KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19

UNTUK ANAK
A. MEJA PRA-REGISTRASI
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas 7 Apakah saat ini anak sedang menjalani Jika Ya: vaksinasi ditunda
Nama pengobatan imunosupresan jangka sampai dinyatakan boleh oleh
panjang (steroid lebih dari 2 minggu, dokter yang merawat
NIK sitostatika)?
Tanggal Lahir
8 Apakah anak memiliki riwayat alergi Jika Ya: vaksinasi di Rumah
No. HP berat, seperti sesak nafas, bengkak, Sakit
Alamat urtikaria diseluruh tubuh atau gejala
Vaksin yang syok anafilaksis (tidak sadar) setelah
diberikan pada vaksinasi sebelumnya?
dosis 1 9 Apakah anak penyandang penyakit Jika Ya: vaksinasi di Rumah
hemofilia/kelainan pembekuan darah? Sakit
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)
SKRINING
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut
Tanda tangan
1 Suhu Suhu > 37,5 0C vaksinasi
ditunda sampai sasaran persetujuan orang tua
sembuh
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah >140/100
mmHg pengukuran tekanan
darah diulang 5 (lima) sampai 10 HASIL SKRINING : Paraf petugas:
(sepuluh) menit kemudian LANJUT VAKSIN
Jika masih tinggi maka vaksinasi TUNDA
ditunda dan dirujuk
TIDAK DIBERIKAN
Pertanyaan Ya Tidak

1 Apakah anak mendapatkan vaksin lain Jika Ya: vaksinasi ditunda HASIL VAKSINASI
kurang dari 1 bulan sebelumnya? Jenis Vaksin: Paraf petugas:
2 Apakah anak pernah sakit Covid-19? Jika Ya: tunda 3 bulan setelah No. Batch:
sembuh Tanggal vaksinasi:
3 Apakah dalam keluarga terdapat kontak Jika Ya: tunda 2 minggu setelah
semua sembuh Jam Vaksinasi:
dengan pasien Covid-19?
4 Apakah dalam 7 hari terakhir anak Jika Ya: vaksinasi ditunda,
C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
menderita demam atau batuk pilek atau dianjurkan berobat
HASIL OBSERVASI
nyeri menelan atau muntah atau diare? Paraf petugas:
5 Apakah dalam 7 hari terakhir anak perlu Jika Ya: vaksinasi ditunda, Tanpa keluhan
perawatan di RS atau menderita dianjurkan berobat
kedaruratan medis seperti sesak nafas, Ada keluhan
Sebutkan keluhan jika ada,… ……..
kejang, tidak sadarkan diri, jantung
berdebar, perdarahan, hipertensi, tremor
hebat?
6 Apakah anak sedang menderita Jika Ya: vaksinasi ditunda
gangguan imunitas (hiperimun: sampai dinyatakan boleh oleh
autoimun, alergi berat dan defisiensi dokter yang merawat
imun: gizi buruk, HIV berat, keganasan)?