KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 6 Apakah anak sedang menderita Jika Ya, vaksinasi ditunda, sampai

UNTUK ANAK gangguan imunitas (hiperimun: auto dinyatakan boleh oleh dokter yang
imun, alergi berat dan defisiensi imun: merawat
gizi buruk, HIV berat, keganasan)?
A. MEJA PRA-REGISTRASI
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas
Nama 7 Apakah saat ini anak sedang menjalani Jika Ya, vaksinasi ditunda. sampai
NIK pengobatan imunosupresan jangka dinyatakan boleh oleh dokter yang
Tanggal Lahir
panjang (steroid lebih dari 2 minggu, merawat
No. HP
sitostatika)?
Alamat
Vaksin yang
diberikan pada 8 Apakah anak mempunyai riwayat alergi Jika Ya, vaksinasi di rumah sakit
dosis 1 berat seperti sesak napas, bengkak,
urtikaria di seluruh tubuh atau gejala
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)
syok anafilaksis (tidak sadar) setelah
SKRINING vaksinasi sebelurnnya?
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut
1 Suhu Suhu > 37.5 °C vaksinasi ditunda
sampai sasaran sembuh 9 Apakah anak penyandang penyakit Jika Ya, vaksinasi di rumah sakit
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah >140/100 mmHg hemofilia/kelainan pembekuan darah?
pengukuran tekanan darah diulang 5
(lima) sampai 10 (sepuluh) menit
kemudian HASIL SKRINING : Paraf petugas:
Jika masih tinggi maka vaksinasi LANJUT VAKSIN
ditunda dan dirujuk TUNDA
Pertanyaan Ya Tidak
TIDAK DIBERIKAN
1 Apakah anak mendapat vaksin lain Jika Ya, vaksinasi ditunda
kurang dan 1 bulan sebelumnya? HASIL VAKSINASI
Jenis Vaksin: Paraf petugas:
2 Apakah anak pernah sakit COVID-19? Jika Ya. vaksinasi ditunda sampai 3 No. Batch:
bulan setelah sembuh
Tanggal vaksinasi:
Jam Vaksinasi:
3 Apakah dalam keluarga terdapat kontak Jika ada kontak tunda 2 minggu
dengan pasien COVID-19?
C. MEJA 2 PENCATATAN DAN OBSERVASI
HASIL OBSERVASI
4 Apakah dalam 7 hari terakhir anak Jlka Ya, vaksinasi ditunda, dianjurkan Paraf petugas:
menderita demam, atau batuk pilek atau untuk berobat. Tanpa keluhan
nyeri menelan atau muntah atau diare?
Ada keluhan
Sebutkan keluhan jika ada...............
5 Apakah dalam 7 hari terakhir anak perlu Jika Ya. vaksinasi ditunda, dianjurkan
perawatan di RS atau menderita untuk berobat
kedaruratan, medis seperti sesak napas,
kejang, tidak sadar, berdebar-debar,
perdarahan, hipertensi, tremor hebat?
 Apakah anda mempunyai riwayat alergi
berat setelah divaksinasi COVID-19
KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19
sebelumnya?
UNTUK IBU HAMIL
6. Apakah anda mempunyai penyakit Jika dalam kondisi terkontrol dan tidak
A. MEJA PRA-REGISTRASI penyerta, seperti ada komplikasi akut maka vaksin
dapat diberikan
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas a. Jantung
Nama
b. DM
NIK
Tanggal Lahir c. Asma
No. HP d. Penyakit paru
Alamat e. HIV
Vaksin yang f. Hipertiroid/Hipotiroid
diberikan pada
dosis 1 g. Penyakit ginjal kronik
h. Penyakit hati
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)
7. Apakah Anda mengidap penyakit Jika dalam kondisi terkontrol dan tidak
SKRINING ada komplikasi akut maka vaksin
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut autoimun seperti lupus
dapat diberikan
1. Suhu Suhu > 37.5 °C vaksinasi ditunda
sampai suhu normal 8. Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya, vaksinasi ditunda dan dirujuk
pengobatan untuk gangguan
2. Tekanan Darah Jika tekanan darah >140/90 mmHg
pembekuan darah, kelainan darah,
pengukuran tekanan darah diulang 5 defisiensi imun dan penerima produk
(lima) sampai 10 (sepuluh) menit darah/transfusi?
kemudian
Jika masih tinggi maka vaksinasi 9. Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya, vaksinasi ditunda dan dirujuk
ditunda pengobatan immunosupressant seperti
(Lihat pertanyaan nomor 4) kortikosteroid dan kemoterapi?

3. Berapa usia kehamilan Anda? Jika kurang dari 13 minggu vaksinasi 10. Apakah Anda pernah terkonfirmasi Jika Ya, vaksinasi ditunda sampai 3
a. Trimester 1 (sd 13 minggu) ditunda menderita COVID-19? (tiga) bulan setelah sembuh
b. Trimester 2 (14 sd 28 minggu)
c. Trimester 3 (29 minggu sd aterm) HASIL SKRINING : Paraf petugas:
LANJUT VAKSIN
4. Apakah ibu memiliki keluhan dan tanda Jika ada keluhan tersebut maka TUNDA
preeklampsia vaksinasi ditunda dan dirujuk ke RS
TIDAK DIBERIKAN
- Kaki bengkak
HASIL VAKSINASI
- Sakit kepala
Jenis Vaksin: Paraf petugas:
- Nyeri ulu hati
No. Batch:
- Pandangan kabur
Tanggal vaksinasi:
- Tekanan darah >140/90
Jam Vaksinasi:
mmHg

5. Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya, vaksinasi ditunda dan dirujuk C. MEJA 2 PENCATATAN DAN OBSERVASI
Apakah Anda memilik riwayat alergi ke RS HASIL OBSERVASI
berat seperti sesak napas, bengkak dan Paraf petugas:
urtikaria seluruh badan atau reaksi berat Tanpa keluhan
lainnya karena vaksin?
Ada keluhan
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Jika Ya, merupakan kontradiksi Sebutkan keluhan jika ada...............
untuk vaksinasi ke-2