KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA

KESEHATAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
Jalan Tirto Agung, Pedalangan, Banyumanik, Semarang Telepon (024)7460274, Faksimile (024)7460274 Laman :
poltekkes-smg.ac.id Surat Elektronik : poltekkes-smg@poltekkes-smg.ac.id

FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN

SIPENMARU POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
TAHUN AKADEMIK 2022/2023
*)diisi oleh peserta
Nama Peserta : Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir : / / Umur : tahun
Nomor Peserta : No. Ponsel :
Prodi Pilihan :

*)diisi oleh dokter pemeriksa

Dokter pemeriksa : Tgl. Periksa :
Tempat/alamat pemeriksaan : No. Ponsel/ :
Nomor SIP : Telp. Faskes
No JENIS PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN KELAINAN KETERANGAN
FISIK/VISUAL
Tekanan darah TD: ……………….. mmHg
1 Nadi N: …………. x/menit
Tinggi Badan TB: ………….. cm
Berat Badan BB : ………….. kg
MATA
2 Buta Warna Normal: Ya/ Tidak Parsial / Total**
Visus OD: …….. OS: …….. Pengukuran visus dalam meter
6/60 sampai 6/6
Miopia/Rabun Jauh OD: …….. OS: ……..
Astigmatisme OD: …….. OS: ……..
Strabismus OD: …….. OS: ……..
TELINGA
Kiri
3 Kanan
TYROID
4 JANTUNG (bising jantung, tidak perlu
5 PARU-PARU (tidak perlu photo thorax)
6 ABDOMEN
7 REFLEK
Pupil
Triceps
8 Patela
Achiles
WICARA
9 Cadel
Gagap
10 EKSTREMITAS : Tremor : Ya / Tidak **)
Kidal : Ya / Tidak **)
Riwayat Penyakit yang pernah atau sedang diderita dan Cacat Fisik **)
1 Epilepsi Ya / Tidak 5 Diabetes Meltus (DM) Ya / Tidak
2 Gangguan Jiwa Ya / Tidak 6 Hipertensi Ya / Tidak
3 Asma Ya / Tidak 7 Cacat Fisik Ya / Tidak
4 Jantung Ya / Tidak 8 Lainnya : Ya / Tidak
Kesimpulan :

**) Coret yang tidak perlu

……………………………., 2022
Dokter Pemeriksa
TandaTangan& Cap
……………………………………………………..
NIP/NIK/No. SIP: