FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN

DASAR DIPUSKESMAS PLAJU PALEMBANG

Puskesmas Plaju

Pemerintah kota palembang

Dinas kesehatan
Tahun 2015/2016

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT atas Karunia dan Hidayah-Nya

penyusunanFormularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas Plaju inidapat
terselesaikan.
Kebijakan pemerintah tentang Formularium Obat Nasional perlu diaplikasikansecara
konkrit pada jajaran institusi kesehatan sampai dengan lini terbawah sebagai ujungtombak
pelaksana pelayanan kesehatan. Menindaklanjuti kebijakan tersebut sertamengakomodasi
kondisi wilayah setempat khususnya bagi pelayanan kesehatan tingkatpertama/ dasar, maka
Dinas Kesehatan kota palembang perlu untuk menyusunFormularium Obat Pelayanan
Kesehatan Dasar di Puskesmas plaju.
Formulariu, kesehatan dasar puskesmas plaju memuat obat-obat terpilih yang paling
dibutuhkan untukpelayanan kesehatan di tingkat dasar yang mencakup upaya diagnosis,
profilaksis, terapidan rehabilitasi; Diupayakan tersedia pada unit pelayanan kesehatan sesuai
fungsi dantingkatnya, meliputi sarana puskesmas, Puskesmas Pembantu dan Ponlindes/
Ponkesdes.Selain itu dalam upaya tetap menjamin mutu pelayanan kesehatan
padamasyarakat, Formularium kesehatan dasar puskesmas plaju sebagai acuan dalam
pengadaan obat, menjadi referensidalam penyusunan pedoman pengobatan dasar di
Puskesmas, diharapkan juga dapatberfungsi sebagai perangkat manajerial guna meningkatkan
penggunaan obat secararasional, efektif dan efisien.
Prinsip prinsip yang diterapkan dalam penyusunan Formularium ini antara lainadalah
Menjamin aksesibilitas obat yang aman , berkhasiat, bermutu dan terjangkau dalamjenis dan
jumlah yang cukup serta mendukung pelaksanaan jaminan kesehatan nasional /JKN .
Ucapan terima kasih saya sampaikan kepada Tim perumus yang penuh dedikasi
telahbanyak meluangkan waktu serta pikiran dalam proses penyusunan hingga
bisaterselesaikan dengan baik. Demikian, semoga formularium ini dapat memberi manfaat.
Amin.
Palembang , juni 2016
KepalaPuskesmas,

2
 Dr. Hj. Rita Agustia,M.kes
Nip: 195908141987012001

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL……………………………………………………………… i
KATA PENGANTAR.............................................................................................. ii
DAFTAR ISI……………………………………………........................................ ix
TIM PENYUSUN..................................................................................................... 3

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PLAJU PALEMBANG....................... 4

DAFTAR FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR

PUSKESMAS PLAJU............................................................................................. 6

3
 Tim penyusun

PENANGGUNG JAWAB : Dr. Hj. Rita Agustia,M.kes

ANGGOTA : 1. Hj Subaiti

2. Fitriyanti,AM.Far

3. Gerda Senjariani,S.Farm

4
 KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PLAJU PALEMBANG

NOMOR : ........./............/........./2016

TENTANG

FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR

DI PUSKESMAS PLAJU

KEPALA PUSKESMAS PLAJU,

MENIMBANG :a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatandasar di

Fasilitas Kesehatan milik pemerintah daerah (Puskesmas), maka perlu
menjamin aksesibilitas obat yangaman, berkhasiat, bermutu dan terjangkau
dalam jenis dan jumlah yang cukup;
B. bahwa dalam rangka mendukung pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional
(JKN) di kota palembang perlu disusun daftar obat dalam bentuk
Formularium .
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan
huruf b, maka perlu ditetapkan Keputusan Kepala puskesmas plaju tentang
Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar (PKD) di Puskesmas plaju.

MENGINGAT : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika;

2. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional;

3. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika;

4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

5. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian;

6. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan;

7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 189/ Menkes/ SK/III/ 2006 Tentang

Kebijakan Obat Nasional

8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/ 068/I/2010 tentang

Kewajiban menggunakan obat generik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Pemerintah

9. Keputusan Meneteri Kesehatan Nomor 89/ SK/ II/ 2013 tentang Formularium
Program JKN

10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 328/ Menkes/ IX/2013Tentang

Formularium Nasional

5
 11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/148/I/2010 tentang Izin
dan Penyelenggaraan Praktik Perawat sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2013;

12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/Menkes/Per/X/2010 tentang Izin dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan;

13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin

Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :

Kesatu : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan kota palembang tentang Formularium

Obat Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas plaju.

