100%(1)100% menganggap dokumen ini bermanfaat (1 suara)
192 tayangan1 halaman
Formulir ini digunakan untuk memeriksa kesehatan calon mahasiswa baru Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang. Formulir ini berisi data pribadi calon mahasiswa dan hasil pemeriksaan dokter yang meliputi tes penglihatan, pendengaran, jantung, paru-paru, abdomen, dan ekstremitas serta riwayat penyakit. Dokter akan memberikan kesimpulan setelah memeriksa calon mahasiswa.
Deskripsi Asli:
form 2023
Judul Asli
1. FORM PEMERIKSAAN KESEHATAN POLTEKKES KEMENKES SEMARANG 2023
Formulir ini digunakan untuk memeriksa kesehatan calon mahasiswa baru Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang. Formulir ini berisi data pribadi calon mahasiswa dan hasil pemeriksaan dokter yang meliputi tes penglihatan, pendengaran, jantung, paru-paru, abdomen, dan ekstremitas serta riwayat penyakit. Dokter akan memberikan kesimpulan setelah memeriksa calon mahasiswa.
Formulir ini digunakan untuk memeriksa kesehatan calon mahasiswa baru Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang. Formulir ini berisi data pribadi calon mahasiswa dan hasil pemeriksaan dokter yang meliputi tes penglihatan, pendengaran, jantung, paru-paru, abdomen, dan ekstremitas serta riwayat penyakit. Dokter akan memberikan kesimpulan setelah memeriksa calon mahasiswa.
SEMARANG TAHUN AKADEMIK 2023/2024 *)diisi oleh peserta Nama Peserta : Jenis Kelamin : Tanggal Lahir : / / Umur : tahun Nomor Peserta : No. Ponsel : Prodi Pilihan : *)diisi oleh dokter pemeriksa Dokter pemeriksa : Tgl. Periksa : Tempat/alamat pemeriksaan : No. Ponsel/ : Nomor SIP : Telp. Faskes No JENIS PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN KELAINAN KETERANGAN FISIK/VISUAL Tekanan darah TD .................... mmHg 1 Nadi N ............ x/menit Tinggi Badan TB:.............. cm Berat Badan BB ............... kg MATA Buta Warna Ya/ Tidak Parsial / Total** Visus OD: …….. OS: …….. Pengukuran visus dalam meter 6/60 sampai 6/6 2 Miopia/Rabun Jauh OD: …….. OS: …….. Astigmatisme OD: …….. OS: …….. Strabismus OD: …….. OS: …….. TELINGA 3 Kiri Kanan 4 TYROID 5 JANTUNG (bising jantung, tidak perlu 6 FOTO THORAX AP (Anterior Posterior) Lateral 7 ABDOMEN REFLEK Pupil 8 Triceps Patela Achiles WICARA 9 Cadel Gagap EKSTREMITAS : Tremor : Ya / Tidak **) 10 Kidal : Ya / Tidak **) Riwayat Penyakit yang pernah atau sedang diderita dan Cacat Fisik **) 1 Epilepsi Ya / Tidak 5 Diabetes Meltus (DM) Ya / Tidak 2 Gangguan Jiwa Ya / Tidak 6 Hipertensi Ya / Tidak 3 Asma Ya / Tidak 7 Cacat Fisik Ya / Tidak 4 Jantung Ya / Tidak 8 Lainnya : Ya / Tidak Kesimpulan :
**) Coret yang tidak perlu
……………………………., 2023 Dokter Pemeriksa TandaTangan& Cap …………………………………………………….. NIP/NIK/No. SIP: