PENGUMUMAN

Nomor : 810 / / BKPP/III / 2019

TENTANG
PESERTA YANG DINYATAKAN LULUS SELEKSI
PENGADAAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU
TAHUN ANGGARAN 2018

Berdasarkan Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara selaku Ketua

Tim Pelaksana Seleksi Nasional Pengadaan CPNS 2018 Nomor K26-
30/B5206/XII/18.01 Tanggal 3 Januari 2019 Perihal Penyampaian Hasil
Integrasi Nilai SKD-SKB CPNS Pemerintah Kabupaten Labuhanbatu Tahun
2018, dan Keputusan Bupati Labuhanbatu 871/64/BKPP/III/2019 tanggal 8
Januari 2019 tentang Peserta Yang Dinyatakan Lulus Ujian Seleksi Pengadaan
Pegawai Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Labuhanbatu Tahun Anggaran 2018, bersama ini kami sampaikan hal-hal
sebagai berikut :

A. Peserta Yang dinyatakan Lulus Seleksi (sesuai Daftar Nama yang

Terlampir dalam Pengumuman ini) dapat melengkapi berkas administrasi
sebagai syarat pengangkatan Calon PNS.

B. Persyaratan/ Berkas Administrasi yang harus dilengkapi

1. Asli surat lamaran yang ditulis dan ditandatangani dengan tinta hitam
sesuai format terlampir, ditujukan kepada Bupati Labuhanbatu;
2. Asli dan fotocopy Kartu Peserta Ujian CPNS yang terdapat Tanda
Tangan Panitia Ujian;
3. Fotocopy ijazah/ STTB dan Akreditasi Program Studi pada saat
kelulusan yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang sesuai
dengan kualifikasi pendidikan dan tugas yang ditetapkan;
4. Fotocopy Transkrip Nilai Akademik yang telah dilegalisir oleh pejabat
yang berwenang sesuai dengan kualifikasi pendidikan dan tugas yang
ditetapkan;
5. Untuk formasi jabatan Tenaga Kesehatan, melampirkan fotocopy yang
sah Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku;
6. Untuk formasi jabatan Tenaga Guru, dapat melampirkan fotocopy sah
Sertifikat Pendidik yang linier;
7. Daftar Riwayat Hidup yang ditandatangani oleh peserta dan
bermaterai, yang formulir isiannya sudah tercetak pasfoto yang
disediakan melalui website https://sscn.bkn.go.id
 Apabila sampai batas akhir penyerahan persyaratan/ berkas
administrasi fitur Daftar Riwayat Hidup belum tersedia di website
https://sscn.bkn.go.id maka peserta dapat menggunakan Daftar
Riwayat Hidup sebagaimana tercantum dalam Anak lampiran 3
Peraturan Badan Kepegawaian Negara Nomor 14 Tahun 2018 tentang
Petunjuk Teknis Pengadaan Pegawai Negeri Sipil (format terlampir)
yang ditulis dengan tangan sendiri memakai huruf kapital/ balok
dengan tinta hitam dan ditandatangani serta ditempel pas foto
berwarna ukuran 3x4 cm;
8. Asli dan fotocopy yang sah Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang
diterbitkan oleh Kepolisian Negara Republik Indonesia;
9. Asli dan fotocopy yang sah Surat keterangan sehat jasmani dan rohani
dari dokter yang berstatus PNS atau dokter yang bekerja pada unit
pelayanan kesehatan pemerintah;
10. Asli dan fotocopy yang sah Surat keterangan tidak mengkonsumsi/
menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor, dan zat adiktif
lainnya yang ditandatangani oleh dokter dari unit pelayanan
kesehatan pemerintah atau pejabat yang berwenang dari badan/
lembaga yang diberikan kewenangan untuk pengujian zat narkoba
dimaksud; dan
11. Asli Surat pernyataan yang berisi tentang :
a. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum
tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
b. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan
sendiri atau tidak dengan hormat sebagai calon PNS atau PNS,
prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik
Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
c. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara
Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik
Indonesia
d. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat
politik praktis;
e. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan
Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi
Pemerintah.
12. Asli Surat pernyataan bersedia mengabdi dan tidak mengajukan
pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya 10 (sepuluh)
tahun sejak TMT PNS;
13. Pasfoto 4x6 cm dengan latar belakang berwarna merah sebanyak 7
(tujuh) lembar dengan menuliskan nama dibelakang foto;
14. Fotocopy bukti pengalaman kerja yang sah bagi peserta seleksi yang
memiliki pengalaman kerja;
15. Fotocopy yang sah Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga;
 16. Bagi pelamar formasi Tenaga Honorer Kategori II, ditambah dengan
fotocopy yang sah Surat Keputusan pengangkatan sebagai tenaga
honorer yang pertama sampai dengan terakhir;
17. Semua berkas diatas, dibuat sebanyak 3 (tiga) rangkap dan
dimasukkan ke dalam map, dengan ketentuan :
a. Formasi Tenaga Honorer Kategori II map warna kuning;
b. Formasi Tenaga Guru map warna biru;
c. Formasi Tenaga Kesehatan map warna merah;
d. Formasi Tenaga Teknis map warna hijau.

Setiap map, ditulis Nama, Jabatan yang dilamar, Unit Kerja

Penempatan, Nomor Peserta Ujian, dan Nomor Telepon yang bisa
dihubungi. Kemudian, seluruh map tersebut dimasukkan ke dalam
map plastik yang beresleting.

C. Waktu dan Tempat Penyerahan Berkas Administrasi

1. Penyerahan Berkas Administrasi dimulai tanggal 10 s/d 24 Januari
2018 pada jam kerja;
2. Tempat Penyerahan Berkas Administrasi di laksanakan di Badan
Kepegawaian, Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten Labuhanbatu Jl.
H. Ahmad Idris Nomor 1 Rantauprapat;
3. Apabila sampai dengan batas waktu yang telah ditentukan peserta
tidak dapat melengkapi berkas administrasi, maka yang bersangkutan
dianggap tidak memenuhi syarat.
4. Penyerahan berkas administrasi tidak dapat diwakilkan.

Demikian untuk diketahui dan menjadi perhatian.

Rantauprapat, Januari 2019

Plt. BUPATI LABUHANBATU

H. ANDI SUHAIMI DALIMUNTHE, ST, MT

 LAMPIRAN
PENGUMUMAN BUPATI LABUHANBATU
NOMOR : 810/ 89 /BKPP/III/2019
TENTANG PESERTA YANG DINYATAKAN LULUS SELEKSI PENGADAAN
PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU TAHUN ANGGARAN 2018

DAFTAR NAMA PESERTA YANG DINYATAKAN LULUS SELEKSI PENGADAAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU TAHUN ANGGARAN 2018

Skor Skor
Nilai Nilai Nilai
No. No. Peserta Nama Lokasi Formasi Jenis Formasi Jabatan SKD SKB Ket Status
SKD SKB Akhir
(40%) (60%)

