RM

ASESMEN AWAL MEDIS

RUMAH SAKIT
CITRA MEDIKA SEJAHTERA No RM
Jl. Sersan Atmari, Wonomerto, *Coret yg tidak perlu
Kec Sumberasih Nama :
Kab Probolinggo, Jawa Timur 67823 Tanggal Lahir : / /
Telp (2234) 657657, Usia : Bln/Th**
E-mail citramedika@gmail.com Jenis Kelamin :

*Berikan tanda (✔) pada yang sesuai

Tanggal Kunjungan Waktu Kunjungan Usia Saat Kunjungan

………………..Hr/Bln/Th**
Unit/Poliklinik IGD Radiologi Kamar Bersalin
Yang dituju Pasien
Perinatologi Laboratorium Poli………………………
Alergi Tidak Ya, Sebutkan : ………………………………
Gizi TB : ………... cm Underweight (<18,5)
Skrining Normal (18,5-24,99)
BB : ………... kg
Overweight (25,5-29,99)
IMT :………… kg/m²
Obese (≥ 30)
Pengukuran TD : ………../……..mm/Hg Nadi: …………..x/menit
Tanda Vital RR : ……………..x/menit Suhu: ……………°C

Perawat

(……….………..)
Riwayat Penyakit :
Riwayat didapatkan dari :
Autoanamnesis
Alloanamnesis dengan …………………….. Hubungan dengan pasien……………………
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit (Lokasi, Onset dan Kronologis, Kualitas, Faktor Memperberat, Faktor
ASESMEN DOKTER

Memperingan, dan Gejala penyerta)

ANAMNESIS

Obat-obatan yang sedang dikonsumsi dan/atau dibawa pasien saat ini

Pemeriksaan penunjang dan hasil yang sudah ada

Status Generalis
Keadaan umum : Baik Tampak sakit Sesak Pucat Lemas Kejang
Kesadaran : CM Somnolen Apathis Soprous Koma
PEMERIKSAAN FISIK

GCS : E ………………….. V ………………… M ………………….

Jantung Paru
Inspeksi : Perkusi :
Inspeksi : ……………………….
Palpasi : Ictus cordis Auskultasi :
Thrill Palpasi : ……………………….
Lain-lain Perkusi : ……………………….
Auskultasi : ……………………….

ISMIATIN ROMADANAH_G41220706_35_A
 RM

ASESMEN AWAL MEDIS

RUMAH SAKIT
CITRA MEDIKA SEJAHTERA No RM
Jl. Sersan Atmari, Wonomerto, *Coret yg tidak perlu
Kec Sumberasih Nama :
Kab Probolinggo, Jawa Timur 67823 Tanggal Lahir : / /
Telp (2234) 657657, Usia : Bln/Th**
E-mail citramedika@gmail.com Jenis Kelamin :

Status Lokalis
Kepala : ………………………………………………………………………………..
Leher : ………………………………………………………………………………..
Thorax : ………………………………………………………………………………..
Abdomen : ………………………………………………………………………………..
Columna Vertebralis : ………………………………………………………………………………..
Extremitas : ………………………………………………………………………………..
Rectal Toucher : ………………………………………………………………………………..
Vaginal Toucher : ………………………………………………………………………………..
Genitalia External : ………………………………………………………………………………..
Gambar Status Lokalis
Depan Belakang

Pemeriksaan Penunjang ( Laboratorium, Radiologi, dll )

Diagnosis

Rencana (P)
Edukasi, Diagnostik,Terapi,Rujukan Radiologi Laboratorium

Informasi Tambahan (jika ada, termasuk informasi konsultasi, control dll)

Probolinggo ………../……../………….

(dr………..…………..)
*Tanda tangan & Nama Terang DPJP

ISMIATIN ROMADANAH_G41220706_35_A
 RM

FORMULIR REKAM MEDIS PASIEN

RUMAH SAKIT RAWAT JALAN
CITRA MEDIKA SEJAHTERA
Jl. Sersan Atmari, Wonomerto, No RM
*Coret yg tidak perlu
Kec Sumberasih
Kab Probolinggo, Jawa Timur 67823 Nama :
Telp (2234) 657657, Tanggal Lahir : / /
E-mail citramedika@gmail.com Usia : Bln/Th**
Jenis Kelamin :

Berikan Tanda (✔) pada yang sesuai *isi identitas lengkap sesuai dengan tanda pengenal resmi (KTP,SIM,PASPOR, DLL)
IDENTITAS PASIEN
NIK (No KTP) …………………………………………………
Nama Lengkap …………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir ………………………………./……/ Umur …………Tahun**
Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan
Alamat …………………………………………………
RT……RW………Kel/Desa
Kab/Kota………………………………………

No. Telp/HP …………………………………………………

Agama Islam Katolik Hindu Budha Konghucu
Status Perkawinan Kawin Belum kawin Duda Janda
Pendidikan Terakhir Tidak tamat SD SD SLTP SLTA Diploma Sarjana
Pekerjaan Pelajar/Mahasiswa TNI/Polri PNS Buruh
Wiraswasta Dokter Petani Lain-lain

