pindah kelas terapi - Obat ini tidak
a. salmeterol 50 mcg digunakan untuk
batuk.
b. flutikason 500 mcg - Kombinasi ini
propionat merupakan obat dosis
tinggi sebagai
bronkodilator pada
pasien PPOK.
1 ih 500 mcg/puff*
4 olodaterol (+)
Tidak untuk mengatasi eksaserbasi
akut.
1 cairan ih 2,5 mcg/semprot 1 tbg/bulan. (+) Olodaterol memiliki
efikasi yang baik
untuk PPOK,long
acting dan cost-
effective.
27. OBAT yang MEMENGARUHI SISTEM IMUN
27.1 SERUM dan IMUNOGLOBULIN
4 serum anti bisa ular :
A.B.U. I (khusus ular dari luar
Papua)
1 inj (i.m./i.v.) Perubahan Peresepan Tidak sesuai dengan
Maksimal dosis penggunaan.

184
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015

PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
A.B.U.II (khusus ular dari Papua)
1 inj (i.m./i.v.) Perubahan Peresepan Tidak sesuai dengan
Maksimal dosis penggunaan.
5 serum antidifteri (A.D.S)
1 inj 10.000 IU/mL (i.m.) Perubahan Faskes Menyesuaikan dengan
usulan Direktorat
2 inj 20.000 IU/mL (i.m.) Perubahan Faskes Surveilans dan
Karantina Kesehatan,
Kemenkes.
27.2 VAKSIN
Catatan:
a) Disediakan oleh Program Penambahan Restriksi Vaksin merupakan
Kemenkes obat yang disediakan
oleh Program
Kemenkes.
b) Disimpan pada suhu 2-80 C. Perubahan Restriksi Persyaratan suhu
penyimpanan untuk
semua vaksin yang
ada di sub kelas
terapi 27.2 Vaksin
1 vaksin BCG
a) Disimpan dekat evaporator. Penambahan Restriksi Diperlukan
b) Vaksin yang telah dilarutkan persyaratan
tetapi tidak segera digunakan penyimpanan untuk
maka harus disimpan pada menjamin mutu obat
suhu 2-8°C tidak lebih dari 3
jam penyimpanan.
1 serb inj 0,75 mg/mL + pelarut
(i.k.)
Catatan: masih dapat digunakan Perubahan Restriksi Vaksin campak sudah
sampai dengan Agustus 2018, digantikan dengan
hanya untuk daerah diluar pulau vaksin measles
Jawa. rubella (MR), namun
vaksin campak masih
dapat digunakan di
daerah tertentu.
2 vaksin campak
1 serb inj + pelarut (s.k.)
3 vaksin hepatitis rekombinan (+) Berdasarkan
Diberikan pada bayi < 24 jam pasca Permenkes No.12
lahir dengan didahului suntikan Tahun 2017 tentang
vitamin K1 2-3 jam sebelumnya. Penyelenggaraan
Imunisasi
1 inj Prefilled Injection Device (+) menyatakan bahwa
(Uniject) 0,5 mL (i.m.) Vaksin ini masuk
dalam Program
Imunisasi Nasional.

185
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015

PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
4 vaksin kombinasi DPT-HB-Hib Berdasarkan
1 inj (i.m.) Penambahan Restriksi Permenkes No.12
Tahun 2017 tentang
5 vaksin jerap difteri tetanus (DT) Penyelenggaraan
1 inj 40/15 lf per mL (i.m.). Penambahan Restriksi Imunisasi
menyatakan bahwa
Pemerintah Pusat dan
6 vaksin jerap tetanus difteri (Td) Pemerintah Daerah
1 inj 15/4 lf per mL (i.m.) Penambahan Restriksi bertanggung jawab
& Perubahan dalam
penulisan sediaan penyelenggaraan
Imunisasi Program.
6 vaksin jerap difteri tetanus pertusis (-)
(DTP)
Disimpan pada suhu 2-80 C.
1 inj (i.m.) (-) Sudah digantikan
dengan vaksin
kombinasi DPT-HB-
Hib (pentavalen).
7 vaksin jerap tetanus (tetanus (-)
adsorbed toxoid)
Disimpan pada suhu 2-80 C.
1 inj (i.m.) (-) Sudah digantikan
dengan vaksin jerap
difteri tetanus (Td),
untuk
memperpanjang
periode perlindungan
sasaran dari penyakit
tetanus dan difteri
melalui status T5.
7 vaksin measles rubella (MR) (+)
a) Disimpan dekat evaporator. Berdasarkan
b) Vaksin yang telah dilarutkan Permenkes No.12
disimpan pada suhu 2-80 C. Tahun 2017 tentang
selama dan harus digunakan Penyelenggaraan
sebelum lewat 6 jam. Imunisasi
menyatakan bahwa
c) Digunakan pada usia 9 bulan, Vaksin ini masuk
18 bulan, dan kelas 1 SD. dalam Program
1 inj 0,5 mL (s.k.) (+) Imunisasi Nasional
sebagai pengganti
vaksin campak.

186
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015

PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
7 vaksin bivalen OPV (b-OPV) (+)
1 drops 10 dosis (+) Berdasarkan
Permenkes No.12
Tahun 2017 tentang
Penyelenggaraan
Imunisasi
menyatakan bahwa
Vaksin ini masuk
dalam Program
Imunisasi Nasional
dan sebagai pengganti
vaksin t-OPV yang
sudah ditarik dari
peredaran.
8 vaksin polio t-OPV (-)
Disimpan pada suhu 2-80 C.
1 drops 10 dosis (-) Vaksin t-OPV sudah
ditarik dari peredaran
digantikan dengan
vaksin bivalen OPV
(b-OPV).
8 vaksin polio IPV Berdasarkan
1 inj 0,5 mL (i.m.) Penambahan Restriksi Permenkes No.12
9 vaksin rabies, untuk manusia Tahun 2017 tentang
1 serb inj + booster (s.k.) Penambahan Restriksi Penyelenggaraan
2 serb inj 2,5 IU (s.k.) Imunisasi
menyatakan bahwa
Pemerintah Pusat dan
Pemerintah Daerah
bertanggung jawab
dalam
penyelenggaraan
Imunisasi Program.
28. OBAT untuk TELINGA, HIDUNG, dan TENGGOROK
1 asam asetat (+)
Catatan: dibuat baru. recenter
paratus (r.p.)
1 tts telinga 2% (+) Digunakan untuk
otitis eksterna.

2 flutikason furoat
1 susp 27,5 mcg/spray Perubahan penulisan Menyesuaikan dengan
bentuk sediaan. registrasi Badan POM.

187
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015

PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
29. VITAMIN dan MINERAL
Catatan: Disediakan oleh Program
Kemenkes hanya sampai akhir
tahun 2016.
9 kombinasi : (-)
a. ferro sulfat 200 mg
b. asam folat 0,25 mg
1 tab sal selaput (-) Di dalam Fornas telah
tercantum kombinasi
Fe sulfat/Fe
fumarat/Fe glukonat
(setara dengan 60 mg
Fe elemental) + asam
folat (0,4 mg), sesuai
dengan Permenkes
No. 88 Th 2014
tentang Standar
Tablet Tambah Darah
bagi Wanita Usia
Subur dan Ibu Hamil.
9 kombinasi :
a. Fe sulfat/Fe (setara dengan Perbaikan penulisan Berdasarkan
fumarat/Fe 60 mg Fe zat aktif Permenkes No. 88 Th
glukonat elemental) 2014 tentang Standar
b. asam folat 0,4 mg Tablet Tambah Darah
1 tab sal bagi Wanita Usia
Subur dan Ibu Hamil.
11 kombinasi : (-)
a. ferro fumarat 180 mg
b. asam folat 0,4 mg
1 tab sal (-) Di dalam Fornas telah
tercantum kombinasi
Fe sulfat/Fe
fumarat/Fe glukonat
(setara dengan 60 mg
Fe elemental) + asam
folat (0,4 mg), sesuai
dengan Permenkes
No. 88 Th 2014
tentang Standar
Tablet Tambah Darah
bagi Wanita Usia
Subur dan Ibu Hamil.

188
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015

PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
12 nikotinamid (-)
1 tab 20 mg (-) Obat golongan
vitamin dan mineral
yang tercantum di
dalam Fornas sudah
cukup.
10 piridoksin (vitamin B6)
3 inj 50 mg/mL Perubahan penulisan Menyesuaikan dengan
sediaan registrasi Badan POM.
30. OBAT yang MEMENGARUHI STRUKTUR dan MINERALISASI Penambahan Kelas
TULANG Terapi baru
1 alendronat (+) Digunakan untuk
Pasien dengan osteoporosis, hasil pengobatan
pemeriksaan BMD DXA, T score < - osteoporosis.
2,5 (bukan BMD ultrasound) dengan
riwayat fraktur dalam 6 bulan
terakhir.
1 tab 70 mg 1 tab/minggu (+)
2 asam zoledronat
2 inf 5 mg/100 mL (+) Digunakan untuk
a) Pasien dengan pengobatan
osteoporosis, hasil osteoporosis.
pemeriksaan BMD DXA, T
score < -2,5 (bukan BMD
ultrasound); dan
b) Pernah mengalami fraktur
dalam 6 bulan terakhir.
3 risedronat Pindah kelas terapi Merupakan obat
digunakan untuk
pengobatan
osteoporosis, sehingga
dipindahkan dari sub
Kelas Terapi 8.4 LAIN
- LAIN.
Pasien dengan osteoporosis, hasil Perubahan Restriksi Pemeriksaan BMD
pemeriksaan BMD DXA, T score < - DXA, T score < -2,5
2,5 (bukan BMD ultrasound) dengan (bukan BMD
riwayat fraktur dalam 6 bulan ultrasound).
terakhir.
1 tab sal selaput 35 mg 1 tab/minggu

189
DAFTAR PERUBAHAN FORNAS 2015

PENAMBAHAN (+),
PENGURANGAN (-),
PERUBAHAN
FORMULASI,
SUB KELAS TERAPI/NAMA PERUBAHAN/PENAM
KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN BAHAN RESTRIKSI, ALASAN
TERAPI MAKSIMAL
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERUBAHAN/PENAM
BAHAN PERESEPAN
MAKSIMAL,
PERUBAHAN
FASKES
31. LAIN-LAIN Penambahan kelas
terapi baru
1 sevelamer karbonat (+)
Hanya untuk pasien CKD stage 5 Untuk pasien CKD
dialisis dengan kadar fosfat > 5,5 stage 5 dialisis yang
mg/dL dan kadar kalsium > 9 mengalami
mg/dL yang tidak dapat diberikan hiperkalsemia dan
kalsium karbonat. tidak dapat
1 tab 800 mg (+) menggunakan
kalsium binder.

190
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR HK.01.07/MENKES/107/2017

TENTANG

KOMITE NASIONAL PENYUSUNAN


FORMULARIUM NASIONAL
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN RI

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA


NOMOR HK.01.07/MENKES/107/2017
TENTANG
KOMITE NASIONAL PENYUSUNAN FORMULARIUM NASIONAL

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka upaya menjamin


ketersediaan obat yang aman, bermanfaat, dan
bermutu dalam jumlah dan jenis yang cukup,
perlu disusun daftar obat secara transparan dan
akuntabel yang dituangkan dalam Formularium
Nasional;
b. bahwa sesuai ketentuan Pasal 32 ayat (2)
Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013
tentang Jaminan Kesehatan sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan
Presiden Nomor 28 Tahun 2016, perlu dibentuk
Komite Nasional Penyusunan Formularium
Nasional;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu
menetapkan Keputusan Menteri Kesehatan
tentang Komite Nasional Penyusunan
Formularium Nasional;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang


Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor
150, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4456);

191
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN RI

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang


Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5072);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali
terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun
2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-
Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5679);
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5607);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 1998
tentang Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1998 Nomor 138, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 3781);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009
tentang Pekerjaan Kefarmasian (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 124,

192
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN RI

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia


Nomor 5044);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016
tentang Perangkat Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 114,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5887);
9. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013
tentang Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 29)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Peraturan Presiden Nomor 28 Tahun 2016
tentang Perubahan Ketiga atas Peraturan
Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan
Kesehatan (Lembar Negara Republik Indonesia
Tahun 2016 Nomor 62);
10. Peraturan Presiden Nomor 35 Tahun 2015
tentang Kementerian Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor
59);
11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
189/MENKES/SK/III/2006 tentang Kebijakan
Obat Nasional;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun
2013 tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan
Kesehatan Nasional (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2013 Nomor 1400) sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015 tentang
Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016
Nomor 15);

193
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN RI

13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 64 Tahun


2015 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Kementerian Kesehatan (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 1508);
14. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.02/MENKES/320/2015 tentang Daftar
Obat Esensial Nasional 2015;
15. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.02/MENKES/523/2015 tentang
Formularium Nasional sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Keputusan Menteri
Kesehatan Nomor HK.02.02/MENKES/636/2016
tentang Perubahan Kedua atas Keputusan
Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.02/MENKES/523/2015 tentang
Formularium Nasional;

MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN TENTANG
KOMITE NASIONAL PENYUSUNAN
FORMULARIUM NASIONAL.

