PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DARA JUANTI
Jalan Mensiku Jaya Kelurahan Kapuas KiriHilir Kec.Sintang
Email.pkm_dj@yahoo.com Hp. 082155030805 Kode Pos 78615

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS DARA JUANTI SINTANG

NOMOR : 800/035/2016

TENTANG

FORMULARIUM OBAT DI UPTD PUSKESMAS DARA JUANTI

KEPALA UPTD PUSKESMAS DARA JUANTI SINTANG

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
kesehatan dasar di Fasilitas milik pemerintah daerah
(Puskesmas), maka perlu menjamin akesibilitas obat yang
aman, berkhasiat, bermutu, dan terjangkau dalam jenis
dan jumlah yang cukup;
b. bahwa dalam rangka mendukung pelaksanaan Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN) di Kabupaten Sintang perlu
disusun daftar obat dalam bentuk Formularium
Puskesmas.
c. bahwa berdasarkan pertimbangaan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, maka perlu
ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Dara Juanti
tentang Formularium Obat Puskesmas.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang
Psikotropika;
2. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem
Jaminan Sosial Nasional;
3. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang
Narkotika;
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
 5. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang
Pekerjaan Kefarmasian.
6. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang
Jaminan Kesehatan;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 189/
Menkes/SK/III/ 2006 Tentang Kebijakan Obat Nasional.
8. Peraturan Menteri Kesehetan Nomor HK.02.02/ Menkes/
068/2010 tentang Kewajiban menggunakan obat generik
di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pememrintah
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 89/SK/II/2013
tentang Formularium Program JKN
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 328/
Menkes/IX/2013 tentang Formularium Nasional
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
2052/Menkes/Per/X/2010 tentang izin dan Pelaksana
Praktik Kedokteran;

MEMUTUSKAN
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS DARA
JUANTI TENTANG FORMULARIUM OBAT
Menetapkan : PUSKESMAS
Formularium Obat Puskesmas sebagaimana dimaksud dalam
Diktum Menetapkan merupakan Daftar Obat Terpilih yang
KESATU : dibutuhkan di Fasilitas Kesehatan Dasar, digunakan sebagai
acuan bagi penyediaan obat serta pelayanan keksehatan
termasuk pelaksanaan pelayanan JKN di Puskesmas Dara
Juanti
Dalam hal obat yang dibutuhkan tidak tercantum dalam
Formularium Obat Puskesmas, maka dapat digunakan obat
KEDUA : lain secara terbatas berdasarkan persetujuan Kepala
Puskesmas Dara Juanti.
Pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan keputusan
ini dilaksanakan oleh Puskesmas Dara Juanti dengan
KETIGA : melibatkan organisasi profesi sesuai tugas pokok dan fungsi
masing-masing.
Keputusan ini berlaku mulai tanggal dikeluarkan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan
KEEMPAT : Surat Keputusan ini, akan ditinjau dan diadakan perubahan
seperlunya.

Ditetapkan di :Sintang
Pada tanggal :9 Maret 2016

KEPALA UPTD
PUSKESMAS DARA JUANTI

MEMI SUKAESIH
19690303199003 2 008
 KATA PENGANTAR

Puji Syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, Tim Penyusun Formularium Obat
Puskesmas Dara Juanti 2015 Kabupaten Sintang, telah dapat menyusun buku Formularium
Puskesmas.

Hal ini karena perkembangan dalam bidang kedokteran dengan ditemukannya kasus-
kasus penyakit yang tentu diikuti juga dalam bidang farmasi, dengan ditemukan obat baru
maupun sediaan obat baru, sehingga bertambahbanyak pula jenis dan jumlah obat yang
menjadi pilihan.

Untuk pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas, khusus di bidang obatdisusun

Formularium, agar dapat digunakan sebagai pedoman dalam pemilihan obat secara
rasional.

Adapun sebagai bahan pertimbangan adalah :

1. Obat yang tercantum dalam Fornas untul pelayanan tingkat I maupun tercantum
dalam DOEN.
2. Obat yang sudah tersedia di Gudang Obat Kabupaten Sintang
3. Usulan dari Puskesmas sesuai dengan kebutuhanuntuk pelayanan.

Sehingga isi dari Formularium Puskesmas terdiri dari perbekalan Farmasi : obat dan
bahan habis pakai. Dengan tersusunnya Formularium Puskesmas ini, diharapkan variasi
jenis obat terarah, serta mempermudah kebutuhan, dan dapat sebagai pedoman
pengobatan.