SDN. 112203 Tanjung GURU KELAS AHLI

1 52061230000169 RITA HAIRANI RITONGA UMUM 325 26,00 47 28,20 54,20 P2/L -
Sarang Elang PERTAMA
SDN. 112203 Tanjung GURU KELAS AHLI
2 52061230000023 RINI FERONICA SIAGIAN UMUM 264 21,12 50 30,00 51,12 P2/L -
Sarang Elang PERTAMA
SDN. 112204 Cinta GURU KELAS AHLI
3 52061230000149 NURARMI KHAIRANI NASUTION UMUM 318 25,44 48 28,80 54,24 P2/L -
Makmur PERTAMA
SDN. 112204 Cinta GURU KELAS AHLI
4 52061230000250 RENY OKTARY HUTAGALUNG UMUM 333 26,64 40 24,00 50,64 P2/L -
Makmur PERTAMA
GURU KELAS AHLI
5 52061230000862 DIAN TRI HARTATI SDN. 112205 Teluk Sentosa UMUM 265 21,20 49 29,40 50,60 P2/L-2 -
PERTAMA
GURU KELAS AHLI
6 52061230000475 RINA MARTINA HUTAGAOL SDN. 112206 Ajamu UMUM 282 22,56 100 60,00 82,56 P2/L SP
PERTAMA
GURU KELAS AHLI
7 52061230000841 AFRIDA YANTI RAMBE SDN. 112206 Ajamu UMUM 296 23,68 33 19,80 43,48 P2/L -
PERTAMA
GURU KELAS AHLI
8 52061230000271 SITI MARLINA TARIHORAN SDN. 112207 Ajamu UMUM 285 22,80 42 25,20 48,00 P2/L -
PERTAMA
GURU KELAS AHLI
9 52061230000454 YULINDA SARI SDN. 112207 Ajamu UMUM 259 20,72 44 26,40 47,12 P2/L -
PERTAMA
GURU KELAS AHLI
10 52061230000186 NURJANNAH RITONGA SDN. 112208 Ajamu UMUM 298 23,84 46 27,60 51,44 P2/L -
PERTAMA
GURU KELAS AHLI
11 52061230000195 FATIMAH RAMBEY SDN. 112208 Ajamu UMUM 283 22,64 44 26,40 49,04 P2/L -
PERTAMA
GURU KELAS AHLI
12 52061230000138 TRYANA JAYANTI SORMIN SDN. 112209 Ajamu UMUM 299 23,92 39 23,40 47,32 P2/L -
PERTAMA
GURU KELAS AHLI
13 52061230000829 LESTARI SDN. 112209 Ajamu UMUM 261 20,88 42 25,20 46,08 P2/L -
PERTAMA
 Skor Skor
Nilai Nilai Nilai
No. No. Peserta Nama Lokasi Formasi Jenis Formasi Jabatan SKD SKB Ket Status
SKD SKB Akhir
(40%) (60%)

SDN. 112210 Meranti GURU KELAS AHLI

14 52061130000110 AGUSMAN MUNTE UMUM 293 23,44 40 24,00 47,44 P2/L-2 -
Paham PERTAMA
GURU KELAS AHLI
15 52061230000830 MARIYANTI RAMBE SDN. 112215 Sei Jawi-Jawi UMUM 307 24,56 55 33,00 57,56 P2/L -
PERTAMA
GURU KELAS AHLI
16 52061230000309 YULIANA SDN. 112215 Sei Jawi-Jawi UMUM 297 23,76 45 27,00 50,76 P2/L -
PERTAMA
GURU KELAS AHLI
17 52061130000265 MUHAMMAD HERI SUWANDI DALIMUNTHE
SDN. 114370 Teluk Sentosa UMUM 284 22,72 43 25,80 48,52 P2/L -
PERTAMA
GURU KELAS AHLI
18 52061130000392 IRWAN SDN. 114370 Teluk Sentosa UMUM 260 20,80 28 16,80 37,60 P2/L-2 -
PERTAMA
SDN. 115512 Tanjung GURU KELAS AHLI
19 52061230000141 SUADHANI PUTRI UMUM 273 21,84 42 25,20 47,04 P2/L-2 -
Sarang Elang PERTAMA
SDN. 116248 Meranti GURU KELAS AHLI
20 52061230000591 BASA ERLINA UMUM 314 25,12 40 24,00 49,12 P2/L -
Paham PERTAMA
SDN. 117494 Tanjung GURU KELAS AHLI
21 52061230000720 DHEVY MAYMUS YUNDA UMUM 340 27,20 49 29,40 56,60 P2/L -
Sarang Elang PERTAMA
SDN. 117494 Tanjung GURU KELAS AHLI
22 52061230000312 RIONA SEPSA NAINGGOLAN UMUM 261 20,88 36 21,60 42,48 P2/L -
Sarang Elang PERTAMA
GURU KELAS AHLI
23 52061230000289 NURTI APRIANI SIANTURI SDN. 117495 Sei Sitorus UMUM 308 24,64 29 17,40 42,04 P2/L -
PERTAMA
GURU KELAS AHLI
24 52061230000113 SRI REZEKI SDN. 117843 Kampung 45 UMUM 280 22,40 42 25,20 47,60 P2/L -
PERTAMA
GURU KELAS AHLI
25 52061130000454 ADI SUCIPTO SDN. 117844 Sei Sentosa UMUM 277 22,16 48 28,80 50,96 P2/L -
PERTAMA
GURU KELAS AHLI
26 52061230000308 JUNIKA ARITONANG SDN. 117844 Sei Sentosa UMUM 283 22,64 44 26,40 49,04 P2/L -
PERTAMA
GURU KELAS AHLI
27 52061230000674 ATIKA CHAIRIAH SARAGIH SDN. 118162 Sei Kerang UMUM 338 27,04 48 28,80 55,84 P2/L -
PERTAMA
GURU KELAS AHLI
28 52061230000812 TRISE HERNAWATI TAMPUBOLON SDN. 118162 Sei Kerang UMUM 262 20,96 31 18,60 39,56 P2/L -
PERTAMA
SDN. 118163 Jawi-Jawi GURU KELAS AHLI
29 52061130000394 SUWANTO UMUM 319 25,52 41 24,60 50,12 P2/L -
Darat PERTAMA
SDN. 118163 Jawi-Jawi GURU KELAS AHLI
30 52061230000288 HADRINA PRATIWI HARAHAP UMUM 272 21,76 34 20,40 42,16 P2/L -
Darat PERTAMA
SDN 112211 SEI GURU KELAS AHLI
31 52061230000283 WITA HANDINI SIRAIT UMUM 311 24,88 40 24,00 48,88 P2/L -
PELANCANG PERTAMA
GURU KELAS AHLI
32 52061230000315 ELVI DAYANI DAMANIK SDN 112212 BAGAN BILAH UMUM 303 24,24 43 25,80 50,04 P2/L -
PERTAMA
 Skor Skor
Nilai Nilai Nilai
No. No. Peserta Nama Lokasi Formasi Jenis Formasi Jabatan SKD SKB Ket Status
SKD SKB Akhir
(40%) (60%)

SDN NO. 112213 SEI GURU KELAS AHLI

33 52061230000090 JURIANI UMUM 320 25,60 35 21,00 46,60 P2/L -
RAKYAT PERTAMA
SDN NO. 112213 SEI GURU KELAS AHLI
34 52061230000014 NIA ARWI UMUM 300 24,00 36 21,60 45,60 P2/L -
RAKYAT PERTAMA
SDN 112214 SEI GURU KELAS AHLI
35 52061230000088 NURHAFNI RITONGA UMUM 265 21,20 42 25,20 46,40 P2/L-2 -
NAHODARIS PERTAMA
GURU KELAS AHLI
36 52061130000277 BAJANG WIDODO SDN 112222 TELAGA SUKA UMUM 266 21,28 38 22,80 44,08 P2/L -
PERTAMA
GURU KELAS AHLI
37 52061230000501 AFDA LILA SDN 115511 PASAR TIGA UMUM 275 22,00 40 24,00 46,00 P2/L-2 -
PERTAMA
GURU KELAS AHLI
38 52061230000905 NUR'ANA BR. KARO SDN 115513 BAGAN BILAH UMUM 273 21,84 40 24,00 45,84 P2/L-2 -
PERTAMA
SDN 116249 SEI GURU KELAS AHLI
39 52061230000180 LAILA SHOLIHATI UMUM 257 20,56 40 24,00 44,56 P2/L-2 -
NAHODARIS PERTAMA
SDN 116910 GURU KELAS AHLI
40 52061230000984 RIBKA TALENTA UMUM 277 22,16 37 22,20 44,36 P2/L -
LABUHANBILIK PERTAMA
SDN 116910 GURU KELAS AHLI
41 52061230000119 ROSKANNA KARTIKA PASARIBU UMUM 263 21,04 30 18,00 39,04 P2/L -
LABUHANBILIK PERTAMA
SDN NO. 116911 SELAT GURU KELAS AHLI
42 52061230000145 YUYUN ANGGIA MURNI NAPITUPULU UMUM 268 21,44 38 22,80 44,24 P2/L-2 -
BETING PERTAMA
SDN 116912 SEI GURU KELAS AHLI
43 52061230000287 NAIROHA INDAH TRIANDA PUTRI UMUM 312 24,96 41 24,60 49,56 P1/L -
MERDEKA PERTAMA
SDN 116912 SEI GURU KELAS AHLI
44 52061130000016 GHAZALI SURYA SIREGAR UMUM 275 22,00 33 19,80 41,80 P2/L -
MERDEKA PERTAMA
SDN NO. 117496 SEI GURU KELAS AHLI
45 52061130000124 ARISANDI UMUM 290 23,20 39 23,40 46,60 P2/L -
DUMUN PERTAMA
GURU KELAS AHLI
46 52061230000729 HARIANI SIBARANI SDN 117497 SEI SIARTI UMUM 260 20,80 44 26,40 47,20 P2/L -
PERTAMA
SDN 117845 KAMPUNG GURU KELAS AHLI
47 52061230000204 MARINA RIZKY SIMANJUNTAK UMUM 293 23,44 34 20,40 43,84 P2/L-2 -
SELAMAT PERTAMA
GURU KELAS AHLI
48 52061230000311 MARIA LUBIS SDN 118165 BAGAN BILAH UMUM 269 21,52 44 26,40 47,92 P2/L -
PERTAMA
SDN 118375 GURU KELAS AHLI
49 52061230000605 KHAIRUL BARIYAH SIREGAR UMUM 310 24,80 39 23,40 48,20 P2/L -
LABUHANBILIK PERTAMA
SDN 118396 SEI GURU KELAS AHLI
50 52061230000268 JAMILAH UMUM 290 23,20 40 24,00 47,20 P2/L -
PELANCANG PERTAMA
SDN 118396 SEI GURU KELAS AHLI
51 52061130000143 SIMSON SITORUS UMUM 299 23,92 30 18,00 41,92 P2/L -
PELANCANG PERTAMA
 Skor Skor
Nilai Nilai Nilai
No. No. Peserta Nama Lokasi Formasi Jenis Formasi Jabatan SKD SKB Ket Status
SKD SKB Akhir
(40%) (60%)