KESATU : Susunan keanggotaan Komite Nasional


Penyusunan Formularium Nasional, yang
selanjutnya disebut Komite sebagaimana
tercantum dalam Lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Menteri
ini.

KEDUA : Komite sebagaimana dimaksud dalam Diktum


Kesatu terdiri dari Tim Ahli, Tim Evaluasi, Tim
Pelaksana, dan Tim Review yang masing-masing
bertugas:

194
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN RI

1. Tim Ahli bertugas:


a. memberikan masukan teknis/ilmiah
dalam penyusunan Formularium
Nasional; dan
b. melakukan penilaian terhadap usulan
obat yang akan dimasukkan dalam
Formularium Nasional.
2. Tim Evaluasi bertugas:
a. melakukan evaluasi daftar obat dalam
Formularium Nasional; dan
b. memberikan dukungan teknis dalam
penerapan kebijakan Formularium
Nasional yang telah ditetapkan
3. Tim Pelaksana bertugas:
a. Menyusun daftar obat yang akan
dimasukkan dalam Formularium
Nasional;
b. menginventarisasi dan mengompilasi
usulan masukan daftar obat yang akan
dimasukkan dalam Formularium
Nasional;
c. menyiapkan rancangan Formularium
Nasional; dan
d. melaksanakan pendokumentasian,
finalisasi dan pelaporan kegiatan
penyusunan Formularium Nasional.
4. Tim Review bertugas:
a. menyusun kajian evaluasi efikasi dan
keamanan obat dengan meminta
pertimbangan tim ahli farmakologi dan
epidemiologi klinik; dan
b. memberikan masukkan teknis/ilmiah
yang di perlukan Tim Evaluasi

195
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN RI

KETIGA : Tugas Komite sebagaimana dimaksud dalam


Diktum Kedua mulai berlaku pada bulan Januari
sampai dengan Desember tahun 2017, kecuali
tugas Tim Evaluasi sampai dengan Desember
tahun 2018.

KEEMPAT : Dalam melaksanakan tugasnya Komite


bertanggung jawab dan menyampaikan laporan
paling lambat 1 (satu) bulan setelah berakhir
masa tugas kepada Menteri Kesehatan melalui
Direktur Jenderal yang tugas dan fungsinya di
bidang Kefarmasian dan Alat Kesehatan.

KELIMA : Segala pembiayaan yang timbul terhadap


pelaksanaan tugas Komite dibebankan pada DIPA
Direktorat Pelayanan Kefarmasian Tahun 2017.

KEENAM : Pada saat Keputusan Menteri ini berlaku,


Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.02/MENKES/140/2015 tentang Komite
Nasional Penyusunan Formularium Nasional,
dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

KETUJUH : Keputusan Menteri ini mulai berlaku pada


tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 27 Februari 2017

MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,

T.t.d

NILA FARID MOELOEK

196
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN RI

LAMPIRAN
KEPUTUSAN MENTERI
KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR
HK.01.07/MENKES/107/20
17
TENTANG
KOMITE NASIONAL
PENYUSUNAN
FORMULARIUM NASIONAL

SUSUNAN KEANGGOTAAN KOMITE NASIONAL


PENYUSUNAN FORMULARIUM NASIONAL

Penasehat : 1. Menteri Kesehatan


2. Kepala Badan Pengawasan Obat dan Makanan

Pengarah : 1. Sekretaris Jenderal


2. Direktur Jenderal Kefarmasian dan Alat
Kesehatan
3. Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan
4. Direktur Jenderal Kesehatan Masyarakat
5. Direktur Jenderal Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
6. Deputi Bidang Pengawasan Produk Terapeutik
dan Napza Badan Pengawasan Obat dan
Makanan

I. Tim Ahli
Ketua : Iwan Dwiprahasto (Farmakoepidemiologi)
Wakil : Rianto Setiabudy (Farmakologi Klinik)
Ketua
Anggota : 1. Abdul Muthalib (Hematologi-Onkologi
Medik)

197
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN RI

2. Arini Setiawati (Farmakologi)


3. Armen Muchtar (Farmakologi Klinik)
4. Bambang Sudarmanto (Kesehatan Anak)
5. Cissy RS Prawira (Kesehatan Anak)
6. Dede Gunawan (Neurologi)
7. Dody Ranuhardy (Hemato-Onkologi)
8. Ega Febrina (Apoteker – BPOM)
9. Endang Susalit (Ginjal Hipertensi)
10. Erna Kristin (Farmakologi)
11. Ernawati (Apoteker – BPOM)
Mangunatmaja
12. Erni Juwita Nelwan (Infeksi)
13. Erwin Astha Triyono (Tropik Infeksi)
14. Faisal Yunus (Pulmonologi)
15. Gatot Purwoto (Obstetri Ginekologi)
16. Gunawan Darmansjah (Anestesiologi)
17. Hanafi B. Trisnohadi (Kardiologi)
18. Irma Ardiana (BKKBN)
19. Murdani Abdullah (Gastroenterohepatologi)
20. Retno Widowati S. (Kulit dan Kelamin)
21. Rizaldy Taslim Pinzon (Neurologi)
22. Robert Reverger (Psikiatri)
23. Sarwono Waspadji (Endokrin Metabolik)
24. Sawitri Darmiati (Radiologi)
25. Sumariyono Sarmidi (Rheumatologi)
26. Silvia Desiree (Gigi dan Mulut)
27. Taralan Tambunan (Kesehatan Anak)
28. Virna Dwi Oktariana (Mata)
29. Andon Hestiantoro (Perkumpulan Obstetri
dan Ginekologi
Indonesia/ POGI)
30. Anis Kurniawati (Perhimpunan Ahli
Mikrobiologi Klinik
Indonesia/PAMKI)

198
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN RI

31. Basuki Hidayat (Perhimpunan


Kedokteran Nuklir
Indonesia/PKNI)
32. Benny Zulkarnaien (Perhimpunan Dokter
Spesialis Radiologi
Indonesia/PDSRI)
33. Dadang Makmun (Perkumpulan
Gastroenterologi
Indonesia /PGI)
34. Danang Triwahyudi (Perhimpunan Dokter
Spesialis Kulit dan
Kelamin
Indonesia/PERDOSKI)
35. Didi Nugroho Santosa (Persatuan Dokter Gigi
Indonesia/PDGI)
36. Djumhana (Perhimpunan
Atmakusuma Hematologi dan
Transfusi Darah
Indonesia/PHTDI)
37. Elvioza (Persatuan Dokter
Spesialis Mata
Indonesia/PERDAMI)
38. Fathema Djan (Ikatan Ahli Bedah
Rachmat Indonesia/IKABI)
39. Fathiyah Isbaniah (Perhimpunan Dokter
Paru Indonesia/PDPI)
40. Henry Kodrat (Perhimpunan Onkologi
Radiasi Indonesia/PORI)
41. I Putu Pramana (Perhimpunan Dokter
Suarjaya Spesialis Anestesiologi
dan Terapi Intensif
Indonesia/ PERDATIN)

199
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN RI

42. Instiaty (Perhimpunan Dokter


Spesialis Farmakologi
Klinik Indonesia/
PERDAFKI)
43. Isman Firdaus (Perhimpunan Dokter
Spesialis Kardiovaskuler
Indonesia/PERKI)
44. Jenny Bashiruddin (PerhimpunanDokter
Spesialis Telinga Hidung
Tenggorok - Bedah
Kepala dan Leher
Indonesia/ PERHATI-KL)
45. Juferdy Kurniawan (Perhimpunan Dokter
Spesialis Penyakit Dalam
Indonesia/PAPDI)
46. L. Endang Budiarti (Ikatan Apoteker
Indonesia /IAI)
47. Lukman Hakim (Ikatan Ahli Urologi
Indonesia/IAUI)
48. Luthfi Gatam (Perhimpunan Dokter
Spesialis Orthopedi dan
Traumatologi
Indonesia/PABOI)
49. Masfar Salim (Ikatan Dokter
Indonesia/ IDI)
50. Muhammad (Perhimpunan Dokter
Kurniawan Spesialis Saraf
Indonesia/ PERDOSSI)
51. Mulya Rahma (Ikatan Dokter Anak
Karyanti Indonesia/IDAI)
52. Nurmiati Amir (Perhimpunan Dokter
Spesialis Kedokteran
Jiwa Indonesia/PDSKJI)

200
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN RI

53. Pradana Soewondo (Perkumpulan


Endokrinologi
Indonesia/PERKENI)
54. Retno Wahyuningsih (Perhimpunan Dokter
Spesialis Parasitologi
Klinik Indonesia/PDS
PARKI)
55. Rino A. Gani (Perhimpunan Peneliti
Hati Indonesia/PPHI)
56. Riska Andalusia (Himpunan Seminat
Farmasi Rumah Sakit/
HISFARSI)
57. Ronald Alexander (Perhimpunan
Hukom Hematologi Onkologi
Medik Penyakit Dalam
Indonesia/
PERHOMPEDIN)
58. Rudy Hidayat (Perhimpunan
Reumatologi
Indonesia/IRA)
59. Suhardjono (Perhimpunan Nefrologi
Indonesia/PERNEFRI)
60. Tonang Dwi Ardyanto (Perhimpunan Dokter
Spesialis Patologi Klinik
Indonesia/PDS PATKLIN)

II. Tim Evaluasi


Ketua : Iwan Dwiprahasto (Farmakoepidemiologi)
Wakil Ketua : Rianto Setiabudy (Farmakologi Klinik)
Anggota : 1. Abdul Muthalib (Hematologi-Onkologi Medik)
2. Armen Muchtar (Farmakologi Klinik)
3. Dede Gunawan (Neurologi)
4. Hanafi B. Trisnohadi (Kardiologi)
5. Sarwono Waspadji (Endokrin Metabolik)
6. Taralan Tambunan (Kesehatan Anak)

201
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN RI

7. Erwin Astha Triyono (Tropik Infeksi)


8. Erna Kristin (Farmakologi)
9. Rizaldy Taslim (Neurologi)
Pinzon

III. Tim Pelaksana


Ketua : Direktur Pelayanan Kefarmasian
Wakil Ketua : Kepala Subdirektorat Seleksi Obat dan Alat Kesehatan
Sekretaris : 1. Kepala Seksi Seleksi Obat
2. Kepala Seksi Seleksi Alat Kesehatan
Anggota :
1. Sekretaris Direktorat Jenderal Kefarmasian dan
Alat Kesehatan
2. Direktur Tata Kelola Obat Publik dan Perbekalan
Kesehatan
3. Direktur Produksi dan Distribusi Kefarmasian
4. Direktur Penilaian Alat Kesehatan dan Perbekalan
Kesehatan Rumah Tangga
5. Direktur Pengawasan Alat Kesehatan dan
Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga
6. Direktur Pelayanan Kesehatan Rujukan
7. Direktur Pelayanan Kesehatan Primer
8. Direktur Kesehatan Keluarga
9. Direktur Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Menular Langsung
10. Direktur Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Tidak Menular
11. Direktur Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Tular Vektor dan Zoonotik
12. Direktur Surveilans dan Karantina Kesehatan
13. Direktur Pencegahan dan Pengendalian Masalah
Kesehatan Jiwa dan NAPZA
14. Kepala Pusat Pembiayaan Jaminan Kesehatan
15. Direktur Pelayanan Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial Kesehatan

