LAPORAN AUDIT STAF KEPERAWATAN

KOMITE KEPERAWATAN RS..............................

No: 02/AK.KK/.............../IV/2017

A. JUDUL AUDIT KASUS

Audit etik dan disiplin profesi tenaga keperawatan “Label cairan infus tidak sesuai dengan
nama pasien di Ruang.................. ”.

B. SUMBER KOMPLAIN
Audit staf keperawatan ini dilaksanakan berdasarkan informasi dari DPJP DAN
DITERUSKAN OLEH DIREKTUR melalui network whatsapp “Struktural” pada
tanggal ....... April 2017. Isi berita: “Bojoku semalam dapat infus, tapi dilabel infus tertulis
nama pasien lain (NY...............). Kata perawat kok ga papa? Lha bojoku kan wedi nek
salah obat infus. Mekaten”.

C. PANITIA AD HOC AUDIT KASUS

Panitia Ad Hoc audit terdiri dari:
1. Ns.................................
2. Ns................................
3. ...................................
4. ..................................

D. METODE AUDIT KASUS

Audit kasus dilaksanakan di Ruang ....................dengan metode:
1. Studi kasus
2. Observasi langsung
3. Interview
4. Investigasi
5. Validasi pihak ketiga

E. JADWAL AUDIT KASUS

NO
Pengumpulan data
Investigasi
Analisa dan rumusan masalah
Problem solving dan RTL
KEGIATAN PELAKSANAAN
............. APRIL 2017
.............APRIL2017
............APRIL2017
............APRIL 2017
 Laporan audit kepada ketua komite keperawatan ............APRIL 2017

F. KRONOLOGI KASUS
1. Subjek :
2. Tenaga yang terlibat :
Ketua tim jaga sore : .................
Tim jaga sore :
a) .......................
b) ......................
Ketua tim jaga malam : ..........................
Tim jaga malam :
a) ........................
b) .......................
3. Kronologi kasus :
HARI/TGL JAM KRONOLOGI KEJADIAN PETUGAS
....................... 18.00 Pasien baru datang rencana paxus carbo adjuvant IV (TGL...........), kemudian melaporkan kepada DPJP AS
sedang cuti diganti dr B Lapor ke dr. B belum ada balasan
21.00 Operan jaga,tim jaga siang ke tim jaga malam DN
..................... 03.30 Menerima balasan dr. B untuk cek laboratorium lengkap pesiapan kemo. Bidan mengambil sampel darah ST
untuk pemeriksaan laboratorium darah rutin, GDS, SGOT, SGPT, ureum, creatinin, elektrolit, albumin
07.00 Operan jaga, tim jaga malam ke tim jaga pagi. Pasien tersebut sudah di cek laboratorium sedang tunggu GT
hasil
10.00 dr. B pengganti dr. C visite. Setelah melihat hasil laboratorium Hb : 9,9 Leukosit 3000 Trombosit 110000
memberikan advis transfusi 1PRC dan 4 TC premedikasi dexamethason 2 ampul. Kemudian bidan jaga
menjalankan usaha darah 1PRC dan 4 TC.
14.00 Operan jaga, dari tim jaga pagi ke tim jaga sore. Pasien tersebut rencana perbaikan KU transfusi 1PRC dan
4 TC premedikasi dexamethason 2 ampul.
20.30 Bidan jaga menyiapkan alat untuk memasang infus, ternyata diloker obat pasien belum tersedia alat
transfusi set, abocath dan cairan infus NaCl 0,9%. Saat itu resep sedang jalan, kemudian mengambil milik
pasien lain, karena darah sudah tersedia di UTD. Pemasangan infus lancar, namun bidan lupa mengganti
etiket di plabot NaCl 0,9%. Sebelum memasukkan darah, pasien diberikan edukasi tentang tujuan dan
kemungkinan reaksi transfui dan menandatangani persetujuan transfusi
21.00 Melakukan doublecheck, kemudian memberikan transfusi PRC golongan B+ dengan premedikasi
dexamethason 2 ampul.
21.10 Operan jaga, tim jaga siang ke tim jaga malam. Saat ini pasien sedang transfusi PRC dengan premedikasi
dexamethason 2 ampul, masuk sejak jam 21.00.
22.00 Saat bidan jaga ke pasien lain, pasien Ny.E meminta tiang infuse yang ada untuk ke kamar mandi.
Kemudian bidan menjawab bahwa disini sudah tidak tersedia infuse beroda. Lalu bidan membantu pasien
tersebut ke kamar mandi.
23.30 Pasien lapor bahwa transfusi darahnya sudah habis, bidan jaga mengganti dengan cairan NaCl 0,9% yang
sudah terpasang. Saat itu cairan infuse NaCl 0,9% masih 400ml.
 Kamis, 06.50 Pasien Ny.E lapor bahwa infusnya tidak lancar. Kemudian bidan jaga memperbaiki tetesan infus, cairan
27/04/2017 infus tinggal sedikit. Saat itu pasien complain cairan infuse yang terpasang atas nama pasien Ny.T. Bidan
jaga menjelaskan bahwa cairan infus tersebut sudah benar isinya NaCl 0.9%. Hanya kebetulan diambilkan
dari milik pasien lain dahulu karena resep belum datang. Kemudian bidan jaga mengambil cairan NaCl
0,9% baru milik Ny.E dan menggantinya dengan cairan tersebut.

