RMU 3a

No RM : ................................................................
Nama : ................................................................
ASSESSMENT AWAL
Tgl Lahir : ................................................................
KEPERAWATAN PASIEN IGD
Jenis Kelamin : L / P*)

(diisi atau ditempeli sticker bila ada)

Di isi oleh dokter dalam waktu 24 jam sejak pasien masuk rumah sakit

Tanggal Pengkajian : ................................................. Jam Pengkajian : .................................................

Cara Masuk : Jalan Brandcar Kursi Roda

Rujukan dari : ...................................................................................................................................
Pernah dirawat di RS Jasa Kartini

Rawat Inap : Tidak Ya, Ruang: Keluar terakhir tanggal :…………

Rawat Jalan : Tidak Ya, Klinik : Keluar terakhir tanggal :…………

Riwayat Alergi : Tidak Ya, Sebutkan :……………………………………………………………………………

Keluhan Utama : ...................................................................................................................................
RPS : ...................................................................................................................................
RPD : ...................................................................................................................................

A. Keadaan Umum Baik Sedang Lemah BB :…………kg TB/PB/TB :………cm

B. TRIASE
ATS I ATS II ATS III ATS IV ATS V

C. Pengkajian Primer

Sumbatan Lendir
Benda asing Bronkus Spasmus
Airway
Darah lain – lain
Sputum TAK

Sesak Nafas Tidak Ya

Breathing Frekuensi :........... x/menit Teratur Tidak teratur
Saat Aktifitas Tanpa aktifitas Otot Otot bantu napas

TD : ………………… mm Hg
Nadi: ……………….. x/mnt Kuat Lemah Teratur Tidak teratur
Circulation CRT : ………………….. GDS : ………………………
Ektrimitas atas dan bawah Hangat Dingin Oedem Tidak
Turgor Kulit Kurang Baik
Warnakulit Pucat Cyanosis Ikterik TAK

Kesadaran : ........................ GCS : ..........., E : ..........., M : ..........., V : ...........

Disability
Pupil : ................. / ......... mm Isokor Anisokor

*) Beri tanda centang (√) sesuai pilihan

RMU 3b 2/4

ASSESSMENT AWAL KEPERAWATAN PASIEN IGD Nama :

Luka Tidak Ya
Keadaan luka : ......................................................................................................
Kedalaman : ......................................................................................................
Perdarahan Tidak Ya LOKASI
Frakture/dislokasi Tidak Terbuka Kanan Kiri Kiri Kanan
Expossure Ya Tertutup

Tampak Muka Tampak Belakang

RISIKO JATUH
ASESSMEN FAKTOR RISIKO ANAK (0-14 TAHUN) Nilai Skor Pasien
Kurang 3 tahun 4
3-7 Tahun 3
Usia
7-13 Tahun 2
Lebih 13 tahun 1
laki laki 2
Jenis kelamin
Perempuan 1
Diagnosa Neurologi 4
Perubahan oksigenasi
3
Diagnosa (respiratorik, dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, pusing)
Gangguan perilaku / psikiatri 2
Diagnosa lain 1
Tidak Menyadari keterbatasan dirinya 3
Gangguan Kognitif Lupa akan keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Riwayat jatuh dari tempat tidur 4
Alat bantu / diletakan ditempat tidur (perabot) 3
Faktor Lingkungan
Diletakan ditempat tidur 2
Area di luar rumah sakit 1
Dalam 24 jam 3
Respon Terhadap
Dalam 48 jam 2
pembedahan/sedasi/anestesi
Kurang 48 jam atau tidak menjalani pembedahan 1
Multiple: Sedative, barbiturate, fenotiasin, antidepresan,
3
pencahar, diuretic, narkotik
Penggunaan Medikamentosa
Penggunaan salah satu di atas 2
medikasi lain / tidak ada medikasi 1
TOTAL SKOR 51
Kategori Low Humpty Dumpty Score : 7 - 11 High Risk Dumpty Score : ≥ 12
 3/4 RMU 3c