202
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN RI

16. Kepala Departemen Manajemen Fasilitas


Kesehatan Rujukan Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial Kesehatan
17. Kepala Departemen Manajemen Fasilitas
Kesehatan Primer Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial Kesehatan
18. Kepala Subdirektorat Manajemen dan Klinikal
Farmasi
19. Kepala Subdirektorat Analisis Farmakoekonomi
20. Kepala Subdirektorat Penggunaan Obat Rasional
21. Kepala Subdirektorat Manajemen dan Klinikal
Farmasi
22. Kepala Subdirektorat Perencanaan dan Penilaian
Ketersediaan
23. Kepala Subdirektorat Pengendalian Harga dan
Pengaturan Pengadaan

Sekretariat : 1. Endah Septni Restiati


2. Vitri Sariati
3. Rengganis Pranandari
4. Mantiza Perdana HK
5. Nur’aeni
6. Dirgahayuni Sari Agustina
7. Rosa Laila Sari Murti
8. Dwi Nur Pratiwi
9. Anggraeny Kumalasari
10. A.A Vernanda Dosiema

IV. Tim Review


Ketua : Kepala Subdirektorat Seleksi Obat dan Alat
Kesehatan
Wakil Ketua : Kepala Seksi Seleksi Obat
Sekretaris : 1. Kepala Seksi Seleksi Alat Kesehatan
2. Kepala Seksi Analisis Farmakoekonomi Obat

203
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN RI

Anggota : 1. Kepala Seksi Pengaturan Pengadaan


2. Ernawati Mangunatmaja
3. Ria Astuti
4. Vitri Sariati
5. Endah Septni Restiati
6. Rengganis Pranandari
7. Mantiza Perdana HK
8. Dewi Eka Safitri
9. Nur’aeni
10. Dirgahayuni Sari Agustina
11. Rosa Laila Sari Murti
12. Dwi Nur Pratiwi

MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,

T.t.d

NILA FARID MOELOEK

204
DAFTAR KONTRIBUTOR
DAFTAR PEMBERI USULAN

Daftar Pemberi Usulan Penyusunan Formularium Nasional

1. Direktorat Surveilans dan Karantina Kesehatan, Ditjen


Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (P2P)
2. Direktorat Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tular Vektor
dan Zoonotik, Ditjen Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
(P2P)
3. Direktorat Pencegahan dan Pengendalian Masalah Kesehatan
Jiwa dan NAPZA, Ditjen Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
(P2P)
4. Direktorat Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
(P2PTM), Ditjen Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (P2P)
5. Direktorat Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular
Langsung (P2PML), Ditjen P2P
6. Direktorat Kesehatan Keluarga, Ditjen Kesehatan Masyarakat
7. Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional
(BKKBN)
8. RSUP Ciptomangunkusumo
9. RSUP Dr. Hasan Sadikin, Bandung
10. RSUP Dr. Mohammad Hoesin, Palembang
11. RSUP. Dr. Sardjito, Yogyakarta
12. RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo,Sulawesi Selatan
13. RSUP Fatmawati, Jakarta
14. RSUP H Adam Malik, Medan
15. RS Dharmais, Jakarta
16. RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita
17. RSPAD Gatot Soebroto
18. RSAU dr. M. Salamun
19. RSU Citra BMC Padang
20. RSUD Dr. Moewardi, Jawa Tengah
21. RSUD Gambiran Kota Kediri
22. RSUD Dr. Moewardi
23. RSUD Dr. Soekardjo

205
DAFTAR PEMBERI USULAN

24. RSUD Palembang Bari, Sumatera Selatan


25. RSUD Pasar Minggu
26. RSUD Pariaman Sumatera Barat
27. RSUD Dr. Soetomo
28. RSUD Dr. Saiful Anwar, Jawa Timur
29. RSUD Dr. Tjitrowardojo Purworejo
30. RSUD Kab. Indramayu
31. RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu
32. RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto
33. RSIA YPK Mandiri
34. RS Haji Darjad Samarinda
35. RS Islam Jakarta Cempaka Putih
36. RS Jiwa Menur, Surabaya
37. RS. Jiwa Prof. HB. Sa'anin Padang
38. RS Khusus Daerah Duren Sawit
39. RS Pusat Otak Nasional
40. RS islam Siti Khadijah
41. RS Khusus Kanker MRCC Siloam Semanggi
42. RS Mata Masyarakat Jawa Timur
43. RS Mitra Plumbon
44. RS Paru Dr. H.A. Rotinsulu
45. RS Pelabuhan Palembang
46. RS PKU Muhammadiyah Surakarta
47. RS Sari Asih Ciputat
48. RS Sentra Medika Cikarang
49. RS Sentra Medika Cisalak
50. RS Sentra Medika Cibinong
51. RSI Sultan Agung
52. Dinas Kesehatan Kota Cimahi
53. Dinas Kesehatan Kab. Kudus, Jawa Tengah
54. Dinas Kesehatan Kab. Tabalong, Kalsel

206
DAFTAR PEMBERI USULAN

55. Dinas Kesehatan Pemerintah Kab. Bener Meriah, Redelong Aceh


56. Dinas Kesehatan Barito Kuala
57. Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan KB Kab Sidenreng
Rappang
58. Ikatan Ahli Urologi Indonesia (IAUI)
59. Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI)
60. Pengurus Besar Persatuan Diabetes Indonesia (PB PERSADIA)
61. Perhimpunan Alergi dan Imunologi Indonesia (PERALMUNI)
62. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI)
63. Perhimpunan Dokter Spesialis Anastesiologi dan terapi intensif
Indonesia (PERDATIN)
64. Perhimpunan Dokter Spesialis Gizi Klinik Indonesia (PDGKI)
65. Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia (PERKI)
66. Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia
(PDSKJI)
67. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI)
68. Perhimpunan Dokter Spesialis Telinga Hidung Tenggorok-Bedah
Kepala dan Leher Indonesia (PERHATI-KL)
69. Perhimpunan Endoskopi Gastrointestinal Indonesia (PEGI)
70. Perhimpunan Hematologi dan Transfusi Darah Indonesia (PHTDI)
71. Perhimpunan Hematologi Onkologi Medik Ilmu Penyakit Dalam
Indonesia (PERHOMPEDIN)
72. Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI)
73. Perhimpunan Onkologi Indonesia (POI)
74. Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia (PPHI)
75. Perhimpunan Reumatologi Indonesia (IRA)
76. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI)
77. Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia (PGI)
78. Perkumpulan Respirologi Indonesia (PERPARI)
79. Persatuan Dokter Spesialis Mata Indonesia (PERDAMI)

207
DAFTAR PESERTA RAPAT

Daftar Peserta Rapat Penyusunan Formularium Nasional

1. Dr. Slamet, MHP Staf Ahli Menteri Bidang


Teknologi Kesehatan dan
Globalisasi
2. Dra. Maura Linda Sitanggang, PhD., Direktur Jenderal Kefarmasian
Apt dan Alat Kesehatan
3. Dra. R. Dettie Yuliati, Apt., M. Si Direktur Pelayanan Kefarmasian
4. Drg. Arianti Anaya, MKM Direktur Penilaian Alat
Kesehatan dan Perbekalan
Kesehatan Rumah Tangga
5. Drs. Bayu Teja Muliawan, M.Pharm, Kepala Biro Perencanaan dan
MM, Apt Anggaran
6. Dra. Togi Junice Hutajulu, Apt., Direktur Penilaian Obat dan
MHA Produk Biologi, BPOM
7. Prof. Dr. Iwan Dwiprahasto, Ketua Tim Ahli
M.MedSc., PhD
8. Prof. dr. Rianto Setiabudy, Sp.FK (K) Wakil ketua Tim Ahli
9. Prof. Dr. Abdul Muthalib, Sp.pD., Anggota Tim Ahli
KHOM
10. Prof. dr. Arini Setiawati, PhD Anggota Tim Ahli
11. Prof. Dr. dr. Armen Muchtar, Sp.FK Anggota Tim Ahli
(K)
12. Prof. Dr. Cissy RS Prawira, SpA (K), Anggota Tim Ahli
MSc
13. Prof. Dr. Endang Susalit, Sp.PD., Anggota Tim Ahli
KGH
14. Prof. dr. Faisal Yunus, PhD, Sp.P Anggota Tim Ahli
15. Prof. Dr. Hanafi Trisnohadi, Sp.PD, Anggota Tim Ahli
KKV, FINASIM
16. Prof. Dr. dr. Jenny Bashiruddin, Anggota Tim Ahli
Sp.THT-KL(K)

208
DAFTAR PESERTA RAPAT

17. Prof. Dr. dr. Retno Wahyuningsih, Anggota Tim Ahli


MS.Sp.ParK
18. Prof. Dr. Retno Widowati Soebaryo, Anggota Tim Ahli
Sp.KK (K)
19. Prof. Dr. dr. Sarwono Waspadji, Anggota Tim Ahli
SpPD (KEMD)
20. Prof. Dr. dr. Pradana Soewondo, Anggota Tim Ahli
SpPD-KEMD
21. Prof. Dr. dr. Suhardjono, Anggota Tim Ahli
Sp.PD.,KGH,Kger
22. Prof. Dr. Taralan Tambunan, SpA (K) Anggota Tim Ahli
23. dr. Andon Hestiantoro, Sp.OG(K) Anggota Tim Ahli
24. dr. Anis Karuniawati, SpMK., Ph.D. Anggota Tim Ahli
25. Dr. Bambang Sudarmanto, Sp.A Anggota Tim Ahli
26. Dr. Basuki Hidayat, SpKN Anggota Tim Ahli
27. Dr. Benny Zulkarnaien, Sp.Rad (K) Anggota Tim Ahli
28. Dr. dr. H. Dadang Makmun, Sp.PD., Anggota Tim Ahli
KGEH, FACG
29. Dr. Danang Triwahyudi, Sp.KK Anggota Tim Ahli
30. Dr. Dede Gunawan, SpS (K) Anggota Tim Ahli
31. DR. Drg. Didi Nugroho Santosa, MSc Anggota Tim Ahli
32. Dr. dr. Dody Ranuhardy, Sp.PD- Anggota Tim Ahli
KHOM, FINASIM
33. Dr. Elvioza, SpM(K) Anggota Tim Ahli
34. dr. Erni Juwita Nelwan, SpPD-KPTI Anggota Tim Ahli
35. Dr. Erwin Astha Triyono, Sp.PD.,KPTI Anggota Tim Ahli
36. Dr. dr. Fathema Djan Rachmat, Anggota Tim Ahli
Sp.B., Sp.BTKV, MPH
37. Dr. Fathiyah Isbaniah, Sp.P(K) Anggota Tim Ahli
38. Dr. dr. Gatot Purwoto, Sp.OG (K) Anggota Tim Ahli
39. dr. Gunawan Darmansjah, SpAn Anggota Tim Ahli
40. Dr. Henry Kodrat, Sp.Onk.Rad Anggota Tim Ahli

