PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
RSUD KI AGENG SELO WIROSARI
Jl.Raya Purwodadi – Blora KM.19 Kel. Kunden Kec.Wirosari
Telp. (0292) 7631915 / (0292) 7631916 Kode Pos 58192
Email : rsud.kiagengselo.wirosari@gmail.com

FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN SIPENMARU POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

TAHUN AKADEMIK 2023/2024
*)diisi oleh peserta
Nama Peserta : Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir : / / Umur : tahun
Nomor Peserta : No. Ponsel :
Prodi Pilihan :
*)diisi oleh dokter pemeriksa
Dokter pemeriksa : Tgl. Periksa :
Tempat/alamat pemeriksaan : No. Ponsel/ :
Nomor SIP : Telp. Faskes
No JENIS PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN KELAINAN KETERANGAN
FISIK/VISUAL
Tekanan darah TD.....................mmHg
1 Nadi N.............x/menit
Tinggi Badan TB:..............cm
Berat Badan BB................kg
MATA
Buta Warna Ya/ Tidak Parsial / Total**
Visus OD: …….. OS: …….. Pengukuran visus dalam
meter 6/60 sampai 6/6
2 Miopia/Rabun Jauh OD: …….. OS: ……..
Astigmatisme OD: …….. OS: ……..
Strabismus OD: …….. OS: ……..
TELINGA
3 Kiri
Kanan
4 TYROID
5 JANTUNG
6 FOTO THORAX
AP (Anterior Posterior)
Lateral
7 ABDOMEN
REFLEK
Pupil
8 Triceps
Patela
Achiles
WICARA
9 Cadel
Gagap
EKSTREMITAS : Tremor : Ya / Tidak **)
10
Kidal : Ya / Tidak **)
Riwayat Penyakit yang pernah atau sedang diderita dan Kelainan/Cacat Fisik **)
1 Epilepsi Ya / Tidak 5 Diabetes Meltus (DM) Ya / Tidak
2 Gangguan Jiwa Ya / Tidak 6 Hipertensi Ya / Tidak
3 Asma Ya / Tidak 7 Cacat Fisik Ya / Tidak
4 Jantung Ya / Tidak 8 Lainnya : Ya / Tidak
Kesimpulan :

**) Coret yang tidak perlu

……………………………., 2023
Dokter Pemeriksa

……………………………………………………..