RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH JOMBANG

Jl. Dr Soetomo No.15 Jombang 61419 Telp. (0321) 853480

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN ANAK RAWAT JALAN

Nomor RM : …………………………………………..
Nama : …………………………………………..
Tanggal Lahir : …………………………………………..
Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
(Mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)

INSTRUKSI : Beri tanda ceklist (√) pada kotak yang sesuai dapat lebih dari satu sesuai dari hasil
pemeriksaan pasien
IDENTITAS ORANG TUA

Nama ayah/ibu :…………………………………............../……………………………………….

Pekerjaaan Ayah/ibu :…………………………………………./……………………………………….
Pendidikan Ayah/Ibu :…………………………………………/………………………………...............
Cara bayar :……………………………………………………………………………………
Status pernikahan : …………………………………………………………………………………..
Alamat / Nomor Telepon : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Informasi didapat dari :  Auto Anamnesis  Allo Anamnesis
Tanggal / Jam Kunjungan : ………………….. .../…………..WIB Klinik yang dituju :

Kondisi saat masuk :  Jalan  Kursi roda  Brancart  Lainnya

KEADAAN ANAK SAAT LAHIR :

a. Jenis persalinan :…………………………………..
b. BB Lahir :…………………………………..Gram
c. Kelainan bawaan :……………………………………
d. Usia kehamilan ibu :  cukup bulan  kurang bulan bulan  lebih bulan
e. BB saat masuk RS :………………………………

RIWAYAT PSIKOSOSIAL, SPIRITUAL DAN BUDAYA :

a. Agama :…………………………………………………………………………
b. Nilai kepercayaan dan kebudayaan :
…………………………………………………………………………
yang memepengaruhi penyakit
………………………………………………………………………..
c. Orang terdekat pasien/yang mengasuh pasien :………………………………………………………………
d. Hubungan pasien dengan anggota keluarga :  Baik  Tidak Baik
e. Bahasa :  Indonesia  Jawa  Lainnya ……………………………………..

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Kesadaran : GCS :

Tensi : MmHg Suhu : ◦C Nadi : x/mnt Resp :

x/mnt
TB : BB :

ROWAYAT IMUNISASI
NO JENIS IMUNISASI WAKTU PEMBERIAN REAKSI SETELAH PEMBERIAN

1 BCG
2 DPT I,II,III
3 POLIO I,II,III,IV
4 CAMPAK
5 HEPATITIS
6
7
8
RIWAYAT KESEHATAN
Pengobatan saaat ini :  Ya  Tidak
Operasi yang pernah dialami :Jenis, Kapan, Komplikasi yang ada :

Riwayat Alergi :  Tidak  Tidak tahu  Ya, Sebutkan :

NO NAMA OBAT ALERGI

RIWAYAT PSIKOLOGIS
 Tenang  Marah  Sedih  Gembira  Takut  Cemas

 Lainnya, sebutkan :……………………………………………………….

NEUROSENSORI
Tangisan :
 Kuat  Melengking  Merintih  Tidak menangis
Reflek
 Rooting  Swalling  Glaberal Refleks  Palmar refleks  Babinski  Reflek Chaddok
 Sucking  Graps  Doll Eye reflek  Reflek patella  Stapping reflek
Perilaku
 Aktif  Membangkang  Iritable
 Apatis  Ngompol  Lain - lain, sebutkan :

STATUS NUTRISI
 ASI  Susu Formula  Makanan lain, sebutkan

1. Apakah pasien tampak kurus ? Ya 1

Tidak 0
2. Apakah mengalami penurunan BB dalam 1 bulan terakhir ? Ya 1
 Berdasarakan penilaian Obyektif BB atau Subyektif orang tua pasien Tidak 0
 Untuk Bayi < 1tahun , BB tidak naik dalam 3 bulan terakhir
3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi tersebut? Ya 1
 Diare ≥ 5 x / hari / muntah > 3 x/hari dalam 1 minggu terakhir Tidak 0
 Asupan makanan berkurang dalam 1 minggu terakhir
4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien berisiko Ya 2
mengalami malnutrisi?
Tidak 0
TOTAL SKOR
 Skor 0 – 2 : Risiko Sedang /RS : Diskrining ulang tiap 7 hari
 Skor ≥ 2 : Risiko Tinggi (RT ) : Diskrinning lanjut oleh ahli
gizi
STATUS FUNGSIONAL
 Mandiri  Perlu Bantuan, Sebutkan ……………………………………..
 Ketergantungan total

