BUPATI TOBA SAMOSIR

PROVINSI SUMATERA UTARA

PENGUMUMAN
NOMOR : 800/003/PPDI/BKD/2019

TENTANG

PESERTA TES YANG LULUS SELEKSI PENERIMAAN

CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN
TOBA SAMOSIR TAHUN ANGGARAN 2018

Berdasarkan surat Kepala Badan Kepegawaian Negara Republik Indonesia

selaku Ketua Tim Pelaksana Seleksi Nasional Pengadaan CPNS 2018 Nomor : K26-
30/B5212/XII/18.01 tanggal 29 Desember 2018 perihal Penyampaian Hasil
Integrasi Nilai SKD - SKB CPNS Pemerintah Kab. Toba Samosir Tahun 2018 dan
Keputusan Bupati Toba Samosir Nomor 6 Tahun 2019 tanggal 03 Januari 2019
tentang Penetapan Peserta Tes Yang Lulus Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri
Sipil (CPNS) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Toba Samosir Tahun Anggaran
2018, dengan ini mengumumkan Peserta Tes yang Lulus Seleksi Penerimaan Calon
Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Toba Samosir Tahun
Anggaran 2018 untuk segera melengkapi berkas pengangkatan CPNS yakni sebagai
berikut :
I. NAMA PESERTA TES YANG LULUS SELEKSI PENERIMAAN CPNS DI
LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN TOBA SAMOSIR TAHUN ANGGARAN
2018.
Nama peserta tes yang lulus Seleksi Penerimaan CPNS di lingkungan
Pemerintah Kabupaten Toba Samosir TA 2018 adalah tercantum dalam lampiran
pengumuman ini.

II. PERSYARATAN ADMINISTRASI PENGANGKATAN CPNS

Persyaratan administrasi pengangkatan CPNS adalah sebagaimana
tersebut di bawah ini dibuat di dalam Map Kotak Plastik Bening, yakni :
1. Surat Permohonan Pengangkatan menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil yang
ditujukan kepada Bupati Toba Samosir dan ditulis tangan Peserta Tes yang
Lulus dengan pulpen tinta warna hitam serta ditandatangani di atas materai
@ Rp. 6.000,- dan fotokopi surat permohonan sebanyak 1 (satu) lembar.
2. Kartu Peserta Tes Asli dan fotokopi sebanyak 1 (satu) lembar.
3. Fotokopi sah Kartu Tanda Penduduk sebanyak 2 (dua) lembar.

4. Pasfoto. . . /2
 -2-
4. Pasfoto warna ukuran 3 x 4 cm dan 4 x 6 cm masing-masing sebanyak 6
(enam) lembar.
5. Fotokopi ijazah/STTB SD, SLTP, SLTA, D-III/S-1/A IV/Profesi dan Transkrip
nilai yang telah dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang masing-masing
sebanyak 2 (dua) lembar.
6. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Tim Dokter Penguji RSUD
Porsea dan fotokopi dilegalisir sebanyak 1 (satu) lembar.
7. Surat keterangan tidak mengonsumsi/menggunakan narkotika,
psikotropika, prekursor dan zat adiktif lainnya dari Tim Dokter Penguji
Rumah Sakit Umum Daerah Porsea dan fotokopi dilegalisir sebanyak 1 (satu)
lembar.
8. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian Resor domisili
sesuai KTP peserta dan fotokopi dilegalisir sebanyak 1 (satu) lembar, untuk
“PERSYARATAN ADMINISTRASI PENGANGKATAN CPNS”.
9. Daftar riwayat hidup yang ditulis dengan tangan sendiri memakai huruf
kapital / balok dan tinta hitam, serta telah ditempel pasfoto ukuran 3 x 4 cm,
sesuai dengan Anak Lampiran 3 Peraturan Badan Kepegawaian Negara
Nomor 14 Tahun 2018 yang disediakan oleh pejabat yang bertanggung jawab
di bidang kepegawaian sebanyak 2 (dua) rangkap.
10. Surat Pernyataan yang diketik dan ditandatangani di atas materai Rp. 6.000,-
sesuai dengan Anak Lampiran 4 Peraturan Badan Kepegawaian Negara
Nomor 14 Tahun 2018 sebanyak 2 (dua) rangkap, yang berisikan :
a. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau
lebih;
b. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan
sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS,
prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau
Badan Usaha Milik Daerah);
c. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara
Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik
Indonesia;
d. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat
politik praktis;
e. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
11. Surat Pernyataan Bersedia Mengabdi selama 10 (sepuluh) Tahun tidak
pindah dari Pemerintah Kabupaten Toba Samosir yang diketik dan
ditandatangani di atas materai Rp. 6.000,-

III. PENYERAHAN …./3

 -3-
III. PENYERAHAN PERSYARATAN ADMINISTRASI PENGANGKATAN CPNS
1. Pengumuman ini merupakan panggilan resmi kepada Peserta yang Lulus
Seleksi Penerimaan CPNS di lingkungan Pemerintah Kabupaten Toba Samosir
TA 2018.
2. Persyaratan Administrasi Pengangkatan CPNS pada angka romawi II di atas
diantar langsung oleh Peserta (tanpa diwakilkan) dan tidak didampingi oleh
siapapun dan disampaikan kepada Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Toba Samosir Cq. Bidang Pengadaan, Pensiun dan Data
Informasi, pada :
Hari : Senin - Jumat
Tanggal : 14 – 18 Januari 2019
Waktu : Pkl. 08.30 – 15.30 WIB
Pakaian : Kemeja Warna Putih dan Rok (dibawah lutut) berwarna
Hitam serta Sepatu Warna Hitam.
Tempat : Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Toba Samosir
Kompleks Perkantoran Soposurung Jl. A.B. Silalahi,
Kec. Balige Kabupaten Toba Samosir.
3. Apabila Peserta yang lulus seleksi CPNS tidak bersedia dan/atau tidak dapat
melengkapi persyaratan administrasi pengangkatan CPNS dimaksud hingga
sampai tanggal 18 Januari 2019 Pukul 15.30 WIB, maka Peserta tersebut
dianggap mengundurkan diri dan dinyatakan gugur/batal untuk diangkat
sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Kabupaten Toba
Samosir Tahun Anggaran 2018.
4. Penyerahan Persyaratan Administrasi Pengangkatan CPNS ini tidak dipungut
biaya apapun.

