Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Skrining Vaksinasi Covid-19 Juni Edited

    Diunggah oleh

    yudha rafi
    42 tayangan2 halaman
    Formulir ini digunakan untuk skrining sebelum vaksinasi COVID-19 di Rumah Sakit Pusat Otak Nasional Prof. Dr. dr. Mahar Mardjono. Terdapat pertanyaan mengenai riwayat alergi, kehamilan, penyakit autoimun, pengobatan yang sedang diambil, dan kondisi kesehatan untuk menentukan apakah seseorang dapat divaksinasi atau ditunda. Efek samping yang mungkin timbul seperti demam dan nyeri otot bers

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    Form Skrining Vaksinasi Covid-19 Juni Edited (2)

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir ini digunakan untuk skrining sebelum vaksinasi COVID-19 di Rumah Sakit Pusat Otak Nasional Prof. Dr. dr. Mahar Mardjono. Terdapat pertanyaan mengenai riwayat alergi, kehamilan, penyakit autoimun, pengobatan yang sedang diambil, dan kondisi kesehatan untuk menentukan apakah seseorang dapat divaksinasi atau ditunda. Efek samping yang mungkin timbul seperti demam dan nyeri otot bers

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    42 tayangan2 halaman

    Form Skrining Vaksinasi Covid-19 Juni Edited

    Diunggah oleh

    yudha rafi
    Formulir ini digunakan untuk skrining sebelum vaksinasi COVID-19 di Rumah Sakit Pusat Otak Nasional Prof. Dr. dr. Mahar Mardjono. Terdapat pertanyaan mengenai riwayat alergi, kehamilan, penyakit autoimun, pengobatan yang sedang diambil, dan kondisi kesehatan untuk menentukan apakah seseorang dapat divaksinasi atau ditunda. Efek samping yang mungkin timbul seperti demam dan nyeri otot bers

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

    DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN


    RUMAH SAKIT PUSAT OTAK NASIONAL PROF. Dr. dr. MAHAR MARDJONO JAKARTA
    Jl. M.T. Haryono Kav.11 Cawang, Jakarta Timur 13630
    Telp. (021) 2937 3377 (Hunting), Fax. (021) 2937 3445, 2937 3385
    Website: rspon.co.id; Email : info@rspon.co.id; rspotakn@gmail.com

    FORMULIR SKRINING SEBELUM VAKSINASI COVID -19

    Hari/Tanggal : SUHU (ᵒC) TEKANAN DARAH


    (MmHg)
    Nama :
    Tanggal Lahir :
    Alamat :
    Jenis Kelamin : □ Nakes
    □ Pra Lansia (50 – 59 tahun)
    Nomor HP : Kriteria □ Lansia (>60 tahun)
    NIK : □ Guru
    □ Masyarakat Umum

    No. Pertanyaan Ya Tidak


    1. Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat karena vaksin COVID-19 sebelumnya?
    2. Apakah Anda sedang hamil?
    3. Apakah Anda mengidap penyakit autoimun seperti asma, lupus?
    4. Apakah Anda sedang mendapat pengobatan untuk gangguan pembekuan darah,
    kelainan darah, defisiensi imun dan penerima produk darah/ transfusi?
    5. Apakah Anda sedang mendapat pengobatan immunosuppressant seperti kortikosteroid
    dan kemoterapi?
    6. Apakah Anda memiliki penyakit jantung berat dalam keadaan sesak?
    7. Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia (≥60 tahun)
    1. Apakah Anda mengalami kesulitan untuk naik 10 anak tangga?
    2. Apakah Anda sering merasa kelelahan?

    3. Apakah Anda memiliki 5 atau lebih dari 11 penyakit berikut (Hipertensi,


    diabetes, kanker, penyakit paru kronis, serangan jantung, gagal jantung
    kongestif, nyeri dada,
    asma, nyeri sendi, stroke dan penyakit ginjal?
    4. Apakah Anda mengalami kesulitan berjalan kira-kira 100 sampai 200 meter?

    5. Apakah Anda mengalami penurunan berat badan yang bermakna dalam


    setahun terakhir?

    Secara umum, efek simpang yang timbul dapat beragam, pada umumnya ringan dan bersifat sementara, dan tidak selalu ada, serta
    bergantung pada kondisi tubuh. Efek simpang ringan seperti demam dan nyeri otot atau ruam-ruam pada bekas suntikan adalah hal
    yang wajar namun tetap perlu dimonitor.

    MEJA 1 MEJA 2 MEJA 3 MEJA 4


    NAMA &
    VALIDASI E- DAPAT VAKSINASI TIDAK BACTH. NO EXPIRED DATE ENTRY PRINT OBSERVASI
    JAM SUNTIK
    TICKET DIBERIKAN DITUNDA DIBERIKAN VAKSIN VAKSIN PCARE KARTU
    17.012/RM/III/2021/Rev.01

    Anda mungkin juga menyukai