ASESMEN RISIKO JATUH RAWAT JALAN GET UP AND GO

Beri tanda centang (√) pada kolom yang disediakan
A. PENGKAJIAN
NO PENILAIAN / PENGKAJIAN YA TIDAK
1 Cara berjalan pasien salah satu /lebih
a. Tidak seimbang/ sempoyongan /limbung
b. Jalan dengan menggunakan alat bantu ( Kurk, Tripot, kursi roda, orang lain )
2 Menopang saat akan duduk : Tampak memegang pinggiran kursi atu meja /benda
lain saat akan duduk
B. HASIL
NO HASIL Penilaian / Pengkajian Keterangan
1 Tidak Berisiko Tidak ditemukan a dan b
 2 Risiko Rendah Ditemukan salah satu a/b
3 Risiko Tinggi Ditemukan a dan b
NO Hasil Kajian
C. TINDAKAN Tindakan Ya Tidak Ttd/ Nama
petugas
1 Tidak Berisiko Tidak ada tindakan
2 Risiko Rendah Edukasi
3 Risiko Tinggi Pasang pita kuning
Edukasi

1. Kategori Risiko Rendah Jatuh

Informasi/Edukasi, yang harus diberikan:
 Menggunakan alas kaki yang nyaman dan tepat (tidak licin, tidak tinggi).
 Berpegangan pada saat dikamar mandi, bila akan duduk maupun berdiri, atau meminta bantuan
kepada orang lain
 Selalu memastikan roda kursi roda dalam keadaan terkunci bila berdiri (bila pasien menggunakan
kursi roda)
 Naikkan pasien ke kursi roda atau brancard (bila pasien tidak seimbangan/ tampak sempoyongan)

2. Kategori Risiko Tinggi Jatuh

Informasi/Edukasi pasien dan keluarga agar :
 Selama berobat tidak boleh berjalan kaki namun harus menggunakan Kursi Roda atau Brancard.
 Pengaman brancard/tempat tidur harus selalu dalam keadaan terpasang.
 Roda kursi roda atau roda brancard harus dalam posisi terkunci pada saat berhenti.
 Pasang pita kuning pada tangan kanan pasien dan disetujui pasien.

ASESMEN NYERI
Nonatal Infant Pain Score
Respon Nyeri untuk usia 0 – 3 Tahun

RESPON NYERI UNTUK ANAK USIA 4 TAHUN S/D REMAJA ( Wong – Baker Faces Pain Rating Scale )

 Tidak ada nyeri ( 0 )  Nyeri sedang ( 4 - 6)  Nyeri sangat berat ( 10 )

 Nyeri ringan ( 1 -3 )  Nyeri berat ( 7 -9 )
Lokasi Nyeri :………………………………………………………………………………
Lama Nyeri :……………………………………………………………………………….
Faktor pemicu / pemberat :  Cahaya  Gerakan  Berbaring  Lainnya :………………….
Faktor Peringan :  Makan  Sunyi  Dingin  Lainnya :……………………
Kualitas Nyeri :  Tajam  Rasa terbakar  Tertekan  Berat  Lemah
Sifat Nyeri :  Kejang  Konstan / tetap  Intermiten/ kadang – kadang  Lainnya : …………..
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

MASALAH KEPERAWATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

PERENCANAAN PULANG ( DISCHARGE PLANNING)

KRITERIA DISCHARGE PLANNING :

 Tidak/ belum dapat mandiri

 Keterbatasan mobiliusasi
 Perawatan atau pengobatan lanjutan
 Bantuan untuk melakukan aktifitas sehari – hari

Bila salah satu jawaban “ Ya” dari kriteria perencanaan pulang diatas, maka akan dilanjtkan dengan
perencanaan pulang sebagai berikut

 Tidak/ belum dapat mandiri  Latihan fisik lanjutan

 Keterbatasan mobiliusasi  Pendampingan tenaga khusus di rumah
 Perawatan atau pengobatan lanjutan  Bantuan medis /perawatan di rumah (home care)
 Bantuan untuk melakukan aktifitas sehari – hari  Bantuan untuk melakukan aktivitas fisik ( kursi
Roda, alat bantu jalan lainnya )

