DAFTAR TILIK PEMBEDAHAN (TIME OUT)

KAMAR OPERASI DAN KAMAR TINDAKAN DENGAN SEDASI ATAU NARKOSE

Diisi oleh Dokter atau Perawat Kamar Operasi dan Tindakan

SEBELUM INDUKSI ANESTESI SEBELUM INSISI KULIT SEBELUM MENINGGALKAN OK
(VERIFIKASI PRA OPERASI) (TIME OUT) (VERIFIKASI PASCA OPERASI)
1. Apakah pasien telah dikonfirmasi nama, 1. Konfirmasi : 1. Perawat secara lisan menyampaikan
lapangan operasi, prosedur, dan Apakah anggota seluruh Nama dari prosedur
informed consent? tim telah memperkenalkan …………….……………….........
Sudah Belum nama Apakah instrument, alat
Nama pasien, nomor habis pakai (kassa) dan
2. a. Apakah lapangan operasi sudah rekam medik, prosedur jarum telah dihitung dan
diberi tanda? dan dimana insisi akan sesuai
Sudah Belum dilakukan Tidak
Ya
b. Berapa jumlah lokasi yang diberi Terhadap ahli bedah : Jumlah kassa yang
tanda ………………………….. 11. Apakah antibiotic profilaksis telah dipakai:
diberikan dalam 60 menit terakhir? ……………………………………
3. Apakah operasi menggunakan implant? Sudah, jam ……………………… Labeling specimen dan
Ya Tidak Belum Tidak perlu dibacakan dengan keras
(terdiri dari nama pasien,
4. Bila ada implant, apakah sudah steril? 12. Bagaimana posisi pasien saat dimeja tgl. Lahir, tgl. operasi)
Ya, No. Seri ……………………………. operasi? ……………………. Adakah masalah
Tidak terhadap peralatan yang
13. Adakah keadaan kritis/langkah yang dipakai?
5. Apakah mesin anastesi dan premedikasi tidak rutin? Tidak
telah diperiksa? Tidak Ya , ………………………..
Ya Ya, …………………………………..
Terhadap semua anggota tim :
6. Apakah alat pulse oksimetri yang 14. Adakah antisipasi kehilangan darah? 2. Adakah hal yang penting untuk
terpasang pada pasien berfungsi dengan Tidak Ya, …………………………. pulih, sadar dan perawatan pasien
baik? telah diperhatikan?
Ya Tidak, …………………… Terhadap anastesi : Tidak
15. Adakah kondisi khusus pada pasien? Ya, ……………….………………
7. Apakah pasien memiliki riwayat : Alergi / Tidak Ya
Infeksi / HIV / Hepatitis / TB
Ya Tidak Terhadap tim perawat :
16. Apakah semua peralatan sudah steril
8. Kesulitan menjaga jalan napas atau sesuai dengan indikator?
risiko aspirasi? Tidak Ya
Ya, dan tersedia peralatan dan
bantuan 17. Apakah implant sudah steril dan siap
Tidak digunakan?
Tidak Ya
9. Resiko kehilangan darah > 500 ml (7
ml/kg BB anak ) 18. Adakah masalah pada peralatan?
Ya, dan dua IV line / akses sentral TIdak Ya, ……………………
dan cairan telah disiapkan
Tidak 19. Apakah foto-foto pasien yang
penting telah disampaikan?
10. Berapa jumlah kassa yang disiapkan? Sudah Tidak Perlu
………………….. lbr Tanggal & Jam ………………………….
Tanggal & Jam ……………………………….. Tanggal & Jam ………………………….. Dokter Bedah Dokter Anastesi
Dokter Bedah Dokter Anastesi Dokter Anastesi

……………………….. ………………………..
………………………. ……………………….. ……………………….. Perawat Bedah Perawat Anastesi
Perawat Bedah Perawat Anastesi Perawat Bedah Perawat Anastesi
…………………….
……………………
………………………. ……………………….. …………………… …………………….