SDN 112216 SEI GURU KELAS AHLI

52 52061230000313 ELMA DEWI NOVIA CAPAH UMUM 331 26,48 33 19,80 46,28 P2/L -
BEROMBANG PERTAMA
GURU KELAS AHLI
53 52061130000157 BAMBANG KURNIAWAN SD NO 112217 SEI BAKO UMUM 262 20,96 38 22,80 43,76 P2/L -
PERTAMA
SD NO 112218 SEI GURU KELAS AHLI
54 52061130000165 PETRUS SANJAYA SIMARMATA UMUM 269 21,52 36 21,60 43,12 P2/L-2 -
SANGGUL PERTAMA
GURU KELAS AHLI
55 52061130000281 TARMIZI ZEIN SDN. 112219 SEI LUMUT UMUM 284 22,72 38 22,80 45,52 P2/L -
PERTAMA
SDN. 112220 SEI GURU KELAS AHLI
56 52061230000064 PRATIWI LESTARI HASBI UMUM 303 24,24 31 18,60 42,84 P2/L-2 -
PENGGANTUNGAN PERTAMA
GURU KELAS AHLI
57 52061230000913 DEWI SARI SDN. 114367 SEI TIMAH UMUM 265 21,20 35 21,00 42,20 P2/L-2 -
PERTAMA
GURU KELAS AHLI
58 52061230000727 NUR ZANNAH RAMBE SDN 115506 SEI PALAS UMUM 266 21,28 29 17,40 38,68 P2/L-2 -
PERTAMA
GURU KELAS AHLI
59 52061230000191 FITRIANA RAMBE SDN 115507 WONOSARI UMUM 277 22,16 36 21,60 43,76 P2/L -
PERTAMA
GURU KELAS AHLI
60 52061230000267 AKHIRAWATI SDN 116250 KAM.BARU UMUM 280 22,40 50 30,00 52,40 P2/L -
PERTAMA
GURU KELAS AHLI
61 52061230000177 ALQORIATUR ROSIDAH SDN 116250 KAM.BARU UMUM 257 20,56 49 29,40 49,96 P2/L -
PERTAMA
SDN NO. 116913 SEI GURU KELAS AHLI
62 52061130000051 ZUPRI UMUM 256 20,48 34 20,40 40,88 P2/L -
BEROMBANG PERTAMA
GURU KELAS AHLI
63 52061130000775 NURHADI HASIBUAN SDN 116914 SEI BARU UMUM 315 25,20 34 20,40 45,60 P2/L -
PERTAMA
GURU KELAS AHLI
64 52061230000820 LENI ARI ROTUA SINAGA SDN 117498 SEI KUBUNG UMUM 265 21,20 29 17,40 38,60 P2/L-2 -
PERTAMA
SDN NO. 117499 SEI GURU KELAS AHLI
65 52061230000361 SITI MAHYUNI RAHMADANI UMUM 276 22,08 38 22,80 44,88 P2/L -
BEROMBANG PERTAMA
SDN NO. 117846 SEI GURU KELAS AHLI
66 52061230000093 MUSPIDAH RAMBE UMUM 267 21,36 37 22,20 43,56 P2/L -
BEROMBANG PERTAMA
GURU KELAS AHLI
67 52061230000307 NELLY SIREGAR SDN. 118168 SEI TAWAR UMUM 263 21,04 31 18,60 39,64 P2/L -
PERTAMA

SMP N 4 Satu Atap Panai GURU PENJASKESORKES

68 52061230000462 MAHRAINI ULFA UMUM 305 24,40 58 34,80 59,20 P1/L -
Hulu AHL PERTAMA

SMP NEGERI 3 SATU ATAP GURU PENJASKESORKES

69 52061130000632 ABDUL AZHAR HASIBUAN UMUM 300 24,00 33 19,80 43,80 P2/L -
PANAI HILIR AHL PERTAMA
 Skor Skor
Nilai Nilai Nilai
No. No. Peserta Nama Lokasi Formasi Jenis Formasi Jabatan SKD SKB Ket Status
SKD SKB Akhir
(40%) (60%)

GURU AGAMA ISLAM AHLI

70 52061130000025 M.SADDAM ARIADY MUNTHE SMP N 2 Panai Tengah UMUM 269 21,52 48 28,80 50,32 P2/L -
PERTAMA
SMP N. 2 Satu Atap Panai GURU AGAMA ISLAM AHLI
71 52061230000441 SITI JULAIHA HSB UMUM 266 21,28 36 21,6 42,88 P2/L -
Hilir PERTAMA
GURU AGAMA ISLAM AHLI
72 52061130000017 JALALUDDIN SMP Negeri 1 Panai Hilir UMUM 285 22,80 39 23,40 46,20 P2/L -
PERTAMA
SMP NEGERI 3 SATU ATAP GURU AGAMA ISLAM AHLI
73 52061230000082 FITRIANI UMUM 274 21,92 32 19,20 41,12 P2/L -
PANAI HILIR PERTAMA
GURU AGAMA ISLAM AHLI
74 52061230000135 SITI RAHMA SMP N 3 PANAI TENGAH UMUM 306 24,48 29 17,40 41,88 P2/L -
PERTAMA
SMP NEGERI 4 SATU ATAP GURU AGAMA ISLAM AHLI
75 52061130000071 HARTATO UMUM 285 22,80 43 25,80 48,60 P2/L -
PANAI HILIR PERTAMA
SMP Negeri 4 Satu Atap GURU AGAMA KRISTEN
76 52061130000469 RIDWAN SIAHAAN UMUM 263 21,04 54 32,40 53,44 P2/L -
Bilah Hilir AHLI PERTAMA
GURU AGAMA KRISTEN
77 52061130000135 WENDY BENCROSS PASARIBU SMP N. 1 Panai Hulu UMUM 295 23,60 53 31,80 55,40 P2/L -
AHLI PERTAMA
GURU AGAMA KRISTEN
78 52061230001167 MARYATI MANURUNG SMP N. 2 Panai Hulu UMUM 319 25,52 55 33,00 58,52 P2/L -
AHLI PERTAMA
GURU AGAMA KRISTEN
79 52061130000231 RICHARDO SIREGAR SMP N 3 PANAI HULU UMUM 286 22,88 59 35,40 58,28 P2/L -
AHLI PERTAMA
SMP N 4 SATU ATAP PANAI GURU AGAMA KRISTEN
80 52061230000789 RINA BAKARA UMUM 297 23,76 47 28,20 51,96 P2/L -
HULU AHLI PERTAMA
SMP N 4 Satu Atap Panai GURU MATEMATIKA AHLI
81 52061230000678 INDAH SYAHPUTRI UMUM 358 28,64 41 24,60 53,24 P2/L -
Hulu PERTAMA
GURU MATEMATIKA AHLI
82 52061230000662 PURJAWATI SMP N. 1 Panai Tengah UMUM 339 27,12 34 20,40 47,52 P1/L -
PERTAMA
GURU MATEMATIKA AHLI
83 52061130000011 GUNAWAN SMP N 2 Panai Tengah UMUM 325 26,00 37 22,20 48,20 P1/L -
PERTAMA
GURU MATEMATIKA AHLI
84 52061230000026 KHAIRUN NISAH BR. TORUS PANE SMPN 3 Panai Tengah UMUM 327 26,16 29 17,40 43,56 P1/L -
PERTAMA
SMP N. 2 Satu Atap Panai GURU MATEMATIKA AHLI
85 52061230000581 PAULINA RAMBE UMUM 311 24,88 33 19,80 44,68 P2/L -
Hilir PERTAMA
SMP NEGERI 3 SATU ATAP GURU MATEMATIKA AHLI
86 52061230000902 KHOLILAH LUBIS UMUM 337 26,96 33 19,80 46,76 P1/L -
PANAI HILIR PERTAMA
SMP NEGERI 4 SATU ATAP GURU MATEMATIKA AHLI
87 52061130000584 KRISTOPEL SIMANJUNTAK UMUM 348 27,84 34 20,40 48,24 P1/L -
PANAI HILIR PERTAMA
 Skor Skor
Nilai Nilai Nilai
No. No. Peserta Nama Lokasi Formasi Jenis Formasi Jabatan SKD SKB Ket Status
SKD SKB Akhir
(40%) (60%)