Kedua : Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas

Ketiga : Dalam hal obat yang dibutuhkan tidak tercantum dalam formularium
puskesmas sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu merupakan Daftar
Obat terpilih yang dibutuhkan di Fasilitas Kesehatan Dasar, digunakan
sebagai acuan bagi penyediaan obat serta pelayanan kesehatan termasuk
pelaksanaan pelayanan JKN di Puskesmas plaju. Maka dapat digunakan obat
lain secara terbatas berdasarkan persetujuan Kepala Dinas Kesehatan Kota
palembang.
Keempat : Pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan keputusan ini
dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan kota palembang dengan melibatkan
organisasi profesi sesuai tugas pokok dan fungsi masing- masing.

Kelima : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Palembang

Pada tanggal : juni 2016

A.n. KEPALA PUSKESMAS PLAJU

KOTA PALEMBANG

dr. Hj Rita Agustia, M.Kes

NIP. 195908141987012001

6
 DAFTAR

FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR

DI PUSKESMAS PLAJU

FASILITAS
NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN KESEHATAN
SUB KELAS TERAPI, FORMULASI PUSKES-
KELAS PUSTU
NAMA GENERIK (BENTUK SEDIAAN, MAS
TERAPI
  KEKUATAN, DAN KEMASAN)    
1. ANALGESIK , ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID,antipirai
1.2 analgesiknon      
  narkotik
1 asam mefenamat kaps 500 mg V V
2 Ibuprofen tab 200 mg V V
3 natrium diklofenak 25 mg V V
4 Parasetamol 500 mg V V
    sirup 125 mg/5 ml
5 Alpara Sirup, btl 60 ml V V
Kombinasi :
Parasetamol 125 mg
Dextromethorphan HBr 3,75 mg
Chlorphheniramin maleat 0,5
mg
Alkohol 3,5 %
6 meloxicam 15 mg V V
7 Piroxicam 20 mg V V
   
1.3 Antipirai
1 Alopurinol tab 100 mg V V
         
3. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS
1 deksametason tab 0,5 mg V V
2 Loratadin tab 10 mg V V
3 Ceterizin tab 10 mg
    sir 5ml/ml V V
4 Chlorpheniramine maleat Tab 4 mg V V

5. ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI
1 Dizepam Tab 5 mg V V
2 Fenobarbital Tab 30 mg V V
 
         

7
6. Antiinfeksi
6.1 Antelmintik      
6.1.1 antelmitik intestinal
1 Pirantel tab 125 mg V V
  Sir 125 mg/5 ml V V
 
         
6.2 Antibakteri      
6.2.1 beta laktam
1 amoxicilin tab 500 mg V V
  sir 125mg/5ml V V
2 amoxicilin forte sir 250 mg/5 ml V V
3 Amoxiclav tab 625 mg/5ml V V
 4   tetrasiklin Tab 500 mg , tab 250 mg  V V 
Tab 500 mg
5 eryttromicin Sir 200 mg/5ml V V
Tab 480 mg
6 cotrymoksazol Sir 240mg/5ml V V
7 clyndamicin Tab 300 mg V V

6.2.2 antibakteri lain      

6.2.2.1 kloramfenicol
  kloramfenicol kaps 250 mg V V
  zalf mata 1% V V
  tetes telinga 5mg V V
  tetes mata 5mg V V
Klorfeson krim
Kombinasi :
Kloramfenicol 20 mg,
prednisolon 2.5 mg . berat : 10
  gram.
  thiamfenicol kaps 500 mg V V
 
 
6.2.2.2 Sulfa-Trimetoprim
1 Kotrimoksazol DOEN I (dewasa) Kombinasi :
  Sulfametoksazol 400 mg V V
  Trimetoprim 80 mg
2 Tiap 5 ml Suspensi Kombinasi :
  (Btl = 50 ml) Sulfametoksazol 200 mg V V
  Trimetoprim 40 mg

6.2.2.3 makrolit
1 Eritromisin sir 200 mg/5 ml
  (sebagai etil suksinat),

8
  btl 60 ml V V
  kaps 500 mg (sebagai stearat), V V
 
6.2.2.4 kuinolon
1 sifrofloksasin tab 500 mg V V
 
6.2.2.5 Penggunaan Khusus
1 Metronidazol tab 500 mg, 250mg V V
  supp 500 mg V V
 
         

