2 Apakah anak pernah sakit COVID- 19?

Jika Ya, untuk derajat ringan dan sedang

PELAYANAN VAKSINASI COVID-19
vaksinasi ditunda 1 bulan setelah
BAGI ANAK USIA 6 (ENAM) SAMPAI DENGAN 11 (SEBELAS) TAHUN sembuhuntuk derajat berat vaksinasi ditunda 3
bulan setelah sembuh
3 Apakah dalam keluarga terdapat kontak dengan Jika ada kontak, vaksinasi ditunda 2 minggu
pasien COVID-19?
A. RUANG TUNGGU
4 Apakah saat ini anak menderita demam atau Jika Ya, vaksinasi ditunda, dianjurkan untuk
batuk pilek atau nyeri menelan atau muntah berobat.
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas atau diare?
Nama 5 Apakah dalam 7 hari terakhir anak pernah Jika Ya, vaksinasi ditunda sampai
NIK mendapat perawatan di RS atau menderita dinyatakan sembuh
Tanggal Lahir kedaruratan medis seperti sesak napas, kejang,
tidak sadar, berdebar-debar,
No. HP
perdarahan, hipertensi, tremor hebat?
Alamat
6 Apakah anak sedang menderita gangguan Jika Ya, vaksinasi ditunda, sampai diizinkan
Vaksin yang
imunitas (hiperimun: auto imun, alergi berat dan oleh dokter yang merawat
diberikan
pada defisiensi imun: gizi buruk, HIV berat,
dosis 1 keganasan)?
7 Apakah saat ini anak sedang menjalani Jika Ya, vaksinasi ditunda, sampai diizinkan oleh
pengobatan imunosupresan jangka panjang dokter yang merawat
(steroid lebih dari 2 minggu, sitostatika)?
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)
8 Apakah anak mempunyai riwayat alergi berat Jika Ya, vaksinasi disarankan di rumah sakit
seperti sesak napas, bengkak, urtikaria di
seluruh tubuh atau gejala syok anafilaksis (tidak
SKRINING
sadar) setelah vaksinasi sebelumnya?
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut 9 Apakah anak penyandang penyakit Jika Ya, vaksinasi disarankan di rumah
0 hemofilia/kelainan pembekuan darah? sakit
1 Suhu Suhu > 37,5 C vaksinasi
ditunda HASIL SKRINING :
Paraf petugas:
sampai sasaran sembuh LANJUT

VAKSIN TUNDA

2 Tekanan Darah Jika tekanan darah >140/90

TIDAK DIBERIKAN
Dengan menggunakan mmHg pengukuran tekanan
manset anak darah diulang 5 (lima) sampai 10
(sepuluh) menit kemudian
Jika masih tinggi maka vaksinasi
ditunda dan dirujuk

Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anak mendapat vaksin Jika Ya, vaksinasi ditunda
lain (vaksin rutin) kurang dari 2
minggu sebelumnya?

HASIL VAKSINASI
Jenis Vaksin: Paraf petugas:
No. Batch:
Tanggal vaksinasi:
Jam Vaksinasi:

C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI

HASIL OBSERVASI
Paraf petugas:
Tanpa keluhan

Ada keluhan

Sebutkan keluhan jika ada,… ……..