Sekolah negeri di
lingkungan Dinas
88 5206H230000007 BOERAH HONORER TENAGA GURU 270 21,60 100 60,00 81,60 P2/L K2
Pendidikan Kabupaten
Labuhanbatu
Sekolah negeri di
lingkungan Dinas
89 5206H230000004 SUDARMAWATY HONORER TENAGA GURU 240 19,20 100 60,00 79,20 P2/L K2
Pendidikan Kabupaten
Labuhanbatu
Sekolah negeri di
lingkungan Dinas
90 5206H230000005 SAFRIDA HONORER TENAGA GURU 237 18,96 100 60,00 78,96 P2/L K2
Pendidikan Kabupaten
Labuhanbatu
Sekolah negeri di
lingkungan Dinas
91 5206H230000001 HERA TUNINGRUM HONORER TENAGA GURU 233 18,64 100 60,00 78,64 P2/L K2
Pendidikan Kabupaten
Labuhanbatu
Sekolah negeri di
lingkungan Dinas
92 5206H230000003 MULTAJIMAH DALIMUNTHE HONORER TENAGA GURU 232 18,56 100 60,00 78,56 P2/L K2
Pendidikan Kabupaten
Labuhanbatu
Sekolah negeri di
lingkungan Dinas
93 5206H130000002 KRIADI HONORER TENAGA GURU 228 18,24 100 60,00 78,24 P2/L K2
Pendidikan Kabupaten
Labuhanbatu

94 52061230000835 FITRIA ADRIANI RSUD RANTAUPRAPAT UMUM APOTEKER AHLI PERTAMA 340 27,20 83 49,80 77,00 P2/L -

95 52061230000078 ELDA YULIA MAMORA SIREGAR RSUD RANTAUPRAPAT UMUM APOTEKER AHLI PERTAMA 331 26,48 68 40,80 67,28 P2/L -

96 52061230000690 RIZKI HIDAYANTI RAMBE RSUD RANTAUPRAPAT UMUM APOTEKER AHLI PERTAMA 307 24,56 70 42,00 66,56 P2/L -

97 52061230000499 DITA HAFSARI RITONGA RSUD RANTAUPRAPAT UMUM APOTEKER AHLI PERTAMA 342 27,36 64 38,40 65,76 P2/L -

98 52061230000342 ELINDA SUESTI RSUD RANTAUPRAPAT UMUM APOTEKER AHLI PERTAMA 306 24,48 65 39,00 63,48 P2/L -

99 52061130000602 AGUSLIAWAN RSUD RANTAUPRAPAT UMUM APOTEKER AHLI PERTAMA 327 26,16 61 36,60 62,76 P2/L -

100 52061230000790 MITRA ALPHABETA RSUD RANTAUPRAPAT UMUM APOTEKER AHLI PERTAMA 314 25,12 60 36,00 61,12 P2/L -
 Skor Skor
Nilai Nilai Nilai
No. No. Peserta Nama Lokasi Formasi Jenis Formasi Jabatan SKD SKB Ket Status
SKD SKB Akhir
(40%) (60%)

PENYANDANG
101 52061230000147 VIDA MANDAYA SARI RSUD RANTAUPRAPAT APOTEKER AHLI PERTAMA 300 24,00 57 34,20 58,20 P2/L-1 -
DISABILITAS
102 52061230000859 RIZKY WARDANI RSUD RANTAUPRAPAT UMUM DOKTER AHLI PERTAMA 318 25,44 52 31,20 56,64 P1/L -
103 52061130000531 RUDI HARIANTO PASARIBU RSUD RANTAUPRAPAT UMUM DOKTER AHLI PERTAMA 333 26,64 61 36,60 63,24 P2/L -
PUSKESMAS SUKA DOKTER GIGI AHLI
104 52061230000987 EKA APRIANA UMUM 266 21,28 62 37,20 58,48 P2/L -
MAKMUR PERTAMA
PUSKESMAS TANJUNG DOKTER GIGI AHLI
105 52061230001005 RIBKA JULIA SIHOMBING UMUM 331 26,48 61 36,60 63,08 P2/L-2 -
HALOBAN PERTAMA
PUSKESMAS SEI DOKTER GIGI AHLI
106 52061230000055 HANZALIANA UMUM 316 25,28 60 36,00 61,28 P2/L -
BEROMBANG PERTAMA
DOKTER GIGI AHLI
107 52061130000197 EDI MARTUA NASUTION PUSKESMAS LINGGA TIGA UMUM 310 24,80 65 39,00 63,80 P2/L -
PERTAMA
DOKTER GIGI AHLI
108 52061230000214 RIA SEPTINA RUSLI PUSKESMAS PERLAYUAN UMUM 330 26,40 71 42,60 69,00 P2/L -
PERTAMA
109 52061120000035 CHAIRUDDIN HASIBUAN RSUD RANTAUPRAPAT UMUM PERAWAT TERAMPIL 333 26,64 56 33,60 60,24 P1/L -
110 52061120000032 MULATUA RAMBE RSUD RANTAUPRAPAT UMUM PERAWAT TERAMPIL 335 26,80 42 25,20 52,00 P1/L -
111 52061120000069 HASAN BASRI RAMBE RSUD RANTAUPRAPAT UMUM PERAWAT TERAMPIL 330 26,40 66 39,60 66,00 P2/L -
112 52061220000082 CHRISTINE YOSEVINA SIPAYUNG RSUD RANTAUPRAPAT UMUM PERAWAT TERAMPIL 318 25,44 57 34,20 59,64 P2/L -
113 52061120000002 RAHMAT SUPRIYANTO RSUD RANTAUPRAPAT UMUM PERAWAT TERAMPIL 315 25,20 57 34,20 59,40 P2/L -
114 52061220000014 MILAYANI S HARAHAP RSUD RANTAUPRAPAT UMUM PERAWAT TERAMPIL 333 26,64 53 31,80 58,44 P2/L -
115 52061220000037 IIN RUWANA SAHFITRI RSUD RANTAUPRAPAT UMUM PERAWAT TERAMPIL 303 24,24 57 34,20 58,44 P2/L -
116 52061220000075 EKA RISMAWATI RSUD RANTAUPRAPAT UMUM PERAWAT TERAMPIL 330 26,40 50 30,00 56,40 P2/L -
117 52061220000100 INDAH RIZKY SIREGAR RSUD RANTAUPRAPAT UMUM PERAWAT TERAMPIL 307 24,56 53 31,80 56,36 P2/L -
118 52061120000089 MUHAMMAD HANAFI HASIBUAN RSUD RANTAUPRAPAT UMUM PERAWAT TERAMPIL 299 23,92 54 32,40 56,32 P2/L -