IV. PENUTUP
Demikian pengumuman ini dibuat untuk diketahui dan dipenuhi
maksudnya.

Balige, Januari 2019

BUPATI TOBA SAMOSIR,

Ir. DARWIN SIAGIAN

Tembusan :
1. Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik
Indonesia di Jakarta;
2. Kepala Badan Kepegawaian Negara Republik Indonesia di Jakarta;
3. Gubernur Sumatera Utara di Medan;
4. Kepala Kantor Regional VI BKN di Medan;
5. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Porsea di Porsea;
6. Instansi yang dianggap perlu.
 LAMPIRAN I PENGUMUMAN BUPATI TOBA SAMOSIR
NOMOR : 800/003/PPDI/BKD/2019
TANGGAL : 03 JANUARI 2019
TENTANG : PESERTA TES YANG LULUS SELEKSI PENERIMAAN
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN TOBA SAMOSIR TAHUN ANGGARAN 2018

DAFTAR NAMA PESERTA TES YANG LULUS SELEKSI PENERIMAAN CPNS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN TOBA SAMOSIR TA 2018

KUALIFIKASI NILAI
No. No. PESERTA NAMA FORMASI JABATAN LOKASI FORMASI KET
PENDIDIKAN AKHIR
DINAS PERDAGANGAN, PERINDUSTRIAN, DAN
1 52121130000540 LAMBOK HASIHOLAN SIMANJUNTAK ANALIS KERJASAMA DAN PERMODALAN S-1 EKONOMI 59,68 P2/L
KOPERASI USAHA KECIL DAN MENENGAH

2 52121230000568 SEREVINA SIMAMORA ANALIS PARIWISATA DINAS PARIWISATA DAN KEBUDAYAAN S-1/D-IV PARIWISATA 60,96 P1/L

3 52121230000807 YUNIKA DORTINA HUTAPEA ANALIS PARIWISATA DINAS PARIWISATA DAN KEBUDAYAAN S-1/D-IV PARIWISATA 56,48 P1/L
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN
4 52121130000484 ANDI FABRORI SIHOMBING ANALIS PEMANFAATAN RUANG S-1 ARSITEKTUR 49,52 P2/L
RUANG
ANALIS PERENCANAAN, EVALUASI DAN
5 52121230000887 SUNARTI AMBARITA KANTOR KECAMATAN AJIBATA S-1 HUKUM 57,6 P2/L
PELAPORAN
ANALIS PERENCANAAN, EVALUASI DAN
6 52121230000101 SHEREN MURNI UTAMI KANTOR KECAMATAN BALIGE S-1 HUKUM 63,36 P2/L
PELAPORAN
ANALIS PERENCANAAN, EVALUASI DAN
7 52121130000025 ANDI SUPARNO SITORUS KANTOR KECAMATAN BONATUA LUNASI S-1 HUKUM 52,24 P2/L
PELAPORAN
ANALIS PERENCANAAN, EVALUASI DAN
8 52121130000596 JULIUS SIMANJUNTAK KANTOR KECAMATAN BORBOR S-1 HUKUM 48,92 P2/L
PELAPORAN
ANALIS PERENCANAAN, EVALUASI DAN
9 52121130000744 DAVID BRADHIKA KANTOR KECAMATAN HABINSARAN S-1 HUKUM 52,52 P2/L
PELAPORAN
ANALIS PERENCANAAN, EVALUASI DAN
10 52121230000091 INDAH KARUNIA PRATIWI SITUMEANG KANTOR KECAMATAN LAGUBOTI S-1 HUKUM 53,92 P2/L
PELAPORAN
ANALIS PERENCANAAN, EVALUASI DAN
11 52121230000355 JUNISMA CHRISTIAN BANNE KANTOR KECAMATAN LUMBANJULU S-1 ADMINISTRASI NEGARA 54,12 P1/L
PELAPORAN
ANALIS PERENCANAAN, EVALUASI DAN
12 52121130000172 ARDI ANTO SIANIPAR KANTOR KECAMATAN NASSAU S-1 HUKUM 49,4 P2/L
PELAPORAN
ANALIS PERENCANAAN, EVALUASI DAN
13 52121130000179 RIO ARDIAN KANTOR KECAMATAN PARMAKSIAN S-1 ADMINISTRASI NEGARA 48,12 P1/L
PELAPORAN
ANALIS PERENCANAAN, EVALUASI DAN
14 52121130000606 TUAN MANGASA DOLOK SIAGIAN KANTOR KECAMATAN PINTU POHAN MERANTI S-1 HUKUM 55,28 P2/L
PELAPORAN
ANALIS PERENCANAAN, EVALUASI DAN
15 52121230000861 TRISNA RONAULI SITUMORANG KANTOR KECAMATAN PORSEA S-1 ADMINISTRASI NEGARA 52,16 P2/L
PELAPORAN

Pemerintah Kabupaten Toba Samosir Peserta Tes Yang Lulus Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Halaman 1 dari 7
 KUALIFIKASI NILAI
No. No. PESERTA NAMA FORMASI JABATAN LOKASI FORMASI KET
PENDIDIKAN AKHIR
ANALIS PERENCANAAN, EVALUASI DAN
16 52121230000041 TRI NASTITI MAWARLITA KANTOR KECAMATAN SIANTAR NARUMONDA S-1 ADMINISTRASI NEGARA 51,96 P2/L
PELAPORAN
ANALIS PERENCANAAN, EVALUASI DAN
17 52121230000668 NURHALIMAH GULTOM KANTOR KECAMATAN SIGUMPAR S-1 ADMINISTRASI NEGARA 49,32 P1/L
PELAPORAN
ANALIS PERENCANAAN, EVALUASI DAN
18 52121230000859 LASTRI RIAMA SINURAT KANTOR KECAMATAN SILAEN S-1 ADMINISTRASI NEGARA 48,92 P2/L
PELAPORAN
ANALIS PERENCANAAN, EVALUASI DAN
19 52121230000523 SRY ADYZAH SUMIATI KANTOR KECAMATAN TAMPAHAN S-1 ILMU PEMERINTAHAN 52,68 P2/L
PELAPORAN
ANALIS PERENCANAAN, EVALUASI DAN
20 52121130000554 PRINTO DOLMAR DOLOKSARIBU KANTOR KECAMATAN ULUAN S-1 HUKUM 52,4 P2/L
PELAPORAN
21 52121130000148 ENDANIEL FRESLY BANUREA ANALIS SISTEM INFORMASI DAN JARINGAN DINAS KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA S-1 TEKNIK ELEKTRO 52,24 P1/L

