FORMAT SKRINING 5 Apakah dalam 7 hari terakhir Jika Ya, vaksinasi ditunda

PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 BAGI ANAK USIA 6 (ENAM) SAMPAI anak pernah mendapat sampai dinyatakan sembuh
DENGAN 11 (SEBELAS) TAHUN perawatan di RS atau
menderita kedaruratan medis
A. RUANG TUNGGU seperti sesak napas, kejang,
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf Petugas tidak sadar, berdebar-debar,
Nama perdarahan, hipertensi, tremor
NIK hebat?
Tanggal lahir 6 Apakah anak sedang menderita Jika Ya, vaksinasi ditunda,
gangguan imunitas (hiperimun: sampai diizinkan oleh dokter
No. HP
auto imun, alergi berat dan yang merawat
Alamat
defisiensi imun: gizi buruk, HIV
Vaksin yang
berat, keganasan)?
diberikan dosis 1
7 Apakah saat ini anak sedang Jika Ya, vaksinasi ditunda,
menjalani pengobatan sampai diizinkan oleh dokter
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) imunosupresan jangka panjang yang merawat
SKRINING (steroid lebih dari 2 minggu,
No. Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut sitostatika)?
1 Suhu Suhu >37,5 0C vaksinasi ditunda 8 Apakah anak mempunyai Jika Ya, vaksinasi disarankan di
sampai sasaran sembuh riwayat alergi berat seperti rumah sakit
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah >140/90 sesak napas, bengkak, urtikaria
Dengan menggunakan manset mmHg pengukuran tekanan di seluruh tubuh atau gejala
anak darah diulang 5 (lima) sampai syok anafilaksis (tidak sadar)
10 (sepuluh) menit kemudian setelah vaksinasi sebelumnya?
Jika masih tinggi maka vaksinasi 9 Apakah anak penyandang Jika Ya, vaksinasi disarankan di
ditunda dan dirujuk penyakit hemofilia/kelainan rumah sakit
Pertanyaan Ya Tidak pembekuan darah?
1 Apakah anak mendapat vaksin Jika Ya, vaksinasi ditunda HASIL SKRINING Paraf Petugas
lain (vaksin rutin) kurang dari 2 LANJUT VAKSIN
minggu sebelumnya? TUNDA
2 Apakah anak pernah sakit Jika Ya, untuk derajat ringan TIDAK DIBERIKAN
COVID- 19? dan sedang vaksinasi ditunda 1
bulan setelah sembuh HASIL VAKSINASI
untuk derajat berat vaksinasi Jenis Vaksin : Paraf Petugas
ditunda 3 bulan setelah sembuh No. Batch :
3 Apakah dalam keluarga Jika ada kontak, vaksinasi Tanggal vaksinasi :
terdapat kontak dengan pasien ditunda 2 minggu Jam Vaksinasi
COVID-19?
4 Apakah saat ini anak menderita Jika Ya, vaksinasi ditunda, C. MEJA 2 : PENCATATAN DAN OBSERVASI
demam atau batuk pilek atau dianjurkan untuk berobat. HASIL OBSERVASI
nyeri menelan atau muntah Tanpa keluhan Paraf Petugas
atau diare? Ada keluhan
Sebutkan keluhan jika ada, ..............................................................................
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG