KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 6 Apakah anak sedang menderita gangguan Jika Ya, vaksinasi ditunda,

BAGI ANAK USIA 6 (ENAM) SAMPAI DENGAN 11 (SEBELAS) TAHUN imunitas (hiperimun: auto imun, alergi berat dan sampai diizinkan oleh dokter
defisiensi imun: gizi buruk, HIV berat, yang merawat
A. RUANG TUNGGU keganasan)?
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas 7 Apakah saat ini anak sedang menjalani Jika Ya, vaksinasi ditunda,
Nama pengobatan imunosupresan jangka panjang sampai diizinkan oleh dokter
(steroid lebih dari 2 minggu, sitostatika)? yang merawat
NIK
8 Apakah anak mempunyai riwayat alergi berat Jika Ya, vaksinasi di rumah
Tanggal Lahir seperti sesak napas, bengkak, urtikaria di seluruh sakit
tubuh atau gejala syok anafilaksis (tidak sadar)
No. HP setelah vaksinasi sebelumnya?
9 Apakah anak penyandang penyakit Jika Ya, vaksinasi
Alamat
hemofilia/kelainan pembekuan darah? disarankan di rumah sakit
Vaksin pada
dosis 1 HASIL SKRINING : Paraf petugas:
LANJUT VAKSIN
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)
SKRINING TUNDA
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut TIDAK DIBERIKAN
1 Suhu Suhu > 37,5 0C vaksinasi
ditunda sampai sasaran HASIL VAKSINASI
sembuh Jenis Vaksin: Paraf petugas:
No. Batch:
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah
Dengan menggunakan manset anak ≥140/100 mmHg Tanggal vaksinasi:
pengukuran tekanan darah Jam Vaksinasi:
diulang 5 (lima) sampai 10
(sepuluh) menit kemudian.
Jika masih tinggi maka
vaksinasi ditunda dan
dirujuk
Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anak mendapat vaksin lain (Vaksin Rutin) Jika Ya, vaksinasi ditunda
kurang dari 2 Minggu sebelumnya?
C. MEJA 2 : PENCATATAN DAN OBSERVASI
2 Apakah anak pernah sakit COVID-19? Jika Ya, Untuk derajat HASIL OBSERVASI
ringan dan sedang vaksinasi Paraf Petugas :
ditunda 1 bulan setelah Tanpa Keluhan
sembuh
Untuk derajat berat Ada Keluhan
Sebutkan keluhan jika ada
vaksinasi ditunda 3 bulan
setelah sembuh
3 Apakah dalam keluarga terdapat kontak dengan Jika ada, kontak tunda 2
pasien COVID-19? minggu
4 Apakah saat ini anak menderita demam atau JIka Ya, vaksinasi ditunda,
batuk pilek atau nyeri menelan atau muntah atau dianjurkan untuk berobat
diare
5 Apakah dalam 7 hari terakhir anak pernah Jika Ya, vaksinasi ditunda
mendapat perawatan di RS atau menderita sampai dinyatakan sembuh
kedaruratan medis seperti sesak napas,kejang,
tidak sadar, berdebar-debar, perdarahan,
hipertensi, tremor hebat