22 52121230000685 OLIVYA ANNE MARIA SIHOMBING ANALIS SUMBER DAYA MANUSIA APARATUR BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH S-1 HUKUM 59,24 P1/L
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN
23 52121130000474 ELIMESTRO W. BARASA PEMERIKSA JALAN DAN JEMBATAN S-1 TEKNIK SIPIL 51,8 P1/L
RUANG
DINAS PERUMAHAN RAKYAT DAN KAWASAN
24 52121230000813 JUNIARTI BASARIA SIAHAAN PENGAWAS BANGUNAN DAN GEDUNG S-1 TEKNIK SIPIL 54,24 P1/L
PERMUKIMAN
DINAS PERUMAHAN RAKYAT DAN KAWASAN
25 52121130000004 R. EXAUDI SIMON PURBA PENGAWAS BANGUNAN DAN GEDUNG S-1 TEKNIK SIPIL 49,64 P1/L
PERMUKIMAN
DINAS PERUMAHAN RAKYAT DAN KAWASAN
26 52121130000303 AJI ATMA SYAPUTRA PENGAWAS FISIK PEMUKIMAN S-1 TEKNIK SIPIL 51,56 P2/L
PERMUKIMAN
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN
27 52121130000492 NICO FRANSISCUS A. S PENGAWAS JALAN DAN JEMBATAN S-1 TEKNIK SIPIL 56,92 P2/L
RUANG
PENGAWAS LAPANGAN PETUGAS KEBERSIHAN DINAS PERUMAHAN RAKYAT DAN KAWASAN
28 52121130000372 PABER SAMOSIR S-1 TEKNIK SIPIL 41,8 P2/L
JALAN, SALURAN DAN SELOKAN PERMUKIMAN
PENGELOLA KESEHATAN TERNAK BESAR, KECIL
29 52121230000241 MELIANA SAMOSIR DINAS PERTANIAN DAN PERIKANAN S-1 PETERNAKAN 59,44 P1/L
DAN UNGGAS
PENGELOLA KESEHATAN TERNAK BESAR, KECIL
30 52121230000243 EFENDA ELFYANIKA BR SINURAT DINAS PERTANIAN DAN PERIKANAN S-1 PETERNAKAN 56,56 P1/L
DAN UNGGAS
DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT, DESA,
31 52121230000440 LELA SIHITE PENGELOLA KEUANGAN S-1 EKONOMI 58,04 P1/L
PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK
PENGELOLA PERLINDUNGAN TANAMAN DAN
32 52121130000007 EDWARD MANANGGAK SUKARNO S. PENGELOLAAN HASIL PERKEBUNAN DAN DINAS PERTANIAN DAN PERIKANAN S-1 KEHUTANAN 67,56 P2/L
KEHUTANAN
DINAS PENANAMAN MODAL & PELAYANAN S-1/D-IV TEKNIK
33 52121130000221 ARIESTONI S. SILALAHI PENGELOLA SISTEM INFORMASI 58,24 P2/L
PERIJINAN TERPADU SATU PINTU INFORMATIKA
PENGELOLA SISTEM INFORMASI ADMINISTRASI DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN S-1/D-IV TEKNIK
34 52121130000223 JONNI FRIDLES SILABAN 55,56 P2/L
KEPENDUDUKAN SIPIL INFORMATIKA

Pemerintah Kabupaten Toba Samosir Peserta Tes Yang Lulus Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Halaman 2 dari 7
 KUALIFIKASI NILAI
No. No. PESERTA NAMA FORMASI JABATAN LOKASI FORMASI KET
PENDIDIKAN AKHIR
S-1/D-IV TEKNIK
35 52121130000244 IRMANDES ROY M. TAMBUNAN PENGELOLA TEKNOLOGI INFORMASI DINAS KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA 60,48 P2/L
INFORMATIKA
PENGENDALI HAMA DAN PENYAKIT IKAN AHLI
36 52121230000393 OKTAVIANI UPT BALAI BENIH IKAN LUMBANPEA S-1 PERIKANAN 53,8 P1/L
PERTAMA
37 52121230000487 HANNY FARIDA SITORUS PENYULUH PERIKANAN AHLI PERTAMA DINAS KETAHANAN PANGAN S-1 PERIKANAN 56,04 P1/L

38 52121230000747 THERESIA YILFIOLA SITINJAK PENYULUH PERIKANAN AHLI PERTAMA DINAS KETAHANAN PANGAN S-1 PERIKANAN 55,24 P1/L

39 52121230000377 ERITHA ADHITIANA SINURAYA PENYULUH PERTANIAN AHLI PERTAMA DINAS KETAHANAN PANGAN S-1 PERTANIAN 61 P1/L

40 52121230000299 DEFANI JULIANA SILALAHI PENYULUH PERTANIAN AHLI PERTAMA DINAS KETAHANAN PANGAN S-1 PERTANIAN 55,96 P1/L

41 52121230000372 WINDAN SIAHAAN PENYULUH PERTANIAN AHLI PERTAMA DINAS KETAHANAN PANGAN S-1 PERTANIAN 67,92 P2/L

42 52121230001017 EVI SITORUS AUDITOR AHLI PERTAMA INSPEKTORAT DAERAH S-1 EKONOMI AKUNTANSI 59 P1/L

43 52121130000153 YUDISTIRA TUMBUR SAPUTRA MANALU AUDITOR AHLI PERTAMA INSPEKTORAT DAERAH S-1 EKONOMI AKUNTANSI 55,12 P1/L

44 52121130000154 KASPIN ABDULLAH AUDITOR AHLI PERTAMA INSPEKTORAT DAERAH S-1 EKONOMI AKUNTANSI 54,72 P1/L
45 52121220000103 A. FEBRIANA SIMANJUNTAK ASISTEN APOTEKER TERAMPIL UPT PUSKESMAS RAWAT INAP LAGUBOTI D-III FARMASI 61,92 P1/L