209
DAFTAR PESERTA RAPAT

41. Dr. Instiaty, Sp.FK., PhD Anggota Tim Ahli


42. Dr. dr. I Putu Pramana Suarjaya, Anggota Tim Ahli
SpAn., M.Kes., KNA., KMN
43. dr. Irma Ardiana, MAPS Anggota Tim Ahli
44. dr. Isman Firdaus, Sp.JP (K). FIHA. Anggota Tim Ahli
FAPSIC. FESC, FSCAI
45. dr. Juferdy Kurniawan, SpPD,K- Anggota Tim Ahli
GEH, FINASIM
46. Dra. L. Endang Budiarti, M.Pharm., Anggota Tim Ahli
Apt
47. Dr. Lukman Hakim, Sp.U., M.Kes., Anggota Tim Ahli
PhD
48. DR. Dr. Luthfi Gatam, Sp.OT(K) Anggota Tim Ahli
49. Dr. Masfar Salim, MS., Sp.FK Anggota Tim Ahli
50. Dr. Mulya Rahma Karyanti, Sp.A(K), Anggota Tim Ahli
MSc
51. dr. Muhammad Kurniawan, Sp.S, Anggota Tim Ahli
FICA
52. dr. Murdani Abdullah, Sp.PD-KGEH Anggota Tim Ahli
53. DR. dr. Nurmiati Amir., Sp.KJ(K) Anggota Tim Ahli
54. Dr. dr. Rino A Gani, SpPD, KGEH Anggota Tim Ahli
55. Dr. dr. Rizaldy Taslim Pinzon, Sp.S., Anggota Tim Ahli
M.Kes
56. dr. Robert Reverger, Sp.KJ Anggota Tim Ahli
57. Dr. Ronald Alexander Hukom, MHSc, Anggota Tim Ahli
Sp.PD KHOM
58. dr. Rudy Hidayat, Sp.PD., KR Anggota Tim Ahli
59. dr. Sawitri Darmiati, Sp.Rad Anggota Tim Ahli
60. drg. Silvia Desiree, Sp.KGA Anggota Tim Ahli
61. Dr. Sumariyono Sarmidi, Sp.PD, KR Anggota Tim Ahli
62. Dr. dr. Tubagus Djumhana Anggota Tim Ahli
Atmakusuma, Sp.PD-KHOM

210
DAFTAR PESERTA RAPAT

63. Dr. Tonang Dwi Ardyanto, Anggota Tim Ahli


Sp.PK., PhD
64. dr. Virna Dwi Oktariana, Sp.M (K) Anggota Tim Ahli
65. Dra. Ega Febrina, Apt Anggota Tim Ahli
66. Dr. Erna Kristin, Apt Anggota Tim Ahli
67. Dra. Ernawati Mangunatmaja, Apt Anggota Tim Ahli
68. Dra. Riska Andalusia, Apt Anggota Tim Ahli
69. dr. Sofyan Zakaria Badan Kependudukan dan
Keluarga Berencana Nasional
(BKKBN)
70. Ade Irma Haryani, S.Si., Apt Badan Pengawas Obat dan
Makanan (BPOM)
71. Dra. Herawati, Apt., M. Biomed Badan Pengawas Obat dan
Makanan (BPOM)
72. Norita Kesuma, S.Si., Apt Badan Pengawas Obat dan
Makanan (BPOM)
73. Shanty Milani, S.Si., Apt. Badan Pengawas Obat dan
Makanan (BPOM)
74. A.A Vernanda Dosiema Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial Kesehatan (BPJS)
75. Aggraeny Kumalasari, S.Si., Apt Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial Kesehatan (BPJS)
76. dr. Anugrah D, Sp.U Ikatan Ahli Urologi Indonesia
(IAUI)
77. Dra. Yulia Trisna, Apt., Sp.FRS Ikatan Apoteker Indonesia (IAI)
78. dr. Aman Bhakti Pulungan, Sp.A(K) Ikatan Dokter Anak Indonesia
(IDAI)
79. dr. Deasy Ardiani, Sp.PD Pengurus Besar Persatuan
Diabetes Indonesia (PB
PERSADIA)
80. Dr. dr. Dimyati Achmad, Sp.B (K) Perhimpunan Ahli Bedah
Onk Onkologi Indonesia (PERABOI)
81. Dr.dr. Ramadhan, Sp.B (K) Onk Perhimpunan Ahli Bedah
Onkologi Indonesia (PERABOI)

211
DAFTAR PESERTA RAPAT

82. Dr. dr. Samuel Johny Harsono, Perhimpunan Ahli Bedah


Sp.B (K) Onkologi Indonesia (PERABOI)
83. dr. Romaniyanto, SpOT (K) Perhimpunan Ahli Bedah
Ortopedi Indonesia (PABOI)
84. DR. Dr. Agus Dwi Susanto, Perhimpunan Dokter Paru
Sp.P(K), FAPSR Indonesia (PDPI)
85. dr. Erlay Perhimpunan Dokter Paru
Indonesia (PDPI)
86. Dr. Jamal Zaini, Ph.D, Sp.P Perhimpunan Dokter Paru
Indonesia (PDPI)
87. dr. Sita Laksmi Andarini, Perhimpunan Dokter Paru
SpP(K).,PhD Indonesia (PDPI)
88. Dr. Andi Khairurrofiq, SpB Perhimpunan Dokter Spesialis
Bedah Indonesia (IKABI)
89. dr. Dadang Arief P., M.Sc., Perhimpunan Dokter Spesialis
Sp.KO, Sp.GK (K) Gizi Klinik Indonesia (PDGKI)
90. dr. Lany Dewi W, SpGK Perhimpunan Dokter Spesialis
Gizi Klinik Indonesia (PDGKI)
91. dr. Win Johanes, MS., Sp.GK Perhimpunan Dokter Spesialis
Gizi Klinik Indonesia (PDGKI)
92. dr. Nanny S, Sp.KK (K) Perhimpunan Dokter Spesialis
Kulit dan Kelamin Indonesia
(PERDOSKI)
93. Dr. Herwindo Ridwan, SpOT Perhimpunan Dokter Spesialis
Orthopedi dan Traumatologi
Indonesia (PABOI)
94. dr. Lusiani, Sp.PD Perhimpunan Dokter Spesialis
Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI)
95. dr. Mira Yulianti, Sp.PD Perhimpunan Dokter Spesialis
Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI)
96. dr. Rudi Putranto, Sp.PD., K.Psi., Perhimpunan Dokter Spesialis
FINASIM, MPH Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI)

212
DAFTAR PESERTA RAPAT

97. dr. Riwanti Estiasari, Sp.S (K) Perhimpunan Dokter Spesialis


Saraf Indonesia (PERDOSSI)
98. dr. Ramdinal Aviesena Zairinal, Sp.S Perhimpunan Dokter Spesialis
Saraf Indonesia (PERDOSSI)
99. dr. Selfiyanti, Sp. THT-KL Perhimpunan Dokter Spesialis
Telinga Hidung Tenggorok -
Bedah Kepala dan Leher
Indonesia (PERHATI-KL)
100. Dr. dr. Ari Fahrial Syam, MMB., Perhimpunan Endoskopi
SpPD., KGEH., FACP Gastrointestinal Indonesia (PEGI)
101. Dr. Kaka Renaldi, Sp.PD, KGEH. Perhimpunan Endoskopi
Gastrointestinal Indonesia (PEGI)
102. dr. Anna Mira Lubis, Sp.PD, K-R Perhimpunan Hematologi dan
Transfusi Darah Indonesia
(PHTDI)
103. Dr. Wulyo Rajabto, Sp.PD-KHOM Perhimpunan Hematologi dan
Transfusi Darah Indonesia
(PHTDI)
104. dr. Ginova Nainggolan, Sp.PD-KGH Perhimpunan Nefrologi Indonesia
(PERNEFRI)
105. dr. Irsan Hasan, Sp.PD-KGEH Perhimpunan Peneliti Hati
Indonesia (PPHI)
106. dr. Achmad Fauzi, Sp.PD-KGEH Perkumpulan Gastroenterologi
Indonesia (PGI)
107. dr. Pungky Mulawardhana, SpOG Perkumpulan Obstetri Dan
Ginekologi Indonesia (POGI)
108. Dr. dr. Arto Yuwono Soeroto, Perkumpulan Respirologi
Sp.PD-KP Indonesia (PERPARI)
109. Dra. Rina Mutiara, Apt RSUP Ciptomangunkusumo
110. dr. Windy Keumala Budianti, Sp., KK RSUP Ciptomangunkusumo
111. dr. Sylvia, Sp.M RSUP Fatmawati, Jakarta
112. Asri Riswiyanti, S.F., Apt., M.Sc RSUP. Dr. Sardjito, Yogyakarta
113. Drs. Ruslan M. Rauf, Apt., M.Kes RSUP Dr. Wahidin
Sudirohusodo,Sulawesi Selatan

213
DAFTAR PESERTA RAPAT

114. dr. Eko Setijanto, Sp.An., KIC., RSUD Dr. Moewardi, Jawa
M.Si.Med Tengah
115. dr. Atma Gunawan, Sp.PD RSUD Dr. Saiful Anwar, Jawa
Timur
116. Puspitaningrum I RSUD Pasar Minggu
117. Beauty Darmawati Sagita, S.Farm., RSUD Palembang Bari, Sumatera
Apt., M.Kes Selatan
118. Thin Mardiah, S.Si, Apt RS Jiwa Dr. Soeharto Heerdjan
119. dr. Rr. Ika Indiyah Prasetyawati, RS Jiwa Menur, Surabaya
M.Kes
120. dr. Rifan Fauzi, Sp.A RS Anak dan Bunda Harapan
Kita
121. Dra. Siska Amelia, Apt RS Jantung dan Pembuluh Darah
Harapan Kita, Jakarta
122. Dr. dr. Aida Sofiati Dahlan RS Kanker Dharmais, Jakarta
Surjadiredja, Sp.KK
123. Achmad Riyadi Riyadi, S. Si., Apt RS Ketergantungan Obat, Jakarta
124. Suci Rizki Amelia, S. Farm., Apt RS Pelabuhan Palembang
125. Memy Aviatin, S. Si, Apt RS Penyakit Infeksi Sulianti
Saroso, Jakarta
126. Dra. Masfi’ah, Apt RS Pusat Otak Nasional, Jakarta
127. Elly Herlia, S.Farm., Apt Dinas Kesehatan Kota Cimahi
128. Salwati, S.Si, Apt Dinas Kesehatan Barito Kuala
129. Setyawan Andri Wibowo, S.Farm., Dinas Kesehatan Kab. Tabalong,
Apt Kalsel
130. Siti Musdalifah, S.Si, Apt., M.Farm Dinas Kesehatan Kab. Kudus,
Jawa Tengah
131. Prof. Dr. dr. Agus Purwadianto, Ketua Dewan Pertimbangan Klinis
Sp.F(K), SH.
132. Iwan Kurniawan, SH Biro Hukum dan Organisasi,
Sekretariat Jenderal Kemkes
133. Vera Asmahani Biro Hukum dan Organisasi,
Sekretariat Jenderal Kemkes

214
DAFTAR PESERTA RAPAT

134. Prof. Dr. Sudigdo Pusat Pembiayaan Jaminan


Kesehatan (PPJK)
135. drg. Armansyah, MPPM Pusat Pembiayaan Jaminan
Kesehatan (PPJK)
136. dr. Christian Sukarno Mamahit, Pusat Pembiayaan Jaminan
M. Kes Kesehatan (PPJK)
137. Febriansyah Budi Pratama, SKM Pusat Pembiayaan Jaminan
Kesehatan (PPJK)
138. dr. Made Anggarawati Pusat Pembiayaan Jaminan
Kesehatan (PPJK)
139. dr. Maria Hornida Pusat Pembiayaan Jaminan
Kesehatan (PPJK)
140. Resi Natalia Turnip Pusat Pembiayaan Jaminan
Kesehatan (PPJK)
141. dr. Dina Milana Anwar Dit. Kesehatan Keluarga, Ditjen
Kesehatan Masyarakat
142. Farsely M. Dit. Kesehatan Keluarga, Ditjen
Kesehatan Masyarakat
143. dr. Melda Gloria M Dit. Kesehatan Keluarga, Ditjen
Kesehatan Masyarakat
144. Yemima Ester Dit. Gizi Masyarakat, Ditjen
Kesehatan Mayarakat
145. Hasta Meyta, S.Si., Apt. Direktorat Surveilans dan
Karantina Kesehatan, Ditjen P2P
146. Muammar Direktorat Surveilans dan
Karantina Kesehatan, Ditjen P2P
147. Totok Haryanto Dit. Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit Menular
Langsung (P2PML), Ditjen P2P
148. Erwinaz Dit. Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit Menular
Langsung (P2PML), Ditjen P2P
149. dr. Pratono Subdit Hepatitis dan Penyakit
Infeksi Saluran Cerna, Dit.
P2PML, Ditjen P2P