Perawat

(…..………………………. .....)
Tanda tangan dan nama terang
 PRO REVISI JATUH
RAWAT JALAN
Nama :
Tgl.lahir :
No .RM :
Tgl.Kunjungan : Jam:
RESIKO JATUH
Assesmen Faktor Resiko Jatuh Dewasa Nilai Skor
Riwayat jatuh tidak Tidak 0
Termasuk kerja dan lalu
lintas Ya 25
Tidak 0
Diagnosa sekunder
Ya 15
Tidak ada /bedrest/dibantu perawat 0
Menggunakan alat bantu Kruk/tongkat 15
Alat sekunder, mis: dinding, kursi, meja (perabot) 30
Normal/bedrest/kursi roda 0
Gaya berjalan Lemah 10
Terganggu 20
Menyadari kemampuan 0
status mental
Demensia (lupa)/agitasi/konfius (gelisah) 15
Menggunakan Tidak 0
infuse/heparin
(pengenceran darah) Ya 20
Total Skor
Kategori □Rendah, skor 0-24 □ sedang, skor 25-44 □ tinggi, skor ≥ 45
Assessment factor resiko jatuh anak [usia 0-14 tahun] Nilai Skor
< 3 tahun 4
3-7 tahun 3
Usia
7-13 tahun 2
lebih 13 tahun 1
laki laki 2
Jenis Kelamin
perempuan 1
diagnose neurologi 4
perubahan oksigenasi (respiratorik, dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop,
3
Diagnosa pusing)
gangguan perilaku/psikiatri 2
diagnosa lain 1
tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
Gangguan
lupa akan keterbatasan 2
Kognitif
orientasi baik terhadap diri sendiri 1
riwayat jatuh dari tempat tidur 4
Faktor alat bantu/diletakkan ditempat tidur[perabot] 3
Lingkungan diletakkan ditempat tidur 2
area diluar rumah sakit 1

Respon terhadap
1. Pembedahan Dalam 24 jam 3
/sedasi Dalam 48 jam 2
/anestesi Kurang 48 jam atau tidak menjalani pembedahan 1
Multiple: sedatif, barbiturate, fenotiasin, antidepresan, pencahar, diuretic,
3
2. Penggunaan narkotik
medikamentosa Penggunaan salah satu diatas 2
Medikasi lain/tidak ada medikasi 1
TOTAL SKOR
Nama :
Tanggal lahir :
No. RM :

SKRINING GIZI PASIEN DEWASA

SKOR
PARAMETER
YA TIDAK
1. Apakah pasien mengalami penurunan/peningkatan BB yang tidak diinginkan 2 0
dalam 6 bulan terakhir?
2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan? 1 0
3. Pasien dengan diagnose khusus/kondisi khusus [penyakit 2 0
DM/kemoterapi/geriatri/imunitas menurun/lain lain sebutkan
………………………………………………………….]
Total skor
SKRINING GIZI PASIEN OBSTETRIK/KEHAMILAN/NIFAS
1. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan 2 0
2. Ada pertambahan BB yang kurang atau lebih selama kehamilan 2 0
3. Nilai Hb< 10g/dl atau HCT <30% 1 0
4. Ada gangguan metabolism/kondisi khusus [penyakit DM, gangguan fungsi tiroid, 2 0
infeksi kronis, HIV/AIDS, TB, lain lain sebutkan
……………………………………………]
Total skor
SKRINING GIZI PASIEN ANAK
1. Apakah pasien tampak kurus 1 0
2. Apakah ada penurunan BB selama 1 bulan terakhi 2 0
 Berdasarkan penilaian obyektif data BB bila ada atau penilaian subyektif orang
tua pasien
 Untuk bayi <1 tahun berat badan tidak naik selama 3 bulan terakhir
3. Apakah terdapat SALAH SATU dari kondisi tersebut? 1 0
 Diare ≥5 kali/hari dan atau mutah ˃ 3 kali/hari dalam seminggu terakhir
 Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien beresiko 2 0
mengalami malnutrisi? [penyakit: diare kronis, HIV, PJB, hepato, ginjal, stoma,
lain lain sebutkan ……………………………………………………………]
Total Skor

KESIMPULAN:
Total skor 0-1 : Beresiko sedang, ulangi skrining setiap 7 hari
Total skor ˃2 : Beresiko tinggi, lakukan asuhan gizi standar
 ASSESMEN RESIKO JATUH
PASIEN RAWAT JALAN

Pengkajian
No Pengkajian/penilaian Ya Tidak
Cara berjalan pasien ( salah satu atau lebih )
1. Tidak seimbang / sempoyongan / limbung
1
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu ( kruk, tripot, kursi roda atau dengan orang
lain )
Menopang saat akan duduk tampak memegang kursi atau meja atau benda lain
2
sebagai penopang saat akan duduk
Hasil
No Hasil Pengkajian /penilaian keterangan
1 Tidak beresiko Tidak di temukan nomer 1 dan 2
2 Resiko rendah Di temukan salah satu dari nomer 1atau 2
3 Resiko tinggi Ditemukan nomer 1 dan 2
Tindakan
No Hasil Kajian Tindakan Ya Tidak Ttd petugas
1 Tidak beresiko Tidak ada tindakan
2 Resiko rendah Edukasi
3 Resiko tinggi Pasang pita kuning dan edukasi