Ucapan terimakasih kepada Kepala Puskesmas Dara Juanti Sintang, Kasie Farmasi,
serta seluruh pihak yang telah membantu sehingga dapat tersusun Formularium Puskesmas
ini, disampaikan terima kasih.

Walau Tim telah berupaya semaksimal mungkin, namun kami menyadari masih
ditemukan kekurangan disana sini, sehingga kami sangat mengharapkan saran, masukan,
kritik yang bersifat membangun demi kesempurnaan, terutama pada perubahan
selanjutnya.
 Sintang, 12 Januari 2016

TIM PENYUSUN FORMULARIUM OBAT

PUSKESMAS DARA JUANTI SINTANG

TIM PENYUSUN
FORMULARIUM OBAT DAN BAHAN HABIS PAKAI
PUSKESMAS DARA JUANTI SINTANG
TAHUN 2016

Penanggung Jawab : Memi Sukaesih, SH

Ketua tim penyusun : Iin Riana, S.si., Apt
Anggota tim Penyusun : dr. Mutia Andita Putri
dr. Juliana Sitepu
drg. Ester Golda
Risa Taniya, Amd., Far
Erning Purwanti, Amd., Keb
Desi Kurniawati, SKM., Keb
Atat Gouw, SKM
 FORMULARIUM OBAT
PELAYANAN KESEHATAN DASAR
DI PUSKESMAS DARA JUANTI SINTANG
UNTUK PELAYANAN DI PUSKESMAS
TAHUN 2016

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS DARA JUANTI SINTANG

NOMOR : 800/110/2016
 TIM PENYUSUN FORMULARIUM
PENYELENGGARA LAYANAN KLINIS & GUDANG FARMASI
PUSKESMAS DARA JUANTI
KABUPATEN SINTANG
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS DARA
JUANTI
SINTANG
NOMOR : 800/073/2016

DAFTAR
FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR PUSKESMAS DARA
JUANTI

KELAS TERAPI NAMA GENERIK FORMULASI ( Bentuk Sediaan dan

Kekuatan

1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK,ANTIINFLAMASI NONSTEROID,ANTIPIRAI

1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK

Ibuprofen Tab 400 mg

Susp 100 mg/5 mL

Natrium diklofenak Tab sal enterik 25 mg

 Tab sal enterik 50 mg

Tab 500 mg

Parasetamol Sir 120 mg/5 mL

Drops 60 mg/ mL

1.2 ANTIPIRAI

Alopurinol Tab 100 mg

2. ANESTETIK

2.1 ANESTETIK LOKAL

Etil klorida Spray 100 mL

Lidokain Inj infiltr 1% & (HCL) Comp Ampl@2ml

2%

2.2 ANESTETIK UMUM dan OKSIGEN

Oksigen Ih, gas dalam tabung

2.3 OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATUR

Diazepam Cairan inj i.v/i.m.5 mg/mL

3. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANALFILAKSIS

Deksametason Cairan inj i.v/i.m 5 mg/mL

Tab 0.5 mg

Difenhidramin Cairan inj i.v/i.m 10 mg/mL

Epinefrin ( adrenalin ) Cairan inj i.v/i.m 0,1%

Klorfeniramin ( CTM ) Tab 4 mg

Loratadin Tab 10 mg
4. ANTIEPILEPSI – ANTIKONVULSI

Diazepam Cairan inj i.v. 5 mg/mL

Lar rektal 5 mg/2,5 mL

Lar rectal 10 mg/2,5 mL

Fenobarital Tab 30 mg

Karbamazepin Tab 200 mg

5. ANTIINFEKSI

KELAS TERAPI NAMA GENERIK FORMULASI ( Bentuk Sediaan dan Kekuatan)

5.1 ANTELMINTIK

5.1.1 Antelmintik intestinal

Albendazol Tab 400 mg

Pirantel pamoat Tab 250 mg

Susp 125 mg/5 mL

5.2 ANTIBAKTERI

5.2.1 Beta laktam

Amoksisilin Tab 500 mg

Sir kering 125 mg/5 Ml

Sir kering 250 mg/5 Ml

Ampisilin Tab 500 mg

Sir 120mg/ 5ml

Fenoksimetil penisilin ( penisilin V ) Tab 500 mg

5.2.2 Antibakteri Lain

5.2.2.1 Tetrasiklin

Doksisiklin Kaps 100 mg

Tetrasiklin Kaps 500 mg (HCl)