46 52121220000056 IRMA RISMAULI SIMANJUNTAK ASISTEN APOTEKER TERAMPIL UPT PUSKESMAS RAWAT INAP PARSOBURAN D-III FARMASI 55,32 P2/L
47 52121120000023 REMON GORTAP SIAHAAN ASISTEN APOTEKER TERAMPIL UPT PUSKESMAS TAMPAHAN D-III FARMASI 56,76 P2/L
ELVANDO TUNGGUL MAULIATE
48 52121130000090 DOKTER AHLI PERTAMA UPT PUSKESMAS PORSEA DOKTER UMUM 66,72 P1/L
SIMATUPANG
49 52121130000415 TOGU MANATA NAIPOSPOS DOKTER AHLI PERTAMA UPT PUSKESMAS RAWAT INAP LAGUBOTI DOKTER UMUM 65,44 P1/L
50 52121230000296 N. YULIANCE NURHAWATI HUTAPEA DOKTER AHLI PERTAMA UPT PUSKESMAS RAWAT INAP PARSOBURAN DOKTER UMUM 62,88 P2/L

51 52121130000092 HOTMAN PARASIAN PANGARIBUAN DOKTER AHLI PERTAMA UPT PUSKESMAS TANDANG BUHIT DOKTER UMUM 69,12 P2/L

52 52121230000374 YOHANA M. HUTABARAT DOKTER GIGI AHLI PERTAMA UPT PUSKESMAS RAWAT INAP LAGUBOTI DOKTER GIGI 68,56 P1/L
PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT AHLI S-1 KESEHATAN
53 52121230000330 RUTH JESSICA BR.SIAHAAN UPT PUSKESMAS PORSEA 50,8 P1/L
PERTAMA MASYARAKAT
PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT AHLI S-1 KESEHATAN
54 52121130000127 EKO PRASETYA HUTABARAT UPT PUSKESMAS RAWAT INAP LAGUBOTI 57,64 P2/L
PERTAMA MASYARAKAT
DEBORAH MEYRHISA CHRISTIANI PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT AHLI S-1 KESEHATAN
55 52121230000603 UPT PUSKESMAS RAWAT INAP PARSOBURAN 51,96 P2/L
SINAGA PERTAMA MASYARAKAT

Pemerintah Kabupaten Toba Samosir Peserta Tes Yang Lulus Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Halaman 3 dari 7
 KUALIFIKASI NILAI
No. No. PESERTA NAMA FORMASI JABATAN LOKASI FORMASI KET
PENDIDIKAN AKHIR
PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT AHLI S-1 KESEHATAN
56 52121230000409 HELENA NAPITUPULU UPT PUSKESMAS SOPOSURUNG 59,56 P2/L
PERTAMA MASYARAKAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD)
57 52121230000228 EMMA VERONIKA HUTAGAOL PERAWAT AHLI PERTAMA S-1 KEPERAWATAN (NERS) 56,48 P2/L
PORSEA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD)
58 52121230000390 RENTA RENATA SITUMORANG PERAWAT AHLI PERTAMA S-1 KEPERAWATAN (NERS) 52,88 P2/L
PORSEA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD)
59 52121230000032 NORA DEBORA SIHOMBING PERAWAT AHLI PERTAMA S-1 KEPERAWATAN (NERS) 51,84 P2/L
PORSEA
60 52121230000411 ENI HARTATI LASE PERAWAT AHLI PERTAMA UPT PUSKESMAS RAWAT INAP AJIBATA S-1 KEPERAWATAN (NERS) 57,32 P2/L

61 52121230000777 ELEN DEBORA PERAWAT AHLI PERTAMA UPT PUSKESMAS RAWAT INAP LAGUBOTI S-1 KEPERAWATAN (NERS) 62,32 P2/L

62 52121230000349 FEBE DIAN MARPAUNG PERAWAT AHLI PERTAMA UPT PUSKESMAS RAWAT INAP PARSOBURAN S-1 KEPERAWATAN (NERS) 54,28 P2/L
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD)
63 52121120000034 ELPRIJO HUTAPEA PERAWAT TERAMPIL D-III KEPERAWATAN 59,4 P1/L
PORSEA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD)
64 52121220000038 EMMI SIREGAR PERAWAT TERAMPIL D-III KEPERAWATAN 51,16 P1/L
PORSEA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD)
65 52121220000016 ERI PINCE ULI SARAGIH PERAWAT TERAMPIL D-III KEPERAWATAN 61,64 P2/L
PORSEA
66 52121220000080 RISDORO PANJAITAN PERAWAT TERAMPIL UPT PUSKESMAS RAWAT INAP AJIBATA D-III KEPERAWATAN 55,92 P2/L

67 52121220000108 EVI YULIANTI PANGARIBUAN PERAWAT TERAMPIL UPT PUSKESMAS RAWAT INAP PARSOBURAN D-III KEPERAWATAN 61,36 P2/L

68 52121220000084 NERTI LISNARIA PASARIBU PEREKAM MEDIS TERAMPIL UPT PUSKESMAS RAWAT INAP AJIBATA D-III REKAM MEDIS 52,76 P2/L

69 52121120000037 FENGKI SIANTURI PEREKAM MEDIS TERAMPIL UPT PUSKESMAS RAWAT INAP LAGUBOTI D-III REKAM MEDIS 55,84 P2/L

70 52121220000099 DORMAIDA SITI PURBA PEREKAM MEDIS TERAMPIL UPT PUSKESMAS RAWAT INAP PARSOBURAN D-III REKAM MEDIS 56,92 P2/L
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) D-III LABORATORIUM
71 52121220000071 KATRINA HUTAPEA PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN TERAMPIL 48,48 P2/L
PORSEA KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) D-III LABORATORIUM
72 52121220000001 NURLELA SIMANJUNTAK PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN TERAMPIL 44 P2/L-2
PORSEA KESEHATAN
D-III LABORATORIUM
73 52121120000011 INDRA GUNAWAN MANULLANG PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN TERAMPIL UPT PUSKESMAS RAWAT INAP LAGUBOTI 49,44 P2/L
KESEHATAN
CHORBRINA ALDONA GABRIELLA D-III LABORATORIUM
74 52121220000064 PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN TERAMPIL UPT PUSKESMAS RAWAT INAP PARSOBURAN 48,76 P2/L
VERONIKA SITOMPUL KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) D-III TEKNIK
75 52121120000007 YOGI FRANDANA PURBA TEKNISI ELEKTROMEDIS TERAMPIL 54,92 P2/L
PORSEA ELEKTROMEDIS

