PEMERINTAH KABUPATEN

KEPULAUAN SIAU TAGULANDANG BIARO No. RM : .................................................

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
LAPANGAN SAWANG
Alamat: Sawang, Kecamatan Siau Timur Selatan
Telp: 081241789286
Email: rsulapangansawang.sitaro@gmail.com
PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT JALAN
Nama : ...........................................L/P
Alamat : .................................................
Tgl. Lahir / Umur : ................................................
No. Telp : .................................................
Agama : .................................................

POLI : Tgl / Jam Kunjungan : ............................. Usia Saat Kunjungan : ..........Tahun

 Bayi dan tumbuh

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
kembang

 Anak TANDA VITAL SKRINING NUTRISI FUNGSIONAL

 Kebidanan dan Tekanan Darah : mmHg Berat Badan : g/Kg Alat Bantu :
Penyakit
Frekuensi Nadi : x/mnt Tinggi Badan : cm Prothesa :
kandungan

 Penyakit Dalam Frekuensi Nafas : x/mnt IMT : Kg/M² Cacat Tubuh :

ADL :  Mandiri
 Bedah Suhu : ◦C Lingkar Kep : cm  Dibantu
(activity daily living)
 Saraf Skor Nyeri

 Umum

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 Jiwa
Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat
 THT

 TB Paru

 Gizi

Risiko Jatuh
 Gigi BERIKAN TANDA (√) PADA KOLOM SKOR YANG SESUAI RISIKO

Tanggal
 Jantung
METODE PENILAIAN RISIKO JATUH TIMED UP AND GO TEST
 Pasien dalam posisi duduk kemudian petugas meminta pasien untuk
 Kulit dan kelamin berdiri
 Petugas memberikan aba – aba pada pasien untuk berjalan
 Rehab Medik  Pasien berjalan dengan kecepatan biasa ke arah benda yang berjarak 3
meter,
 Kemudian kembali ke arah kursi dan duduk
 Mata
 Petugas menghitung waktu pada saat aba – aba untuk berjalan sampai
pasien duduk kembali, hal ini di ulang 3 kali
INTERPRETASI
< 10 Detik Normal

<20 Detik Mobilitas baik, bisa pergi keluar, berjalan tanpa bantuan

<30 Detik Masalah, tidak bisa pergi keluar sendiri, memerlukan

bantuan
≥ 30 Detik Risiko Tinggi jatuh
PENGELOLAAN PASIEN RESIKO JATUH
INTERVENSI STANDAR UNTUK SEMUA RISIKO ( UMUM )
Petugas menentukan tingkat risiko jatuh pada pasien
Petugas memberikan informasi dan edukasi pada pasien dan
keluarga/pengantar
Petugas memberikan Brosur Risiko Jatuh
Petugas memberikan kursi roda jika diperlukan
Catatan :
Penilaian risiko jatuh pasien rawat jalan dilakukan pada pasien berusia 65 tahun
atau lebih yang menggunakan alat bantu, tidak didampingi keluarga, atau
mengalami gangguan keseimbangan
STATUS PSIKOLOGIS
Perasaan :  Sedih  Marah  Depresi  Putus asa  Mengamuk
 Takut  Cemas  Menyakiti diri sendiri / orang lain

STATUS SOSIAL EKONOMI

Pekerjaan :  Wiraswasta  Pegawai Negeri  Pegawai Swasta  Pensiunan
 Lain – lain
Tinggal bersama :  Suami / Istri  Anak  Teman  Sendiri  Lain – lain
Kondisi Rumah :  1 Lantai  2 Lantai atau Lebih
Catatan :
Penilaian risiko jatuh pasien rawat jalan dilakukan pada pasien berusia 65 tahun atau lebih yang
mnggunakan alat bantu, tidak didampingi keluarga , atau mengalami gangguan keseimbangan
Berikan tanda (√) pada kolom skor yang sesuai risiko

Rencana Asuhan Keperawatan : Yang Melakukan Kajian

Nama Perawat :
Tanggal / Jam :
Tanda Tangan :

PENGKAJIAN DOKTER
Keluhan utama :
Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat Alergi :
Riwayat obat yang diminum :
Status Gizi :  Gizi Kurang / Buruk  Gizi Cukup  Gizi Lebih
Anamnesis ( S ) :

Pemeriksaan Fisik ( O )

Stempel Gambar

Diagnosis ( A )

Rencana Terapi ( P )

Rencana Pemeriksaan
penunjang

Di Rujuk / Konsul  Gizi Klinik  Rehab Medik  Tim Nyeri  Edukasi

 Lain – lain : .................................................
Yang Melakukan Kajian
Nama Dokter :
Tanggal / Jam :
Tanda tangan :