PENGUMUMAN
NOMOR 800/289/BKD/2019
TENTANG
I. Berdasarkan surat Kepala Badan Kepegawaian Negara selaku Ketua Tim Pelaksana
Seleksi Nasional Pengadaan CPNS 2018 Nomor K26-30/B5211/XII/18.10 tanggal 01
Januari 2019 perihal Penyampaian Hasil Integrasi Nilai SKD – SKB CPNS Pemerintah
Kabupaten Nias Tahun 2018 serta Keputusan Bupati Nias Nomor 800/0002/K/TAHUN
2019 tentang Penetapan Kelulusan Calon Pegawai Negeri Sipil Di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Nias Tahun 2018, dengan ini diumumkan Hasil Seleksi Calon
Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Nias Tahun 2018,
sebagaimana pada lampiran Pengumuman ini.
II. Berkenaan dengan lampiran Pengumuman sebagaimana dimaksud pada angka I di atas,
disampaikan penjelasan maksud/arti dari kode pada kolom Keterangan sebagai berikut:
● P1 : Lulus SKD berdasarkan nilai ambang batas dan peringkat terbaik
berdasarkan Peraturan Menteri PAN RB Nomor 37 Tahun 2018.
● P2 : Lulus SKD berdasarkan ketentuan peringkat terbaik berdasarkan
Peraturan Menteri PAN RB Nomor 61 Tahun 2018.
● L : Lulus Seleksi CPNS.
● L–2 : Lulus seleksi CPNS setelah perpindahan formasi antara lokasi formasi
dalam jabatan/pendidikan yang sama.
● TL : Tidak Lulus CPNS karena tidak masuk peringkat dalam formasi.
● TH : Tidak Hadir pada Seleksi Kompetensi Bidang.
● SP : Mendapatkan nilai SKB penuh 100 karena memiliki setifikat pendidik yang
dikeluarkan oleh Kemendikbud/Kemenristekdikti/ Kemenag.
1
● PD : Mendapatkan nilai tambahan SKB +10 karena merupakan Putra/ Putri
daerah setempat yang mendaftar formasi umum untuk jabatan guru dan
tenaga kesehatan pada unit kerja instansi daerah berkategori terdepan,
terluar, terpencil, tertinggal, dan tidak diminati berdasarkan data
Kemendikbud, Kemenkes, dan Kemenag.
III. Selanjutnya, bagi pelamar yang dinyatakan lulus CPNS (P1/L atau P2/L atau P2/L-1),
wajib mempersiapkan dan menyerahkan kelengkapan berkas administrasi usul
penetapan Nomor Induk Pegawai (NIP) sebagai berikut:
1. Surat lamaran ditulis tangan dengan memakai tinta warna hitam di atas kertas HVS
ukuran A3 (dilipat dua, ditulis pada halaman ganjil), ditandatangani di atas meterai Rp
6.000, rangkap dua (asli + fotokopi dengan tanda tangan basah), ditujukan kepada
Bupati Nias sesuai dengan contoh yang ditetapkan.
2. Surat lamaran beserta lampiran disusun menjadi 2 (dua) berkas (asli + fotokopi),
kemudian dimasukkan ke dalam masing-masing map dan disusun sesuai dengan
urutan sebagai berikut:
a. Asli dan 1 (satu) lembar fotokopi Kartu Peserta Ujian CPNS (yang sudah
ditandatangani oleh Ketua Panitia);
b. Fotokopi ijazah dan transkrip nilai yang telah disahkan/dilegalisir oleh pejabat
yang berwenang, sesuai dengan kualifikasi pendidikan dan tugas yang
ditetapkan, masing-masing 1 (satu) lembar untuk tiap berkas. Pelamar wajib
menunjukkan ijazah asli dan transkrip nilai asli pada saat penyerahan berkas;
c. Daftar Riwayat Hidup yang ditandatangani oleh peserta dan bermeterai, yang
formulir isiannya sudah tercetak pasfoto yang disediakan melalui website
https://sscn.bkn.go.id, rangkap 2 (dua);
d. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang diterbitkan oleh Kepolisian
Negara Republik Indonesia, rangkap dua (asli + fotokopi);
e. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari Dokter yang berstatus PNS atau
Dokter yang bekerja pada unit pelayanan kesehatan pemerintah, rangkap dua
(asli + fotokopi).
f. Surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika,
prekusor dan zat adiktif lainnya yang ditandatangani oleh Dokter dari unit
pelayanan kesehatan pemerintah atau pejabat yang berwenang dari
badan/lembaga yang diberikan kewenangan untuk pengujian zat narkoba
dimaksud, rangkap dua (asli + fotokopi).
