PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN PENGKAJIAN AWAL

Label Identitas Pasien

UPTD PUSKESMAS SEMPOR II PASIEN RAWAT JALAN
Jl. Raya Gombong - Kenteng, Semali, Kec.
Sempor, Kab. Kebumen Nama :
HP. 087837868679, Tgl. Lahir :
e-mail: pkmsempor2@gmail.com No. RM :
Kode Pos 54471 Alamat :
(DIISI DOKTER)

UNIT : ............................... Tanggal: ................................. Jam : ...........

FORM ISIAN DOKTER

Anamnesia (S)
1. Keluhan Utama : ........................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
2. Riwayat Penyakit Sekarang : ........................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
3. Riwayat Penyakit Terdahulu : ........................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
4. Riwayat Penyakit Keluarga : ........................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
5. Riwayat Alergi : ........................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................

PEMERIKSAAAN FISIK UMUM (O)

1. Keadaan Umum : ................................................................... Kesadaran : ...............................................
2. Kepala :  Normal  Abnormal .........................................................................
3. Mata :  Normal  Abnormal .........................................................................
4. Leher :  Normal  Abnormal .........................................................................
5. THT :  Normal  Abnormal .........................................................................
6. Paru :  Normal  Abnormal .........................................................................
7. Jantung :  Normal  Abnormal .........................................................................
8. Abdomen :  Normal  Abnormal .........................................................................
9. Ekstremitas :  Normal  Abnormal .........................................................................
10. Kulit :  Normal  Abnormal .........................................................................
11. .................... :  Normal  Abnormal .........................................................................

PEMERIKSAAN FISIK KHUSUS (O)

DIAGNOSA (A)

RENCANA TERAPI PEMERIKSAAN PENUNJANG RUJUKAN (P)

Dirujuk :  GIZI  SANITASI  TB / KUSTA  Lain-lain .........................................................

Dokter Pemeriksa

(............................)
NIP. ...................................
UNIT : ......................................... Tanggal : ...................................... Jam : ..................WIB
Form Isian PERAWAT  Auto anamnesis  Alloanamnesis dengan ...............................
1. Keluhan Utama .................................................................. 9. ASESMEN NYERI (Untuk pasien dewasa atau anak
2. Riwayat Kesehatan Sekarang yang mampu berkomunikasi)
............................................................................................ Apakah pasien merasakan nyeri ?
3. Riwayat Kesehatan Dahulu  Ya  Tidak
 Hipertensi  Hepatitis  Jantung Pencetus : ...........................................................................
 Diabetes  TB Paru  Ginjal Kualitas :  Tekanan  Terbakar  Melilit
 Opname di RS ........................x  Tertusuk  Diiris  Mencengkeram
 Lain-lain ................................................................ Lokasi : ..........................................................................
4. Riwayat Alergi  ada ................ Skala : ..........................(berdasarkan skala nyeri)
 tidak .............
5. Riwayat kehamilan dan kelahiran (khusus pasien anak)
 Spontan  Operasi  Di rumah sakit ...................
 Cukup bulan  Kurang bulan  BB lahir .............gram
 Panjang badan lahir ............cm
Waktu :  Terus Menerus  Hilang Timbul
Riwayat vaksinasi Dasar  BCG  Hepatitis  DPT
 Campak  Polio Lanjutan ............................
6. Kebiasaan : Rokok  Ya  Tidak 10. ASESMEN RESIKO JATUH (GET UP AND GO)
Alkohol  Ya  Tidak a. Perhatikan Cara Berjalan Pasien Saat Akan Duduk Di
Obat tidur  Ya  Tidak Kursi. Apakah Pasien Tampak Tidak Seimbang
Olahraga  Ya  Tidak (Sempoyongan/Limbung) ?
7. TANDA VITAL  Ya  Tidak
- Tensi : - Nadi : b. Apakah Pasien Memegang Pinggiran Kursi Atau Meja
- RR : - TB : Atau Benda Lain Sebagai Penopang Saat Akan Duduk
- Suhu : - BB : ?
8. RIWAYAT PSIKOSOSIAL & PENGETAHUAN  Ya  Tidak
Pengetahuan tentang penyakit ini :
 Tidak tahu  Tahu N Hasil Kajian Penilaian / Pengkajian
Perawatan / tindakan yang dilakukan : o
 Mengerti  Tidak mengerti
Adakah keyakinan / pantangan ? 1 Tidak Beresiko Tidak ditemukan Poin
 Tidak ada  Ada (A) Dan (B)
Jelaskan :
Kendala komunikasi :  Tidak ada  Ada
Jelaskan : 2 Resiko Rendah Ditemukan pada salah
Yang merawat di rumah :  Tidak ada  Ada satu poin (A) dan (B)

