No.

RM :
DINAS KESEHATAN KOTA AMBON
PUSKESMAS PASSO Nama : ...................................................L / P
Jl. Sisingamangaraja.Kode Pos 97232
Email : Puskesmaspass9@gamail.com Tgl. Lahir :

PENGKAJIAN INSTALASI GAWAT DARURAT

Petunjuk, beri tanda (√) pada kolom yang Anda anggap sesuai dengan kondisi pasien
Tanggal Kunjungan : ....................................... Pukul :........................... WIT
I. TRIASE
Keluhan Utama
Tanda – Tanda Vital GCS : E......, V...... M...... ; Pupil : ..... mm/...... mm; Refleks
Cahaya :............/................
TD :............ mmHg; Nadi:............. x/mnt, Reguler/Irreguler; Suhu :......... 0C
Pernafasan :........ x/mnt, SpO2 :......... %
Status Allergie □ Tidak □ Ya, Sebutkan...............................
Ganggua Prilaku □ Tidak □ Ya : □ Tidak membahayakan □ membahayakan diri dan orang lain
Bila Ya lakukan pengkajian dengan pengkajian Restrein
Skala Nyeri

NRS :

Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat

VAS :

0 : Tidak Sakit 2 : Sedikit Sakit 4 : Agak mengganggu 6 : mengganggu Aktivitas 8 : Sangat mengganggu 10 :Tdk Tertahankan

Skala FLACC untuk anak < 6 Tahun

Pengkajian 0 1 2 Nilai
wajah Tersenyum/tidak ada ekspresiTerkadang Sering menggertakan dagu
khusus menangis / menarik dan mengatup rahang
diri
Kaki Gerakan normal / Relaksasi Tidak tenang/tegang Kaki dibuat menendang /
menarik diri
Ekstremitas Tidur posisi normal, mudah Gerakan menggeliat, Melengkungkan
bergerak berguling, kaku punggung / kaku /
menghentak
Menangis Tidak menangis Mengerang, Menangis terus-menerus,
(bangun/tidur) merengek-rengek terisak, menjerit
Bersuara Bersuara normal. Tenang Tenang bila dipeluk, Sulit untuk menenangkan
digendong atau
diajak bicara
TOTAL SKORS
Skala : 0 = Nyaman; 1 – 3 = Kurang Nyaman; 4 – 6 = Nyeri Sedang; 7 – 10 = Nyeri Berat
Skala TRIASE : START (Simple Triage And Rapid Treatment)
warna Keterangan Respon Time
Merah Emergency < 5 menit
Kuning Urgency < 10 menit
Hijau Non Urgency 10 – 30 menit
Hitam Expertant
 II. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Auto Anamnesa
Informasi didapat dari
Hetero Anamnesa : Nama :........................... Hubungan :.................
Cara masuk Jalan Dengan Bantuan Kursi Roda Tempat Tidur Dorong
Jalan Dengan Bantuan :.........................
Asal masuk Non Rujukan Rujukan :........................
Riwayat Penyakit Sekarang
Berat Badan Tinggi Badan

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Pengobatan
Sebelumnya
Pengkajian Nyeri
1. Skala Nyeri :
2. Frekuensi Nyeri : Jarang Hilang Timbul Terus-menerus
3. Lama Nyeri :
4. Menjalar : Tidak Ya, ke................
5. Kualitas nyeri : Nyeri Tumpul Nyeri Tajam
6. Faktor-faktor pemicu / yang memperberat : ........................
7. Faktor-faktor yang mengurangi / menghilangkan nyeri : ...................
Pengkajian Fungsi : Aktivitas sehari-hari : Mandiri Dengan Bantuan
Pengkajian Resiko Jatuh
 Apakah pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir? Ya Tidak
 Apakah menggunakan alat bantu ? (alat bantu jalan, tongkat dll) Ya Tidak
 Apakah ada kesulitan berjalan? Ya Tidak
Apabila salah satu jawaban “Ya” maka lakukan Intervensi Resiko Jatuh dibawah ini :
1. Pasang pagar pengaman dan kuci roda tempat tidur
2. Edukasi pencegahan pasien Resiko Jatuh
3. Pasang sign clip fall risk pada gelang identitas pasien (untuk pasien rawat inap)
Pengkajian Resiko Dekubitus :
 Apakah pasien menggunakan kursi roda atau membutuhkan bantuan? Ya Tidak
 Apakah ada inkontinensia urin atau alvi? Ya Tidak
 Apakah ada riwayat dekubitus atau luka dekubitus? Ya Tidak
 Apakah pasien di atas 65 tahun? Ya Tidak
Khusus untuk Anak :
 Apakah ekstremitas dan badan tidak sesuai dengan umur perkembangan? Ya Tidak
Apabila salah jawaban adalah “Ya”maka lakukan eduksi pencegahan Dekubitus
Status Kehamilan : Tidak Ya Gravid ............ Para .......... Abortus ...............

III. PENGKAJIAN DOKTER

Pemeriksaan dokter jam : ..............
Subjektif :

Objektif :

Pemeriksaan Penunjang :
EKG .................................................................................................................................................
Radiologi .................................................................................................................................................
Laboratorium .................................................................................................................................................
Assesment :
Diagnosa Kerja ................................................................................................................................................
Diagnosa Banding ...........................................................................................................................................
Planning : Penatalaksanaan / Pengobatan / Rencana Tindakan / Konsultasi :
...........................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................

(.............. ....................................)
IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN, INTERVENSI, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI
Penurunan kesadaran
Kejang
Ketidakefektifan / bersihan jalan nafas
Sesak
Nyeri
Gangguan haemodinamik
Gangguan Integritas Kulit
Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
Peningkatan suhu tubuh
Lain-lain
IMPLEMENTASI
a. Tindakan
Nama Dan TTD Tanggal dan Jam Pelaksanaan Intervensi Durasi (Menit)

b. Pemberian Obat
Pukul Nama Obat/Infus Dosis Rute Diperiksa oleh Diberikan oleh

EVALUASI

V. KONDISI PASIEN SAAT PINDAH / PULANG DARI IGD

Pukul :...........................
Tanda-Tanda Vital : GCS : E......... V.......... M......... TD :................. mmHg Nadi :........x/mnt Reguler/Irreguler
Suhu :............0C RR : ................ x/mnt SpO2:........ %
Masuk Rumah Sakit, di ruang :............................................. Petugas yang menerima :..........................................
Tindakan Dilanjutkan di : Kamar Operasi Kamar Bersalin HCU VK
Lain-lain ..............................................................................................................................
Dirujuk ke Rumah Sakit : ......................................................................................................................................
Dipulangkan, pukul : ........................ Meninggal (DOE), Pukul :.................... DOA
Transportasi pulang : Kendaraan Pribadi Ambulan Kendaraan Jenasah
Pendidikan kesehatan pasien pulang : Makan/minum obat teratur Jaga Kebersihan Luka
Diet : ................................. Lain-lain : ...............................................
Dokter Perawat

(...........................................) (.................................................)
VI. FOLLOW UP
Tidak Ya, Tanggal : ............................................................. Perawat
Hasil : .................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................ (...............................................)