5.2.2.2 Kloramfenikol

Kloramfenikol Kaps 250 mg

Susp 125 mg/5 Ml

5.2.2.3 Sulfametoksazol- Trimetoprim

Kotrimoksazol kombinasi tiap 5 ML : Susp 240 mg

a. sulfametoksazol 200 mg
b. trimetoprim 40 mg
Kotrimoksazol ( dewasa ) kombinasi : Tab 480 mg

a. sulfametoksazol 400 mg
b. trimetoprim 80 mg
5.2.2.4 Makrolid

Eritromisin Tab 500 mg

Sir kering 200 mg/5 mL

5.2.2.5 Kuinolon

Siprofloksasin Tab sal selaput 500 mg

5.2.2.6 Pengunaan Khusus

Metronidazol Tab 500 mg

Lar inf 5 mg/mL

5.3 ANTIINFEKSI KHUSUS

KELAS TERAPI NAMA FORMULASI ( Bentuk Sediaan dan

GENERIK Kekuatan
5.3.1 Antituberkulosis

Kombinasi untuk dewasa : paduan Kapl sal selaput

dalam bentuk dosis tetap
(KDT/FDC)

a. rifampisin 150 mg
b. isoniazid 75 mg
c. pirazinamid 400 mg
d. etambutol 275 mg
Kombinasi untuk anak : paduan Kapl sal selaput
dalam bentuk dosis tetap( KDT/FDC)

a. rifampisin 75 mg
b. isoniazid 50 mg
c. pirazinamid 150 mg
5.4 ANTIFUNGI

Griseofulvin, micronized Tab 125 mg

Tab 500 mg

Ketokonazol Tab 200 mg

Nistatin Tab sal gula 500.000 IU

5.5 ANTIPROTOZOA

5.5.1 Antiamubiasis dan Antigiardiasis

Metronidazol Tab 500 mg

5.5.2 Antimalaria

5.5.2.1 untuk pencegahan

Doksisiklin Kaps 100 mg

5.6 ANTIVIRUS

5.6.1 Antiherpes

Asiklovir Tab 400 mg

6. ANTIMIGREN

Kombinasi : Tab

a. ergotamine 1 mg
b. kafein 50 mg
7. OBAT yang MEMPENGARUHI DARAH

7.1 ANTIANEMIA

Asam folat Tab 1 mg

Sianokobalamin ( vitamin B12 ) Tab 50 mcg

7.2 OBAT yang MEMPENGARUHI KOAGULASI

Fitomenadion ( vitamin K1 ) Tab sal gula 10 mg

Cairan inj i.m 2 mg/mL

KELAS TERAPI NAMA GENERIK FORMULASI ( Bentuk Sediaan dan

Kekuatan )

8. ANTISEPTIK dan DISINFEKTAN

8.1 ANTISEPTIK

Povidon iodine Lar 100 mg/mL

8.2 DISINFEKTAN

Etanol 70% Cairan 70%

9. OBAT dan BAHAN untuk GIGI dan MULUT

9.1 ANTISEPTIK dan BAHAN untuk PERAWATAN SALURAN AKAR GIGI

Eugenol Cairan

9.2 ANTIFUNGI OROFARINGEAL

Nistatin Susp 100.000 IU/ML

9.3 PREPARAT LAINNYA

Anestetik lokal gigi kombinasi Cairan inj 2 mL

a. lidokain HCI 2%
b. epinefrin 1 : 80.000
Etil klorida Spray 100 mL

Lidokain Cairan inj 2% ( HCI )

10. DIURETIK

Furosemid Tab 40 mg

Spironolakton Tab 25 mg

11. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPSI

11.1 ANTIDIABETES

11.1.1 Antidiabetes,Oral

Glibenklamid Tab 5 mg

Metformin Tab 500 mg

11.2 HORMON TIROID dan ANTITIROID

Propiltiourasil Tab 100 mg

11.3 KORTIKOSTEROID

Deksametason Tab 0,5 mg

 Cairan inj 5 mg/mL

Prednisone Tab 5 mg

12. OBAT KARDIOVASKULER

12.1 ANTIANGINA

Diltiazem Tab 30 mg ( HCI )

KELAS TERAPI NAMA GENERIK FORMULASI ( Bentuk Sediaan dan

Kekuatan)