Pemerintah Kabupaten Toba Samosir Peserta Tes Yang Lulus Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Halaman 4 dari 7
 KUALIFIKASI NILAI
No. No. PESERTA NAMA FORMASI JABATAN LOKASI FORMASI KET
PENDIDIKAN AKHIR
S-1 PENDIDIKAN GURU
76 52121230000164 JULIANA SIMANUNGKALIT GURU AGAMA KRISTEN AHLI PERTAMA SD NEGERI NO. 173582 SIGUMPAR 54,36 P2/L
AGAMA KRISTEN
S-1 PENDIDIKAN GURU
77 52121230000227 DAYA VIOLENTA SIMANJUNTAK GURU AGAMA KRISTEN AHLI PERTAMA SD NEGERI NO. 173636 NARUMONDA 55,84 P2/L
AGAMA KRISTEN
S-1 PENDIDIKAN GURU
78 52121230000001 RISTA WIDYA SITINJAK GURU AGAMA KRISTEN AHLI PERTAMA SMP NEGERI 4 SATU ATAP SIRIARIA 58,4 P2/L
AGAMA KRISTEN
S-1 PENDIDIKAN GURU
79 52121230000474 TUTI SITORUS GURU AGAMA KRISTEN AHLI PERTAMA SMP NEGERI 5 SATU ATAP SIMANOBAK 58,72 P2/L
AGAMA KRISTEN
S-1 PENDIDIKAN GURU
80 52121230000095 WIDYAWATI SRININGSHI PARDOSI GURU BAHASA INDONESIA AHLI PERTAMA SMP NEGERI 3 SATU ATAP JAMBU DOLOK 52,64 P1/L
BAHASA INDONESIA
DAYFREERI AYU AGUSTINI SMP NEGERI 4 SATU ATAP MATIO S-1 PENDIDIKAN BAHASA
81 52121230000286 GURU BAHASA INGGRIS AHLI PERTAMA 62,08 P2/L
SIMAREMARE HABINSARAN INGGRIS
82 52121130000457 ALFIAN PARHUSIP GURU IPA AHLI PERTAMA SMP NEGERI 2 SATU ATAP SITORANG JAE S-1 PENDIDIKAN BIOLOGI 48,72 P1/L
83 52121230000441 EVA MARSAULINA SINAGA GURU IPA AHLI PERTAMA SMP NEGERI 3 SATU ATAP PAGARGUNUNG S-1 PENDIDIKAN BIOLOGI 88 P1/L/SP

84 52121230000610 IEN PLORA TAMBUNAN GURU IPS AHLI PERTAMA SMP NEGERI 3 SATU ATAP LUMBAN LINTONG S-1 PENDIDIKAN EKONOMI 51,76 P1/L

85 52121230001031 VALENTINA K. SITANGGANG GURU IPS AHLI PERTAMA SMP NEGERI 3 SATU ATAP PAGARGUNUNG S-1 PENDIDIKAN EKONOMI 63,8 P2/L
S-1 PENDIDIKAN GURU
86 52121230000048 SARTIKA BUTAR-BUTAR GURU KELAS AHLI PERTAMA SD NEGERI NO. 173536 SIBUNTUON 45,4 P2/L
SEKOLAH DASAR
S-1 PENDIDIKAN GURU
87 52121230000022 CENNY ULI LUMBANTORUAN GURU KELAS AHLI PERTAMA SD NEGERI NO. 173551 LAGUBOTI 53,12 P2/L
SEKOLAH DASAR
S-1 PENDIDIKAN GURU
88 52121230000643 AGUSTINA PRATAMA GURU KELAS AHLI PERTAMA SD NEGERI NO. 173573 OMBUR 46,88 P2/L
SEKOLAH DASAR
S-1 PENDIDIKAN GURU
89 52121230000621 NURAINUN SIBURIAN GURU KELAS AHLI PERTAMA SD NEGERI NO. 173604 PANGURURAN 42,4 P2/L
SEKOLAH DASAR
S-1 PENDIDIKAN GURU
90 52121130000326 NITRO PASARIBU GURU KELAS AHLI PERTAMA SD NEGERI NO. 173606 PANGURURAN 38,8 P2/L
SEKOLAH DASAR
S-1 PENDIDIKAN GURU
91 52121230000634 LYLIES RAYANI PURBA GURU KELAS AHLI PERTAMA SD NEGERI NO. 173607 LOBU HOLE 42,2 P2/L-2
SEKOLAH DASAR
S-1 PENDIDIKAN GURU
92 52121130000178 DEDY BARTLOMEUS PANE GURU KELAS AHLI PERTAMA SD NEGERI NO. 173608 PANGUNJUNGAN 41,08 P2/L
SEKOLAH DASAR
S-1 PENDIDIKAN GURU
93 52121230000612 WINDA MANURUNG GURU KELAS AHLI PERTAMA SD NEGERI NO. 173622 SIPAGABU 38,4 P2/L-2
SEKOLAH DASAR
S-1 PENDIDIKAN GURU
94 52121230000790 YENTI DITHA SIMAMORA GURU KELAS AHLI PERTAMA SD NEGERI NO. 173647 RAUT BOSI 46,48 P2/L
SEKOLAH DASAR
S-1 PENDIDIKAN GURU
95 52121230000220 ENDANG WITA GULTOM GURU KELAS AHLI PERTAMA SD NEGERI NO. 173666 SIONGGANG 51,56 P2/L
SEKOLAH DASAR