PUSKESMAS PRANATA LABORATORIUM

119 52061220000135 MAULIDYA FAUZA UMUM 311 24,88 44 26,40 51,28 P2/L -
PERBAUNGAN KESEHATAN TERAMPIL

PUSKESMAS SUKA PRANATA LABORATORIUM

120 52061220000023 SARTIKA NASUTION UMUM 269 21,52 37 22,20 43,72 P2/L -
MAKMUR KESEHATAN TERAMPIL

PUSKESMAS TANJUNG PRANATA LABORATORIUM

121 52061220000125 DIYAH KURNIASIHJAMIL NASUTION UMUM 272 21,76 58 34,80 56,56 P2/L -
HALOBAN KESEHATAN TERAMPIL

PUSKESMAS TELUK PRANATA LABORATORIUM

122 52061220000104 SUMARTI UMUM 321 25,68 51 30,60 56,28 P2/L -
SENTOSA KESEHATAN TERAMPIL
 Skor Skor
Nilai Nilai Nilai
No. No. Peserta Nama Lokasi Formasi Jenis Formasi Jabatan SKD SKB Ket Status
SKD SKB Akhir
(40%) (60%)

PUSKESMAS KOTA PRANATA LABORATORIUM

123 52061220000043 FIFI BUNGAHATI SITOMPUL UMUM 314 25,12 56 33,60 58,72 P2/L -
RANTAUPRAPAT KESEHATAN TERAMPIL

PUSKESMAS SEI PRANATA LABORATORIUM

124 52061220000118 BELLINA TAMBA UMUM 262 20,96 32 19,20 40,16 P2/L -
BEROMBANG KESEHATAN TERAMPIL

PRANATA LABORATORIUM
125 52061220000096 SAKILA UTARI SITORUS PUSKESMAS PERLAYUAN UMUM 329 26,32 39 23,40 49,72 P2/L -
KESEHATAN TERAMPIL

PRANATA LABORATORIUM
126 52061120000103 SUDARMAN PUSKESMAS PANGKATAN UMUM 262 20,96 47 28,20 49,16 P2/L -
KESEHATAN TERAMPIL

PRANATA LABORATORIUM
127 52061220000131 RATI JULIANTI SIREGAR PUSKESMAS JANJI UMUM 336 26,88 70 42,00 68,88 P2/L -
KESEHATAN TERAMPIL

PUSKESMAS PRANATA LABORATORIUM

128 52061220000053 SRI HAJI ALAIYYA HARAHAP UMUM 263 21,04 45 27,00 48,04 P2/L -
LABUHANBILIK KESEHATAN TERAMPIL

PUSKESMAS NEGERI PRANATA LABORATORIUM

129 52061220000107 MAYA ZULFINA YUS UMUM 267 21,36 50 30,00 51,36 P2/L -
LAMA KESEHATAN TERAMPIL

PRANATA LABORATORIUM
130 52061220000136 AIDA NIAS VITAYANA PUSKESMAS SIGAMBAL UMUM 318 25,44 52 31,20 56,64 P1/L -
KESEHATAN TERAMPIL

131 52061230000136 IIS MAY DWI MULYANA RSUD RANTAUPRAPAT UMUM PERAWAT AHLI PERTAMA 355 28,40 71 42,60 71,00 P1/L -

132 52061230000474 NINA AULIA SARAGIH RSUD RANTAUPRAPAT UMUM PERAWAT AHLI PERTAMA 357 28,56 57 34,20 62,76 P1/L -

133 52061230000959 INDAH SYARI REZKI SITUMORANG RSUD RANTAUPRAPAT UMUM PERAWAT AHLI PERTAMA 355 28,40 56 33,60 62,00 P1/L -

134 52061130000293 MAHMUL RIVAI SIREGAR RSUD RANTAUPRAPAT UMUM PERAWAT AHLI PERTAMA 350 28,00 51 30,60 58,60 P1/L -

135 52061230000386 RAHMI YUNIANTI SIAGIAN RSUD RANTAUPRAPAT UMUM PERAWAT AHLI PERTAMA 339 27,12 46 27,60 54,72 P1/L -

136 52061230000458 ELISA PUTRI DAHLIANA SIAHAAN RSUD RANTAUPRAPAT UMUM PERAWAT AHLI PERTAMA 348 27,84 61 36,60 64,44 P2/L -

137 52061130000144 WALID ANSHARI DAULAY RSUD RANTAUPRAPAT UMUM PERAWAT AHLI PERTAMA 352 28,16 60 36,00 64,16 P2/L -
 Skor Skor
Nilai Nilai Nilai
No. No. Peserta Nama Lokasi Formasi Jenis Formasi Jabatan SKD SKB Ket Status
SKD SKB Akhir
(40%) (60%)

138 52061230000624 FEBRIA SANTI RSUD RANTAUPRAPAT UMUM PERAWAT AHLI PERTAMA 326 26,08 55 33,00 59,08 P2/L -

139 52061230000963 PRATIWI SIMANUNGKALIT RSUD RANTAUPRAPAT UMUM PERAWAT AHLI PERTAMA 332 26,56 54 32,40 58,96 P2/L -

140 52061230000822 AYU MERYANTI SIJABAT RSUD RANTAUPRAPAT UMUM PERAWAT AHLI PERTAMA 291 23,28 58 34,80 58,08 P2/L -

141 52061130000224 BITCAR RSUD RANTAUPRAPAT UMUM PERAWAT AHLI PERTAMA 326 26,08 53 31,80 57,88 P2/L -

142 52061130000588 NYOTO PARMONO RSUD RANTAUPRAPAT UMUM PERAWAT AHLI PERTAMA 304 24,32 55 33,00 57,32 P2/L -

143 52061230000801 SANIYAH SIPAHUTAR RSUD RANTAUPRAPAT UMUM PERAWAT AHLI PERTAMA 319 25,52 52 31,20 56,72 P2/L -

144 52061230000793 NADIA RELENIA PANE RSUD RANTAUPRAPAT UMUM PERAWAT AHLI PERTAMA 309 24,72 53 31,80 56,52 P2/L -

145 52061230000731 EUNIKE LOPIAN SIREGAR RSUD RANTAUPRAPAT UMUM PERAWAT AHLI PERTAMA 291 23,28 55 33,00 56,28 P2/L -

146 52061130000078 RIKO DENI FERIANTO SIBORO RSUD RANTAUPRAPAT UMUM PERAWAT AHLI PERTAMA 290 23,20 55 33,00 56,20 P2/L -

147 52061130000484 IRFANDY SOUMARIRIS SIREGAR RSUD RANTAUPRAPAT UMUM PERAWAT AHLI PERTAMA 339 27,12 48 28,80 55,92 P2/L -

148 52061230000239 ANDHINI TIUR SITOMPUL RSUD RANTAUPRAPAT UMUM PERAWAT AHLI PERTAMA 300 24,00 53 31,80 55,80 P2/L -

149 52061230000753 INGGIH MARETNO RSUD RANTAUPRAPAT UMUM PERAWAT AHLI PERTAMA 337 26,96 48 28,80 55,76 P2/L -

150 52061230000746 NATALIA P RSUD RANTAUPRAPAT UMUM PERAWAT AHLI PERTAMA 296 23,68 53 31,80 55,48 P2/L -

151 52061230000339 CUT NIRWANA ANTARIKSA RSUD RANTAUPRAPAT UMUM PERAWAT AHLI PERTAMA 309 24,72 51 30,60 55,32 P2/L -

152 52061130000730 RAUL WAIDI NASUTION RSUD RANTAUPRAPAT UMUM PERAWAT AHLI PERTAMA 271 21,68 56 33,60 55,28 P2/L -

153 52061230000997 RAHMA YUNI RSUD RANTAUPRAPAT UMUM PERAWAT AHLI PERTAMA 270 21,60 56 33,60 55,20 P2/L -

154 52061230000634 RINA IDANA RSUD RANTAUPRAPAT UMUM PERAWAT AHLI PERTAMA 290 23,20 53 31,80 55,00 P2/L -

155 52061230000907 RUSMITA SILABAN RSUD RANTAUPRAPAT UMUM PERAWAT AHLI PERTAMA 310 24,80 50 30,00 54,80 P2/L -

156 52061230000578 DARMAWANSIH PANJAITAN RSUD RANTAUPRAPAT UMUM PERAWAT AHLI PERTAMA 286 22,88 53 31,80 54,68 P2/L -
 Skor Skor
Nilai Nilai Nilai
No. No. Peserta Nama Lokasi Formasi Jenis Formasi Jabatan SKD SKB Ket Status
SKD SKB Akhir
(40%) (60%)

