UPTD PUSKESMAS SERAWAI

KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19

”REMAJA”
Pertanyaan Ya Tidak
Surat Persetujuan Tindakan Vaksinasi COVID-19
Jika Ya, vaksinasi
Nama Fasyankes : Apakah anak mendapat vaksin lain kurang dari 1
ditunda
1 bulang sebelumnya?
Jika Ya, vaksinasi
Nama : 2 ditunda sampai 3 bulan
Apakah anak pernah sakit COVID-19? setelah sembuh
Usia : (Laki-laki/Perempuan) Jika ada kontak tunda 2
minggu
3 Apakah dalam keluarga terdapat kontak dengan
Alamat : pasien COVID-19?
Jika Ya, vaksinasi
ditunda, dianjurkan
4 Apakah dalam 7 hari terakhir anak menderita
No Telp : berobat
demam atau batuk pilek atau nyeri menelan atau
muntah atau diare?
Dengan ini menyatakan SETUJU untuk menerima vaksin COVID-19 Apakah dalam 7 hari terakhir anak perlu perawatan Jika Ya, vaksinasi
di RS atau menderita kedaruratan medis seperti ditunda, dianjurkan
(dosis pertama/kedua)*. 5
sesak napas, kejang, tidak sadar, berdebar-debar, berobat
Dari penjelasan yang diberikan, saya memahami manfaat, tindakan yang akan perdarahan, hipertensi, tremor hebat?
dilakukan, dosis, dan kemungkinan paska tindakan yang mungkin terjadi sesuai Apakah anak sedang menderita gangguan Jika Ya, vaksinasi
imunitas (hiperimun: auto imun, alergi berat dan ditunda, sampai
6
penjelasan yang diberikan. defisiensi imun: gizi buruk, HIV berat, keganasan)? dinyatakan boleh oleh
dokter yang merawat
Apakah saat ini anak sedang menjalani Jika Ya, vaksinasi
Petugas Kesehatan Serawai, ………/………/2022 pengobatan imunosupresan jangka panjang ditunda, sampai
7
(steroid lebih dari 2 minggu, sitostatika)? dinyatakan boleh oleh
dokter yang merawat
Apakah anak mempunyai riwayat alergi berat seperti Jika Ya, vaksinasi
sesak napas, bengkak, urtikaria di seluruh tubuh atau dirumah sakit
gejala syok anafilaksis (tidak sadar) setelah vaksinasi
8 sebelumnya?
A. MEJA PRA-REGISTRASI
Apakah anak penyandang penyakit Jika Ya, vaksinasi
9 dirumah sakit
hemofilia/kelainan pembekuan darah?
Paraf Petugas B.
VERIFIKASI DATA IDENTITAS
HASIL SKRINING : Paraf Petugas :

Nama
LANJUT VAKSIN
NIK
Tanggal Lahir HASIL OBSERVASI
TUNDA
Paraf Petugas :
Status Pekerjaan
Tanpa Keluhan
TIDAK DIBERIKAN
Instansi Pekerjaan dan
Profesi HASIL VAKSINASI

No. Hp Ada Keluhan

Jenis Vaksin
Sebutkan: Keluhan jika ada……………. Paraf Petugas:

No. Batch :
Alamat Tanggal vaksinasi :
SKRINING Jam Vaksinasi :
MEJA 1 ( SKRINING DAN VAKSINASI

No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut C. MEJA 2 : PENCATATAN DAN OBSERVASI

Suhu > 37,5 0C vaksinasi ditunda sampai
1
Suhu sasaran sembuh

Jika tekanan darah >140/100 mmHg

pengukuran tekanan darah diulang 5 (lima)
2 Tekanan Darah sampai 10 (sepuluh) menit kemudian. Jika masih
tinggi maka vaksinasi ditunda sampai terkontrol