Pemerintah Kabupaten Toba Samosir Peserta Tes Yang Lulus Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Halaman 5 dari 7
 KUALIFIKASI NILAI
No. No. PESERTA NAMA FORMASI JABATAN LOKASI FORMASI KET
PENDIDIKAN AKHIR
S-1 PENDIDIKAN GURU
96 52121230001023 CINTAKU SILABAN GURU KELAS AHLI PERTAMA SD NEGERI NO. 173683 PARIK 52,04 P2/L
SEKOLAH DASAR
S-1 PENDIDIKAN GURU
97 52121230000085 ELYSABETH BR NABABAN GURU KELAS AHLI PERTAMA SD NEGERI NO. 173684 LUMBANJULU 40,36 P2/L-2
SEKOLAH DASAR
S-1 PENDIDIKAN GURU
98 52121230000638 YOHANA EVITAMA GURU KELAS AHLI PERTAMA SD NEGERI NO. 174557 NAPITUPULU 47,04 P2/L
SEKOLAH DASAR
S-1 PENDIDIKAN GURU
99 52121230000448 YANICA ROSITA BR SITORUS GURU KELAS AHLI PERTAMA SD NEGERI NO. 174559 SIRAIT URUK 52,68 P2/L
SEKOLAH DASAR
S-1 PENDIDIKAN GURU
100 52121230000707 ANGGERENI NOVENBRINA LINGGA GURU KELAS AHLI PERTAMA SD NEGERI NO. 174563 LUMBAN SEWA 52,92 P2/L
SEKOLAH DASAR
S-1 PENDIDIKAN GURU
101 52121230000415 VALENTINA SANARIMA GULO GURU KELAS AHLI PERTAMA SD NEGERI NO. 175800 LUMBAN GORAT 54,28 P2/L
SEKOLAH DASAR
S-1 PENDIDIKAN GURU
102 52121230000649 TRI SOYAN NAPITU GURU KELAS AHLI PERTAMA SD NEGERI NO. 175804 UJUNG TANJUNG 50,4 P2/L
SEKOLAH DASAR
S-1 PENDIDIKAN GURU
103 52121230000632 ELISA MANURUNG GURU KELAS AHLI PERTAMA SD NEGERI NO. 175807 SITORUS GODANG 48,4 P2/L
SEKOLAH DASAR
S-1 PENDIDIKAN GURU
104 52121230000424 ERLINCE PARDOSI GURU KELAS AHLI PERTAMA SD NEGERI NO. 177072 HALADO 51,84 P2/L
SEKOLAH DASAR
S-1 PENDIDIKAN GURU
105 52121230000360 BETTY SURIANI SITOHANG GURU KELAS AHLI PERTAMA SD NEGERI NO. 177075 MOTUNG 49,88 P2/L
SEKOLAH DASAR
S-1 PENDIDIKAN GURU
106 52121130000196 EDY JULIANTO SITOHANG GURU KELAS AHLI PERTAMA SD NEGERI NO. 177076 LUMBAN NABOLON 51,72 P2/L
SEKOLAH DASAR
S-1 PENDIDIKAN GURU
107 52121230000955 ENNI LOREN PANE GURU KELAS AHLI PERTAMA SD NEGERI NO. 177077 SILAHISABUNGAN 37,68 P2/L
SEKOLAH DASAR
S-1 PENDIDIKAN GURU
108 52121230000126 YULIA CHRISTY AGATHA BR SURBAKTI GURU KELAS AHLI PERTAMA SD NEGERI NO. 178496 JANJI MARIA 41,4 P2/L
SEKOLAH DASAR
S-1 PENDIDIKAN GURU
109 52121230000400 ROTUA SIRAIT GURU MATEMATIKA AHLI PERTAMA SMP NEGERI 1 PARMAKSIAN 45,4 P1/L
MATEMATIKA
S-1 PENDIDIKAN GURU
110 52121230000957 YANTI RAMBE GURU MATEMATIKA AHLI PERTAMA SMP NEGERI 1 PORSEA 54,48 P2/L
MATEMATIKA
S-1 PENDIDIKAN GURU
111 52121230000519 IDA FITRIANI PANJAITAN GURU MATEMATIKA AHLI PERTAMA SMP NEGERI 3 SATU ATAP SIONGGANG 52,92 P2/L
MATEMATIKA
S-1 PENDIDIKAN GURU
112 52121130000414 GUNTUR SITORUS PANE GURU PENJASORKES AHLI PERTAMA SD NEGERI NO. 173584 PANJAITAN 53,52 P2/L
OLAHRAGA

Pemerintah Kabupaten Toba Samosir Peserta Tes Yang Lulus Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Halaman 6 dari 7
 KUALIFIKASI NILAI
No. No. PESERTA NAMA FORMASI JABATAN LOKASI FORMASI KET
PENDIDIKAN AKHIR
S-1 PENDIDIKAN GURU
113 52121130000159 JEFFRI S. T. ARITONANG GURU PENJASORKES AHLI PERTAMA SD NEGERI NO. 173651 PINTU POHAN 51,72 P2/L
OLAHRAGA
S-1 PENDIDIKAN GURU
114 52121230000455 KENNY NAPITUPULU GURU PENJASORKES AHLI PERTAMA SMP NEGERI 1 SIANTAR NARUMONDA 56,76 P2/L
OLAHRAGA
S-1 PENDIDIKAN
115 52121130000309 MARTIN EDWARD MANIK GURU PENJASORKES AHLI PERTAMA SMP NEGERI 4 LAGUBOTI 50,56 P2/L
PENJASORKES

116 52121130000312 RUHUT GULTOM GURU SENI BUDAYA AHLI PERTAMA SMP NEGERI 1 AJIBATA S-1 PENDIDIKAN SENI RUPA 46,76 P2/L-2

S-1 PENDIDIKAN SENI

117 52121130000066 ERIK SUKANTO PANGARIBUAN GURU SENI BUDAYA AHLI PERTAMA SMP NEGERI 1 LUMBAN JULU 47,2 P2/L
MUSIK
S-1 PENDIDIKAN SENI
118 52121230000977 YOLANDA SARI ELISABET MANURUNG GURU SENI BUDAYA AHLI PERTAMA SMP NEGERI 1 SIANTAR NARUMONDA 45,08 P2/L
MUSIK

