FORMAT SKRINING hipertensi, tremor hebat?

PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 6 Apakah anak sedang menderita ganguan Jika Ya, vaksinasi
imunitas (hiperimun, autoimun, alergi berat, ditunda sampai
BAGI ANAK USIA 6 (ENAM) SAMPAI DENGAN 11 (SEBELAS) TAHUN difisiensi dinyatakan boleh oleh
imun, gizi buruk, HIV berat, keganasan)? dokter yang merawat
A. RUANG TUNGGU
7 Apakah saat ini anak sedang menjalani Jika Ya, vaksinasi
VERIFIKASI DATA IDENTIAS Paraf Petugas pengobatan imunosupresan jangka panjang ditunda, sampai
(steroid lebih dari 2 minggu, dinyatakan boleh oleh
Nama
sitostatika)? dokter yang merawat
NIK 8 Apakah anak mempunyi riwayat alergi berat Jika Ya, vaksinasi di
Tempat, Tgl Lahir seperti sesak napas, bengkak, urtikaria di rumah sakit
No. Hp seluruh tubuh, atau gejala syok anafilaksis
Alamat (tidak sadar) setelah vaksinasi
sebelumnya?
Vaksin yang
diberikan pada 9 Apakah anak menyandang penyaklit Jika Ya, vaksinasi di
dosis 1 hemofilia/kelainan pembekuan rumah sakit
darah?
B. MEJA 1 (SKRENING DAN EVALUASI)
Paraf Petugas
HASIL SKRINING
SKRINING LANJUT VAKSIN
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut
TUNDA
1 Suhu Suhu >37,50C Vaksinasi
ditunda sampai sasaran TIDAK DIBERIKA
sembuh
HASIL VAKSINASI
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah >140/90
Dengan menggunakan manset anak mmHg pengukuran tekanan
darah diulang 5 (lima) sampai Jenis Vaksin Paraf Petugas
10 (sepuluh) menit kemudian. No. Batch
Jika masih tinggi maka
vaksinasi ditunda atau dirujuk. Tanggal Vaksinasi
Pertanyaan Ya Tidak Jam Vaksinasi
1 Apakah anak mendapat vaksin lain Jika Ya, vaksinasi ditunda
(vkasin rutin) kurang dari 2 minggu
sebelumnya? C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
2 Apakah anak pernah sakit Covid-19? Jika Ya, untuk derajat ringan dan
sedang, vaksinasi ditunda sampai
1 bulan setelah sembuh
Untuk dearajt berat vaksinasi
ditunda 3 bulan setelah sembuh.
3 Apakah dalam keluarga terdapat Jika ada kontak, vaksinasi ditunda
kontak dengan pasien Covid-19? 2 minggu
4 Apakah saat ini anak menderita demam atau Jika Ya, vaksinasi
batuk pilek ditunda dianjurkan
atau nyeri menelan atau muntah atau untuk berobat HASIL OBSERVASI
diare? Paraf Petugas
5 Apakah dalam 7 hari terakhir anak perlu Jika Ya, vaksinasi Tanpa keluhan
perawatan di RS atau menderita kedaruratan ditunda dianjurkan Ada keluhan, sebutkan keluhannya jika ada …. , ….
medis seperti sesak napas, kejang, tidak berobat
sadar, berdebar-debar, pendarahan,