KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 Sesak napas, kejang, tidak sadar,

UNTUK ANAK berdebar-debar, perdarahan, hipertensi,

tremor hebat?

A. MEJA PRA-REGISTRASI 6 Apakah anak sedang menderita Jika Ya, vaksinasi

VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas gangguan imunitas (hiperimun: auto ditunda, sampai
Nama imun, alergi berat dan defisiensi imun: diizinkan oleh dokter
NIK gizi buruk, HIV berat, keganasan)? yang merawat
Tanggal Lahir
No. HP
Alamat 7 Apakah saat ini anak sedang menjalani Jika Ya, vaksinasi
Vaksin yang pengobatan imunosupresan jangka ditunda, sampai
diberikan pada panjang (steroid lebih dari 2 minggu, diizinkan oleh dokter
dosis 1
sitostatika)? yang merawat
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)
SKRINING 8 Apakah anak mempunyai riwayat alergi Jika Ya, vaksinasi
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut disarankan di rumah
berat seperti sesak napas, bengkak,
1 Suhu Suhu > 37,5 0C sakit
vaksinasi ditunda urtikaria di seluruh tubuh atau gejala syok
sampai sasaran anafilaksis (tidak sadar) setelah
sembuh vaksinasi sebelumnya?
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah
Dengan menggunakan manset anak >140/100 mmHg 9 Apakah anak penyandang penyakit JIka Ya, vaksinasi di
pengukuran tekanan hemofilia/kelainan pembekuan darah? sarankan di rumah
darah diulang 5 (lima) sakit
sampai 10 (sepuluh)
menit kemudian HASIL SKRINING : Paraf petugas:
Jika masih tinggi maka LANJUT VAKSIN
vaksinasi ditunda dan TUNDA
dirujuk
Pertanyaan Ya Tidak TIDAK DIBERIKAN
1 Apakah anak mendapat vaksin lain Jika Ya, vaksinasi HASIL VAKSINASI
(vaksin rutin) kurang dari 2 minggu ditunda
Jenis Vaksin: Paraf petugas:
sebelumnya?
No. Batch:
2 Apakah anak pernah sakit COVID-19? Jika Ya, untuk derajat
ringan dan sedang Tanggal vaksinasi:
vaksinasi ditunda 1 Jam Vaksinasi:
bulan setelah sembuh
Untuk derajat berat
vaksinasi ditunda
sampai 3 bulan setelah C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
HASIL OBSERVASI
sembuh
Paraf petugas:
3 Apakah dalam keluarga terdapat kontak Jika ada kontak tunda 2 Tanpa keluhan
dengan pasien COVID-19? minggu
Ada keluhan
Sebutkan keluhan jika ada,… ……..
4 Apakah saat ini anak menderita demam JIka Ya, vaksinasi
atau batuk pilek atau nyeri menelan atau ditunda, dianjurkan
muntah atau diare ? untuk berobat.
5 Apakah dalam 7 hari terakhir anak Jika Ya, vaksinasi
penah mendapat perawatan di RS atau ditunda, sampai
menderita kedaruratan medis seperti dinyatakan sembuh
sesak napas,