119 52121230000573 CHAIRUL LISYA GURU TAMAN KANAK-KANAK AHLI PERTAMA TK NEGERI PEMBINA PORSEA S-1 PGTK/PAUD 59,36 P2/L

120 52121230000608 EKA DEWI SARTIKA GURU TAMAN KANAK-KANAK AHLI PERTAMA TK SATU ATAP SMART KIDS S-1 PGTK/PAUD 57,96 P2/L

BUPATI TOBA SAMOSIR,

Ir. DARWIN SIAGIAN

Keterangan:
- P1 : Lulus SKD berdasarkan nilai ambang batas dan peringkat terbaik berdasarkan PermenpanRB No 37 Tahun 2018
- P2 : Lulus SKD berdasarkan ketentuan peringkat terbaik berdasarkan PermenpanRB No 61 Tahun 2018
- L : Lulus seleksi CPNS
- L-2 : Lulus seleksi CPNS setelah perpindahan formasi antara lokasi formasi dalam jabatan/pendidikan yang sama
- TL : Tidak lulus karena tidak masuk peringkat dalam formasi
- SP : Mendapatkan nilai SKB penuh 100 karena memiliki sertifikat pendidik yang dikeluarkan Kemendikbud/Kemenristekdikti/Kemenag

Pemerintah Kabupaten Toba Samosir Peserta Tes Yang Lulus Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Halaman 7 dari 7
 ..............., ................... 2019

Hal : Permohonan Kepada

Yth. Bupati Toba Samosir

di
Balige

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
a. Nama : ………………........
b. NIK :
c. Tempat, Tanggal Lahir : …………........ ,
d. Jenis Kelamin :
e. Agama :
f. Kegarganegaraan : Indonesia
g. Pendidikan Terakhir :
h. Jabatan yang dilamar :
i. Alamat Lengkap :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Telp./HP :

dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak agar kiranya berkenan
menerima saya untuk diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah di
lingkungan Pemerintah Kabupaten Toba Samosir Tahun Anggaran 2018.
Sebagai bahan pertimbangan pengangkatan Saya menjadi Calon Pegawai
Negeri Sipil, dengan ini saya lampirkan berkas sebagai berikut :
1. Kartu Peserta Tes Asli.
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk dilegalisir sebanyak 2 (dua) lembar.
3. Phasfoto warna ukuran 3x4 cm dan 4x6 cm masing-masing sebanyak 6 (enam)
lembar.
4. Fotokopi ijazah/STTB SD, SLTP, SLTA, D-III/ S-1/ A IV/ Profesi dan
Transkrip Nilai yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang masing-
masing sebanyak 2 (dua) lembar.
5. Surat Keterangan Jasmani dan Rohani dari Tim Dokter Penguji Rumah Sakit
Umum Daerah Porsea.
6. Surat Keterangan Bebas mengkonsumsi/ menggunakan narkotika, psikotropika,
prekusrsor dan zat adiktif lainnya dari Tim Dokter Penguji Rumah Sakit Umum
Daerah Porsea
7. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian Resor domisili
peserta.
8. Daftar Riwayat Hidup sesuai dengan Anak Lampiran 3 Peraturan Badan
Kepegawaian Negara Nomor 14 Tahun 2018.
9. Surat Pernyataan sesuai dengan Anak Lampiran 4 Peraturan Badan
Kepegawaian Negara Nomor 14 Tahun 2018.
10. Surat Pernyataan Tidak Mengajukan Pindah Tugas keluar dari Pemerintah
Kebupaten Toba Samosir selama 10 (sepuluh) Tahun.

Demikian permohonan ini saya sampaikan , atas perhatian dan kesempatan

yang Bapak berikan diucapkan terima kasih.

Yang membuat pernyataan

Materai Rp.
6000

......................................
 ANAK LAMPIRAN 3
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 14 TAHUN 2018
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nomor Induk Kepegawaian (NIK)

2. Nama
*)

3. Kabupaten/ Kota Tempat Lahir

*)

4. Tanggal Lahir
*)
5. Jenis kelamin

6. Agama/ Aliran Kepercayaan

7. Status Perkawinan

8. E-Mail

9. Nomor Telepon/ Handphone

10. Alamat a. Jalan

b. Kelurahan/Desa

c. Kecamatan

d. Kabupaten/Kota

e. Propinsi
Keterangan
11. a. Tinggi (cm)
Badan
b. Berat Badan (kg)

c. Rambut

d. Bentuk Muka

e. Warna kulit

f. Ciri-ciri khas

g. Cacat tubuh

12. Kegemaran (Hobby)

*) Ditulis dengan huruf Kapital/ Balok dan tinta hitam

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB/ IJAZAH Gelar

Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatangan

2. Kursus/ Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus/ Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepengkatan dan Golongan ruang penggajian

Masa Kerja Surat Keputusan
No Instansi/ Perusahaan Jabatan Tanggal Tanggal Gaji Pokok
Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan
Mulai Selesai
IV. TANDA JASA/ PENGHARGAAN

Nama Bintang/ Lencana Surat Keputusan

No Tahun Perolehan Nama Negara/ Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal

V. RIWAYAT KELUARGA

1. Isteri/ Suami

Tanggal
Tempat,
Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Akte Nikah/ Menikah/ Status
No NIK NIP** NAMA Tanggal
Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Akte Cerai Cerai/ Hidup
Lahir
Meninggal

2. Anak

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/ Status

No NIK NIP** NAMA
Lahir Jabatan Institusi Hidup

3. Orang Tua Kandung

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/ Status

No NIK NIP** NAMA
Lahir Jabatan Institusi Hidup

-3-
 4. Saudara Kandung

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/ Status

No NIK NIP** NAMA
Lahir Jabatan Institusi Hidup

5. Bapak/ Ibu Mertua

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/ Status

No NIK NIP** NAMA
Lahir Jabatan Institusi Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja
No NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI Tanggal Tanggal Tempat PEMIMPIN ORGANISASI
Mulai Selesai

-4-
VII. KETERANGAN LAIN – LAIN

SURAT KETERANGAN
No NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT
1. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISISAN
2. SURAT KETERANGAN SEHAT
3. SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA
4. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

................., ..............................................
Yang Membuat

(................................................)

perhatian :
1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf Kapital/ balok dan tinta hitam
2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/ PNS/ Pensiunan PNS.

