RUMAH SAKIT UMUM

SEB ENI NG KAS IH

JL. Raya Tayu - Pati KM.3 No.99A Pakis TAYU
Telp: (0295) 4150645 Fax : (0295) 4546012e - mail : sebeningkasih@yahoo.co.id
RM. 9 /IRI/ B
Nama Pasien :
Tgl Lahir :
ASESMEN AWAL MEDIS No. RM : L / P*
BAYI BARU LAHIR ( Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada)

A. ALLOANANEMSA Responden : ............................ Hubungan dengan Pasien : .................................

................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................

B. RIWAYAT KELAHIRAN
Umur Kehamilan Ibu : G.... P..... A.... , .............. minggu Keadaan Ibu selama Hamil : .............................
Tempat Persalinan : ..................................................... Penolong : ...............................................
Ikhtisar Persalinan :
K.K Pecah : Tgl. ..................... Jam : ............ Air Ketuban : Jernih / Keruh / Meconeum
Lahir : Tgl. ..................... Jam : ............ Lama Persalinan : ............................ Jam
Macam Persalinan : ...................................................................................................................
Indikasi : ...................................................................................................................
C. KEADAAN UMUM BAYI
Jenis Kelamin : ..................................................... Keadaan : Hidup / Mati
Berat Badan : ....................... gram Panjang Badan : .............. cm
Lingkar Dada : ....................... cm Lingkar Kepala : .............. cm
Untuk Bayi yang keadaan umumnya jelek :
Lahir hidup kemudian meninggal : ................... menit post partum
Bayi lahir mati : Sebab kelahiran mati : ....................................................................................................
0 1 2 APGAR SCORE 1 menit 5 menit 10 menit
Tak ada < 100 > 100 Denyut Jantung
Tak ada Tak Teratur Baik Pernafasan
Lemah Sedang Baik Tonus Otot
Tak ada Meringis Menangis Peka Rangsang
Biru / Putih Merah Jambu Merah Jambu Warna
Ujung-ujung biru
Total
Resusitasi : T Piece : ................. mnt s/d ................... mnt sesudah lahir
O2 Sungkup / Hidung : ................. mnt s/d ................... mnt sesudah lahir
Pompa Udara berulang : ................. mnt s/d ................... mnt sesudah lahir
Intubatic Intratracheal : ................. mnt s/d ................... mnt sesudah lahir

D. PEMERIKSAAN FISIK
- Kulit : ....................... - Paru : ............................. - Extremitas Atas : .........................
- THT : ....................... - Jantung : ............................. – Extremitas Bawah : .........................
- Mulut : ....................... - Abdomen : ............................. – Reflex Hisap : .........................
- Leher : ....................... - Genitalia : ............................. – Pengeluaran air keruh : .........................
- Dada : ....................... - Anus : ............................. – Pengeluaran mekoneum : .........................
E. PEMERIKSAAN LABORATORIUM : ................................................................................................................................
F. DIAGNOSA KERJA :

G. PENATALAKSANAAN :

Pati, .................................. Jam : ..............

Nama Terang &
Tanda Tangan Dokter

( ............................................. )
Isi dengan lengkap , jelas dan terbaca