6.4 antifungi      
6.4.1 antifungi, sistemik
1 ketoconazol tab 200 mg V V
  Krim 2% V V
2 miconazol Krim 2% V V
  V V
3 nystatin Tablet vagina 100.000 UI V V
 
         

6.4.2 antifungi, topikal      

1 Nistatin tab vagina 100.000 UI V V
2 Miconazol Krim 2% V V
3 Ketokonazol Tab 200 mg V V 
4 Hydrocortison Krim 2.5% V V
5 Aav Salep V V
6 Oxytetracyclin

6.5 ANTIPROTOZOA      
  Antiamuba dan
6.5.1 Antigirdiasis
1 Metronidazol tab 500 mg, btl 100 v V
  sir 125 mg/5 mL v V
 
         

6.6 ANTIVIRUS      
6.6.1 Asiklovir tab 400 mg krim 5 % v V
         

7.

9
antimigrain
7.1 Profilaksis      
1 Propanolol tab 10 mg v V
2 Vertigo
  betahistine mesilat tab 8 mg v V

10.2 KOAGULASI, OBAT yang MEMPENGARUHI    

1 Asam Traneksamat tab mg v V
2 Fitomenadion (Vitamin k1) tab mg    

13. DISINFEKTAN dan ANTISEPTIK      

1 Povidon Iodida 300 ml v V
         

15. DIURETIK        
1 Furosemid 40 mg v V
         

16. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPTIK    

16.2 ANTIDIABETES
16.2.1 Antidiabetes, Oral
1 Glibenklamida tab 5 mg v V
2 Metformin tab 500 mg v V
3 glemipirid tab 2 mg v V

16. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPTIK    

16.2 ANTIDIABETES

16.2.1 Antidiabetes, Oral

1 Glibenklamida tab 5 mg v V

2 Metformin tab 500 mg v V

3 glemipirid tab 2 mg v V

16.3.
3 HORMON KELAMIN dan OBAT yang    

  MEMPENGARUHI FERTILITAS

  Sesuai dengan Program KB

  nasional yang dikoordinir BKKBN

         

16.3.4 Kontraseptik      

16.3.4.1 Kontraseptik, Oral

10
  Kombinasi : pil, 1 blister @ 21

  Levonorgestrel 150 tablet hormon v V

  mcg dan 7 tablet placebo dan 7 tablet placebo

  Etinil Estradiol 30 mcg

16.5 KORTIKOSTEROID      

1 Deksametason tab 0,5 mg tab 0,5 mg v V

2 Metilprednisolon tab 8 mg v V

3 Prednison tab 5 mg v V

         
17. KARDIOVASKULER, OBAT

17.1 ANTIANGINA      

17.2 ANTIARITMIA

1 Isosorbid Dinitrat tab sublingual 5 mg v V

2 Amlodipin tab 10 mg v

         

17.2 ANTIARITMIA      

1 Propanolol tab 10 mg v V

2 digoksin tab 0.25 mg v V

         

17.3 ANTIHIPERTENSI      

1 Amlodipin tab 5 mg v V

2 Hidroklorotiazida (HCT) tab 25 mg v V

3 Kaptopril tab 25 mg v V

  tab 12,5 mg v V

4 Nifedipin kaps 10 mg v V

5 Propanolol tab 10 mg v V

    tab 5 mg v V

17.4 ANTIAGREGASI PLATELET      

1 Asam Asetilsalisilat tab 80 mg, bls @ 10 v V

11
17.6 GAGAL JANTUNG, OBAT

1 Bisoprolol tab 2,5 mg v V

2 Digoksin u/ gagal jantung dg

  sinus takikardi) v V

3 Furosemida tab 40 mg v V

4 Kaptopril tab 25 mg v V

  tab 12,5 mg v V

         

17.8 ANTIHIPERLIPIDEMIA      

1 Simvastatin tab 10 mg v V

  tab 20 mg v V

         

17.9 ANTIHEMORHOID      
17.9.
1 Antiheorhoid Oral

1 Haemorhogard Kaps v V
17.9.
2 Antiheorhoid Topikal

1 Antiheorhoid Doen Supp v V

2 Antiheorhoid+ Steroid Supp v V

3 Antiheorhoid + Neomicin Supp v V

         