215
DAFTAR PESERTA RAPAT

150. dr. Hariadi Wisnu Wardana Subdit HIV AIDS dan Penyakit
Infeksi Menular Seksual, Dit.
P2PML, Ditjen P2P
151. dr. Endang Lukitosari, MPH Subdit Tuberkulosis, Dit. P2PML,
Ditjen P2P
152. dr. Marti Kusumaningsih, M.Kes Subdit Malaria, Dit. Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit Tular
Vektor dan Zoonotik, Ditjen P2P
153. Dr. Minerva Subdit Malaria, Dit. Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit Tular
Vektor dan Zoonotik, Ditjen P2P
154. dr. Romadona Triada Subdit Zoonosis, Dit. Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit Tular
Vektor dan Zoonotik, Ditjen P2P
155. dr. Ariez Hamzah Dit. Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit Tidak
Menular (P2PTM), Ditjen P2P
156. dr. Sylviana Andinisari, M.Sc. Dit. Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit Tidak
Menular (P2PTM), Ditjen P2P
157. Vanda Siagian Dit. Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit Tidak
Menular (P2PTM), Ditjen P2P
158. dr. Lina R. Mangaweang, Sp.KJ(K) Dit. Pencegahan dan
Pengendalian Masalah Kesehatan
Jiwa dan NAPZA, Ditjen P2P
159. dr. Adi Pamungkas Dit. Pelayanan Kesehatan Primer,
Ditjen Pelayanan Kesehatan
160. Diah Handayati Dit. Pelayanan Kesehatan Primer,
Ditjen Pelayanan Kesehatan
161. Dr. Laode Muhammad Hajar Dony Dit. Pelayanan Kesehatan Primer,
Ditjen Pelayanan Kesehatan
162. dr. Novana Perdana Putri Dit. Pelayanan Kesehatan Primer,
Ditjen Pelayanan Kesehatan

216
DAFTAR PESERTA RAPAT

163. drg. Nurindah, M.Kes. Dit. Pelayanan Kesehatan


Rujukan, Ditjen Pelayanan
Kesehatan
164. Supinah Dit. Pelayanan Kesehatan
Rujukan, Ditjen Pelayanan
Kesehatan
165. Dra. Zuharina, Apt Dit. Pelayanan Kesehatan
Rujukan, Ditjen Pelayanan
Kesehatan
166. Harli Novriani Badan Penelitian dan
Pengembangan Kesehatan,
Kemenkes RI
167. Esde Dianusana E Badan Pengembangan dan
Pemberdayaan Sumber Daya
Manusia Kesehatan, Kemenkes RI
168. DP Yettiningsih Sekretariat Ditjen Kefarmasian
dan Alat Kesehatan
169. Dewi Eka Safitri, S.Farm., Apt Dit. Tata Kelola Obat Publik &
Perbekalan Kesehatan
170. Myta Suzana, S.Si., Apt Dit. Tata Kelola Obat Publik &
Perbekalan Kesehatan
171. Dra. Nadirah Rahim, Apt., M.Kes. Dit. Tata Kelola Obat Publik &
Perbekalan Kesehatan
172. Wahyu Nurcahyani Dit. Tata Kelola Obat Publik &
Perbekalan Kesehatan
173. Adriany, S.Si., Apt. Dit. Pelayanan Kefarmasian
174. Dr. A Irawan Asfar, Sp.FK Dit. Pelayanan Kefarmasian
175. Dra. Ardiyani., Apt Dit. Pelayanan Kefarmasian
176. Aditya Moelyana Putra, AMD Dit. Pelayanan Kefarmasian
177. Dirgahayuni Sari Agustina, S.Farm., Dit. Pelayanan Kefarmasian
Apt
178. Dwinanto Noviardi A. Dit. Pelayanan Kefarmasian
179. Dwi Nur Pratiwi, S.Si., Apt Dit. Pelayanan Kefarmasian
180. Drs. Elon Sirait, Apt., M.Sc Dit. Pelayanan Kefarmasian

217
DAFTAR PESERTA RAPAT

181. Dra. Ema Viaza, Apt Dit. Pelayanan Kefarmasian

182. Endah Septni Restiati, S.Farm., Apt Dit. Pelayanan Kefarmasian


183. Fachriah Syamsudin, S.Si., Apt. Dit. Pelayanan Kefarmasian
184. Hendra Hermawan, S.Si, Apt Dit. Pelayanan Kefarmasian
185. Drs. Heru Sunaryo, Apt Dit. Pelayanan Kefarmasian
186. Mantiza Perdana HK, S.Farm., Apt Dit. Pelayanan Kefarmasian
187. Nur’aeni, S.Farm., Apt Dit. Pelayanan Kefarmasian
188. Rengganis Pranandari, M.Farm., Apt Dit. Pelayanan Kefarmasian
189. Rosa Laila Sari, S.Farm., Apt Dit. Pelayanan Kefarmasian
190. Sari Mutiarani, S,Si., Apt Dit. Pelayanan Kefarmasian
191. Shinta Rizki Mandarini, AMF Dit. Pelayanan Kefarmasian
192. Vernanda Rianti Putri, S.Far., Apt Dit. Pelayanan Kefarmasian
193. Vitri Sariati, AMF Dit. Pelayanan Kefarmasian
194. Yeni, S. Farm., Apt Dit. Pelayanan Kefarmasian
195. Zahratu Fuady Dit. Pelayanan Kefarmasian
196. Yulia Y. Barkah Dit. Produksi dan Distribusi
Kefarmasian
197. Dena Arianti Dit. Penilaian Alat Kesehatan dan
Perbekalan Kesehatan Rumah
Tangga
198. Beluh Mabasa Ginting, ST, M.Si Dit. Pengawasan Alat Kesehatan
dan Perbekalan Kesehatan
Rumah Tangga
199. Drs. Rahbudi Helmi, Apt., MKM Dit. Pengawasan Alat Kesehatan
dan Perbekalan Kesehatan
Rumah Tangga

218
222
FORMULIR TIM AHLI
FORMULIR TIM AHLI

PERNYATAAN KESEDIAAN
MENJADI KETUA/WAKIL KETUA/ ANGGOTA TIM AHLI
KOMITE PENYUSUNAN FORNAS

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan:

1. Bersedia menjadi Ketua/Wakil Ketua/Anggota Tim*)


dalam Komite Nasional Penyusunan FORNAS 2017.
2. Bersedia menghadiri rapat-rapat pembahasan teknis dan
pertemuan pleno Penyusunan FORNAS 2017.
3. Bersedia menandatangani Surat Pernyataan Bebas Konflik
Kepentingan

Jakarta, …………………

( )

*) Coret yang tidak perlu

219
FORMULIR TIM AHLI

SURAT PERNYATAAN
BEBAS KONFLIK KEPENTINGAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Alamat :

1. Kesediaan saya duduk dalam Komite Nasional Formularium


Nasional (selanjutnya disebut Komnas Penyusunan FORNAS)
adalah bersifat sukarela, didasarkan kapisitas keilmuan yang
saya miliki, dan tidak terpengaruh oleh suatu kepentingan
apapun, baik yang berupa kedudukan, finansial, maupun
faktor lain yang dapat mempengaruhi netralitas saya dalam
mengemukakan pendapat di forum-forum resmi rapat
Komnas Penyusunan FORNAS.
2. Saya tidak memiliki hubungan keluarga atau kekerabatan
apapun, apalagi memiliki, menjalankan, mengendalikan,
mempunyai kepentingan atau bekerja pada perusahaan atau
fasilitas lain yang akan mempengaruhi pendapat dan
pertimbangan saya dalam pengambilan keputusan pada
forum rapat Komnas Penyusunan FORNAS.
3. Saya tidak mengharapkan, meminta atau menerima imbalan
atau uang atau apapun yang bernilai dari seseorang,
organisasi, atau perusahaan, baik secara langsung atau tidak
langsung dalam jumlah sedemikian mempengaruhi
obyektivitas saya dalam memberikan pertimbangan atau
pengambilan keputusan pada rapat Komnas Penyusunan
FORNAS.
4. Saya tidak akan bertindak sebagai wakil resmi dari suatu
badan dalam memberi pertimbangan pada rapat Komnas
Penyusunan FORNAS yang dapat menghilangkan
obyektivitas saya selaku individu yang ditunjuk dan
bertanggung jawab secara ilmiah dan etik pada rapat
pengambilan keputusan dengan Komnas Penyusunan
FORNAS.

220
FORMULIR TIM AHLI

5. Jika dalam melaksanakan tugas sebagai anggota Komnas


saya memiliki konflik atau resiko kepentingan terhadap obat
yang sedang/atau dibahas, maka saya wajib
memberitahukan kepada Ketua Tim Ahli atau Direktur
Pelayanan Kefarmasian mengenai hal ini dan saya tidak akan
ikut serta dalam pelaksanaan pengambilan keputusan.
6. Setiap proses dan hasil rapat Komnas Penyusunan FORNAS
bersifat rahasia. Oleh sebab itu saya tidak akan
menyampaikan informasi apapun yang dihasilkan dari
pertemuan resmi kegiatan pertemuan/rapat Komnas
Penyusunan FORNAS dengan cara apapun dan alasan
apapun tanpa persetujuan dari Ketua Tim Ahli dan Komnas
yang lain.
7. Jika dapat dibuktikan secara etik saya tidak mampu
memenuhi keenam butir pernyataan diatas, maka saya
bersedia untuk sewaktu-waktu menyatakan mengundurkan
diri.

Yang membuat surat pernyataan

Nama Lengkap Tanggal

221
222
INDEKS DAN DAFTAR SINGKATAN
INDEKS KELAS TERAPI

INDEKS KELAS TERAPI

NO KELAS
KELAS TERAPI HALAMAN
TERAPI

1 ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON 1


STEROID, ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NARKOTIK 1
1.2 ANALGESIK NON NARKOTIK 2
1.3 ANTIPIRAI 3
1.4 NYERI NEUROPATIK 4

2 ANESTETIK 4
2.1 ANESTETIK LOKAL 4
2.2 ANESTETIK UMUM dan OKSIGEN 5
2.3 OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF 5

3 ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS 6

4 ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN 7


4.1 KHUSUS 7
4.2 UMUM 7

5 ANTIEPILEPSI – ANTIKONVULSI 7

6 ANTIINFEKSI 9
6.1 ANTELMINTIK 9
6.1.1 Antelmintik Intestinal 9
6.1.2 Antifilaria 10
6.1.3 Antisistosoma 10
6.2 ANTIBAKTERI 10
6.2.1 Beta laktam 10
6.2.2 Antibakteri Lain 13
6.2.2.1 Tetrasiklin 13

223
INDEKS KELAS TERAPI

NO KELAS
KELAS TERAPI HALAMAN
TERAPI

6.2.2.2 Kloramfenikol 14
6.2.2.3 Sulfametoksazol-Trimetoprim 14
6.2.2.4 Makrolid 15
6.2.2.5 Aminoglikosida 16
6.2.2.6 Kuinolon 16
6.2.2.7 Lain – Lain 17
6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS 18
6.3.1 Antilepra 18
6.3.2 Antituberkulosis 19
6.3.3 Antiseptik Saluran kemih 24
6.4 ANTIFUNGI 24
6.4.1 Antifungi Sistemik 24
6.5 ANTIPROTOZOA 25
6.5.1 Antiamubiasis dan Antigiardiasis 25
6.5.2 Antimalaria 25
6.5.2.1 Untuk Pencegahan 25
6.5.2.2 Untuk Pengobatan 25
6.6 ANTIVIRUS 26
6.6.1 Antiherpes 26
6.6.2 Anti Sitomegalovirus (CMV) 26
6.6.3 Antiretroviral 27
6.6.3.1 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI) 27
6.6.3.2 Non Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor 29
(NNRTI)
6.6.3.3 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI) 29
+Non Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor
(NNRTI)
6.6.3.4 Protease Inhibitor 30
6.6.4 Antihepatitis 30