3 Resiko Tinggi Tidak ditemukan poin

(A) Dan (B)

ANALISA MASALAH KEPERAWATAN / KEBIDANAN

 Bersihkan jalan nafas tidak efektif  Menganjurkan pasien untuk minum obat teratur
 Perubahan nutrisi kurang / lebih cairan  Menganjurkan pasien untuk makan teratur
 Keseimbangan cairan / elektrolit  Menganjurkan pasien untuk minum hangat
 Gangguan komunikasi verbal  Menganjurkan pasien untuk minum lebih kurang 8 gelas
 Pola nafas tidak efektif  Menganjrkan pasien untuk tidak minum dingin
 Resiko infeksi / sepsis  Menganjurkan pasien untuk membatasi minum
 Gangguan integritas kulit / jaringan  Menganjurkan pasien untuk cukup istirahat
 Gangguan pola tidur  Menganjurkan pasien untuk kontrol teratur setelah obat
 Nyeri habis
 Intoleransi aktifitas  Menganjurkan pasien untuk membatasi aktifitas
 Konstipasi / diare  ............................................................................
 Cemas
 Hipertensi / hipotermi
 Lain-lain
Perawat yang melakukan pengkajian
 (.................................................)
Nama dan Tanda Tangan
PEMERINTAH KABUPATEN
KEBUMEN
UPTD PUSKESMAS SEMPOR II Nama :
Jl. Raya Gombong - Kenteng, Semali, PEMBERIAN PENDIDIKAN Tgl. Lahir :
Kec. Sempor, Kab. Kebumen KESEHATAN PASIEN/ Agama :
HP. 087837868679, KELUARGA INTER DISIPLIN Pendidikan :
e-mail: pkmsempor2@gmail.com
Kode Pos 54471

Hambatan : Jenis pendidikan meliputi : Penerima Pendidikan :

1 = Fisik dan emosional & Kognitif 1 = Diagnosis, Prognosis P = Pasien
2 = Fisik atau emosional atau kognitif 2 = Pencegahan penyakit K = Keluarga
3 = Mampu dan sanggup 3 = Rencana pengelolaan & hasil L = Lain-lain
Bahasa : yang diharapkan Evaluasi respon :
1 = Indonesia 4 = Manajemen nyeri 1 = Tidak mengerti
2 = Jawa 5 = Resiko penyakit 2 = Mengerti
3 = .............................................. 6 = Resiko tindakan 3 = Mengerti, mengulang
/ isyarat 7 = Resiko bila tidak dilakukan 4 = Mengerti, mengulang
METODE : tindakan mendemonstrasikan
1 = Audio 8 = Tindakan Medik
2 = Demonstrasi 9 = Tindakan Keperawatan
3 = Lisan 10 = Alternatif tindakan lain
4 = Tulisan 11 = Diet / Gizi
5 = Visual 12 = Sanitasi lingkungan / PHBS
13 = Hasil laboratorium
14 = Etika batuk
15 = Kehamilan
16 = Lain-
lain ..........................................
................................
Nama & Tanda Tangan
Hari, Tanggal/

Pendidikan

Pendidikan
Hambatan
Penerima

Pemberi Penerima
Evaluasi
Metode

Respon
Bahasa

Jenis

ISI PENDIDIKAN
Jam

Pendidikan Pendidikan
KESEHATAN