G. RUMUSAN MASALAH

NO MASALAH ETIOLOGI (AKAR MASALAH)

1 Etiket yang ada di plabot NaCl 0,9% bukan atas nama pasien yang bersangkutan Tidak melakukan identifikasi dengan tepat sesuai regulasi

2 Mengambil NaCl 0,9% milik Ny.T dan diberikan kepada pasien Ny.E Ketidak patuhan perawat ruang .............. terhadap SPO
pemberian obat.

4
H. JENIS PELANGGARAN
1. Pelanggaran
a) Unsur kesengajaan
b) Kelalaian
 Malfeasance
 Misfeasance √

 Nonfeasance
2. Bukan merupakan pelanggaran

Keterangan:
1. Malfeasance, yaitu melakukan tindakan yang melanggar hukum atau tidak tepat / layak (Melakukan tindakan keperawatan tanpa indikasi yang
memadai/tepat)
2. Misfeasance, yaitu melakukan pilihan tindakan keperawatan yang tepat tetapi dilaksanakan dengan tidak tepat (Melakukan tindakan keperawatan
dengan menyalahi prosedur).
3. Nonfeasance, yaitu tidak melakukan tindakan keperawatan yang merupakan kewajibannya.
I. KATEGORI PELANGGARAN

NO DESKRIPSI DAMPAK PADA PASIEN KATEGORI

√
1 Insignificant √
RINGAN
2 Minor

3 Moderate SEDANG

4 Major
BERAT
5 Cathastropic
 J. PROBLEM SOLVING DAN RTL

TENAGA KEPERAWATAN YANG

TARGET BUKTI
NO AKAR MASALAH TINDAKAN PERBAIKAN PIC TERLIBAT
WAKTU PELAKSANAAN
MENTOR MENTEE
1. Tidak melakukan identifikasi Pendampingan Sub Komite Etik 2 minggu ..................... .......................... Jadwal kegiatan
dengan tepat sesuai regulasi dan Mutu pendampingan
Keperawatan
2. Ketidak patuhan perawat ruang Teguran tertulis dari Kepala Ruang 1 hari Kepala Ruang ......................... Pernyataan di rapot
obstetri terhadap SPO Kepala Ruang individu
pemberian obat.
K. KESIMPULAN
Komplain pasien merupakan hak pasien apabila mendapatkan pelayanan yang tidak sesuai standar sehingga komplain pasien juga merupakan kritik yang
membangun untuk perbaikan mutu pelayanan yang berorientasi pada kebutuhan dan kepuasan pelanggan

Semarang,
Sub Komite Etik dan Disiplin Profesi Keperawatan
RSUP Dr. Kariadi Semarang

.............................................
NIP.