FORMAT SKRINING PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 tremor hebat?

BAGI ANAK USIA 6 (ENAM) SAMPAI DENGAN 11 (SEBELAS) TAHUN 6 Apakah anak sedang Jika Ya, vaksinasi ditunda, sampai diizinkan oleh dokter yang
A. RUANG TUNGGU menderita gangguan merawat
imunitas (hiperimun: auto
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas
imun, alergi berat dan
Nama defisiensi imun: gizi buruk,
NIK HIV berat, keganasan)?
Tanggal Lahir 7 Apakah saat ini anak Jika Ya, vaksinasi ditunda, sampai diizinkan oleh dokter yang
No. HP sedang menjalani merawat
pengobatan
Alamat
imunosupresan jangka
Vaksin yang
panjang (steroid lebih dari
diberikan pada dosis 1 2 minggu, sitostatika)?
8 Apakah anak mempunyai Jika Ya, vaksinasi disarankan di rumah sakit
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) riwayat alergi berat seperti
sesak napas, bengkak,
SKRINING urtikaria di seluruh tubuh
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut atau gejala syok
1 Suhu Suhu > 37,5 0C vaksinasi ditunda anafilaksis (tidak sadar)
sampai sasaran sembuh setelah vaksinasi
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah >140/90 mmHg pengukuran tekanan sebelumnya?
Dengan menggunakan darah diulang 5 (lima) sampai 10 (sepuluh) menit kemudian 9 Apakah anak penyandang Jika Ya, vaksinasi disarankan di rumah sakit
manset anak penyakit
Jika masih tinggi maka vaksinasi
ditunda dan dirujuk hemofilia/kelainan
pembekuan darah?
Pertanyaan Ya Tidak
HASIL SKRINING : LANJUT Paraf petugas:
1 Apakah anak mendapat Jika Ya, vaksinasi ditunda
vaksin lain (vaksin rutin) VAKSIN TUNDA
kurang dari 2 minggu TIDAK DIBERIKAN
sebelumnya?
2 Apakah anak pernah sakit Jika Ya, untuk derajat ringan dan sedang vaksinasi ditunda 1
COVID- 19? bulan setelah sembuh HASIL VAKSINASI
untuk derajat berat vaksinasi ditunda 3 bulan setelah sembuh Jenis Vaksin: No. Paraf petugas:

3 Apakah dalam keluarga Jika ada kontak, vaksinasi ditunda 2 minggu Batch:
terdapat kontak dengan Tanggal vaksinasi:
pasien COVID-19? Jam Vaksinasi:
4 Apakah saat ini anak Jika Ya, vaksinasi ditunda, dianjurkan untuk berobat.
menderita demam atau
batuk pilek atau nyeri C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
menelan atau muntah atau
diare? HASIL VAKSINASI
5 Apakah dalam 7 hari Jika Ya, vaksinasi ditunda sampai dinyatakan sembuh Tanpa keluhan Paraf petugas:
terakhir anak pernah
mendapat perawatan di Ada keluhan
RS atau menderita Sebutkan keluhan jika ada,.......
kedaruratan medis seperti
sesak napas, kejang,
tidak sadar berdebar debar,
perdarahan, hipertensi,