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH JOMBANG

Jl. Dr Soetomo No.15 Jombang 61419 Telp. (0321) 853480

ASESMEN AWAL
INSTALASI GAWAT DARURAT
 IDENTITAS PASIEN No. rekam medis :
Nama : Tgl. Masuk :
Tanggal lahir/Umur : Jam Masuk :
Jenis kelamin :  Laki-laki  Perempuan Respon Time :
Telepon : Keterangan Pasien Datang
Alamat lengkap :  Sendiri
 Kiriman / Rujukan : RS / PKM / DR / Perawat / Bidan / Polisi
DIAGNOSA : ............................................................
Agama : PENGANTAR : Ambulance : Ada / Tidak
Pendidikan : Ada
Petugas Medis/Non Medis Tidak
Pekerjaan:
Triase :  P1  P2  P3
A. Non Trauma
B. Trauma A1. Kec. Lalu Lintas A4. Pengganiyaan A7. Intoksikasi A10. Kekerasan Rumah Tangga
A2. Kec. Kerja A5. Gigitan A8. Mercon
A3. Kec. Rumah Tangga A6. Kebakaran A9. Bunuh Diri
SURVEY PRIMER:
1. Airway and C-Spine Immobilization : ……………………………………………………
2. Breathing : ………………………………… RR = ………… x/menit
3. Circulation : ………………………………… TD = ………… mmHg N = ………… x/menit
4. Disability : …………………………………………………………………………………………
5. Exposure : …………………………………………………………………………………………
Resusitasi Kejadian Mulai tindakan Selesai tindakan
Tgl ....../....../....... ....../....../....... ....../....../.......
Jam ....../....../....... ....../....../....... ....../....../.......
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Keadaan Umum Tanda-tanda vital Fungsional Alat bantu
Kesadaran Tensi Suhu ADL :  Mandiri  Tongkat
GCS Nadi RR  Dibantu  Kursi Roda
Akral Skrining Gizi Cacat Tubuh :  Brancard
BB TB  Lain-lain
………………
STATUS PSIKOLOGI
 Tenang  Cemas  Takut Marah  Sedih Kecenderungan bunuh diri

PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala dan Wajah : .............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
2. Cervical Spine : .............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
3. Thorax : .............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
(termasuk rectum, perineum, Vagina, pelvis dan system genitourinaria)
4. Abdomen : .............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................

A. CATATAN KLINIS KHUSUS / STATUS LOKALIS :

(Untuk memperjelas kelainan survey sekunder)
Riwayat Persalinan
No. Anak Ke Jenis Persalinan Penolong Persalinan Tempat Persalinan

Status Imunisasi
Imunisasi Tanggal I Tanggal II Tanggal III Tanggal IV
BCG
Hepatitis B
DPT
Polio
Campak
MMR
Meningitis

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit di Keluarga :

Riwayat Alergi :

Riwayat Obat Yang Diminum :

Status Gizi :  Gizi kurang/buruk  Gizi cukup  Gizi lebih

B. Pemeriksaan Laboratorium
1. ………………………………… Tgl: ………/………/…………
2. ………………………………… Tgl: ………/………/…………
3. ………………………………… Tgl: ………/………/…………
C. Pemeriksaan Radiologi
1. ………………………………… Tgl: ………/………/…………
2. ………………………………… Tgl: ………/………/…………

Masalah keperawatan / Diagnosa Tindakan Evaluasi

 Gangguan Nafas
 Nyeri
 Nutrisi
 Psikologis
 Alergi
 Kerusakaan kontinuitas tulang
 Gangguan sirkulasi / peredaran darah
 Hipertermi
 Resiko jatuh
 Sosial
 Kerusakaan integritas kulit
 Lainnya ………
Tanggal & Jam Nama & Tanda Tangan Perawat

PENGKAJIAN DOKTER
Diagnosa :

Rencana terapi :
Rencana pemeriksaan penunjang :