224
INDEKS KELAS TERAPI

NO KELAS
KELAS TERAPI HALAMAN
TERAPI

7 ANTIMIGREN dan ANTIVERTIGO 35


7.1 ANTIMIGREN 35
7.1.1 Profilaksis 35
7.1.2 Serangan Akut 36
7.2 ANTIVERTIGO 36

8 ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT 36


untuk TERAPI PALIATIF
8.1 HORMON dan ANTIHORMON 36
8.2 IMUNOSUPRESAN 40
8.3 SITOTOKSIK 42
8.4 LAIN – LAIN 56

9 ANTIPARKINSON 57

10 OBAT yang MEMENGARUHI DARAH 57


10.1 ANTIANEMI 57
10.2 OBAT yang MEMENGARUHI KOAGULASI 58
10.3 OBAT untuk KELEBIHAN BESI 61
10.4 HEMATOPOETIK 62

11 PRODUK DARAH dan PENGGANTI PLASMA 63


11.1 PRODUK DARAH 63
11.2 PENGGANTI PLASMA dan PLASMA EKSPANDER 65

12 DIAGNOSTIK 66
12.1 BAHAN KONTRAS RADIOLOGI 66
12.1.1 Gastrointestinal 66
12.1.2 Intravaskular 66
12.2 MAGNETIC RESONANCE CONTRAST MEDIA 67

225
INDEKS KELAS TERAPI

NO KELAS
KELAS TERAPI HALAMAN
TERAPI

12.2.1 Intratekal 67
12.2.2 Body cavity 67
12.2.3 Ultrasound 67
12.3 RADIOFARMAKA KEDOKTERAN NUKLIR 67
12.3.1 Radiofarmaka Kedokteran Nuklir Diagnostik 67
12.3.2 Farmaka Kedokteran Nuklir 67
12.3.3 Radiofarmaka Kedokteran Nuklir untuk Terapi 68
12.4 TES FUNGSI 69
12.4.1 Ginjal 69
12.4.2 Mata 69
12.4.3 Tes Kulit 69
12.5 LAIN – LAIN 69

13 ANTISEPTIK dan DISINFEKTAN 69


13.1 ANTISEPTIK 69
13.2 DISINFEKTAN 69
13.3 LAIN - LAIN 69

14 OBAT dan BAHAN untuk GIGI 70


14.1 ANTISEPTIK dan BAHAN untuk PERAWATAN 70
SALURAN AKAR GIGI
14.2 ANTIFUNGI OROFARINGEAL 71
14.3 OBAT untuk PENCEGAHAN KARIES 71
14.4 BAHAN TUMPAT 71
14.5 PREPARAT LAINNYA 71

15 DIURETIK dan OBAT untuk HIPERTROFI 72


PROSTAT
15.1 DIURETIK 72
15.2 OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT 72

226
INDEKS KELAS TERAPI

NO KELAS
KELAS TERAPI HALAMAN
TERAPI

16 HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan 73


KONTRASEPSI
16.1 HORMON ANTIDIURETIK 73
16.2 ANTIDIABETES 73
16.2.1 Antidiabetes Oral 73
16.2.2 Antidiabetes Parenteral 74
16.3 HORMON KELAMIN dan OBAT yang 76
MEMENGARUHI FERTILITAS
16.3.1 Androgen 76
16.3.2 Estrogen 76
16.3.3 Progestogen 76
16.3.4 Kontrasepsi 77
16.3.4.1 Kontrasepsi, Oral 77
16.3.4.2 Kontrasepsi, Parenteral 77
16.3.4.3 Kontrasepsi, AKDR (IUD) 77
16.3.4.4 Kontrasepsi, Implan 78
16.3.5 Lain – Lain 78
16.4 HORMON TIROID dan ANTITIROID 78
16.5 KORTIKOSTEROID 79

17 OBAT KARDIOVASKULER 79
17.1 ANTIANGINA 79
17.2 ANTIARITMIA 80
17.3 ANTIHIPERTENSI 81
17.3.1 Antihipertensi Sitemik 81
17.3.2 Antihipertensi Pulmonal 85
17.4 ANTIAGREGASI PLATELET 85
17.5 TROMBOLITIK 86
17.6 OBAT untuk GAGAL JANTUNG 87
17.7 OBAT untuk SYOK KARDIOGENIK dan SEPSIS 89

227
INDEKS KELAS TERAPI

NO KELAS
KELAS TERAPI HALAMAN
TERAPI

17.8 ANTIHIPERLIPIDEMIA 89

18 OBAT TOPIKAL untuk KULIT 92


18.1 ANTIAKNE 92
18.2 ANTIBAKTERI 92
18.3 ANTIFUNGI 93
18.4 ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK 93
18.5 ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS 94
18.6 KAUSTIK 94
18.7 KERATOLITIK dan KERATOPLASTIK 95
18.8 LAIN – LAIN 95

19 LARUTAN DIALISIS PERITONEAL 95

20 LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI, dan LAIN – 95


LAIN
20.1 ORAL 95
20.2 PARENTERAL 96
20.3 LAIN – LAIN 96

21 OBAT untuk MATA 97


21.1 ANESTETIK LOKAL 97
21.2 ANTIMIKROBA 97
21.3 ANTIINFLAMASI 98
21.4 MIDRIATIK 99
21.5 MIOTIK dan ANTIGLAUKOMA 99
21.6 LAIN – LAIN 100

22 OKSITOSIK 101

228
INDEKS KELAS TERAPI

NO KELAS
KELAS TERAPI HALAMAN
TERAPI

23 PSIKOFARMAKA 101
23.1 ANTIANSIETAS 101
23.2 ANTIDEPRESI 102
23.3 ANTIOBSESI KOMPULSI 102
23.4 ANTIPSIKOSIS 102
23.5 OBAT untuk ADHD (Attention Deficit Hyperactivity 105
Disorder)
23.6 OBAT untuk GANGGUAN BIPOLAR 106
23.7 OBAT untuk PROGRAM KETERGANTUNGAN 106

24 RELAKSAN OTOT PERIFER dan PENGHAMBAT 106


KOLINESTERASE
24.1 PENGHAMBAT dan PEMACU TRANSMISI 106
NEUROMUSKULER
24.2 OBAT untuk MIASTENIA GRAVIS 107
24.3 PENGHAMBAT KOLINESTERASE 107

25 OBAT untuk SALURAN CERNA 107


25.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS 107
25.2 ANTIEMETIK 108
25.3 ANTIHEMOROID 109
25.4 ANTISPASMODIK 110
25.5 OBAT untuk DIARE 110
25.6 KATARTIK 110
25.7 OBAT untuk ANTIINFLAMASI 111
25.8 LAIN – LAIN 111

26 OBAT untuk SALURAN NAPAS 112


26.1 ANTIASMA 112
26.2 ANTITUSIF 117
26.3 EKSPEKTORAN 117

229
INDEKS KELAS TERAPI

NO KELAS
KELAS TERAPI HALAMAN
TERAPI

26.4 OBAT untuk PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS 117


26.5 LAIN – LAIN 118

27 OBAT yang MEMENGARUHI SISTEM IMUN 119


27.1 SERUM dan IMUNOGLOBULIN 119
27.2 VAKSIN 120

28 OBAT untuk TELINGA, HIDUNG, dan 122


TENGGOROK

29 VITAMIN dan MINERAL 123

30 OBAT yang MEMENGARUHI STRUKTUR dan 124


MINERALISASI TULANG

31 LAIN – LAIN 125

230
INDEKS NAMA OBAT

INDEKS NAMA OBAT

153-Sm-EDTMP antasida, kombinasi:


(ethylenediamine aluminium hidroksida,
tetramethylene phosphonic magnesium hidroksida, 107
acid), 68 antibakteri, kombinasi:
basitrasin, polimiksin B, 92
A antifungi, kombinasi: asam
A.B.U. I, 119 benzoat, asam salisilat, 93
antihemoroid, kombinasi:
A.B.U. II, 119
bismut subgalat,
adefovir dipivoksil, 30 heksaklorofen, lidokain,
adrenalin, 6, 89, 112 seng oksida, 109
afatinib, 42 aripiprazol, 102
air untuk injeksi, 96 artemether, 26
air untuk irigasi, 96 artesunat, 25
akarbose, 73 articulating paper, 71
albendazol, 9 asam asetat, 122
albumin serum normal asam asetilsalisilat (asetosal),
(human albumin), 65 85
alendronat, 124 asam askorbat (vitamin C),
alopurinol, 3 123
alprazolam, 101 asam benzoat, 93
alteplase, 86 asam folat, 57, 58, 124
aluminium hidroksida, 107 asam fusidat, 97
amfoterisin B, 24, 97 asam ibandronat, 56
amikasin, 16 asam mefenamat, 2
aminofilin, 112 asam pipemidat, 24
amiodaron, 80 asam retinoat, 92
amitriptilin, 4, 102 asam salisilat, 93, 94, 95
amlodipin, 79, 81 asam traneksamat, 58
amoksisilin, 10 asam ursodeoksikolat, 111
ampisilin, 10, 11 asam zoledronat, 56, 124
analog insulin, 75 asetazolamid, 99
anastrozol, 36 asetosal, 85
anestetik lokal gigi, kombinasi: asiklovir,26, 97
lidokain HCl, epinefrin, 71 asparaginase, 43

231
INDEKS NAMA OBAT

atapulgit, 110 busulfan, 44


atenolol, 79, 81
atorvastatin, 89 C

atrakurium, 106 copper T, 77

atropin, 5, 7, 99, 110


D
azatioprin, 40
dabigatran eteksilat, 58
azitromisin, 15
dakarbazin, 45
daktinomisin, 45
B
dapson, 18
bahan tumpatan sementara,
daunorubisin, 45
71
barium sulfat, 66 deferasiroks, 61

basiliksimab, 40 deferipron, 61
basitrasin, 92 deferoksamin mesilat, 62
bedak salisil, 95 deksametason, 6, 37, 79,
108, 112
belerang endap, 94
deksmedetomidin, 5
bendamustin, 44
dementilklortetrasiklin, 71
benserazid, 57
desmopresin, 73
benzatin benzil penisilin, 10
desogestrel, 77
beraprost sodium, 85
desoksimetason, 93
betahistin, 36
dialisa peritoneal, 95
betaksolol, 99
diazepam, 5, 7, 101
betametason, 93, 98
dienogest, 37
bevasizumab, 44
dietilkarbamazin, 10
bikalutamid, 3
difenhidramin, 6
bisakodil, 110
diflukortolon valerat, 94
bisoprolol, 81 ,87
digoksin, 80, 88
bleomisin, 44
dihidroartemisin, 26
brinzolamid, 99
diltiazem, 79, 80 ,81
bromokriptin, 78
dimenhidrinat, 109
budesonid, 112, 113
dinatrium edetat, 100
bupivakain, 4
dinatrium klodronat, 56
bupivakain heavy, 4