Nama Ibu Kandung …………………………………………………

Jenis Pembayaran Umum Asuransi

No Asuransi : ………………………………………..
Cara masuk Datang Sendiri Rujukan Puskesmas Rujukan Dokter
RS/Rujukan Rujukan RS/RB Rujukan Bidan/Perawat
PENANGGUNG JAWAB
NIK (No KTP) ………………………………………………
Nama lengkap ………………………………………………
Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan
Alamat …………………………………………………
RT……RW………Kel/Desa
Kab/Kota………………………………………
Hubungan Dengan Pasien …………………………………………
CATATAN DOKTER
Tanggal berobat Komplikasi T, N, R, S , BB, Lab, Pemeriksaan Klinis dan Terapi dan Tindakan
dan Anamnese Diagnosis

Catatan lain (jika ada)

……………………………………………………………………………… Probolinggo, ……../………/……..
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………… (Dr……………………)

ISMIATIN ROMADANAH_G41220706_35_A
 RM

SURAT PERMINTAAN PEMERIKSAAN

RUMAH SAKIT LABORATORIUM
CITRA MEDIKA SEJAHTERA
Jl. Sersan Atmari, Wonomerto, No RM
*Coret yg tidak perlu
Kec Sumberasih
Kab Probolinggo, Jawa Timur 67823 Nama :
Telp (2234) 657657, Tanggal Lahir : / /
E-mail citramedika@gmail.com Usia : Bln/Th**
Jenis Kelamin :

Kepala Tth : Dr…………………………………………………… Tanggal : ………………………

Dengan Hormat,
Mohon dilakukan pemeriksaan laboratorium terhadap penderita :
Nama : …………………………………………
Usia :……………………… Th/Bln**
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Keterangan Klinis
o ANAMNESE
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
o PEMERIKSAAN FISIK
Airway : Paten Tidak Paten
Breathing : ………………………………..
Circulation : TD : ……………………………….. SaO2 : ……………………..
Nadi : ……………………………….. GCS : E : …….. V : …….. M: ……..

o KONDISI SPESIFIK
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
o PEMERIKSAAN PENUNJANG
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
o DIAGNOSA
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
o TINDAKAN / PENGOBATAN
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Probolinggo ……./……../……..

(…………………………..)
*TTD dan nama terang peminta

ISMIATIN ROMADANAH_G41220706_35_A
 RM

Berilah tanda (✔) pada tanda ◻ yang sesuai

Dirawat yang
Nama Orang Tua
ke : Gol darah : :
Pekerjaan :
Alamat
Data Keluarga Terdekat
□Islam □ Kristen Katholik □ Budha Nama : Telp. :
Agama
□Hindu □ KristenProtestan □ Konghucu Alamat :
Cara Masuk □ Puskemas □ Dokter □RS/RB
Kewarganegaraan □ WNI □ WNA
RS/Rujukan □ Paramedis □ Sendiri □ …....
□ Kawin □ Belum Kawin Jenis Pelayanan/Poliklinik
Status Perkawinan
□ Duda □ Janda □ Internal □ Kebinanan □ Saraf □ ICU
□ SD/Sederajat □SLTP/Sederajat □ Bedah □ Kandungan □ Paru □ THT
Pendidikan Terakhir
□ SLTA/Sederajat □ S1/S2 □ Mata □ Kes. Anak □ Gizi □ ........
□ Belum Bekerja □ Pelajar/Mhs Tanggal Masuk Tanggal Keluar
□ Buruh □ TNI
Pekerjaan …..../…..../20….. …..../…..../20…..
□ Wiraswasta □ PNS Jam : Jam :

□ Karyawan RS □ …................. Lama Dirawat ......./hari

Dokter jaga/Poliklinik Asuransi

Tanda
Diagnose Sementara :
Tangan No.

Nama :

□ Sembuh □ Belum sembuh □ Perbaikan

Keadaan Keluar KODE
□ Meninggal sebelum 48 jam □ Meninggal sebelum 48 jam
ICD/ICOMPIM
□ Dengan persetujuan □ Permintaan sendiri
Izin Keluar
□ Pindah RS lain □ Melarikan diri

MOHON DIISI DENGAN HURUF KAPITAL

Diagnose Utama :

Diagnose Sekunder :

Komplikasi :

Penyebab luar cedera &

:
keracunan

Operasi :

Catatan :

Sejarah Imunisasi :
Infeksi Nosokomial :
□ Poliomielitis □ Campak □ D.P.T

Penyebab Infeksi □ Hepatitis B □ BCG □ D.T

:
Nosokomial
□ Tatanus formal toxoid

DOKTER YANG MERAWAT DOKTER SPESIALIS

Tanda Tangan : Tanda Tangan :

Nama Terang : Nama Terang :

ISMIATIN ROMADANAH_G41220706_35_A
 RM

SURAT PERMINTAAN PEMERIKSAAN

RUMAH SAKIT LABORATORIUM
CITRA MEDIKA SEJAHTERA
Jl. Sersan Atmari, Wonomerto, No RM
*Coret yg tidak perlu
Kec Sumberasih
Kab Probolinggo, Jawa Timur 67823 Nama :
Telp (2234) 657657, Tanggal Lahir : / /
E-mail citramedika@gmail.com Usia : Bln/Th**
Jenis Kelamin :

ISMIATIN ROMADANAH_G41220706_35_A