12.2 ANTIARITMIA

Digoksin Tab 0,25 mg

Propranolol Tab 10 mg

12.3 ANTIHIPERTENSI

Amlodipin Tab 5 mg

Tab 10 mg

Diltiazem Tab 30 mg (HCI)

Hidroklorotiazid Tab 25 mg

Kaptopril Tab 12,5 mg

Tab 25 mg

Tab 50 mg

Nifedipin Tab 10 mg

12.4 ANTIAGREGASI PLATELET

Asam asetilsalisilat ( asetosal ) Tab 80 mg

12.5 OBAT untuk GAGAL JANTUNG

digoksin Tab 0,25 mg

furosemid Tab 40 mg

Cairan inj i.v/i.m 10 mg/mL

kaptopril Tab 12,5 mg

Tab 25 mg

12.6 ANTIHIPERLIPIDEMIA

fenofibrat Kaps 100 mg

simvastatin Tab sal selaput 10 mg

Tab sal selaput 20 mg

13. OBAT TOPIKAL untuk KULIT

13.1 ANTIFUNGI

antifungi Salep

ketokonazol Krim 2%

nistatin Tab vaginal 100.000 IU

13.2 ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK

betametason Krim 0,1%

hidrokortison Krim 2,5%

Salep 2-4 Salep

13.3 LAIN-LAIN

Bedak salisil Serb 2%

14. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI dan LAIN-LAIN

14.1 ORAL
Garam oralit Serb

KELAS TERAPI NAMA GENERIK FORMULASI ( Bentuk Sediaan dan

Kekuatan)

Natrium bikarbonat Tab 500 mg

14.2 LAIN-LAIN

Air untuk injeksi Cairan inj Aquadest

15. OBAT untuk MATA

15.1 ANTIMIKROBA

kloramfenikol Tts mata 1%

Salep mata 1%

16. OKSITOSIK

metilergometrin Tab sal selaput 0,125 mg

Cairan inj 0,2 mg/mL

oksitosin Cairan inj 10 IU/mL

17. PSIKOFARMAKA

17.1 ANTIANSIETAS dan ANTIINSOMNIA

diazepam Tab 2 mg

Tab 5 mg

Cairan inj i.m 5 mg/mL

17.2 ANTIPSIKOSIS

haloperidol Tab 5 mg

klorpromazin Tab sal selaput 100 mg

18. OBAT untuk MIASTENIA GRAVIS

18.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS

antasida Tab kunyah

omeprazol Kaps 20 mg

ranitidin Tab 150 mg

18.2 ANTIEMETIK

domperidon Tab 10 mg

Sir 5 mg/mL

metoklopramid Tab 10mg

18. 3 OBAT untuk DIARE

atapulgit Tab

Garam oralit serb

zinc Tab dispersible 20 mg

19. OBAT untuk SALURAN NAFAS

19.1 ANTIASMA

aminofilin Cairan inj 24 mg/mL

deksametason Tab 0,5 mg

Cairan inj i.v. 5 mg/mL

Epinefrin ( adrenalin ) Cairan inj 0,1%

KELAS TERAPI NAMA GENERIK FORMULASI ( Bentuk Sediaan dan

Kekuatan)

Tab 2 mg
salbutamol Tab 4 mg

19.2 EKSPEKTORAN

GG 100 mg

Bromhexin tab 8 mg

Ambroxol tab 30 mg

19.3 VAKSIN

Vaksin BCG Serb inj i.k. 0,75 mg/mL+ pelarut

Vaksin Campak Serb inj s.k

Vaksin jerap difteri tetanus ( DT ) Cairan inj i.m. 40/15 If/mL

Vaksin jerap difteri tetanus (Td ) Cairan inj i.m 4/15 If/mL

Vaksin jerap tetanus ( tetanus adsorbed Cairan inj i.m

toxoid )

Vaksin kombinasi DPT- hepatitis B Cairan inj i.m

Vaksin polio drop

Vaksin rabies,untuk manusia Serb inj s.k/i.k 2,5 IU

20. VITAMIN dan MINERAL

Asam askorbat ( vitamin C ) Tab 50 mg

Kalsium karbonat Tab 500 mg

Kalsium laktat ( kalk ) Tab 500 mg

Kombinasi : Tab sal gula

a. ferro sulfat 200 mg

b. asam folat 0,25 mg
Piridoksin ( vitamin B6 ) Tab 10 mg
Retinol ( vitamin A ) Kaps lunak 100.000 IU

Kaps lunak 200.000 IU

Tiamin ( vitamin B1 ) Tab 50 mg