PEREKAM MEDIS
157 52061120000022 PITER WALMEN RSUD RANTAUPRAPAT UMUM 324 25,92 64 38,40 64,32 P2/L -
TERAMPIL
PEREKAM MEDIS
158 52061220000021 AZIJAH RITONGA RSUD RANTAUPRAPAT UMUM 294 23,52 55 33,00 56,52 P2/L -
TERAMPIL

PENYANDANG PEREKAM MEDIS

159 52061220000149 FITRIYANI LUBIS RSUD RANTAUPRAPAT 272 21,76 55 33,00 54,76 P2/L-1 -
DISABILITAS TERAMPIL

ANALIS KEBIJAKAN AHLI

160 52061230000101 SANDRA GUSRIANI SEKRETARIAT DAERAH UMUM 336 26,88 44 26,40 53,28 P2/L -
PERTAMA
LULUSAN ANALIS KEBIJAKAN AHLI
161 52069130000001 HERRY ANTON SINAGA SEKRETARIAT DAERAH 272 21,76 38 22,80 44,56 P2/L -
TERBAIK PERTAMA
PENYULUH KESEHATAN
PUSKESMAS SUKA
162 52061230000322 DAMAYANI UMUM MASYARAKAT AHLI 304 24,32 41 24,60 48,92 P2/L -
MAKMUR
PERTAMA
PENYULUH KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNG
163 52061230000335 FARIDAH UMMI RANGKUTI UMUM MASYARAKAT AHLI 300 24,00 45 27,00 51,00 P2/L-2 -
HALOBAN
PERTAMA
PENYULUH KESEHATAN
PUSKESMAS TELUK
164 52061230000626 ARDA MALAU UMUM MASYARAKAT AHLI 322 25,76 46 27,60 53,36 P2/L -
SENTOSA
PERTAMA
PENYULUH KESEHATAN
PUSKESMAS SEI
165 52061230001077 IRMAYANI UMUM MASYARAKAT AHLI 309 24,72 41 24,60 49,32 P2/L -
BEROMBANG
PERTAMA
PENYULUH KESEHATAN
166 52061230000953 SHOFIAH KHAIRANI NASUTION PUSKESMAS LINGGA TIGA UMUM MASYARAKAT AHLI 306 24,48 52 31,20 55,68 P2/L -
PERTAMA
PENYULUH KESEHATAN
167 52061130000448 DEDY PANGESTU PUSKESMAS PANGKATAN UMUM MASYARAKAT AHLI 331 26,48 41 24,60 51,08 P2/L -
PERTAMA
PENYULUH KESEHATAN
168 52061230000045 SARI PURNAMA YAZID PUSKESMAS JANJI UMUM MASYARAKAT AHLI 326 26,08 42 25,20 51,28 P1/L -
PERTAMA
PENYULUH KESEHATAN
PUSKESMAS
169 52061130000015 MUHAMMAD MANSUR UMUM MASYARAKAT AHLI 313 25,04 41 24,60 49,64 P1/L -
LABUHANBILIK
PERTAMA
PUSKESMAS NUTRISIONIS AHLI
170 52061230000018 ANNISA PRADANI UMUM 307 24,56 57 34,20 58,76 P2/L -
PERBAUNGAN PERTAMA
PUSKESMAS TANJUNG NUTRISIONIS AHLI
171 52061230000470 HABSAH UMUM 319 25,52 50 30,00 55,52 P2/L -
HALOBAN PERTAMA
 Skor Skor
Nilai Nilai Nilai
No. No. Peserta Nama Lokasi Formasi Jenis Formasi Jabatan SKD SKB Ket Status
SKD SKB Akhir
(40%) (60%)

PUSKESMAS SEI NUTRISIONIS AHLI

172 52061130000257 RIZKI ICHWANSYAH UMUM 318 25,44 53 31,80 57,24 P2/L-2 -
BEROMBANG PERTAMA
NUTRISIONIS AHLI
173 52061230000143 HARNI FITRIANA MATONDANG PUSKESMAS PERLAYUAN UMUM 349 27,92 55 33,00 60,92 P2/L -
PERTAMA
NUTRISIONIS AHLI
174 52061230000060 MAULIA SARI PUSKESMAS JANJI UMUM 328 26,24 63 37,80 64,04 P1/L -
PERTAMA
PUSKESMAS NEGERI NUTRISIONIS AHLI
175 52061230000468 ROSY HANDAYANI ROULY UMUM 325 26,00 59 35,40 61,40 P2/L -
LAMA PERTAMA

176 52061230000097 VERONICA SIAHAAN INSPEKTORAT UMUM AUDITOR AHLI PERTAMA 322 25,76 47 28,20 53,96 P2/L -

177 52061130000338 AGUNG PUTRA CESAR SITORUS INSPEKTORAT UMUM AUDITOR AHLI PERTAMA 334 26,72 40 24,00 50,72 P2/L -

LULUSAN
178 52069230000001 ELA MAY LESTARI INSPEKTORAT AUDITOR AHLI PERTAMA 334 26,72 39 23,40 50,12 P1/L -
TERBAIK
LULUSAN
179 52069230000003 ENI ERLINA RITONGA INSPEKTORAT AUDITOR AHLI PERTAMA 303 24,24 37 22,20 46,44 P2/L -
TERBAIK
PENATA LAPORAN
180 52061120000025 YUKI SATRIO INSPEKTORAT UMUM 335 26,80 55 33,00 59,80 P1/L -
KEUANGAN
PENATA LAPORAN
181 52061220000063 PRATIWI INSPEKTORAT UMUM 348 27,84 52 31,20 59,04 P1/L -
KEUANGAN
PENATA LAPORAN
182 52061120000056 AGUNG TRIONO INSPEKTORAT UMUM 367 29,36 49 29,40 58,76 P1/L -
KEUANGAN
DINAS KOMUNIKASI DAN PENGELOLA SISTEM
183 52061130000322 FARIAL SIDABUTAR UMUM 317 25,36 43 25,80 51,16 P2/L -
INFORMATIKA INFORMASI

DINAS KOMUNIKASI DAN PENYANDANG PENGELOLA SISTEM

184 52061130000010 EDY WISNU SYAHPUTRA 317 25,36 40 24,00 49,36 P2/L-1 -
INFORMATIKA DISABILITAS INFORMASI

BADAN KEPEGAWAIAN,
PENGELOLA SISTEM
185 52061130000527 ARIF BUDIMAN HASIBUAN PENDIDIKAN DAN UMUM 325 26,00 54 32,40 58,40 P2/L -
INFORMASI
PELATIHAN
DINAS PERUMAHAN
TEKNISI JARINGAN
186 52061220000126 DIANA STEVANNY SIBARANI RAKYAT DAN KAWASAN UMUM 334 26,72 35 21,00 47,72 P1/L -
INSTALASI
PERMUKIMAN
DINAS LINGKUNGAN PENELAAH DAMPAK
187 52061130000554 FADLAN ATHFIN UMUM 289 23,12 47 28,20 51,32 P2/L -
HIDUP LINGKUNGAN
BADAN KEPEGAWAIAN,
188 52061230000869 DEA CHRISYANDA PUTRI LESTARI HARAHAP
PENDIDIKAN DAN UMUM ASESOR SDM APARATUR 295 23,60 42 25,20 48,80 P2/L -
PELATIHAN
 Skor Skor
Nilai Nilai Nilai
No. No. Peserta Nama Lokasi Formasi Jenis Formasi Jabatan SKD SKB Ket Status
SKD SKB Akhir
(40%) (60%)

