2CHECKLIST KESELAMATA5N OPERASI (SURGICAL SAFETY CHECKLIST)

PUSKEASMAS SIMPANG KEURAMAT

Standart Patient Safety WHO

Nama Pasien : .............................................................................. Tanggal lahir : .......................................................................No. Rekam Medis : .........

.................................................................... Umur : .......................................................................Nama Operator : ...........................................................
..................Operasi / Tindakan : .............................................................................

THE SIGN IN THE TIME OUT THE SIGN OUT

(Pukul ................................) (Pukul .......................................) (Pukul .......................................)
(Dilakukan sebelum induksi anestesi, minimalnya (Dilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh perawat, (Dilakukan sebelum pasien meninggalkan OK,
oleh perawat dandokter anestesi) dokter anestesidan operator) diisi oleh perawat,dokter anestesi dan operator)
1. Pasien sudah dikonfirmasikan 1. Konfirmasi seluruh anggota tim (nama dan peran 1. Perawat melakukan konfirmasi secara
- Identitas dan gelang pasien Ya masing-masing) Ya verbal:
- Lokasi Operasi Ya - Nama Prosedur Tindakan Ya
- Prosedur Ya 2. Konfirmasi secara verbal : - Instrumen, kasa dan jarum telah dihitung
- Surat Izin Operasi Ya Nama pasien Ya dengan Ya benar/lengkap
Prosedur Ya - Specimen telah diberi label (termasuk id
2. Lokasi operasi sudah diberi tanda? Lokasi dimana insisi akan dibuat Ya entitas pasien & asal jaringan specimen)
Ya Tidak dilakukan Ya
3. Antibiotik profillaksis telah diberikan 60 - Adakah masalah dengan peralatan selama
3. Mesin anestesi dan obat-obatan sudah menitsebelumnya? Ya operasi Tidak Ya
dicek lengkap? Ya
4. Antisipasi kejadian kritis : 2. Operator/dokter bedah, dokter anestesi
4. Pulse oxymeter terpasang dan berfungsi? Review Dokter Bedah : Langkah apa yg akan dilakukan dan perawat melakukan review masalah utama
Ya bila kondisi kritis/kejadian yang tidak diharapkan, apa yang harus diperhatikan untuk penyembuhan
lamanya operasi, kemungkinan kehilangan darah? dan manajemen pasien selanjutnya. Ya
5. Apakah pasien mempunyai riwayat alergi? …………………………………………………….
Tidak Ya Review Dokter Anestesi : Apa ada hal khusus yang Tanggal tindakan
perludiperhatikan pada pasien? diverifikasi .............................................
6. Kemungkinan kesulitan jalan nafas atau ……………………………………………………… 20 ......
resiko aspirasi Review Tim Perawat : Apakah pralatan sudah steril, KEGIA PELAKSANA TANDA
Tidak Peralatan dan asisten telah tersedia adakah alat-alat yang perlu diperhatikan khusus TAN TANGAN
atau dalam masalah? …................................................. Sign In 1. Perawat Sirkuler 1. ……....
7. Resiko kehilangan darah > 500 ml (7 ml/ kg BB 2. Dokter Anestesi 2. ………
pada anak) ? 5. Foto Rontgen/CT-Scan/MRI yang diperlukan telah Time 1. Operator 1. ……..
Tidak Ya, tersedia dua akses intravena/sentral ditayangkan Out 2. Dokter Anestesi 2. ….…..
dan terapi cairan sudah direncanakan Ya Tidak dilakukan. 3. Perawat Sirkuler 3. ………
Sign 1. Operator 1. ……...
Out 2. Dokter Anestesi 2. ………