Tindak Lanjut
1. Rawat Inap Di :…………………………………… Tanda-tanda Vital: TD: ………/……… Suhu: …… Nadi: ………… RR:
………
2. Dipulangkan, Kontrol ke Poli : …………………, Hari………………Tgl ……/……/…………
3. Dirujuk ke : ………………………………
4. Pulang Paksa/Menolak Tindakan : ……………………… (Nama Dan Tanda Tangan)………………………………
5. Pindah RS. (APS) …………………………………
6. Meninggal
7. Melarikan diri :
Kematian Nama & Tanda Tangan Dokter
1. Tanggal : ……/……/…………
2. Jam : …… : ……
3. Sebab Kematian :
…………………………………………
4. Meninggal Di :
…………………………………………
Kolom Konsultasi Dokter Spesialis
Permintaan Konsul atau alih rawat Jawaban Konsul
 RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH JOMBANG Nama :
Jl. Dr Soetomo No.15 Jombang 61419 Telp. (0321) 853480 Tanggal Lahir :
No. RM :

ASESMEN IGD
Pengkajian diambil dari :

Riwayat Keperawatan
1. Keluhan Utama :

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

.........................................................................................................................................
3. Riwayat Penyakit Dahulu :  Tidak ada
 Ada Kapan: ………………………… Dimana: …………………………
Dengan penyakit: ………………………………
4. Riwayat Alergi :  Tidak ada  Ada
5. Pemeriksaan Fisik :

.........................................................................................................................................
Tanda-Tanda Vital : Suhu : ……C Nadi : ……x/mnt RR : ……x/mnt TD: ……mmHg
BB : ……kg SpO₂ : ……% GDA : ……
B1 Irama Nafas :  Teratur  Tidak Ada
(Breathing) Batuk :  Tidak Ada  Ada
Pola Pernafasan :  Tidak Ada  Dyspnoe  Kusmaul  Cheyne Stoke
Suara Nafas :  Vesikuler  Ronchi  Whezzing
Alat Bantu Nafas :  Tidak  Ya, Jelas ………………
Masalah :

B2 Keluhan Nyeri Dada :  Tidak ada  Ada

(Blood) Akral :  Tidak Ada  Kering  Dingin
Perdarahan :  Tidak Ada  Ada …… Cc
CRT :  1-2 detik  > 3 detik
Masalah :

B3 Gcs :
(Brain) Kesadaran :  Composmetis  Apatis  Somnolen  Stuper  Koma
Reflek cahaya :  Positif  Negatif
Pupil :  Isokor  Anisokor
Kelumpuhan :  Tidak Ada  Ada
Keluhan Pusing :  Tidak Ada  Ada
Masalah :

B4 BAK :  Spontan  Tidak Spontan  Terpasang kateter Urine

(Blader) Nyeri Tekan :  Tidak  Ya  Produksi Urine : ...............cc
Masalah :

B5 BAB :  Normal  Cair  Konstipasi

(Bowel) Abdomen :  Supel  Kembung  Ascites  Tegang
Nyeri Tekan :  Tidak Ada  Ada
Jajas Abdomen :  Tidak  Ada
Masalah :

B6 Pergerakan sendi :  Bebas  Terbatas

(Bone) Dislokasi :  Tidak Ada  Ada
Fraktus :  Tidak Ada  Ada
Luka :  Tidak Ada  Ada Luka Bersih  Ada luka kotor
Masalah :

Pemeriksaan Penunjang :  Laborat :  Hasil Ada  Hasil Tidak Ada

 Radiologi :  Hasil Ada  Hasil Tidak Ada
 ECG :  Hasil Ada  Hasil Tidak Ada
Hasil Pemeriksaan Lain :

Keterangan: centang () sesuai pilihan dan untuk titik-titik ditulis sesuai keadaan pasien.
SOSIAL
1) Pasien tinggal di :
 Rumah sendiri  Rumah orang tua  Kos/kontrak  lainnya .................
2) Bantuan yang dibutuhkan pasien di rumah :
 Mandi  BAB/BAK  Makan
 Berjalan ambulasi  perawatan luka  Pemberian obat
3) Keluarga yang membantu di rumah: …………………………………………
MASALAH KEPERAWATAN :
 Gangguan Nafas  Gangguan sirkulasi / peredaran darah
 Nyeri  Hipertermi
 Nutrisi  Resiko jatuh
 Psikologis  Sosial
 Alergi  Kerusakaan integritas kulit
 Kerusakaan kontinuitas tulang  Lainnya ………
TINDAKAN KEPERAWATAN
Tanggal Jam Tindakan Ttd dan nama

KONDISI KEPULANGAN
Keadaan Umum  Baik  Sedang  Lemah
Tanda Vital T: …… mmHg N: …… x/menit RR: …… x/menit S: …… °C
Tanggal dan Jam

Jombang, ……………… 20…… jam……:……

______________________________