232
INDEKS NAMA OBAT

DMSA (dimercaptosuccinic estrogen terkonjugasi, 76


acid), 68 etambutol, 19, 20 ,22
dobutamin, 89 etanol 70%, 69
doksazosin, 72, 82 etil klorida, 4, 71
doksisiklin, 13, 25 etinilestradiol, 76, 77
doksorubisin, 45 etonogestrel, 78
domperidon, 109 etoposid, 46
donepezil, 107 eugenol, 70
dopamin, 89 everolimus,40
dosetaksel, 45
DTPA (diethylenetriamine F
pentaacetic acid), 68
faktor IX kompleks, 65
dutasterid, 72
faktor koagulasi II, faktor
koagulasi VII, faktor
E koagulasi IX, faktor
efavirenz, 29 koagulasi X, 59
efedrin, 7 faktor VIIa (rekombinan), 63
eksemestan, 37 faktor VIII, 64
emtrisitabin, 27 FDG (fluoro deoxy glucose), 67
enoksaparin sodium, 59 fenitoin, 8
entekapon, 57 fenobarbital, 8
entekavir, 31 fenofibrat, 90
epinefrin (adrenalin), 6, 71, 89, fenoksimetil penisilin
112 (penisilin V), 10
epirubisin, 46 fenoterol HBr, 113
ergokalsiferol (vitamin D2), 123 fentanil, 1
ergotamin, 36 ferrakrilum, 71
eritromisin, 15 ferro fumarat, 123
eritropoetin-alfa, 62 ferro glukonat, 124
eritropoetin-beta, 62 ferro sulfat, 58, 123, 124
erlotinib, 46 filgrastim, 63
esomeprazol, 107 finasterid, 72
estradiol sipionat, 77 fitomenadion (vitamin K1), 59

233
INDEKS NAMA OBAT

fludarabin, 46 gliklazid, 73
flufenazin, 102 glikuidon, 73
flukonazol, 24 glimepirid, 73
fluoksetin, 102 glipizid, 74
fluor, 71 gliseril trinitrat, 79
fluoresein, 69 gliserin, 99, 111
fluorometolon, 98 goserelin asetat, 37
fluorourasil, 47 griseofulvin (micronized), 24
flusinolon asetonid, 94 gutta percha dan paper points,
flutikason furoat, 122 70
flutikason propionat, 113, 115,
118 H
fondaparinuks, 59 haloperidol, 102
formokresol, 70 halotan, 5
formoterol, 113, 114 heksamin mandelat, 24
fraksi protein plasma, 66 hemodialisa, 95
framisetin sulfat, 93 heparin, Na, 59
furosemid, 72, 88 hepatitis B imunoglobulin
(human), 119
hidrogen peroksida, 69, 122
G
hidroklorotiazid, 72, 82
gabapentin, 4
hidrokortison, 6, 79, 94
gadobutrol, 67
hidroksi klorokuin, 41
gadoksetat disodium, 67
hidroksiurea, 48
galactose microparticle, 67
hidromorfon, 1
gansiklovir, 26
hiosin butilbromida, 110
garam oralit, kombinasi:, 110
human albumin, 65
gefitinib, 47
human insulin, 74
gemfibrozil, 90
human tetanus
gemsitabin, 47
immunoglobulin, 119
gentamisin, 16, 97
glass ionomer ART (Atraumatic I
Restorative Treatment), 71
ibuprofen, 2
glibenklamid, 73
idarubisin, 48

234
INDEKS NAMA OBAT

ifosfamid, 48 kalsitriol, 123


imatinib mesilat, 48 kalsium folinat (leukovorin,
imidapril, 82 Ca), 56
imunoglobulin intravena, 119 kalsium glukonat, 7, 123

indakaterol, 117 kalsium hidroksida, 70

iodiksanol, 66 kalsium hipoklorit, 69

iodium 131, 67, 68 kalsium karbonat, 123

iodohippurate sodium I 131, 68 kalsium laktat (kalk), 123

ioheksol, 66, 67 kalsium polistirena sulfonat,


96
iopamidol, 66, 67
kanamisin, 16
iopromid, 66
kandesartan, 82, 88
ipratropium bromid, 113, 114,
kaolin, 110
118
irbesartan, 82 kapesitabin, 49

irinotekan, 49 kaptopril, 82, 88

isofluran, 5 karbamazepin, 4, 8
karbidopa, 57
isoniazid, 20, 21, 22, 23
karbimazol, 78
isosorbid dinitrat, 80, 88
karbogliserin, 122
itrakonazol, 24
karboksimetilselulosa, 100
IUD Cu T 380 A, 77
karbon aktif, 7
IUD levonorgestrel, 77
karboplatin, 49
ivabradin, 88
karvedilol, 88
ketamin, 5
J
ketokonazol, 24, 93
-
ketoprofen, 2
K ketorolak, 3
K.Y jelly, 69 klaritromisin, 15
kafein, 36 klindamisin, 15
kalamin, 94 klobazam, 101
kalium aspartat, 96 klofazimin, micronized, 18
kalium klorida, 95, 96, 100, klomifen sitrat, 78
110 klomipramin, 102
kalk, 123

235
INDEKS NAMA OBAT

klonazepam, 8 kombinasi (Kombipak):


klonidin, 82 rifampisin, isoniazid,
klopidogrel, 85 pirazinamid, etambutol, 22
kombinasi FDC (anak):
kloral hidrat, 122
zidovudin, lamivudin,
klorambusil, 49 nevirapin, 30
kloramfenikol, 14, 93, 97, 122 kombinasi: ampisilin,
klorfeniramin, 6 sulbaktam, 11
klorfenol kamfer mentol kombinasi: artemether,
(CHKM), 70 lumefantrin, 26
klorheksidin, 69, 70 kombinasi: benserazid,
klorokuin, 41 levodopa, 57
kombinasi: budesonid,
klorpromazin, 103, 109
formoterol, 113
klortalidon, 83 kombinasi: deksametason
klotrimazol, 93 asetat, thymol,
klozapin, 103 paraklorphenol, campor, 70
kodein, 1, 117 kombinasi: desogestrel,
etinilestradiol, 77
kolestiramin, 91
kombinasi: ergotamin, kafein,
kolkisin, 4
36
kombinasi (DHP): kombinasi: ferro sulfat/ferro
dihidroartemisin, fumarat/ferro glukonat,
piperakuin, 26 asam folat, 124
kombinasi (KDT/FDC): kombinasi: ipratropium
rifampisin, isoniazid, 20, 21 bromida, salbutamol, 114,
kombinasi (KDT/FDC): 118
rifampisin, isoniazid, kombinasi: kaolin, pektin, 110
pirazinamid, 21
kombinasi: levodopa,
kombinasi (KDT/FDC):
karbidopa, entekapon, 57
rifampisin, isoniazid,
kombinasi: levonorgestrel,
pirazinamid, etambutol, 20
etinilestradiol, 77
kombinasi (Kombipak):
kombinasi: lidokain HCl,
rifampisin, isoniazid, 22, 23
medisinal creosote phenol,
kombinasi (Kombipak):
eugenol, benzil alcohol, 70
rifampisin, isoniazid,
kombinasi: lopinavir, ritonavir,
pirazinamid, 22
30

236
INDEKS NAMA OBAT

kombinasi: medroksi L
progesteron asetat, laktulosa, 111
estradiol sipionat, 77 lamivudin, 27, 28, 29, 30, 31
kombinasi: meglumin
lamotrigin, 8
amidotrizoat, sodium
amidotrizoat, 67 lansoprazol, 108
kombinasi: natrium klorida, lapatinib, 49
kalium klorida, 100 Larutan Mengandung Asam
kombinasi: parafin, gliserin, Amino, 96
fenolftalein, 111 Larutan Mengandung Asam
kombinasi: salmeterol, Amino + Elektrolit +
flutikason propionat, 115, Karbohidrat + Lipid, 96
118 Larutan Mengandung
kombinasi: sefoperazon, Elektrolit, 96
sulbaktam, 11 Larutan Mengandung
kombinasi: tenofovir, Karbohidrat, 96
emtrisitabin, 27 Larutan Mengandung
kombinasi: tenofovir, Karbohidrat + Elektrolit, 96
lamivudin, efavirenz, 29 Larutan Mengandung Lipid, 96
kombinasi: triamsinolon latanoprost, 99
asetonid, leflunomid, 41
dementilklortetrasiklin, 71
lenograstim, 63
kombinasi: zidovudin,
lamivudin, 27 letrozol, 37
komposit resin, 71 leukovorin, Ca, 56
kotrimoksazol forte, leuprorelin asetat, 38
kombinasi: levetirasetam, 8
sulfametoksazol, levodopa, 57
trimetoprim, 14
levofloksasin, 16, 97
kotrimoksazol suspensi:
levonorgestrel, 77, 78
sulfametoksazol,
trimetoprim, 15 levotiroksin, 78
kotrimoksazol, kombinasi: lidokain, 4, 70, 71, 72, 80,
sulfametoksazol, 109, 122
trimetoprim, 14 linestrenol, 76, 77
kuinin, 26 liquor carbonis detergens, 95
lisinopril, 83

237
INDEKS NAMA OBAT

litium karbonat, 106 metenamin mandelat


loperamid, 110 (heksamin mandelat), 24
lopinavir, 30 metformin, 74

loratadin, 6 metildopa, 83

lorazepam, 101 metilergometrin, 101

low molecular weight iron metilfenidat, 105


dextran, 58 metilprednisolon, 40, 79, 115
low molecule feri sucrose, 58 metoklopramid, 109
lugol, 78 metoprolol tartat, 83
lumefantrin, 26 metotreksat, 41, 50
metronidazol, 18, 25
M MIBG (metaiodobenzylguanidine),
MAA (macro agregate albumin), 68
68 MIBI (methoxyisobutyl
MAG3 (mercapto acetyl tri isonitrile), 68
glysine), 68 midazolam, 5
magnesium hidroksida, 107 mikafungin, 25
magnesium sulfat, 7, 9 mikofenolat mofetil, 41
manitol, 72, 97 mikofenolat sodium, 42
maprotilin, 102 mikonazol, 93
MDP (methylene mitomisin, 51
diphosphonate), 67 moksifloksasin, 16, 97
mebendazol, 9 mometason furoat, 94
medroksi progesteron asetat, morfin, 1
40, 76, 77
meglumin amidotrizoat, 67
N
melfalan, 50
nadroparin, 60
merkaptopurin, 50
nalokson, 7
meropenem, 17
n-asetil sistein, 117
mesalazin, 111
natamisin, 98
mesna, 56
natrium aminohipurat, 69
metadon, 106
natrium bikarbonat, 7, 96
metamizol, 3
natrium diklofenak, 3, 98
natrium fluoresein, 100

238
INDEKS NAMA OBAT

natrium fosfat, 111 P


natrium fusidat, 93 paklitaksel, 52
natrium hialuronat, 100 paliperidon palmitat, 104
natrium hipoklorit, 70 pankuronium, 106
natrium klorida, 95, 100, 110 paraformaldehid, 69
natrium tiosulfat, 7 parasetamol, 3
neostigmin, 7, 106, 107 pasta devitalisasi (non arsen),
nevirapin, 29, 30 72
nifedipin, 83 pasta pengisi saluran akar,
70
nikardipin, 83
pegylated interferon alfa-2a,
nilotinib, 51 32
nimodipin, 83 pegylated interferon alfa-2b,
nistatin, 25, 71, 93 32
nitrofurantoin, 24 pektin, 110
nitrogen oksida, 5 pemetreksed, 53
nomegestrol asetat, 76 pengganti plasma golongan
norepinefrin, 89 gelatin, 66
penisilin V, 10
noretisteron, 76
perak nitrat, 94
perak sulfadiazin, 93
O
perindopril arginin, 83
ofloksasin, 16, 122
permetrin, 94
oksaliplatin, 52
petidin, 2
oksigen, 5
PGE 1, 83
oksimetazolin, 122
pilokarpin, 100
oksitetrasiklin, 14
pioglitazon, 74
oksitosin, 101
piperakuin, 26
oktreotid asetat, 68
pirantel pamoat, 10
oktreotid LAR, 52
pirazinamid, 20, 21, 22, 23
olanzapin, 104
piridoksin (vitamin B6), 124
olodaterol, 118
piridostigmin, 107
olopatadin, 98
pirimetamin, 18
omeprazol, 108
podofilin, 94
ondansetron, 109

