PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KRAKSAAN
Jl.Mayjen Sutoyo Patokan - Kraksaan

PROBOLINGGO

KEPUTUSAN KEPALA KEPALAS PUSKESMAS KRAKSAAN

NOMOR : 440/ /426.102.22/2018
TENTANG
FORMULARIUM OBAT DAN PEMBEKALAN KESEHATAN
UNTUK PELAYANAN KESEHATAN DI WILAYAH PUSKESMAS KRAKSAAN
TAHUN 2018

KEPALA PUSKESMAS KRAKSAAN

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu palayanan kesehatan bagi

Masyarakat Kecamatan Kraksaan serta perlunya menjamin aksesibilitas obat
yang aman, berkhasiat, bermutu dan terjangkau dalam jenis dan jumlah yang
cukup;
b. Bahwa dalam rangka pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) perlu
disusun daftar obat dan perbekalan kesehatan dalam bentuk Formularium
Obat dan Perbekalan Kesehatan;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan
huruf b, perlu menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Kraksaan tentang
Formularium Obat dan Perbekalan Kesehatan Untuk pelayanan Kesehatan di
wilayah kerja Puskesmas Kraksaan ;

Mengingat : 1. Undang- Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika;

2. Undang- Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika;
3. Undang- Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
1121/Menkes/SK/XII/2008 tentang Pedoman Teknis Pengadaan Obat Publik
dan Perbekalan Kesehatan Untuk Pelayanan Kesehatan Dasar;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
1157/Menkes/SK/XII/2008 tentang Daftar Alat Kesehatan Yang Berfungsi
Sebagai Obat bagi Pelayanan Program Kesehatan Pemerintah;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
1177/Menkes/SK/XII/2010 tentang Harga Perbekalan Kesehatan dan Obat
Gigi Tahun 2010;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
328/Menkes/SK/VIII/2013 tentang Formularium Nasional;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 312/Menkes/SK/IX/2013 Tentang
Daftar Obat Esensial Nasional 2013;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
118/Menkes/SK/IV/2014 tentang Kompendium Alat Kesehatan;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
159/Menkes/SK/V/2014 tentang Perubahan Atas Keputusan Menteri
Kesehatan Nomor : 328/Menkes/SK/VIII/2013 tentang Formulariun Nasional
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
HK.02.02/MENKES/068/I/2010 tentang Kewajiban Mengunakan Obat Generik
di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 71 Tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 63 Tahun 2013
tentang Pengadaan Obat berdsarkan Katalog Elektronik (E-Catalogue);
14. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 84 Tahun 2013
tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus (DAK) Bidang
Kesehatan Tahun Anggaran 2014;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : FORMULARIUM OBAT DAN PEMBEKALAN KESEHATAN

UNTUK PELAYANAN KESEHATAN DI WILAYAH PUSKESMAS KRAKSAAN
Kesatu : Formularium obat dan perbekalan kesehatan sebagaimana tercantum dalam
Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Kepala
Puskesmas ini. Yang dipergunakan untuk pelayanan kesehatan di wilayah kerja
puskesmas Kraksaan
Kedua : Formularium Obat dan Perbekalan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam
Diktum Kesatu memuat daftar Obat, Obat/ Bahan Gigi, Bahan Habis Pakai dan
Reagen.
Ketiga : Daftar Obat dan Perbekalan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Diktum
Kesatu merupakan daftar Obat dan Perbekalan Kesehatan untuk dipakai dalam
Pelayanan Kesehatan di Puskesmas Kraksaan.
Keempat : Daftar Obat dan perbekalan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Diktum
Kesatu merupakan daftar obat dan perbekalan kesehatan untuk dipergunakan
bagi semua masyarakat Kabupaten Probolinggo baik yang telah terdaftar dalam
Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan (BPJS) maupun yang belum.
Kelima : Surat Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan.

Keenam : Demikian Surat Keputusan ini dibuat dan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan/ perubahan akan dilakukan pembetulan seperlunya.

Ditetapkan : Probolinggo
Pada tangga l: 2018

KEPALA PUSKESMAS KRAKSAAN

Dr.AGUS CIPTOSANTOSO N
NIP. 19700802 200212 1 005