ANALIS BANGUNAN
DINAS PEKERJAAN UMUM
189 52061130000475 AGUNG SRI SUTRISNO UMUM GEDUNG DAN 287 22,96 50 30,00 52,96 P2/L -
DAN PENATAAN RUANG
PERMUKIMAN
ANALIS BANGUNAN
DINAS PEKERJAAN UMUM
190 52061130000268 ERIFAN ARMANDA PUTRA UMUM GEDUNG DAN 302 24,16 45 27,00 51,16 P2/L -
DAN PENATAAN RUANG
PERMUKIMAN
DINAS PERUMAHAN ANALIS BANGUNAN
191 52061230000757 RUTH NAVRATILOVA SIAHAAN RAKYAT DAN KAWASAN UMUM GEDUNG DAN 343 27,44 44 26,40 53,84 P2/L -
PERMUKIMAN PERMUKIMAN
DINAS PERUMAHAN ANALIS BANGUNAN
192 52061130000450 APRIZAL RAMADHANI RAKYAT DAN KAWASAN UMUM GEDUNG DAN 320 25,60 44 26,40 52,00 P2/L -
PERMUKIMAN PERMUKIMAN
DINAS PERUMAHAN ANALIS BANGUNAN
193 52061230001071 ANGGRAINI SARAGI TURNIP RAKYAT DAN KAWASAN UMUM GEDUNG DAN 331 26,48 43 25,80 52,28 P2/L -
PERMUKIMAN PERMUKIMAN

PENGELOLA KESEHATAN
194 52061230000599 DEVI HENDHILA DINAS PERTANIAN UMUM HEWAN DAN KESEHATAN 338 27,04 53 31,80 58,84 P2/L -
MASYARAKAT VETERINER

AUDITOR KEPEGAWAIAN
195 52061230000584 IRMA LUSIANA KHAJJANI RITONGA INSPEKTORAT UMUM 339 27,12 53 31,80 58,92 P1/L -
AHLI PERTAMA

AUDITOR KEPEGAWAIAN
196 52061130000478 MHD.SYAH RIZKI RITONGA INSPEKTORAT UMUM 326 26,08 54 32,40 58,48 P1/L -
AHLI PERTAMA

LULUSAN AUDITOR KEPEGAWAIAN

197 52069230000002 ARTHA POLMA NAIBAHO INSPEKTORAT 323 25,84 46 27,60 53,44 P1/L -
TERBAIK AHLI PERTAMA

PEMBINA JASA
DINAS PEKERJAAN UMUM
198 52061130000504 KHAIDIR AFFANDI BATUBARA UMUM KONSTRUKSI AHLI 308 24,64 54 32,40 57,04 P1/L -
DAN PENATAAN RUANG
PERTAMA
PEMBINA JASA
DINAS PEKERJAAN UMUM
199 52061130000228 HARRY SUCIPTA UMUM KONSTRUKSI AHLI 324 25,92 42 25,20 51,12 P2/L -
DAN PENATAAN RUANG
PERTAMA
PEMBINA JASA
DINAS PEKERJAAN UMUM
200 52061130000146 ABDUL HARIS NASUTION UMUM KONSTRUKSI AHLI 307 24,56 43 25,80 50,36 P2/L -
DAN PENATAAN RUANG
PERTAMA
 Skor Skor
Nilai Nilai Nilai
No. No. Peserta Nama Lokasi Formasi Jenis Formasi Jabatan SKD SKB Ket Status
SKD SKB Akhir
(40%) (60%)

PUSKESMAS SANITARIAN AHLI

201 52061130000357 NAZARUDDIN UMUM 315 25,20 49 29,40 54,60 P2/L -
PERBAUNGAN PERTAMA
PUSKESMAS SUKA SANITARIAN AHLI
202 52061230000846 NURMALA SARI UMUM 284 22,72 51 30,60 53,32 P2/L -
MAKMUR PERTAMA
PUSKESMAS TANJUNG SANITARIAN AHLI
203 52061230000619 LIHANNA AFNITA DALIMUNTHE UMUM 284 22,72 56 33,60 56,32 P2/L -
HALOBAN PERTAMA
TEKNIK PENYEHATAN
DINAS LINGKUNGAN
204 52061230000543 ERIKA MONA P. SIRAIT UMUM LINGKUNGAN AHLI 379 30,32 33 19,80 50,12 P1/L -
HIDUP
PERTAMA
TEKNIK PENYEHATAN
DINAS LINGKUNGAN
205 52061230000716 DESSY ONE MARIA MARPAUNG UMUM LINGKUNGAN AHLI 287 22,96 36 21,60 44,56 P2/L -
HIDUP
PERTAMA
ANALIS PASAR DAN HASIL
206 52061230000771 DELI REZKIYANI SAGALA DINAS PERTANIAN UMUM 362 28,96 51 30,60 59,56 P1/L -
PERTANIAN

Plt. BUPATI LABUHANBATU,

H. ANDI SUHAIMI DALIMUNTHE, ST, MT

 ........................................., JANUARI 2019

PERIHAL : LAMARAN MENJADI CALON KEPADA YTH.

PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH BAPAK BUPATI LABUHANBATU
KABUPATEN LABUHANBATU
TAHUN ANGGARAN 2018 DI-
RANTAUPRAPAT

BERDASARKAN PENGUMUMAN BUPATI LABUHANBATU NOMOR 810/ 89 /BKPP-III/2019 TANGGAL 9 JANUARI 2019 TENTANG PESERTA
YANG DINYATAKAN LULUS SELEKSI PENGADAAN PEGAWAI APARATUR SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN
LABUHANBATU TAHUN ANGGARAN 2018, SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

a. NAMA LENGKAP (TANPA GELAR) :

b. TEMPAT LAHIR (KABUPATEN/ KOTA) :
c. TANGGAL LAHIR :
d. JENIS KELAMIN :
e. AGAMA :
f. STATUS PERKAWINAN :
g. PENDIDIKAN :
h. ALAMAT :
i. NOMOR TELEPON/ HP :

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK KIRANYA SAYA DAPAT DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI
SIPIL DAERAH FORMASI TAHUN 2018 DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU PADA JABATAN............................(ISI
SESUAI FORMASI JABATAN YANG DILAMAR).

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :

1. ASLI DAN FOTOCOPY KARTU PESERTA UJIAN CPNS YANG TERDAPAT TANDA TANGAN PANITIA UJIAN;
2. FOTOCOPY IJAZAH/ STTB DAN AKREDITASI PROGRAM STUDI PADA SAAT KELULUSAN YANG TELAH DILEGALISIR OLEH
PEJABAT YANG BERWENANG SESUAI DENGAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN DAN TUGAS YANG DITETAPKAN;
3. FOTOCOPY TRANSKRIP NILAI AKADEMIK YANG TELAH DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG BERWENANG SESUAI DENGAN
KUALIFIKASI PENDIDIKAN DAN TUGAS YANG DITETAPKAN;
4. KHUSUS UNTUK FORMASI JABATAN TENAGA KESEHATAN, FOTOCOPY YANG SAH SURAT TANDA REGISTRASI (STR) YANG
MASIH BERLAKU;
5. KHUSUS UNTUK FORMASI JABATAN TENAGA GURU, FOTOCOPY SAH SERTIFIKAT PENDIDIK YANG LINIER DENGAN JABATAN
YANG DILAMAR;
6. DAFTAR RIWAYAT HIDUP YANG DITANDATANGANI DAN BERMATERAI, SEBAGAIMANA ANAK LAMPIRAN 3 PERATURAN BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 14 TAHUN 2018 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DITULIS DENGAN TANGAN MEMAKAI HURUF KAPITAL/ BALOK DENGAN TINTA HITAM SERTA DITEMPEL PAS FOTO BERWARNA
UKURAN 3X4 CM;
7. ASLI DAN FOTOCOPY YANG SAH SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN YANG DITERBITKAN OLEH KEPOLISIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA;
8. ASLI DAN FOTOCOPY YANG SAH SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI DARI DOKTER YANG BERSTATUS PNS
ATAU DOKTER YANG BEKERJA PADA UNIT PELAYANAN KESEHATAN PEMERINTAH;
9. ASLI DAN FOTOCOPY YANG SAH SURAT KETERANGAN TIDAK MENGKONSUMSI/ MENGGUNAKAN NARKOTIKA, PSIKOTROPIKA,
PREKURSOR, DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA YANG DITANDATANGANI OLEH DOKTER DARI UNIT PELAYANAN KESEHATAN
PEMERINTAH ATAU PEJABAT YANG BERWENANG DARI BADAN/ LEMBAGA YANG DIBERIKAN KEWENANGAN UNTUK
PENGUJIAN ZAT NARKOBA DIMAKSUD;
10. ASLI SURAT PERNYATAAN YANG BERISI TENTANG :
a. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI
KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA DENGAN PIDANA PENJARA 2 (DUA) TAHUN ATAU
LEBIH;
b. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI ATAU TIDAK DENGAN HORMAT
SEBAGAI CALON PNS ATAU PNS, PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK
INDONESIA, ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA (TERMASUK PEGAWAI BADAN
USAHA MILIK NEGARA ATAU BADAN USAHA MILIK DAERAH);
c. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PNS, PNS, PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ATAU ANGGOTA
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
d. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT POLITIK PRAKTIS;
e. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA ATAU NEGARA LAIN YANG
DITENTUKAN OLEH INSTANSI PEMERINTAH.
11. ASLI SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI DAN TIDAK MENGAJUKAN PINDAH DENGAN ALASAN APAPUN SEKURANG-
KURANGNYA 10 (SEPULUH) TAHUN SEJAK TMT PNS;
12. PASFOTO 4X6 CM DENGAN LATAR BELAKANG BERWARNA MERAH SEBANYAK 7 (TUJUH) LEMBAR DENGAN MENULISKAN
NAMA DIBELAKANG FOTO;
13. FOTOCOPY BUKTI PENGALAMAN KERJA YANG SAH BAGI PESERTA SELEKSI YANG MEMILIKI PENGALAMAN KERJA;
14. FOTOCOPY YANG SAH KARTU TANDA PENDUDUK DAN KARTU KELUARGA;
15. KHUSUS BAGI PELAMAR FORMASI TENAGA HONORER KATEGORI II, DITAMBAH DENGAN FOTOCOPY YANG SAH SURAT
KEPUTUSAN PENGANGKATAN SEBAGAI TENAGA HONORER YANG PERTAMA SAMPAI DENGAN TERAKHIR.

DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA AJUKAN, DENGAN HARAPAN SEMOGA BAPAK DAPAT MEMPERTIMBANGKANNYA, ATAS
PERHATIAN BAPAK DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,

PEMOHON,

MATERAI 6.000,-

NAMA JELAS
 ANAK LAMPTRAN 3
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 14 TAHUN 2018
TENTANG
PEIUNJUK TEKNIS PENGADMN PECAWA' NEGERI SIHL

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I, KETERANGANPERORANGAN

1 Nomor lnduk KeDesawaiai INIK)

2. Nama

1
3. Kabupaten/ Kota Tempat Lahir

-l
4. Tanggal Lahir

1
5. Jenis Kelamin
6. Agamaf Aliran Kepercayaan
7. Status Perkawinan
a. E mail
Nomor Telepon/ Handphone
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
10. Alamat c. Kecameten
d. I(abupaten/ Kota
e. Provinsi
a. Tinssi (cml
b. Berat Bedan (ks)
c. Rambut
Keterangarl
11. d. Bentuk Muka
Badan
e. Warna Kulit
I Ciri Khas
g. Cacat Tubuh
12. Kegemamn (Hobby)
') Ditulh dengar
 v "g
FJ
? 2
o
z
o _z
:.> € P r-u
_5; X *U
e. -l .tr=
t- 1 a 3 E'
5
ed
rix z E "dz
+ trl 5
t{, E'
p pt x
E E2 5 o.
p, ,vz
p o EB
I p, Eo
p EO p
5 5 I
T 5 o,
p
(-
d
6.\
s -l , f.

! o,
3
..t
a.
r
Lfi ,D 6
-P. p 3
I
-t
ts
ro
X P"
5. t/)
al
fll*
ts.9

o z zo
r
g
a
-i

z J .l E
3 5 N
! m

5
P"o

5
.d
6 5-
o.
g o
5 tr
'!g

B
p,
o
p
5
I
0c
t

s s
7 ,l
zo z
o
zo
I N) € zo 2
:->
o (.
z z a
\- 2
ac.
l>
P! F'
2 Hr zo
z :o, z
! PI
da t
gh
z
P
z

z 2 ,J{
E zl
TET 9lo
B IE
-- :-
li
16
e. 6" IE
:6'
Ct i)
qr
.; HI
-l
! I
7. "t ba
c, !) q,
5 at
m
!) n

F
*9
dE r aa
5
z
5! 3

!'E z
o
PE
F
o7
P5.
d.o
'E
eiD
,!
6sto 5
3 s
flE5',lfi
p. <- 3
a a d

e t r
uq
ir- D
p
E o cF
! ,!
 z q z
o
z
tt 1,l
I
:D o a
2 z z Z
o 6 p.
2 h
x o I
o,
z z z z tI
a lh c
a U'
! !

!-
r!
I z v
z

z
a
U)

-t -l
s
ro !
Fl)
,-t
<P
b 5
=o! m
3

5. ! "E
al o-
EUi -in
q.'1
E. F-
ir6
E<

-I
E
ro 5c
=.o
;A
5

tr, !
P
= Etr *e
z )a 3i,
o 5 b
o
z
(/t a(h
a Fg dE
o'6
T

' tt, !f, p z

o
F
3 x
F -l .l s
-l
Eq .l
fh, z E F' o It,
rt { F
EI
2{ z g ? 2
i(€ t- z e o
P Z z
z o o o = 2
g.t 2 z z l.
2 l0 i.j o -t E
E* !! o ID 2
ar d
-, r'
En z z
zo
o z 2
o N 6i
z
z3 o
s
(,P F
!,e z

oaE
5ts
Zde
?E

o
3
X o
PT
c.2

a
E
c
F ry
E

z E
o
E 6 z
a, o
z
t
B
E

g
I
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan

pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri
atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara
Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk
Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya
ini tidak benar.

.......................,.....................

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp 6.000,-

.........................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengabdi

pada Pemerintah Kabupaten Labuhanbatu dan tidak mengajukan pindah
dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak
TMT PNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh Pemerintah Kabupaten Labuhanbatu, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

.......................,.....................

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp 6.000,-

.........................................
 I. PEJABAT YANG BERWENANG MENGESAHKAN FOTOCOPY IJAZAH/ STTB

NO JENJANG PENDIDIKAN YANG MENGELUARKAN YANG MENGESAHKAN

DAN MENANDATANGANI MELEGALISIR
IJAZAH ASLI FOTOCOPY
1 UNIVERSITAS/ INSTITUT REKTOR DAN DEKAN REKTOR/ DEKAN/
PEMBANTU DEKAN
BIDANG AKADEMIK
2 SEKOLAH TINGGI KETUA DAN KETUA/ PEMBANTU
PEMBANTU KETUA KETUA BIDANG
BIDANG AKADEMIK AKADEMIK
3 AKADEMI DAN POLITEKNIK DIREKTUR DAN DIREKTUR/
PEMBANTU DIREKTUR PEMBANTU
BIDANG AKADEMIK DIREKTUR BIDANG
AKADEMIK
4 PT. AGAMA ISLAM PIMPINAN KOPERTIS PEJABAT YANG
BERWENANG DAN
BERKOMPETEN
PADA KOPERTIS
5 PTS AGAMA HINDU/ BUDHA/ KETUA/ DIREKTUR KABID BIMAS
KRISTEN/ KHATOLIK URUSAN DAN AGAMA YANG
DIREKTUR BIMAS BERSANGKUTAN
URUSAN AGAMA YANG PADA KANWIL
BERSANGKUTAN AGAMA/ KAKANDEP
AGAMA KAB/ KOTA
DAN DIREKTUR,
SEKRETARIS DITJEN
BIMAS YANG
BERSANGKUTAN
6 SEKOLAH/ AKADEMI/ PT PIMPINAN SEKOLAH/ KEPALA SEKOLAH/
KEDINASAN AKADEMI/ PT KETUA/ DIREKTUR
KEDINASAN AKADEMI ATAU PT
BERSANGKUTAN YANG
BERSANGKUTAN
KAPUSDIKLAT/
KABID YANG
BERKOMPETEN

2. CARA PENGISIAN SURAT PERNYATAAN :

DITULIS TANGAN SENDIRI DENGAN HURUF KAPITAL/ BALOK MENGGUNAKAN
TINTA HITAM