FORMAT SKRINING

PELAYANAN IMUNISASI MERDEKA ANAK BELAJAR

BAGI ANAK USIA 6 (ENAM) SAMPAI 11 (SEBELAS)

A. RUANG TUNGGU
VERIVIKASI DATA IDENTITAS PARAF PETUGAS
NAMA
NIK
Tanggal Lahir
No. Hp
Alamat
Vaksin yang diberikan pada
dosis 1
B. MEJA 1 (SKIRING DAN VAKSINASI
SKIRING
SKIRING VAKSIN 1
VAKSIN 2
NO PEMERIKSAAN HASIL TINDAK LANJUT
Suhu > 37,5 oC imunisasi di tunda
1 SUHU
sampai sasaran sembuh
Jika tekanan dara ≥140/90 mmHg
pengukuran tekanan darah diulang
Tekanan darah dengan menggunakan mangset 5 (lima) menint sampai 10
2
anak (sepuluh) menit kemudian jika
masih tinggi maka imunisasi
ditunda dan dirujuk
Pernyataan Ya Tidak

Apakah anak mendapatkan imunisasi lain Jika ya, Imunisasi ditunda

1 (imunisasi rutin) kurang dari 2 minggu
sebelumnya?
Jika Ya, untuk derajat ringan dan
sedang imunisasi ditunda 1 bulan
2 Apakah anak pernah sakit Covid-19? setelah sembuh. Untuk derajat
berat imunisasi ditunda 3 bulan
setelah sembuh
Apakah dalam keluarga terdapat kontak dengan Jika ada kontak, Imunisasi ditunda
3
pasien Covid-19? 2 minggu.
Apakah saat ini anak menderita demam atau Jika ada, Imunisasi ditunda,
4 batuk pilek atau nyeri menelan atau muntah atau dianjurkan untuk berobat
diare?
Apakah dalam 7 hari terakhir anak pernah Jika Ya, Imunisasi ditunda sampai
mendapatkan perawatan di RS atau menderita dinyatakan sembuh
5 kedaruratan medis seperti sesak napas, kejang,
tidak sadar, berdebar-debar , pendarahan
hipertensi, tremor hebat?
Apakah anak sedang menderita gangguan Jika Ya, Imunisasi ditunda sampai
imunitas (hiperium: auto imun, alergi berat dan diizinkan oleh dokter yang
6
defisienat imun: Gizi buruk HIV berat merawat
keganasan
Apakah saat ini anak sedang menjalani Jika Ya, Imunisasi ditunda sampai
7 pengobatan imunosupresan jangka pangjang diizinkan oleh dokter yang
(stercod lebih dari 2 minggu, sitostatika)? merawat.
Apakah anak mempunyai riwayat alergi berat Jika Ya, imunisasi disarankan
seperti sesak napas, bengkak urtikaria diseluruh dirumah sakit.
8
tubug atau gejala syok anafilaksis (tidak sadar)
setelah imunisasi sebelumnya?
HASIL SKIRING Paraf Petugas :
LANJUT VAKSIN
TUNDA
TIDAK DIBERIKAN
HASIL VAKSINASI
Jenis Imunisasi: Paraf Petugas:
No. Batch :
Tanggal Imunisasi
Jam vaksinasi :
C. MEJA 2 : PENCATATAN DAN OBSERVASI
HASIL OBSERVASI
LANJUT VAKSIN Paraf Petugas:

TUNDA