2
g. Surat Pernyataan sesuai dengan Anak Lampiran 4 Peraturan Badan
Kepegawaian Negara Nomor 14 Tahun 2018, berisi tentang:
i. tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap, karena
melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
ii. tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara
Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk
pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
iii. tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
iv. tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
v. bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Surat Pernyataan dibuat sesuai dengan contoh, bermeterai Rp 6.000, masing-
masing 1 (satu) lembar untuk tiap berkas (asli + fotokopi dengan tanda tangan
basah).
h. Pasfoto terbaru latar belakang warna merah tanpa tutup kepala ukuran 3x4 cm
sebanyak 5 (lima) lembar (nama dan tanggal lahir ditulis di belakang pasfoto,
disatukan pada berkas asli);
i. Surat Pernyataan bersedia ditempatkan dan melaksanakan tugas di seluruh
wilayah Kabupaten Nias, sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun terhitung sejak
pengangkatan sebagai PNS dan apabila mengajukan pindah dengan alasan
apapun dianggap mengundurkan diri dan berhenti sebagai PNS. Surat
Pernyataan dibuat sesuai dengan contoh, ditandatangani di atas meterai Rp
6.000,-;
j. Surat Pernyataan bahwa semua persyaratan administrasi yang dilampirkan
adalah benar-benar dokumen yang memiliki legalitas dan keabsahan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan. Surat Pernyataan dibuat sesuai dengan
contoh, ditandatangani di atas meterai Rp 6.000,-
3
IV. Berkas administrasi sebagaimana dimaksud pada angka III di atas:
1. Diantar dan diserahkan mulai pada tanggal 28 Januari 2019 s.d. 06 Februari 2019
setiap hari kerja pada jam kerja.
2. Tempat penyerahan berkas di Kantor Badan Kepegawaian Daerah (BKD) Kabupaten
Nias, Jln. Pelud Binaka KM. 9 Desa Ononamolo I Lot Gunungsitoli Selatan.
3. Penyerahan berkas dilakukan langsung oleh pelamar yang bersangkutan (tidak bisa
diwakilkan).
4. Apabila pelamar tidak menyerahkan berkas dalam jangka waktu yang sudah
ditentukan, maka dianggap mengundurkan diri.
4
LAMPIRAN PENGUMUMAN BUPATI NIAS
NOMOR : 800/289/BKD/2019
TANGGAL : 14 JANUARI 2019
TENTANG : HASIL SELEKSI DAN KELENGKAPAN BERKAS
ADMINISTRASI USUL PENETAPAN NIP CALON
PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN NIAS TAHUN 2018
HASIL INTEGRASI NILAI SKD - SKB CPNS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN NIAS TAHUN 2018
Gunungsitoli Selatan
Nama : ………………………………………………. 1)
Agama : ……………………………………………….
Alamat : ………………………………….……………
Desa/Kelurahan : ……………………….
Kecamatan : ……………………….
Kabupaten/Kota : ……………………….
b. Fotokopi ijazah dan transkrip nilai yang telah disahkan oleh pejabat
yang berwenang;
lembar;
Hormat saya,
Meterai
Rp6000,-
.............................................
KETERANGAN PENULISAN SURAT LAMARAN
1. Surat lamaran ditulis tangan memakai tinta warna hitam di atas kertas HVS ukuran A3 (dilipat dua, ditulis
pada halaman ganjil).
2. Surat lamaran tidak boleh ditip-ex atau dicoret.
3. Redaksi surat lamaran harus ditulis dengan teliti dan lengkap, jangan ada kata yang kelebihan atau
kekurangan huruf.
4. Keterangan data yang diisi:
SURAT PERNYATAAN
Nama : …………………………………………..
Tempat dan Tanggal lahir : …………………………………………..
Agama : …………………………………………..
Alamat : …………………………………………..
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Meterai
Rp6000,-
…………………………………………..
Format Surat Pernyataan - 2
SURAT PERNYATAAN
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil (CPNS), saya bersedia ditempatkan dan melaksanakan tugas di
seluruh wilayah Kabupaten Nias, sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun terhitung sejak
pengangkatan sebagai PNS dan apabila saya mengajukan pindah dengan alasan apapun
sebelum mengabdi selama 10 (sepuluh) tahun, saya dianggap mengundurkan diri dan
berhenti sebagai PNS tanpa tuntutan hukum di kemudian hari.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Meterai
Rp6000,-
………………………………….
Format Surat Pernyataan -3
SURAT PERNYATAAN
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya
bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh Pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar.
Meterai
Rp6000,-
………………………………….