R.M: 3 F.

Nama :
ASESMEN AWAL OBSTETRI Tgl Lahir : (L/P)*
No RM :

LAPORAN PERSALINAN
Kala II Tanggal : ................ jam : .................... Nama Penolong : ........................................
Cara Kelahiran ................................................................................................................
BBL .....................gr PBL ..............cm L/P Hidup/mati
AS ............................ Kelainan congnital .......................
Kala III Tanggal : ................. jam : ................................
Spontan / manual Indikasi ............................
Lengkap / tidak lengkap pendarahan : ........cc UC : ............ Tali pusat .... .......cm
Kelainan ..........................
Perinium Episiotomi : Ya / Tidak Robekan jalan lahir ____________________

Kala IV / 2 Tanggal : ........... jam : ........................... TFU ...........................

jam PP Tensi : .......................mmHg Nadi : .........x/menit Pendarahan ............................cc
Pindahan ke ruangan ..........................................
Nifas Penyulit .....................................................................................................................................
MOW Post Partum : Tidak / Ya Ya, hari ke: ...........
Laktasi : Tidak / Ya

RENCANA
Diagnosis :

Terapi :

Edukasi awal tentang diagnosis, rencana, tujuan terapi kepada:

□ Pasien
□ Keluarga pasien, Nama :…………………………………………………..
□ Hubungan dengan pasien
□ Tidak dapat memberi edukasi kepada pasien dan keluarga
TTD
Karena :…………………………………………………………………………………..
Pasien/Keluarga

(………………..)

KEMATIAN
Ibu : □ Tidak □ Ya, tanggal ....................jam ............... Penyebab ...........................................
Bayi : □ Tidak □ Ya, tanggal ................... jam ............... Penyebab ..........................................
Pasuruan, ......., .........., 20...... Pasuruan, ......., .........., 20......
Jam: ......................... Jam: ...........................
Dokter pemeriksa Bidan

(................................................) (................................................)