239
INDEKS NAMA OBAT

polietilen glikol, 111 rivaroksaban, 60


polikresulen, 94 rokuronium, 106
polimiksin B, 93 ropinirol, 57
povidon iodin, 69 ropivakain, 4
pramipeksol, 57 rosuvastatin, 91
pravastatin, 91
prazikuantel, 10 S
prednisolon, 99 salbutamol, 114, 116, 118
prednison, 79 salep 2-4, kombinasi: asam
salisilat, belerang endap, 94
primakuin, 26
salmeterol, 115, 118
probenesid, 4
sefadroksil, 11
prokain benzilpenisilin, 11
sefaleksin, 11
prokaterol, 115
sefazolin, 11
propiltiourasil, 78
sefepim, 12
propofol, 5
sefiksim, 12
propranolol, 35, 80
sefoperazon, 11, 12
prostaglandin (PGE 1), 83, 168
sefotaksim, 12
protamin sulfat, 7, 60
sefpirom, 12
Q sefpodoksim proksetil, 13
quetiapin, 105 seftazidim, 13
seftriakson, 13
R sefuroksim, 13
ramipril, 84, 89 sertralin, 102
ranibizumab, 100 serum antidifteri (A.D.S), 120
ranitidin, 108 serum antirabies, 120
retinol (vitamin A), 124 serum antitetanus (A.T.S), 120
ribavirin, 33 setirizin, 6
rifampisin, 18, 20, 21, 22, 23 setuksimab, 53
risedronat, 125 sevelamer karbonat, 125
risperidon, 105 sevofluran, 5
ritonavir, 30 sianokobalamin (vitamin B12),
rituksimab, 53 58, 124

240
INDEKS NAMA OBAT

siklofosfamid, 54 T
siklopentolat, 99 takrolimus, 42
siklosporin, 40, 42 tamoksifen, 40
sildenafil, 85 tamsulosin, 73
silodosin, 72 technetium 99m, 67
silostazol, 86 telbivudin, 35
simeprevir, 33 telmisartan, 84
simvastatin, 92 temozolamid, 55
siprofloksasin, 16, 98 tenofovir, 27, 28, 29, 35
sisplatin, 52, 54 teofilin, 116
sitarabin, 54 terazosin, 73
sodium amidotrizoat, 67 terbinafin, 25
sofosbuvir, 34 terbutalin, 116
somatostatin, 111 testosteron, 40, 76
spiramisin, 15 tetanus toxoid, 120
spironolakton, 72, 89 tetrakain, 97
stannous pyrophosphate, 68 tetrasiklin, 14, 98
stavudin, 28 thallous chloride Tl-201, 67
streptokinase, 87 tiamazol, 78
streptomisin, 16, 23 tiamin (vitamin B1), 124
sufentanil, 2 tikagrelor, 86
sugammadeks, 107 timolol, 100
sukralfat, 108 tiopental, 5
suksinilkolin, 107 tiotropium, 117, 118
sulbaktam, 11 tobramisin, 98
sulfadiazin, 18 topiramat, 9
sulfametoksazol, 14, 15 trastuzumab, 55
sulfasalazin, 111 travoprost, 100
sulfur colloid, 68 triamsinolon asetonid, 71, 79,
surfaktan, 118 95, 123
surgical ginggival pack, 72 trifluoperazin, 105
triheksifenidil, 57
trimetoprim, 14, 15

241
INDEKS NAMA OBAT

tropikamid, 99 vitamin A, 124


tuberkulin protein purified vitamin B kompleks, 124
derivative, 69 vitamin B1, 124
vitamin B12, 58, 124
U
vitamin B6, 124
urea, 95
vitamin C, 123
V vitamin D2, 123
vaksin BCG, 120 vitamin K1, 59
vaksin bivalen OPV (b-OPV),
121 W
vaksin campak, 121 warfarin, 60
vaksin hepatitis rekombinan,
121 X
vaksin jerap difteri tetanus
-
(DT), 121
vaksin jerap difteri tetanus
(Td), 121 Y
vaksin kombinasi DPT-HB- -
Hib, 121
vaksin measles rubella (MR),
Z
121
zidovudin, 27, 28, 30
vaksin polio IPV, 121
zinc, 96, 110
vaksin rabies, untuk manusia,
122
valasiklovir, 26
valgansiklovir, 27
valproat, 9, 105
valsartan, 84
vankomisin, 18
vasopresin, 73
verapamil, 81, 84
vinblastin, 55
vinkristin, 55
vinorelbin, 55

242
DAFTAR SINGKATAN

Daftar Singkatan
0-9
5-FU : 5-Fluoro Urasil
A
A.B.U. : Anti Bisa Ular
A.D.S. : Anti Diptheria Serum
A.T.S. : Anti Tetanus Serum
ACE inhibitor : Angiotensin-Converting Enzyme inhibitor
ACS : Acute Coronary Syndrome
ADHD : Attention Deficit Hyperactivity Disorder
AKDR : Alat Kontrasepsi Dalam Rahim
ALT : Alanine aminotransferase
AMD : Age-related Macular Degeneration
amp : ampul
ANC : Absolute Neutrophil Count
APRI : Aspartate aminotransferase to Platelet Ratio Index
APTT : Activated Partial Thromboplastin Time
ARV : Antiretroviral
ASCVD : Atherosclerotic Cardiovascular Disease
AST : Aspartate aminotransferase
AUC : Area Under Curve
AVM : Arteriovenous malformation
AXa : antifactor Xa
B
b-OPV : bivalent Oral Polio Vaccine
BB : berat badan
BCG : Bacillus Calmette Guerin
BCLL : B-Cell Chronic Lymphocytic Leukemia
BCR-Abl : Breakpoint Cluster Region – Abelson (gene)
BKKBN : Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana
Nasional
BMD DXA : Bone Mineral Density dual-energy x-ray
absorptiometry

243
DAFTAR SINGKATAN

BTA : basil tahan asam


btl : botol
C

CABG : Coronary Artery Bypass Graft


cairan ih : cairan inhalasi
cairan inj : cairan injeksi
CAN : Chronic Allograft Nephropathy
cc : cubic centimeter
CD 4 : Cluster of Differentiation 4
CD 117 : Cluster of Differentiation 117
CD 20 : Cluster of Differentiation 20
CKD : Chronic Kidney Disease
CLL : Chronic Lymphocytic Leukemia
CML : Chronic Myelogenous Leukemia
CMV : Cytomegalovirus

D
DHP : Dihydroartemisinin-Piperaquine
dL : desi liter
DMARDs : Disease-Modifying Antirheumatic Drugs
DNA : deoxyribonucleic acid
DPT : Difteri - Pertusis - Tetanus
DT : Difteri - Tetanus
DVT : Deep Vein Thrombosis

E
eGFR : estimated Glomerular Filtration Rate
EGFR : Epidermal Growth Factor Receptor
EKG : Elektrokardiogram
ER : Estrogen Receptors
Erb-B2 : Erythroblastosis B2
ESBL : Extended-Spectrum Beta-Lactamase

F
faskes : fasilitas kesehatan

244
DAFTAR SINGKATAN

FLAG : Fludarabine + high-dose Cytarabine + Granulocyte-


Colony Stimulating Factor

G
g : gram
GBS : Guillain–Barré syndrome
GBq : gigabecquerel
GIST : Gastro Intestinal Stromal Tumor

H
HAP : Hipertensi Arteri Pulmonal
Hb : hemoglobin
HB : Hepatitis B
HBeAg : Hepatitis B e-Antigen
HBr : Hidrobromida
HBsAg : Hepatitis B surface antigen
HBV : Hepatitis B Virus
HCU : High Care Unit
HD : Hemodialisa
Heparin, Na : Heparin, Natrium
HER2 : Human Epidermal Growth Factor Receptor 2
Hib : Haemophilus influenzae type b
I
i.k. : intra kutan
i.m. : intra muscular
i.t. : intra techal
i.v. : intra vena
ICCU : Intensive Cardiac Care Unit
ICU : Intensive Care Unit
IGD : Instalasi Gawat Darurat
ih : inhalasi
inf : infus
infltr : infiltration
inj : injeksi
inj depot : injeksi depot

245
DAFTAR SINGKATAN

INR : International Normalized Ratio


IPV : Inactivated Polio Vaccine
IRDS : Idiopathic Respiratory Distress Syndrome
ISH : In Situ Hybridization
IU : International Unit
IUD : Intra Uterine Device
K
kapl : kaplet
kapl sal : kaplet salut enterik
enterik
kaps : kapsul
kaps/tab : kapsul/tablet
KDT/FDC : Kombinasi Dosis Tetap/Fixed Dose Combination
Kemenkes : Kementerian Kesehatan
KFT : Komite Farmasi dan Terapi
kg : kilo gram
kgBB : kilo gram Berat Badan
KGEH : Konsultan Gastro-Enterologi Hepatologi
KHOM : Konsultan Hematologi-Onkologi Medik
KOH : Kalium Hidroksida
kombipak : kombinasi paket (paket obat lepas)
KRAS : Kirsten rat sarcoma viral oncogene homolog
L
L : Liter
lar : larutan
LDL : Low Density Lipoprotein
Leukovorin, : Leukovorin, Calcium
Ca
Lf : Limes flocculations
LGK/CML : Leukemia Granulositik Kronik/Chronic Myeloid
Leukemia
LH : Luteinizing Hormone
LLA/ALL : Leukemia Limfoblastik Akut/Acute Lymphoblastic
Leukemia

246
DAFTAR SINGKATAN

LNH : Limfoma Non-Hodgkin


LPT : Luas Permukaan Tubuh
LPV/r : lopinavir/ritonavir
M
µg : mikro gram
m2 : meter persegi
maks : maksimal
MBq : megabecquerel
mcg : mikro gram
MCI : myocardial infarction
MDI : metered-dose inhaler
MDR : Multiple Drug-Resistant
mg : mili gram
mL : mili liter
mm : mili meter
mm3 : mili meter kubik
mmol : milimol
MR : Measles-Rubella
MRSA : Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus
MRSE : Methicillin-Resistant Staphylococcus Epidermidis
MSCT : Multislice Spiral Computed Tomography
N
Na : Natrium
NNRTI : Non Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor
NON STEMI : Non-ST-elevation myocardial infarction
NRTI : Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor
NSCLC : Non-Small Cell Lung Cancer
O
OAT : Obat Anti Tuberkulosis
ODHA : orang dengan HIV/AIDS
Oktreotid LAR : Oktreotid Long-Acting Release

247
DAFTAR SINGKATAN

P
p.v. : paravertebral
PA : Patologi Anatomi
PAD : Peripheral Arterial Disease
PCI : Percutaneous Coronary Intervention
PGE1 : Prostaglandin E1
PJK : Penyakit Jantung Koroner
PP : Puskesmas Perawatan
PPI : Proton Pump Inhibitor
PPOK : Penyakit Paru Obstruksi Kronis
PPRA : Program Pengendalian Resistensi Antibiotik
PR : Progesterone Receptors
PSA : Prostate Spesific Antigen
PTCA : Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty
R
r.p. : recenter paratus
RA : Rheumatoid Arthritis
RICE : Rituximab + Ifosfamide + Carboplatin +Etoposide
RLS : Restless Leg Syndrome
RS : Rumah Sakit
S
s.k. : sub kutan
scalp sol : scalp solution
SD : Sekolah Dasar
serb : serbuk
serb ih : serbuk inhalasi
serb inj : serbuk injeksi
SI : Serum Iron
SI/TIBC : Serum Iron/Total Iron Binding Capacity
sir : sirup
SK : Surat Keputusan
SLE : Systemic Lupus Erythematosus
SLL : Small Lymphocytic Lymphoma

248
DAFTAR SINGKATAN

SOPT : Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis


STEMI : ST-elevation myocardial infarction
sup : supositoria
susp : suspensi
T
tab : tablet
tab sal : tablet salut
tab SR : tablet Sustained Release
TB : Tuberkulosis
tbg : tabung
Td : Tetanus difteri
TK 1 : tingkat 1
TK 2 : tingkat 2
TK 3 : tingkat 3
TKI : Tyrosine Kinase Inhibitor
TPN : Total Parenteral Nutrition
tts hidung : tetes hidung
tts mata : tetes mata
tts telinga : tetes telinga
TU : tuberculin unit
U
UGD : Unit Gawat Darurat
USG : Ultrasonografi
V
VTE : Venous Thrombo Embolism

249
250