18.3 ANTIFUNGI      

1 1 Antifungi DOEN salep, pot 30 g v

  Kombinasi : salep, pot 30 g v V

  Asam Benzoat 6%

  Asam Salisilat 3%

12
 2 Nistatin UI / Tab v V

3 Mikonazol krim 2 % v krim 2 % v V

4 Ketokonazol Krim v Krim v V

18.4 ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK      

1 Betametason krim 0,1% , tube 5 g v V

2 Hidrokortison Krim v V

         

18.5 ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS      

  1 Salep 2 - 4 Salep, pot 30 g v pot 30 g

  Kombinasi : v V

  Asam Salisilat 2%

  Belerang Endap 4%

         

18.8 LAIN – LAIN      

1 Bedak Salisil serb 2% ktk 100 g v V

         

21 MATA, OBAT untuk

21.1 ANESTETIK LOKAL      

1 tts mata 0,5% (HCl),

         

21.2 ANTIMIKROBA      

1 kloramfenikol tts mata 0,5% v V

  salep mata 1% v V

         

23 PSIKOFARMAKA

23.1 ANTIANSIETAS dan ANTIINSOMNIA      

13
 1 Oksitosin v V

2 Diazepam tab 2 mg, v tab 2 mg v V

         

23.3 ANTIOBSESI KOMPULSI      

23.4 ANTIPSIKOSIS

1 Haloperidol tab 0,5 mg v V

2 Klorpromazin tab salut 100 mg v V

         

25. SALURAN CERNA, OBAT untuk

25.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS      

1 1 Antasida DOEN I tab kunyah v V

  Kombinasi :

  Aluminium Hidroksida 200 mg

  Magnesium Hidroksida 200 mg

2 Omeprazol kaps 20 mg v V

3 Ranitidin tab 150 mg v tab 15 mg v V

4 Lansoprazol Tab v V

         

25.2 Antiemetik      
 
1 Domperidon tab 10 mg v V

2 Metoklopramid tab 10 mg v V
 
 
         
25.3 anti hemoroid      

14
 
1 Antihemoroid DOEN Supp, ktk 100 supp v V

Kombinasi :
Bismuth sub galat 150 mg
Heksaklorofen 2,5 mg
Lidokain 10 mg
Seng oksida 120 mg
Sup ad 2 g
 
 
         

25.5 DIARE, OBAT untuk  

 
1 Garam oralit tab 10 mg v V

Kombinasi :
Natrium klorida 0.52g Diminum sedikit demi sedikit
Trinatrium sitrat dihidrat 0,58g 2-3 teguk untuk menghindari
Glukosa anhidrat 2.70g muntah v V
 
 2 Zinc Tab mg v V
    Sir 10 mg/5ml v  V
3 Loperamid Tab 10 mg v V

25.6 Katartik      
 
1 Bisakodil Tab salut 5 mg v v
2 Omeprazol kaps 20 mg v v
tab 15 mg v v

 
 
         

26. SALURAN NAFAS OBAT UNTUK,

26.1 ANTIASMA
 1 Methylprednisolon Tab 8 mg v v
 2 Aminofilin Tab 200 mg v v
 3 Deksametasone Tab 0.5 mg v v
Tab 4 mg (sebagai
4 Salbutamol sulfat) v v

26.3 ANTITUSIF

15
  1 Dextral forte Tab 8 mg v v

26.4 ekspektoran
 1 OBH Sir ml v v
2 GLISERYL GUAIKOLAT Tab 100 mg v v
3 Ambroxol Tab 30 mg
Sir 15 mg/5ml v v
4 OBH cito Sirup btl isi 100ml v v
Kombinasi :
Ammonii clhoridum 100 mg
Glycyrrhizae succus 100mg
Ammonia liquid 0.01 ml
Oleum anisi 0.004 ml
(alkohol) 1.52%

29. Vitamin dan Mineral

 1 Asam askorbat (vitamin c) 50 mg v v

2 Vitamin B complex Tab @10 blister v v
3 Vitamin b12 Tab 50 mcg v v
4 Neurodex Tab v v
5 Hb fit Tab v v
6 Moleneuron Tab v v
7 Vical Sir v v
8 Kalsium lactat Tab 500mg v v
9 Vitamin A
10 Vitamin k1 Tab v v
11 Neurofit

30. Koenzym dan Metabolitikum lain

1 bisoprolol Tab 5 mg V V
2 Gentian violet V V

31. Alkes habis pakai

1 Spuit 3 cc, 5 cc V V
2 Masker V V

a.n Kepala Puskesmas Plaju

Palembang

16
 dr. Hj Rita Agustia,M.Kes
Nip.195908141987012001

17