CHECKLIST KESELAMATAN OPERASI (SURGICAL SAFETY CHECKLIST)

Nama Pasien : .............................................................................. Tanggal lahir : .......................................................................

KLINIK PRATAMA SUDI SANTHI
Jalan Cokroaminoto nomor 147, Kelurahan Ubung
Kecamatan Denpasar Utara Telepon : (0361) 424234
Email : kliniksudisanthi@gmail.com, Kode Pos 80116
THE SIGN IN (Pukul .......................................)
(Dilakukan sebelum induksi anestesi)
No. Rekam Medis : ............................................................................. Umur : .......................................................................
Nama Operator : .............................................................................
Operasi / Tindakan : .............................................................................
THE TIME OUT (Pukul .......................................) THE SIGN OUT (Pukul .......................................)
(Dilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh perawat, dokter (Dilakukan sebelum pasien meninggalkan OK, diisi oleh
anestesi dan operator) perawat, dokter anestesi dan operator).

1. Konfirmasi seluruh anggota tim (nama dan peran masing-masing) 1. Perawat melakukan konfirmasi secara verbal:
1. Pasien sudah dikonfirmasikan
- Identitas pasien Ya Ya - Nama Prosedur Tindakan Ya
- Lokasi Operasi Ya 2. Konfirmasi secara verbal : - Instrumen, kasa dan jarum telah dihitung dengan Ya
- Prosedur Ya - Nama pasien Ya benar/lengkap
- InformedConcent Ya - Prosedur Ya - Specimen telah diberi label (termasuk identitas Ya
2. Lokasi operasi sudah diberi tanda? - Lokasi dimana insisi akan dibuat Ya pasien & asal jaringan spesimen
Ya Tidak 3. Antibiotik profillaksis telah diberikan 60 menit - Adakah masalah dengan peralatan selama operasi
sebelumnya? Ya Ya
3. Obat dan alat anestesi sudah dicek lengkap?
4. Antisipasi kejadian kritis : Tidak .....................................................................
Ya Tidak
Review Dokter Bedah : Langkah apa yang akan dilakukan 2. Operator/dokter bedah, dokter anestesi dan perawat
4. Pulse oxymeter terpasang dan berfungsi?
bila kondisi kritis atau kejadian yang tidak diharapkan, melakukan review masalah utama apa yang harus diperhatikan
Ya Tidak untuk penyembuhan dan manajemen pasien selanjutnya.
lamanya operasi, kemungkinan kehilangan darah?
5. Apakah pasien mempunyai riwayat alergi? Ya Tidak
.........................................................................................................
Tidak Ya
.........................................................................................................
6. Kemungkinan kesulitan jalan nafas atau resiko aspirasi
.........................................................................................................
Tidak Peralatan dan asisten telah tersedia Tanggal tindakan diverifikasi
7. Resiko kehilangan darah > 500 ml (7 ml/ kgBB pada anak)? Review Dokter Anestesi : Apa ada hal khusus yang ............................................. 20 ......
perlu diperhatikan pada pasien?
Tidak Ya, tersedia dua akses intravena/sentral dan
.........................................................................................................
terapi cairan sudah direncanakan KEGIATAN PELAKSANA TANDA TANGAN
.........................................................................................................
......................................................................................................... Sign In 1. Perawat 1. ...............
Review Tim Perawat : Apakah peralatan sudah steril, adakah
alat-alat yang perlu diperhatikan khusus atau dalam masalah?
......................................................................................................... 1. Operator 1. ...............
Time Out
.........................................................................................................
2. Perawat 2. ...............
.........................................................................................................
5. Foto Rontgen/CT-Scan/MRI yang diperlukan telah ditayangkan Sign Out 1. Operator 1. ...............
Ya Tidak dilakukan.

Standart Patient Safety WHO 2009