ASSESSMENT AWAL KEPERAWATAN PASIEN IGD Nama :

ASESSMEN FAKTOR RISIKO DEWASA Nilai Skor Pasien
Riwayat jatuh tidak termasuk Tidak 0
kecelakaan kerja / lalu lintas Ya 25
Tidak 0
Diagnosa Sekunder
Ya 15
Tidak ada / bedrest/Dibantu Perawat 0
Menggunakan Alat Bantu Kruk/Tongkat 15
Alat Sekitar Misal: Dinding, Kursi, Meja (parabot) 30
Normal/bedrest/kursi roda 0
Gaya Berjalan Lemah 10
Terganggu 20
Menyadari kemampuan 0
Status Mental
Dimensi (lupa)/Agitasi/kontius (gelisah) 15
menggunakan infese/heparin Tidak 0
(pengencer darah) Ya 20
Sedative / obat resiko jatuh 10
Medikamentosa
post anestesi umum atau regional dalam 24 jam terakhir 20
TOTAL SKOR 180
Kategori Rendah Score : 0-24 Sedang Score : 25-44 Tinggi, Score : ≥ 45

C. Assesmen Nyeri

Nyeri : Tidak Ya Onset : Akut Kronik

Deskripsi Nyeri P. ...................................................................

Q. ................................................................... Karateristik Nyeri

Tidak nyeri, Skor : 0
R. ...................................................................
Nyeri ringan, Skor : 1-3
S. ................................................................... Nyeri sedang, Skor : 4-6
T. .................................................................... Nyeri berat, Skor : 7-10

Deskripsi nyeri pada anak <9 Tahun dengan skala Wong Baker

D. Nutrisi
a. Assesmen Nutrisi Pasien Dewasa (Malnutrisi Universal Scoring Treatment)
PENILAIAN SCORE RISIKO MALNUTRISI

IMT
Risiko Rendah, Score : 0
Presentasi kehilangan BB yang tidak diharapkan
Resiko Sedang, Score : 1
Efek dari penyakit yang diderita
Resiko Tinggi, Score : ≥ 2
Total Skor

b. Assesmen Nutrisi Pasien Anak

Umur 0 - 60 bulan Umur 61 bulan - 18 tahun

Gizi Buruk Score :<-3 SD Sangat Kurus Score :<-3 SD

Gizi Kurang Score :<-3 SD s/d -25 SD Kurus Score :<-3 SD s/d -25 SD

Gizi Normal Score : -2 SD s/d 2 SD Normal Score : -2 SD s/d 1 SD

Gizi lebih Score : > 2 SD Gemuk Score : >1 SD s/d 2 SD

Obesitas Score : > 2 SD

RMU 3d 4/4

ASSESSMENT AWAL KEPERAWATAN PASIEN IGD Nama :

E. Psikologis
Takut terhadap terapi/tindakan/lingkungan Menangis Marah/tegang Tidak mampu menahan diri

Sedih Gelisah Sedang Mudah tersinggung

Rendah diri Cemas Tenang

F. Sosial
1) Pasien tinggal di
Rumah sendiri Rumah orang tua Kos/Kontrak Lainnya : .....................................

2) Bantuan yang dibutuhkan pasien di rumah

Mandi BAB/BAK Makan Berjalan Ambulasi Pemberian obat Perawatan luka

3) Keluarga yang membantu di rumah : ........................................................................................

G. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Gangguan nafas Gangguan volume cairan Alergi
Gangguan sirkulasi/peredaran darah Nutrisi Kerusakan integritas kulit
Nyeri Psikologis Kerusakan kontinuitas tulang
Hipertermi Sosial Resiko Jatuh
Lainnya : ………...........................................………………………………
Jam Tanda tangan
Tanggal Jam Rencana Tindakan
Tindakan & Nama Terang