-5-
 ANAK LAMPIRAN 4
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 14 TAHUN 2018
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ................................................................................
Agama : ................................................................................
Alamat : ................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau
Badan Usaha Milik Daerah);

3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau

negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

................, .........................
Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6000

......................................
 S

Yan er anda an an d a ah n :
Nama :
Tempa dan Tan al Lah r :
en Kelam n :
a a an an lamar :
A ama :
Alama :

den an n men a a an den an e n hn a ah a Sa a er ed a men a d dan da a an

men a an p ndah a el ar dar Pemer n ah Ka pa en To a Samo r elama 10 ep l h
ah n erh n m la an al pen an a an Sa a men ad Calon Pe a a Ne er S p l.
em an pern a aan n a a a den an e n hn a d a a ma era an p,
dan a a er ed a d n d m a pen ad lan er a er ed a mener ma e ala nda an an
d am l oleh Pemer n ah, apa la d em d an har er pern a aan a a n da enar.

.................., 2018

a m at r yataa ,

Me era
Rp, 000,

.............................................
Lampiran V

Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 11 Tahun 2002 tanggal 17 Juni 2002
tentang Pejabat Yang Berwenang Mengesahkan Fotocopy Ijazah/STTB

PEJABAT YANG BERWENANG MENGESYAHKAN

FOTOCOPY IJAZAH/STTB

NO JENJANG PENDIDIKAN YANG MENGELUARKAN YANG

DAN MENGESAHKAN/MELEGALISIR
MENANDATANGANI FOTO COPY
IJAZAH ASLI
1 SD Kepala Sekolah yang Kepala sekolah yang
SLTP bersangkutan bersangkutan
SMU Kepala/Kabag/Kabid/Kasubdin
SMK atau yang setingkat dan
dan yang setingkat berkompeten pada Dinas
Pendidikan dan Kantor Kemenag
Kabupaten/Kota
2 UNIVERSITAS/INSTITUT Rektor dan Dekan Rektor atau Dekan atau Pembantu
Dekan Bidang Akademik
3 SEKOLAH TINGGI Ketua dan Pembantu Ketua atau Pembantu Ketua Bidang
Ketua Bidang Akademik Akademik
4 AKADEMI dan Direktur dan Pembantu Direktur atau Pembantu Direktur
POLITEKNIK Direktur bidang Akademik Bidang Akademik
5 PT AGAMA ISLAM Rektor/Ketua/Direktur/ Pejabat yang berwenang pada
Dekan Kopertais
6 PT AGAMA Ketua/Direktur Urusan dan Kabid Bimas Agama yang
HINDU/BUDHA/KRISTEN Direktur Bimas Urusan bersangkutan pada Kanwil
/KHATOLIK Agama yang bersangkutan Kementerian Agama/Kakandep
Agama Kab/Kota dan Direktur,
Sekretaris Ditjen Bimas yang
bersangkutan
7 SEKOLAH/AKADEMI/ Pimpinan Kepala Sekolah/Ketua/Direktur
PERGURUAN TINGGI Sekolah/Akademi/PT Akademik atau PT yang
KEDINASAN Kedinasan yang bersangkutan, Kapusdiklat/Kabid
bersangkutan yang berkompeten.

 Untuk Ijazah pendidikan dari luar negeri perlu dilampirkan surat penetapan pengakuan
sederajat dari Menteri yang bertanggungjawab di bidang pendidikan setelah dinilai lebih
dahulu oleh tim penilai ijazah luar negeri di Kementerian Riset Teknologi dan Pendidikan
Tinggi atau Menteri Agama/Direktur bagi pendidikan keagamaan
 Bagi ijazah PT Swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya keputusan Mendiknas
Nomor 184/U/2001 tanggal 23 Nopember 2001 harus yang sudah ditanda syahkan oleh
Kopertis
 Ijazah PT Swasta yang mempunyai civil effect adalah ijazah dari PT Swasta yang telah
mendapat ijin penyelenggaraan dari Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi.
 Untuk ijazah S2 yang dikeluarkan Program Pasca Sarjana PT Negeri dan PT Swasta, agar
disahkan oleh Direktur Pasca Sarjana Perguruan Tinggi tersebut, sedangkan untuk ijazah S2
yang dikeluarkan oleh Program Pasca Sarjana yang berada pada Fakultas disahkan oleh
Rektor atau Dekan atau Pembantu Dekan Bidang Akademik.
 PEJABAT YANG BERWENANG MEMBUAT DAN MENGESAHKAN
SURAT KETERANGAN PENGGANTI ATAU DOKUMEN LAINNYA
(SURAT KETERANGAN RALAT IJAZAH/YANG HILANG/RUSAK/TERDAPAT KESALAHAN)
YANG BERPENGHARGAAN SAMA DENGAN IJAZAH/STTB

NO JENJANG YANG MENGELUARKAN

PENDIDIKAN DAN MENANDATANGANI YANG
MENGESAHKAN/MELEGALISIR
SURAT KETERANGAN
FOTO COPY
1 SD Kepala Sekolah yang  Kepala Sekolah yang
SLTP bersangkutan bersangkutan
SMU  Kepala Bagian/Kabid/Kasubdin/
SMK yang berkompeten atau yang
dan yang setingkat pada Dinas Pendidikan
setingkat dan Kantor Kemenag
Kabupaten/Kota
2 UNIVERSITAS/IN Rektor Universitas/Institut Rektor atau Dekan atau Pembantu
STITUT yang bersangkutan Dekan Bidang Akademik
3 SEKOLAH Ketua dan Pembantu Ketua Ketua atau Pembantu Ketua Bidang
TINGGI Bidang Akademik Akademik
4 AKADEMI DAN Direktur Akademik dan Direktur atau Pembantu Direktur
POLITEKNIK Politeknik Bidang Akademik
5 PT AGAMA Rektor/Ketua/Direktur/ Pejabat yang berwenang pada
ISLAM Dekan Kopertais
6 PT AGAMA Rektor/Dekan/Ketua/Direktur Kabid Bimas Agama yang
HINDU/BUDHA/ Bimas/Urusan Agama yang bersangkutan pada Kanwil
KRISTEN/ bersangkutan Kementerian Agama/Kakandep
KHATOLIK Agama Kab/Kota dan Direktur,
Sekretaris Ditjen Bimas yang
bersangkutan
7 SEKOLAH/ Pimpinan Kepala Sekolah/Ketua/Direktur
AKADEMI/ Sekolah/Akademi/PT Akademik atau PT yang
PT KEDINASAN Kedinasan yang bersangkutan, Kapusdiklat/Kabid
bersangkutan yang berkompeten.