KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 UNTUK ANAK kejang, tidak sadar, berdebar-debar, perdarahan,

hipertensi, tremor hebat?

A. MEJA PRA-REGISTRASI
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas 6 Apakah anak sedang menderita gangguan Jika Ya, vaksinasi ditunda,
imunitas (hiperimun: auto imun, alergi berat dan sampai
Nama
defisiensi imun: gizi buruk, HIV berat, dinyatakan boleh oleh dokter
NIK keganasan)? yang merawat
Tanggal Lahir
No. HP 7 Apakah saat ini anak sedang menjalani Jika Ya, vaksinasi ditunda,
Alamat pengobatan imunosupresan jangka panjang sampai
(steroid lebih dari 2 minggu, sitostatika)? dinyatakan boleh oleh dokter
Vaksin yang diberikan pada yang merawat
dosis 1

B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) 8 Apakah anak mempunyai riwayat alergi berat Jika Ya, vaksinasi di rumah
SKRINING seperti sesak napas, bengkak, urtikaria di seluruh sakit
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut tubuh atau gejala syok anafilaksis (tidak sadar)
1 Suhu Suhu > 37,5 0C setelah vaksinasi sebelumnya?
vaksinasi ditunda
sampai sasaran
sembuh
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah 9 Apakah anak penyandang penyakit JIka Ya, vaksinasi di
hemofilia/kelainan pembekuan darah? rumah sakit
>140/100 mmHg
pengukuran tekanan darah
diulang 5 (lima) sampai 10 HASIL SKRINING : Paraf petugas:
(sepuluh) menit kemudian
LANJUT VAKSIN
Jika masih tinggi maka
vaksinasi ditunda dan TUNDA
dirujuk TIDAK DIBERIKAN

Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anak mendapat vaksin lain kurang dari 1 Jika Ya, vaksinasi HASIL VAKSINASI
bulan sebelumnya? ditunda Jenis Vaksin: Paraf petugas:
No. Batch:
2 Apakah anak pernah sakit COVID-19? Jika Ya, vaksinasi ditunda Tanggal vaksinasi:
sampai 3 bulan setelah
Jam Vaksinasi:
sembuh

3 Apakah dalam keluarga terdapat kontak dengan Jika ada kontak tunda 2 C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
pasien COVID-19? minggu HASIL OBSERVASI
Paraf petugas:
Tanpa keluhan
4 Apakah dalam 7 hari terakhir anak menderita JIka Ya, vaksinasi ditunda,
demam atau batuk pilek atau nyeri menelan atau dianjurkan untuk berobat. Ada keluhan
muntah atau diare? Sebutkan keluhan jika ada,… ……..

5 Apakah dalam 7 hari terakhir anak perlu Jika Ya, vaksinasi ditunda,
perawatan di RS atau menderita kedaruratan dianjurkan untuk berobat
medis seperti sesak napas,